DIAGNÓSTICO A TIEMPO DEL GLAUCOMA: EVALUACIÓN DEL CAMPO VISUAL

I N F O R M A C I Ó N I N F O R M A C I Ó N I N F O R M A C I Ó N I N F O R M A C I Ó N I N F O R M A C I Ó N DIAGNÓSTICO A TIEMPO DEL GLAUCOMA: EVALUACIÓN DEL CAMPO VISUAL Dr. Francisco Javier Goñi 1,2 Dra. Mercè Guarro 2 1: I.M.O. (Instituto de Microcirugía Ocular) 2: S.I.O.V.O. (Hospital de Granollers, Hospital de Mollet, Hospital de Sant Celoni) I. INTRODUCCIÓN II. EL CAMPO VISUAL NORMAL III. CARACTERÍSTICAS DEL DAÑO PERIMÉTRICO GLAUCOMATOSO PRECOZ IV. CRITERIOS ACTUALES PARA LA DEFINICIÓN DE GLAUCOMA PERIMÉTRICO V. BASES Y CRITERIOS PARA IDENTIFICAR EL EMPEORAMIENTO PERIMÉTRICO VI. BIBLIOGRAFÍA 36

I. INTRODUCCIÓN El glaucoma es una neuropatía óptica crónica y progresiva de carácter excavativo, que traduce una pérdida funcional característica y relativamente previsible en el campo visual. Las actuales definiciones del glaucoma no incluyen necesariamente dicha pérdida funcional, ya que es posible observar daño estructural progresivo sin detectar alteraciones funcionales. El estudio del campo visual en el glaucoma posee una vasta experiencia. La perimetría clínica nace en 1856 1 y, desde entonces, tanto la tecnología como la metodología aplicadas a esta disciplina han evolucionado enormemente, permitiendo disponer de una potente herramienta para el diagnóstico y control evolutivo de dicha enfermedad. La perimetría automática convencional (PAC), basada en su mayoría en instrumentos donde los estímulos luminosos se proyectan sobre una cúpula, es empleada hoy día por la gran mayoría de centros donde se realiza diagnóstico de enfermedades de la visión, y en particular del glaucoma. En líneas generales, la PAC emplea estímulos luminosos estáticos, con un tiempo de proyección entre 100 y 200 ms, habitualmente de tamaño III de Goldmann (0,43º), de intensidad variable, la cual se extiende en un rango entre 0,1 y 10.000 asb y que se expresa en unidades de atenuación (décimos de Belio), desde un máximo hasta un mínimo de 50 y 0 db, respectivamente, configurando el llamado rango dinámico del instrumento. El color utilizado en la PAC es el blanco, proyectado también sobre un fondo blanco, de luminancia constante (entre 4 y 31,5 asb, según el instrumento). En los últimos años, se han venido imponiendo en la clínica diaria los algoritmos de exploración rápidos, como el SITA 2 o el TOP 3, que investigan el campo visual central (30 grados) y permiten obtener determinaciones fiables del campo visual en un tiempo significativamente inferior al de los algoritmos de enmarcación convencionales. La presente monografía ha pretendido revisar los aspectos más relevantes de la PAC, y más específicamente aquellos que son más prácticos y de interés en la clínica diaria. La mayor parte de la información y ejemplos mostrados se refiere a la perimetría Humphrey, dada la experiencia de los autores con este sistema. No obstante, los principios generales que se discuten se pueden aplicar de manera similar en todos los sistemas. El objetivo principal ha consistido en facilitar la comprensión, aplicación e interpretación de la PAC, sirviendo como guía para orientar el diagnóstico del glaucoma a tiempo. 3

II. EL CAMPO VISUAL NORMAL En perimetría, como en otras muchas disciplinas de la biología, la normalidad se establece a partir de la desviación significativa de un estándar poblacional de referencia. Éste es obtenido desde datos procedentes de individuos que han demostrado no sólo la ausencia de enfermedad, sino también la normalidad en otras variables que pueden comportarse como fuente de error. Dichos sujetos constituyen una base de datos, que sirve de referencia para establecer la probabilidad que los resultados observados en un sujeto determinado tienen de ajustarse a la normalidad (probabilidad de normalidad). La hipótesis nula se rechaza con diferentes grados de certeza, de modo que se establecen habitualmente cuatro niveles de rechazo: probabilidad de normalidad inferior al 5%, 2%, 1% y 0,5%. Cuanto más improbable la normalidad, mayor la certidumbre de que los resultados observados se deban a enfermedad, y no al azar. FIABILIDAD Para aceptar un campo visual como fiable, se establecen unos criterios basados en pruebas trampa. Los porcentajes considerados como límite para aceptar como fiable una exploración perimétrica son variables, según la literatura. Revisados recientemente, han sido confirmados sobre el 33 % para las pérdidas de fijación (sistema Humphrey) y/o falsos negativos y/o falsos positivos. Sin embargo, no es fácil decidir si estos porcentajes son aplicables a las estrategias rápidas, bien por su manera de calcularlas, bien por su escaso número de presentaciones, para SITA y TOP, respectivamente. En cualquier caso, bien sea la regla de los 20 (20 % de cualquiera de los tres indicadores) o de los 33, en nuestra experiencia, el valor para invalidar la fiabilidad, de mayor a menor, es: falsos positivos, falsos negativos y perdidas de fijación. Coincidimos con Caprioli 4, que destacó la importancia del/la perimetrista en una escala evaluadora de fiabilidad. La fiabilidad es condición indispensable de partida para considerar el análisis de un campo visual. Un campo con limitaciones técnicas de fiabilidad es una exploración sin valor y debe ser repetida. Aquellos individuos en los que no se obtenga una exploración fiable tras repetidos intentos, deben ser descartados para realizar esta prueba. ESPECIFICIDAD Cualquier prueba que se lleve a cabo para determinar la presencia o ausencia de anormalidad, exige establecer una precisión diagnóstica, que se basa en el mejor balance entre la sensibilidad y la especificidad obtenidas. La especificidad es la probabilidad de descartar un hecho falso, es decir, de obtener un resultado negativo en una prueba en un sujeto que no presenta un determinado carácter diagnóstico, una enfermedad, etc. Así, clasifica como normales a aquellos individuos que 4 DIAGNÓSTICO A TIEMPO DEL GLAUCOMA: EVALUACIÓN DEL CAMPO VISUAL

Figura 1. Efecto aprendizaje. Campos visuales seriados de ojo derecho en un sujeto con sospecha de glaucoma por papila. Se observa una mejoría progresiva del campo visual conforme pasa el tiempo. El defecto medio pasa de 4,21 a 1,70 en el tercer campo. Sin embargo, la DSPC, que explica el componente de daño focal, se mantiene sobre unos 2 db. realmente lo son. La importancia de este indicador es capital, ya que una incertidumbre diagnóstica elevada produce falsos diagnósticos, exploraciones ulteriores evitables o incluso tratamientos innecesarios. Cuando estudiamos el campo visual, la especificidad de la primera exploración a umbral, incluyendo un algoritmo rápido como SITA 5, es baja, lo que exige realizar un segundo o un tercer examen para obtener valores más reales. EFECTO APRENDIZAJE La perimetría es un test psicofísico, lo que implica la participación de mecanismos cognitivos para llevar a cabo la exploración. No es infrecuente que el rendimiento del individuo explorado se encuentre por debajo de su nivel real durante la primera prueba, y sea necesario repetirla para mejorar la comprensión y destreza en su ejecución (figura 1). El efecto aprendizaje ha sido bien descrito y evaluado en la literatura 6, reconociéndose en líneas generales que el campo visual de referencia, a la hora de establecer unas condiciones basales para su posterior comparación en el tiempo, debe ser el segundo o incluso el tercero 7 en orden cronológico. Nosotros aconsejamos elegir el primero I) si es normal y fiable, o bien, II) si las alteraciones que ha mostrado son reproducibles de manera similar y fiable en la segunda exploración. 5

No debe olvidarse que algunos individuos mostrarán un efecto de hiper-aprendizaje, con tendencias sostenidas en el tiempo hacia sensibilidades luminosas crecientes, que dificultará la identificación de alteraciones o cambios debidos a patología. VARIABILIDAD La determinación de un valor de sensibilidad luminosa en un punto determinado del campo visual no es constante en el tiempo. La perfecta reproducibilidad no es propia de los sistemas biológicos, y menos aún en psicofísica. La variabilidad está intrínsecamente vinculada a las curvas de función psicométrica, y en perimetría, a las denominadas curvas de frecuencia de visión. Cuando un punto del campo visual muestra una desviación muy significativa de la normalidad, su variabilidad aumenta, de modo que los campos visuales patológicos presentan mayor variabilidad que los normales, a excepción de aquéllos muy patológicos, con pérdidas muy profundas (próximas al suelo del rango dinámico), donde la variabilidad se reduce de nuevo. A efectos prácticos, un campo visual normal tiende a mostrar variabilidades reducidas y por lo tanto suele ser bastante reproducible; un campo visual con daño incipiente mostrará menor reproducibilidad, y que será menor aún en daños intermedios, de ahí la dificultad a la hora de establecer campos visuales basales de referencia reproducibles en el glaucoma moderado. Por otra parte, la reproducibilidad depende también de la estrategia empleada para estimar el umbral, y las utilizadas con mayor frecuencia en la clínica diaria han probado su capacidad en este terreno 2,8. La variabilidad posee una importancia crítica a la hora de juzgar el empeoramiento, como veremos más adelante. ARTEFACTOS Figura 2. Artefacto que semeja un escotoma arciforme superior. Obsérvese que el escotoma no comienza en la mancha ciega, como lo haría si respondiese a un patrón de capa de fibras nerviosas, rebasando el meridiano horizontal sin generar un escalón. Los artefactos en perimetría son una fuente de error relativamente frecuente. Pueden ser debidos a: a) una metodología exploratoria incorrecta, que produce falsas amputaciones, contracciones o depresiones en el campo visual; b) barreras físicas, como el párpado superior o la nariz; c) limitaciones psicofísicas, como la pérdida de atención, respuesta inadecuada por exceso o defecto, descoordinación percepción-respuesta, etc. Debe sospecharse artefacto ante defectos sin patrón concordante con la clínica (figura 2), defectos claramente explicables por razones metodológicas (figura 3) y defectos nuevos significativos no expli- 6 DIAGNÓSTICO A TIEMPO DEL GLAUCOMA: EVALUACIÓN DEL CAMPO VISUAL

Figura 3. Artefacto por fatiga. El mapa de grises de un ojo derecho muestra en el cuadrante temporal inferior la presencia de sensibilidad luminosa cuando se exploró la primera localización de dicho cuadrante. Al avanzar la prueba, el sujeto apenas responde alguna vez más, y el mapa de grises aparece casi negro. Las pruebas trampa suelen mostrar alto número de falsos negativos. Este artefacto debe ser detectado por el perimetrista, alertando al paciente, parando, re-explicando la prueba y volviendo a comenzar. cables en la evolución natural de la patología estudiada. La sospecha de un artefacto siempre exige repetir la prueba. Es preferible explorar sin corrección que repetir artefactos atribuibles a ella. Si se elige no usar corrección, debe entenderse que se producirá una depresión difusa, más pronunciada cuanto mayor el defecto refractivo, habitualmente positivo, no corregido. Ante acciones no habituales, como ésta u otras (dilatación de pupilas mióticas, empleo de lentes de contacto en ametropías elevadas, etc.), lo más importante es repetir siempre las mismas condiciones de examen. III. CARACTERÍSTICAS DEL DAÑO PERIMÉTRICO GLAUCOMATOSO PRECOZ Con frecuencia, el daño perimétrico incipiente en el glaucoma no es fácilmente identificable. El estudio OHTS observó que en más del 80 % de pacientes que habían mostrado daño compatible con glaucoma, las alteraciones observadas no eran reproducibles 7. Aunque los criterios empleados en dicho estudio eran estrictos y se trataba de pacientes que habían sido definidos como hipertensos oculares, y no como glaucomas, la experiencia clínica concuerda muchas veces con esta desaparición progresiva de defectos, observados inicialmente y que se borran conforme el sujeto repite pruebas en el tiempo. REPRODUCIBILIDAD/VARIABILIDAD En el glaucoma incipiente, para que un escotoma sea aceptado como tal, tiene que ser, en primer lugar, reproducible. Es decir, la presencia de una pérdida en el campo visual debe persistir en el tiempo. 7

Figura 4. La reproducibilidad de un defecto no tiene que ser estricta en cuanto a las características del escotoma. Lo importante es que la pérdida se repita aproximadamente en la misma zona del campo visual. La figura 4 muestra una aceptable reproducibilidad zonal de un escotoma debido a glaucoma. En nuestra experiencia, este concepto de reproducibilidad zonal es relevante y típico del glaucoma, ya que un defecto de tamaño reducido, que sea exquisitamente repetitivo en profundidad, forma y localización, sugiere patología no glaucomatosa. Asimismo, la variabilidad del daño glaucomatoso incipiente es más elevada que lo normal, y esto se traduce en una mayor incertidumbre de reproducibilidad. 8 DIAGNÓSTICO A TIEMPO DEL GLAUCOMA: EVALUACIÓN DEL CAMPO VISUAL

Figura 5. LOCALIZACIÓN Los defectos perimétricos en el glaucoma inicial suelen aparecer con mayor frecuencia en el hemicampo superior que en el inferior, y en un 70 % de los casos como escotomas para-centrales (figura 5) o escalones nasales (figura 6) 9. Habitualmente suelen detectarse en un único hemi-campo, lo que explica el desarrollo de algoritmos basados en esta peculiaridad para el diagnóstico, como la prueba de hemi-campo de glaucoma 10. Desde el punto de vista estructural, los escotomas inconexos traducen la pérdida de fibras, con haces dañados y haces respetados alternados (figura 7). Cuando el glaucoma avanza, dicha pérdida 9

Figura 6. Figura 7. afecta a todos los axones de un grupo de fibras, lo que desde un punto de vista funcional aparece como un escotoma de Bjerrum completo típico (figura 8). PROFUNDIDAD Como se ha explicado con anterioridad, cuando un umbral luminoso arroja un valor por debajo del margen inferior del intervalo de confianza de normalidad esperable en la localización explorada, es representado en los mapas de desviación con un símbolo, que representa su probabilidad de normalidad. El valor real de la pérdida se juzga mejor en el mapa de valores a umbral, y de manera práctica, comparando su valor con los puntos rodeantes (figura 9). Es interesante y útil identificar los puntos que presentan mayores pérdidas en un área escotomatosa, ya que se comportarán como el núcleo del escotoma, que es la zona que se reproducirá en el tiempo con mayor probabilidad. Sin embargo, no es infrecuente observar una elevada variabilidad en zonas con defectos 10 DIAGNÓSTICO A TIEMPO DEL GLAUCOMA: EVALUACIÓN DEL CAMPO VISUAL

Figura 8. Mapa de grises de un campo visual de OI, que muestra escotoma arciforme tipo Bjerrum completo en hemicampo inferior, incompleto en hemicampo superior. Figura 9. Mapa de valores a umbral, estrategia de umbral completo. Para juzgar mejor el valor real de las pérdidas, se aconseja comparar el punto alterado con los puntos rodeantes. Por ejemplo, la pérdida de 9 db, enmarcada en azul, está rodeada por umbrales normales o ligeramente alterados, lo que da idea de la profundidad del escotoma presente en dicha localización. 11

Figura 10. Campo visual de OI que muestra una pérdida global de 2,30 db, compatible con un daño inicial. Sin embargo, uno de los 3 núcleos del escotoma se halla dentro de los 5 grados centrales. La clasificación de Hodapp, Parrish y Anderson clasifica este campo visual como avanzado, dado el compromiso macular (valor de umbral <0 db). Figuras 11a y 11b. Imagen HRT de un ojo izquierdo, en un glaucoma de predominio focal, temporal inferior. Obsérvese la sombra de reflectividad propia del defecto de capa de fibras temporal inferior correspondiente. El campo visual de este paciente, correspondiente a la figura 10, muestra en el mapa de grises una evidente correlación entre los hallazgos papilares y los perimétricos. A B de profundidad a medio camino del rango dinámico. Umbrales basales de referencia de unos 15 db pueden en exploraciones sucesivas fluctuar desde 0 hasta 15 o 20 db, lo cual da idea de la dificultad para juzgar su evolución. El glaucoma inicial puede mostrar profundidades muy variables, ya que el peso relativo de sólo algunos puntos dañados es mínimo cuando se aplican las clasificaciones más habituales del daño en el glaucoma (figura 10). A diferencia de otras, la clasificación de Hodapp, Parrish y Anderson pondera la profundidad de los defectos, especialmente cuando afectan a alguno de los cuatro puntos del área macular 11, considerando daño avanzado la presencia de un umbral de 0 db en al menos uno de dichos puntos. 12 DIAGNÓSTICO A TIEMPO DEL GLAUCOMA: EVALUACIÓN DEL CAMPO VISUAL

A Figuras 12a y 12b. Imagen HRT de una papila miópica de un ojo derecho, que muestra grosores de anillo clasificados por el algoritmo Moorfields como límite en sectores temporal horizontal y temporal inferior y fuera de límites normales en sector nasal inferior. El campo visual muestra una inesperada pérdida centrocecal de predominio superior, clasificada como daño avanzado. La agudeza visual es de 0.4, con dificultad manifiesta para la lectura (retina mácula normal). B TIPOS DE DAÑO Nicolela y Drance 12 definieron cuatro patrones o tipos papilares diferentes de glaucoma, diferenciados según características morfológicas peculiares de cada patrón. Desde el punto de vista funcional, estos modelos papilares se relacionan con patrones perimétricos bastante específicos. El tipo1, llamado focal, se caracteriza por la presencia de daño muy localizado en una zona del anillo neuro-retiniano, con preservación del resto del anillo. Suele mostrar en el campo visual daño profundo, próximo a la fijación, y una relativa preservación del resto del campo visual. La correlación estructura-función suele ser evidente (figuras 11a y 11b). El tipo 2, llamado miópico, traduce una excavación propia de las papilas miópicas, que avanza en sentido temporal, inferior, superior y horizontal, puede mostrar diferentes patrones, pero el más típico y a la vez grave es el que se asemeja al focal, con daño central, y que con frecuencia afecta a la fijación. La correlación estructura-función es siempre menos clara en las papilas miópicas (figuras 12a y 12b). El tipo 3, llamado esclerótico senil, presenta papilas con excavaciones de difícil delimitación, que parecen más amplias de lo que en realidad son, con atrofia beta peri-papilar completa. Presenta con 13

frecuencia menor alteración funcional de la esperable, dado el aspecto de la papila (figuras 13a y 13b). Se ha comunicado que éste es el tipo de daño glaucomatoso con menor riesgo de progresión 13. El tipo 4, denominado concéntrico, refleja una reducción global en los 360 grados del anillo, y suele acompañarse de presiones oculares muy elevadas. Suele mostrar patrones de pérdida funcional también concéntrica. Los escotomas no se localizan en un único hemi-campo, rebasando el meridiano horizontal, contrayendo el campo nasal (figuras 14a y 14b). A La presentación más frecuente del glaucoma se da en forma de patrones mixtos, con pérdidas del anillo temporal inferior y también del superior, pero los patrones antes descritos son útiles para perfilar con mayor precisión tanto el diagnóstico como el pronóstico del paciente con glaucoma. B Figuras 13a y 13b. Papila de un OI, que muestra alteraciones típicas de glaucoma esclerótico senil. Es difícil precisar los márgenes de la excavación, especialmente en sectores inferiores. El campo visual muestra mínimos cambios, que no alcanzan a cumplir criterios de daño definido. CORRELACIÓN ENTRE DAÑO ESTRUCTURAL Y DAÑO FUNCIONAL En general, la correlación entre el daño estructural que observamos sobre la papila y/o la capa de fibras nerviosas, y la pérdida funcional detectada mediante PAC, no es fuerte. La metodología diagnóstica actual del glaucoma permite sospechar esta enfermedad cuando exploramos la papila y capa de fibras. La observación de verticalización papilar, defectos focales en el anillo neurorretiniano, defectos de fibras, etc. son signos sugestivos de glaucoma. Por otra parte, la detección de una hipertensión ocular y más aún si coexisten dichos hallazgos estructurales, aconsejan llevar a cabo una evaluación funcional. En nuestra experiencia, muchas de las veces en las que se sospecha glaucoma al evaluar el fondo de ojo, la exploración perimétrica mediante PAC no alcanza a cumplir criterios de daño. Es posible que una metodología diagnóstica diferente, por ejemplo, aceptar una sospecha de glaucoma ante una hipertensión ocular con alteraciones perimétricas reproducibles, independientemente del estado estructural, pudiera ayudar a redefinir el paradigma diagnóstico actual. 14 DIAGNÓSTICO A TIEMPO DEL GLAUCOMA: EVALUACIÓN DEL CAMPO VISUAL

Figuras 14a y 14b. Papila de OI que muestra una reducción concéntrica del anillo. El campo visual (escala de grises) muestra un patrón de reducción concéntrica en parches, clasificado como un daño inicial. A B A medida que las alteraciones funcionales/estructurales son más evidentes, la correlación estructura-función es más fuerte, pudiendo relacionarse de modo aceptable las alteraciones topográficas funcionales y morfológicas, obteniéndose mapas de correlación entre áreas de retina y pérdidas perimétricas correspondientes 14. IV. CRITERIOS ACTUALES PARA LA DEFINICIÓN DE GLAUCOMA PERIMÉTRICO Para definir el daño perimétrico, debemos recurrir al análisis del campo visual, obteniendo elementos de información robustos y comparables, para el mismo sujeto y entre sujetos. Se han comunicado múltiples métodos, que intentan dar respuesta a cómo conseguir y validar indicadores robustos que permitan aceptar la presencia de daño funcional con la mayor precisión diagnóstica posible. Los criterios mostrados han sido definidos para estrategias a umbral completo, en el caso del sistema Humphrey. En el futuro, es esperable la aparición de modificaciones, probablemente menores, de cara a la interpretación de resultados con SITA estándar. Para evitar un listado sin fin, los autores han preferido exponer en el presente trabajo aquellos que consideran más útiles en su práctica diaria. Debe enfatizarse la importancia del contexto clínico a la hora de aplicar cualquier criterio: para emitir un juicio de daño perimétrico glaucomatoso, no se pueden aplicar razones funcionales de manera aislada, sino evaluando la situación clínica y los hallazgos estructurales y funcionales en su conjunto. 15

Figura 15. Campo visual de OD, que muestra en 1999 mediante umbral completo, agrupación significativa de pérdidas (mapa patrón, último a la derecha), prueba de hemicapo fuera de normalidad y DSM/DSPC con p de normalidad inferior al 5%. Un SITA fast realizado el mismo día repite significación, pero no se considera para decidir un diagnóstico, ya que se realizó el mismo día. En el 2000 se repite umbral, pero sólo se observa una agrupación significativa de tres puntos nasales (prueba de hemicampo y DSM/DSPC no significativas). Aplicando los criterios intercambiables, se puede aceptar como daño perimétrico glaucomatoso reproducible. SISTEMA HUMPHREY Los usuarios del sistema Humphrey pueden encontrar útil el siguiente conjunto de criterios 15,16, parcialmente modificados por nosotros, que intenta unificar los diferentes indicadores de daño propio del glaucoma. Estos criterios se aplican indistintamente a estrategias umbral completo y SITA estándar. Si se desean establecer dinteles de especificidad más elevados, entre el 98-100%, recomendamos aplicar niveles de corte más estrictos, como los evaluados recientemente por Johnson et al. 17 16 DIAGNÓSTICO A TIEMPO DEL GLAUCOMA: EVALUACIÓN DEL CAMPO VISUAL

Presencia en al menos dos campos visuales consecutivos, o en tres no consecutivos de una serie de 5 o más, de uno o más de los siguientes indicadores: 1. Test de hemicampo de glaucoma fuera de los límites normales. 2. Grupo de 3 o más puntos en el mapa de desviación patrón, en un mismo hemicampo, con valores de probabilidad de normalidad inferiores al 5%, uno de ellos al menos con una p de normalidad inferior al 1%, excluyendo la hilera peri-cecal y periférica (para malla 24-2 no excluir hilera periférica). 3. Desviación estándar del patrón o modelo (DSM) con p de normalidad inferior al 5%. Por ejemplo, si el primer campo visual que realiza un sujeto es fiable, y muestra al menos uno de los tres citados (puede mostrar dos o incluso los tres), la presencia de uno (cualquiera de ellos) en el segundo campo, siempre que éste sea fiable y similar al primero, es compatible con diagnóstico perimétrico de glaucoma (figura 15). Si el primer campo no es fiable o difiere considerablemente del segundo, se tomará como primer campo el segundo. Nosotros también aceptamos diagnóstico perimétrico positivo si en una serie de al menos cinco campos fiables, tres no consecutivos muestran al menos uno de los indicadores. SISTEMA OCTOPUS Pueden aplicarse de la misma manera los criterios 2 y 3 (Octopus no dispone de la prueba de hemicampo de glaucoma), ya que Octopus puede proporcionar mapas de desviación, con niveles de probabilidad de normalidad, similar a Humphrey. Si no se seleccionan criterios de probabilidad, pueden utilizarse, sobre el mapa de valores diferenciales, los criterios de Caprioli, basados en pérdidas de decibelaje 4. La raíz cuadrada de la LV (denominada slv) es el equivalente en Octopus a la DSM de Humphrey. De acuerdo con el profesor González de la Rosa, el mejor valor para separar glaucoma empleando la slv es de 2.6 db, es decir, los campos visuales que muestran slv superior cumplen el criterio de daño definido 18. DEFINICIÓN DEL DAÑO BASAL Una vez se ha diagnosticado glaucoma perimétrico, es aconsejable clasificar el daño basal de partida. La literatura ha enfatizado el peor pronóstico de una pérdida funcional inicial grave, frente a la pérdida leve, tanto en sujetos tratados como no tratados 19. Del mismo modo, no es equiparable un daño a 20 grados de la fijación, que una pérdida focal muy próxima a ésta. El pronóstico funcional de partida es peor en el caso de alteración dentro de los 5 grados centrales (figura 10). 17

Nosotros empleamos la clasificación de Hodapp, Parrish y Anderson 11, que separa tres grados de daño: inicial, moderado y grave. La definición de cada nivel, modificada para el programa 24-2, es la siguiente: P 24-2 HFA MD n puntos p<5% n puntos<1% 5 grados centrales Daño inicial entre 0 y -6 db <13 (25%) <7 ningún punto 15 db Daño moderado entre -6 y -12 db <27 (50%) <14 sólo un hemicampo con 1 punto 15 db Daño avanzado <-12 db >27 (50%) >14 - cualquier punto 0 db - en ambos hemicampos puntos 15 db El daño basal de partida se establece habitualmente sobre el segundo campo visual, una vez descartado el efecto aprendizaje. En programas específicos para control de empeoramiento, como el Glaucoma Probability Analysis, el daño basal de partida se establece a partir de dos campos visuales, que son fusionados, calculándose el valor medio para cada punto explorado, y que servirá de referencia, incluido su intervalo de variabilidad, para el ulterior seguimiento (ver bases y criterios para identificar el empeoramiento perimétrico ). 18 DIAGNÓSTICO A TIEMPO DEL GLAUCOMA: EVALUACIÓN DEL CAMPO VISUAL

V. BASES Y CRITERIOS PARA IDENTIFICAR EL EMPEORAMIENTO PERIMÉTRICO Como se ha comentado con anterioridad, uno de los principales problemas que se observan en perimetría es la variabilidad. La identificación de cambios compatibles con empeoramiento o progresión, exige considerar el componente de incertidumbre que introduce la fluctuación de las mediciones en el tiempo. Como en el caso del diagnóstico, existen múltiples algoritmos para definir el empeoramiento perimétrico, pero la concordancia entre los distintos métodos es baja 20,21, lo que da idea de la dificultad que supone establecer criterios robustos para definir progresión. Una vez más, los métodos son muchos para ser expuestos, se ha preferido explicar en breve las herramientas más actuales. Existen dos maneras de estimar el empeoramiento, midiendo cambios: el análisis de tendencias y el análisis de eventos, ambas independientes del juicio clínico subjetivo del examinador. El análisis de tendencias realiza estimaciones de cambio basadas en un análisis de regresión lineal de una variable determinada, que por sus características lineales puede ser la sensibilidad media, el defecto medio, o la sensibilidad de localizaciones individuales o agrupadas. Figura 16. Representación simbólica de los cambios según el GPA del sistema Humphrey. En este caso, tres triángulos negros agrupados se consideran como criterio de empeoramiento probable. El análisis de eventos permite aceptar como cambio la desviación en una o más localizaciones del campo visual, más allá del valor basal y su variabilidad, calculada en dos exploraciones consideradas como basales. Para definir progresión, el evento debe ser reproducible, y actualmente se conviene en aceptar como criterio suficiente la observación de cambio significativo en al menos tres localizaciones agrupadas, en tres exploraciones consecutivas (figura 16). La eficiencia diagnóstica de este criterio es desconocida, y habrá de ser evaluada en el futuro. El sistema Humphrey utiliza el programa Glaucoma Change Probability (GCP) para la estrategia a umbral completo, y el Glaucoma Probability Análisis (GPA), para SITA estándar, ambos basados en este principio. La diferencia básica entre GCP y GPA está en que el primero se basa en los cambios sobre el mapa 19

de desviación total, sensible por tanto a cualquier pérdida inespecífica, y el segundo en el mapa de desviación patrón, más dependiente de cambios focales, típicos de patologías que producen escotoma. El GPA se ha mostrado prometedor tras su evaluación en el estudio EMGT, pero necesita más experiencia para su validación general. El GPA representa simbólicamente los cambios de la manera siguiente (figura 16): un triángulo blanco: cambio con p de normalidad < 5% en dicha localización en un campo de seguimiento un triángulo blanco/negro: cambio con p de normalidad < 5% en dicha localización en el segundo campo de seguimiento (dos consecutivos) un triángulo negro: cambio con p de normalidad < 5% en dicha localización en el tercer campo de seguimiento (tres consecutivos). Las limitaciones del GPA se encuentran sobre todo en las pérdidas de sensibilidad moderada y grave, ya que el intervalo de confianza de la variabilidad que muestran es tan amplio que alcanza el suelo del rango dinámico, lo que invalida realizar estimaciones de progresión sobre dichas localizaciones. Así, en nuestra experiencia, el GPA parece útil en áreas del campo que muestran daños leves, con pérdidas que no van más allá de 10-15 db. Por último nos parece recomendable, a la hora de juzgar progresión, combinar dos métodos, como un análisis de eventos tipo GPA más otro, bien sea subjetivo, bien sea de regresión del MD, etc., ya que permite asegurar un juicio clínico más seguro. CONSIDERACIONES PARA JUZGAR PROGRESIÓN PERIMÉTRICA 1. NÚMERO DE PRUEBAS (total, mínimo 5) a. Establecer el estado basal, que servirá de referencia. I. Primer campo: toma de contacto, aceptar si es normal, descartar si su fiabilidad es cuestionable. II. Segundo campo: más verosímil, aconsejable como basal. III. Tercer campo: puede ser el segundo basal, para obtener el umbral de referencia local y su variabilidad. b. Seguimiento. I. Mínimo tres campos visuales. II. Definición de empeoramiento reproducible. 1. al menos dos campos visuales. 2. 3 campos según OHTS y EMGT. 20 DIAGNÓSTICO A TIEMPO DEL GLAUCOMA: EVALUACIÓN DEL CAMPO VISUAL

2. FRECUENCIA DE EXPLORACIÓN a. Cada 6-12 meses en sujetos sin previsión de alto riesgo. b. Cada 4 meses si se sospecha riesgo de progresión incrementado. c. Ante sospecha de progresión, puede acortarse a 1-3 meses. d. Si se emplean regresiones lineales, una frecuencia elevada puede promover efecto de hiperaprendizaje o no permitir un intervalo de tiempo suficiente para detectar la tendencia. e. Si se emplea un análisis de eventos (GPA), el cambio observado en el primer campo tras los basales, puede ser repetido entre 1 y 4 meses y de nuevo entre 1 y 4 meses. El efecto de hiperaprendizaje puede impedir completar eventos de pérdida reproducibles en tres campos consecutivos. 3. JUICIO DE EMPEORAMIENTO a. Comparar mapas de umbral de los dos primeros campos con los dos últimos (en series de n mínimo de 5 campos) y aplicar criterios. I. Nuevo defecto, reproducible. 1. 3 o más puntos no fronterizos, pierden 5 db o más. 2. uno ó más puntos no fronterizos, pierde 10 db o más. II. defecto pre-existente, reproducible. 1. 3 o más puntos no fronterizos, pierden 5 db o más. 2. 1 o más puntos no fronterizos, pierden 10 db o más. III. Expansión de un defecto pre-existente. 1. 2 o más puntos normales dentro de los 15 grados centrales pierden 10 db o más. 2. 3 o más puntos normales fuera de los 15 grados centrales pierden 10 db o más. b. Empleo de software específico. I. Regresión lineal. 1. Índices: DM, SM. 2. Agrupaciones (sectores). 3. Localizaciones individuales (progressor programme). II. Glaucoma Change Probability (umbral completo). III. Glaucoma Probability Análisis (SITA standard). 21

VI. BIBLIOGRAFÍA 1. Lachenmayr BJ, Vivell P: Principles of perimetry. En: Lachenmayr BJ, Vivell P eds. Perimetry and its clinical correlations p 5. Stutgart-New York: Georg Thieme Verlag 1993 2. Bengtsson B, Olsson J, Heijl A, Rootzen H: A new generation of algorithms for computerized threshold perimetry, SITA. Acta Ophthalmol Scand 1997;75(4):368-75. 3. González de la Rosa M, Martínez A, Sánchez M, Mesa C, Cordovés L, Losada MJ: Accuracy of the Tendency oriented Perimetry (TOP) in the Octopus 1-2-3 Perimeter. En: Wall M, Heijl A (eds) Perimetry Update 1996/1997, pp 119-123. Amsterdam: Kugler Publ, 1997 4. Caprioli J: Automated perimetry in glaucoma. Am J Ophthalmol. 1991 15;111(2):235-239. 5. Schimiti RB, Avelino RR, Kara-Jose N, Costa VP: Full-threshold versus Swedish Interactive Threshold Algorithm (SITA) in normal individuals undergoing automated perimetry for the first time. Ophthalmology. 2002;109(11):2084-2092 6. Wood JM, Wild JM, Hussey MK, Crews SJ: Serial examination of the visual field using Octopus automated perimetry. Evidence for a learning effect. Acta Ophthalmol Scand 1997; 65: 326-333 7. Johnson CA, Keltner JL, Cello KE, Edwards M, Kass MA, Gordon MO, Budenz DL, Gaasterland DE, Werner E; Ocular Hypertension Study Group: Baseline visual field characteristics in the ocular hypertension treatment study. Ophthalmology. 2002 Mar;109(3):432-7 8. Dannheim F: Fast TOP and normal bracketing strategy in glaucoma. En: Henson D, Wall M (eds) Perimetry Update 2002/2003 pp 103-114. Amsterdam: Kugler Publ, 2004 9. Keltner JL, Johnson CA, Fan J, Cello KE, Kass MA, Gordon MO: Ocular Hypertension Treatment Sutdy Group. Types of Visual Field Abnormalities that subsequently become visual field primary open-angle glaucoma in the Ocular Hypertension Treartment Study (OHTS). Poster 2134 ARVO 2004 10. Asman P, Heijl A: Glaucoma Hemifield Test. Automated visual field evaluation. Arch Ophthalmol. 1992;110(6):812-9 11. Hodapp, Parrish, Anderson: Clinical Decisions in Glaucoma. Mosby 1991 12. Broadway DC, Nicolela MT, Drance SM. Nicolela, Drance SM: Optic disk appearances in primary open-angle glaucoma. Surv Ophthalmol. 1999 Jun;43 Suppl 1:S223-243 22 DIAGNÓSTICO A TIEMPO DEL GLAUCOMA: EVALUACIÓN DEL CAMPO VISUAL

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