UNIVERSIDAD DE LA REPÚBLICA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA CÁTEDRA DE ODONTOPEDIATRÍA

UNIVERSIDAD DE LA REPÚBLICA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA CÁTEDRA DE ODONTOPEDIATRÍA PROF. DRA. MARÍA DEL CARMEN LÓPEZ JORDI PROYECTO DE ENSEÑANZA NUEVA ALTERNATIVA METODOLÓGICA DIGITAL EN LA ENSEÑANZA DE LA ODONTOPEDIATRÍA Facultad de Odontología UDELAR - LLAMADO 2008 Aprobado en Resol. Nº 14, sesión del Consejo 17.04.08 Comisión Sectorial de Enseñanza UDELAR - LLAMADO 2008 Proyectos Institucionales de Mejora de la Enseñanza de Grado en la Línea "Elaboración de Material Didáctico" Aprobado en Resol. Nº 35, sesión del CDC 23.12.08 Equipo de trabajo Natalia Silva (Cátedra Odontopediatría) Gustavo Cabrera (Cátedra Odontopediatría) Mariela García (Cátedra de Odontopediatría) Andrés Ramos (Unidad de Informática) Coordinadores: María del Carmen López Jordi Graciela González Camaño Facultad de Odontología - UDELAR 1

UNIVERSIDAD DE LA REPÚBLICA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA CÁTEDRA DE ODONTOPEDIATRÍA PROF. DRA. MARÍA DEL CARMEN LÓPEZ JORDI El PACIENTE ESPECIAL DISCAPACITADO AUTORES RUBENS A. DEMICHERI Facultad de Odontología - UDELAR 2

EL PACIENTE ESPECIAL DISCAPACITADO SUMARIO I II III IV V VI VII VIII IX - INTRODUCCION - DEFINICIONES - ANTECEDENTES - ACCIONES A DESARROLLAR - SÍNDROME DE DOWN - Aspectos generales y bucales - PARÁLISIS CEREBRAL - AUTISMO INFANTIL - RETARDO MENTAL - El NIÑO EXCEPCIONAL Y LA ODONTOLOGÍA IX.1 Prevención de enfermedades bucales IX.2 La situación odontológica I - INTRODUCCIÓN En el presente capítulo se analizan las características generales y bucales de pacientes especiales/discapacitados y los criterios para elaborar el plan de tratamiento. Se describen posibles formas de modificación o adecuación de la conducta del paciente excepcional enfrentado a la experiencia odontológica. Se destacan las técnicas de sensibilización, desensibilización sistemática y elaboración lúdica por considerar que su manejo está al alcance de todos los profesionales de la salud y asimismo se reconocen que son muy efectivas en varias etapas del tratamiento odontológico. Estas técnicas necesitan de tiempo y paciencia por parte del profesional y de los familiares del paciente. Buscan que el paciente sea un protagonista activo y por lo tanto dependen de él. Ningún individuo es igual a otro por lo tanto la forma de lograr la colaboración del paciente será individual y difícilmente transferible en su totalidad a otro. II- DEFINICIONES El paciente discapacitado, especial o excepcional es aquella persona que física, mentalmente o por su comportamiento se diferencia de las demás personas de su misma edad. Samuel Kirk (1974) define como excepcional a aquel niño (o persona) que presenta características mentales, físicas o sociales que se apartan del promedio de los niños normales de su misma edad y que debido a esto es necesario modificar la práctica docente o brindarles una educación especial y diferente para que desarrollen y alcancen su máxima capacidad. La condición excepcional es individual y puede ser limitante o por el contrario extender los horizontes a los cuales el ser humano puede llegar. En este capítulo se abordan consideraciones de la atención odontológica del individuo llamado excepcional, especial o discapacitado por su condición limitante. Por lo tanto nos vamos a referir al paciente especial discapacitado desde el punto de vista odontológico, quien es la persona que debido a su condición mental, física o social distinta a otros individuos de su misma edad considerados normales, requiere una atención odontológica que se adecue a su condición diferente. Facultad de Odontología - UDELAR 3

III- ANTECEDENTES En el Uruguay en general existe escasa información sobre la prevalencia de este grupo, no contándose, por ejemplo, con datos poblacionales nacionales completos, identificados por tipo de discapacidad. El capítulo sobre la discapacidad en el Uruguay de la Encuesta Nacional de Personas con Discapacidad (Comisión Nacional Honoraria del Discapacitado e Instituto Nacional de estadística, 2004) expresa que la prevalencia de la discapacidad alcanza al 7.6% de la población total residente en hogares particulares urbanos de localidades de 5.000 o más habitantes (aproximadamente un 82% de la población total del país). En cifras absolutas la población con la menos una discapacidad se estima en 210.4000 personas. La discapacidad por género muestra valores de 8.2% en mujeres contra el 7% en varones. El informe de la Comisión Técnica Permanente en Rehabilitación del Ministerio de Salud Pública del Uruguay se basa en las estimaciones internacionales y dice en su capítulo sobre Estimación y Tendencias: "...los elementos que aportan estudios internacionales señalan que el 10% de la población es discapacitada y a su vez que dentro de ella, el 6% lo es de condición leve, el 3% de condición media y el 1% severa". De esto se deduce que aproximadamente 300.000 individuos del Uruguay son portadores de una condición que los hace excepcionales y se les llama discapacitados. De ellos 120.000 lo son de grado mediano o severo. En el documento Niñez y Adolescencia en el Uruguay presentado por el Instituto Nacional de Estadística (INE) en conjunto con el Centro Latinoamericano de Demografía (CELADE), en el capítulo sobre Discapacidad se destaca que el 7,18% del total de la población urbana del país menor de 15 años de edad está afectado por algún grado de discapacidad, con... un neto predominio de las discapacidades psíquicas o mentales sobre las físicas". Para el individuo excepcional el tratamiento odontológico es una necesidad importante, en la mayoría de los casos no satisfecha. Existen numerosas razones para ello, algunas de las cuales fueron presentadas por Neal Miller y son las siguientes: 1. El profesional es reacio a atender pacientes excepcionales en su consultorio. 2. Los odontólogos no cuentan con equipamiento adecuado para manejar los problemas especiales que sus pacientes excepcionales pudiesen presentar. 3. El egresado no ha recibido formación en el manejo de este tipo de pacientes.en la Facultad de Odontología de la UdelaR se intenta revertir esta situación con distintos cursos que se dictan en la Escuela de Graduados dirigidos a perfeccionar al Odontólogo en esta área y en el año 2009 se introduce la modalidad de cursos optativos en el currículo de grado iniciándose a dictar el 12.08.09. 4. Falta información acerca de las necesidades odontológicas del paciente excepcional. 5. La mayoría de los programas de salud dirigidos a excepcionales omiten el área de la salud bucal debido a que el odontólogo no ha formado parte en su planificación. 6. Las necesidades terapéuticas (educacionales y médicas) de la persona excepcional son tan importantes que padres o responsables postergan el tratamiento odontológico. A. J. Novak (1976) agrega: 7. La integración de una filosofía preventiva en la escuela, hogar y consultorio odontológico no es completa. 8. No existe en la mayoría de los casos un esfuerzo coordinado entre el equipo odontológico y médico para brindar salud integral al paciente excepcional. La educación y terapia de una persona excepcional demanda un esfuerzo económico difícil sino imposible de sobrellevar sin ayuda de un seguro social adecuado a las necesidades del individuo. En la mayoría de los países este seguro es totalmente insuficiente por lo cual se comprende que la familia define un orden de prioridades donde la atención odontológica queda relegada a una de las últimas necesidades en ser satisfecha. Facultad de Odontología - UDELAR 4

IV- ACCIONES A DESARROLLAR Identificadas las razones por las cuales el odontólogo es reacio a tratar pacientes excepcionales es importante luego tener en cuenta pautas que modifiquen esa postura del profesional. Las personas rechazan usualmente aquello que no conocen; es fundamental que el odontólogo se informe sobre los aspectos generales de las patologías que ocasionan la condición especial del paciente y los aspectos bucales asociados. Esto permitirá una postura y abordaje correcto: postura es una tendencia determinada de comportamiento en relación con un estímulo o situación. abordaje es la forma de aproximarse o establecer relación con situaciones, objetos o personas. Si el contacto se establece con la persona y no con un discapacitado se estará dando el primer paso positivo en el tratamiento del paciente. No existen reglas ni recetas para encarar el tratamiento del paciente excepcional ya que ninguna persona es igual a otra y todas pueden reaccionar diferentes frente a la situación odontológica. El conocimiento de su condición especial y de la persona como individualidad será la mejor forma de aproximación. Se debe encarar a este paciente conociendo sus antecedentes familiares, sociales, etc., para lograr una imagen mental del individuo y comenzar a establecer vínculos. El odontólogo que tiene su consultorio en zonas suburbana o rural no debe sentirse incapaz de brindar una buena atención odontológica a un paciente excepcional. Si bien muchas veces se requiere de condiciones diferentes (no significa ambientes o equipamiento especiales), en la mayoría de los casos bastan consultas con tiempos adecuados, formas de aproximación, técnicas adaptadas y tratamientos odontológicos alternativos de acuerdo a la condición del paciente. El equipo multi e interdisciplinario es importante y en muchos casos es la única forma de brindar el mejor tratamiento. El odontólogo debe integrarse y tener un representante en todos los grupos de interés; de la profesión depende tal integración y la responsabilidad en el aporte de soluciones o en el mejoramiento de su situación sanitaria y social. La prevención de las enfermedades bucales es, en este grupo de paciente, una estrategia fundamental. Debido a la problemática que acompaña el nacimiento de un niño excepcional es difícil que los padres demanden tratamientos odontológicos preventivos. Aún padres informados y conscientes del problema odontológico procuran, razonablemente, medios de tratamiento del problema que afecta a su hijo: buscan especialistas que lo diagnostiquen y traten, identifican institutos o escuelas especiales que mejoren la condición del niño y así a pesar de conocer la importancia de las enfermedades bucales (pues reconocen que el tratamiento odontológico rehabilitador de su hijo será difícil y que precisará de condiciones especiales) la consulta con el odontólogo se va postergando hasta que concurren de urgencia o con necesidades acumuladas que demandan tratamientos complejos y a veces mutiladores. Esta situación debe ser modificada pero el cambio debe partir y ser realizado desde la profesión. El odontólogo debe acercarse al niño con problemas y a la familia, (usualmente esto se establece a través de las instituciones que brindan educación especial, o de estimulación precoz, guarderías o establecimientos de internación) y en conjunto elaborar programas preventivos. Los objetivos del tratamiento deben estar claramente establecidos por el odontólogo y deben caracterizarse por ser optimistas pero a la vez realistas. La Odontología es una de las últimas especialidades en ocuparse del tema y se deben enfrentar situaciones respondiendo intuitivamente y muchas veces desbordados por realidades que como odontólogos no podemos modificar. Facultad de Odontología - UDELAR 5

Los especialistas que tratan individuos excepcionales reconocen que: los logros de su tratamiento no se ven en general en un corto plazo. existen condiciones especiales para las cuales no hay tratamiento médico. hay patologías que incapacitan gravemente al individuo y aún de etiología desconocida. El odontólogo debe lograr y mantener la salud bucal de su paciente colaborando con todos aquellos que intentan mejorar la calidad de vida de esa persona. Reconocer sus características especiales ayuda a plantear tratamientos realistas, no genera falsas expectativas y no las trasmite a los padres o responsables del paciente, reduce la ansiedad y permite una visión general e integradora del paciente y su entorno, es decir crea las mejores condiciones para tratar de brindar un tratamiento eficaz. Para ello es imprescindible conocer la patología que ha provocado la condición discapacitante y los aspectos bucales que la acompañan con mayor frecuencia. Se analizan a continuación, cuatro condiciones, su etiología, los datos estadísticos poblacionales conocidos y las características generales y bucales. Estas entidades son: Síndrome de Down, Parálisis Cerebral, Autismo Infantil y Retardo Mental. V- SINDROME DE DOWN El Síndrome de Down presenta una etiología genética asociada a la trisomía del cromosoma autosómico número 21. La prevalencia es 1:500 (1 portador en 500 individuos sanos). ASPECTOS GENERALES Estatura relativamente baja. Cuello corto. Piel abundante en el sector cervical. Hipotonía muscular generalizada. Pliegue palmar transverso único. (Foto 1) Dedos gruesos, cortos y separados entre sí. Miembros superiores e inferiores cortos. Piel seca. Cara achatada Nariz pequeña. Poco desarrollo del puente nasal. Orejas displásicas. Cabellos finos y dispersos Facultad de Odontología - UDELAR 6

Foto 1 Pliegue palmar transverso en la palma de mano de un niño con Síndrome de Down. ASPECTOS BUCALES Micrognatismo del maxilar superior. Paladar profundo o alto. Macroglosia. Relativa. (Foto 2) Lengua hipotónica con fisuras. Tendencia a la protrusión lingual con interposición entre arcadas dentarias y labios. Maloclusión dentaria. Ausencias dentarias congénitas. Cronología de la erupción alterada, con retraso marcado. Anomalías de forma dentaria. Bruxismo con pérdida temprana de piezas dentarias por sobrecarga y trauma oclusal (usualmente incisivos permanentes inferiores). Sialorrea. Presencia de placa microbiana y cálculo. Foto 2 Macroglosia lingual relativa característica de una paciente niña con Síndrome de Down. También se observa: fisuras linguales, la estrechez del maxilar superior y la malposición dentaria Facultad de Odontología - UDELAR 7

VI- PARÁLISIS CEREBRAL Parálisis Cerebral es el nombre que describe un grupo de disturbios neurológicos causados por lesiones en el sistema nervioso central que ocurren tanto en el período prenatal, durante el nacimiento o inmediatamente después y que se manifiesta por una disfunción de los centros motores que afecta los mecanismos de postura y movimiento. Estas lesiones son de carácter permanente y no progresivo. Etiología - En el período prenatal los principales factores son drogas; infecciones; traumatismos; desórdenes circulatorios; desórdenes metabólicos; factores sanguíneos o por irradiación. En el período perinatal las causas pueden ser: nacimiento prematuro; agentes mecánicos; anoxia o hipoxia. En el período post-natal los factores pueden ser: desórdenes circulatorios; infecciones; desórdenes metabólicos y por traumatismos. Clasificación - Estas alteraciones pueden ser agrupadas por: 1. la naturaleza de la disfunción motora: ATAXIA, ATETOSIS, ESPASTICIDAD, RIGIDEZ, ATONÍA, MIXTAS. 2. la región afectada: HEMIPAREXIA; DIPAREXIA; TETRAPAREXIA.ASPECTOS BUCALES Maxilares en forma de V, con gran estrechez. oclusión no balanceada; maloclusión; mordida abierta; mordida profunda. paladar ojival. Dientes Hipoplasias (comunes en atetosis). Anodoncia. Supernumerarios. Manchas verdosas (en antecedentes de ictericia o eritroblastosis fetal) Abrasión de las coronas dentarias por bruxismo con exposición de dentina acompañada de hipercementosis y reducción de cámara pulpar (deposición de dentina secundaria). Fracturas dentarias de incisivos por traumatismo. Tejidos blandos Paradencio: gingivitis medicamentosa Labios: autoinjuria Disfunción en Parálisis Cerebral Labios hipotónicos (no se produce el cierre labial). Lengua poco móvil con dificultad para realizar movimientos voluntarios. Mandíbula hipermóvil que excede la lateralidad en sus movimientos. Alimentación dificultosa debido a los movimientos anormales de labios, lengua y mandíbula. Reflejos musculares hipertónicos con movimientos masticatorios. Disfagia. Disfunción en fonación. Facultad de Odontología - UDELAR 8

Traumatismos en pacientes con Parálisis Cerebral Los traumatismos se producen por caídas del paciente debido a la defectuosa coordinación muscular o como consecuencia de convulsiones. Pueden afectar a los órganos dentarios, las partes blandas o involucrar tejido óseo. El otro tipo de traumatismo que se observa en estos pacientes es la auto injuria y que afecta usualmente labios o lengua. (Foto 3) Foto 3 Aspecto bucal de un paciente con Parálisis Cerebral, tipo Atáxico. Nótese los dientes anteriores fracturados por repetidos traumatismos VII- AUTISMO INFANTIL El Autismo Infantil es un disturbio gravemente incapacitante que afecta la condición mental y emocional de la persona causando problemas de comunicación, aprendizaje y socialización. De etiología desconocida, se diagnostica en los primeros tres años de vida y su incidencia es de 5 cada 10.000 nacimientos vivos, siendo 4 veces más frecuente en el sexo masculino. (Fotos 4 y 5). SIGNOS Y SÍNTOMAS Desarrollo Inmadurez neurológica. Edad ósea retardada. Dificultad en la alimentación. Dificultad en establecer conductas. Facultad de Odontología - UDELAR 9

Comportamiento Autoagresión. Autoestimulación. Insensibilidad relativa al dolor y a la temperatura. No demuestra miedo ante peligros reales. Se resiste al cambio de rutinas. Respuesta impredecible a los sonidos. Dificultad en imitar. Desorientación espacial. Preocupación por los objetos. Coordinación pobre. Lenguaje Retardo. Pronunciación pobre. Uso literal del lenguaje. Ecolalia. Ecolalia retardada. Uso de gestos para indicar necesidades. Socialización Incapacidad de relacionarse normalmente. Solitario. Resistencia al contacto físico. Contacto visual pobre. Destructivo. Sin sentido del daño. Foto 4 Foto 5 Niño con Autismo Infantil. Se observa su postura patognomónica. Facultad de Odontología - UDELAR 10

ASPECTOS BUCALES Los pacientes portadores de este disturbio presentan características bucales similares a las de un paciente normal. En general están siendo medicados con fármacos anticonvulsivantes y aunque su estado de salud bucal depende mayormente del control de los factores locales, la higiene deficitaria agregada a los trastornos que provoca la medicación favorecen la instalación de cuadros severos de gingivitis. VIII- RETARDO MENTAL El Retardo Mental se define como una condición caracterizada por una capacidad intelectual significativamente menor que el promedio de la población total. La etiología es variada y ocurre en el período prenatal, neonatal o en momentos tempranos del desarrollo. Produce disturbios en el aprendizaje y la socialización asociados a desajustes en la conducta adaptativa del individuo. Existe una clasificación que ayuda al odontólogo a evaluar el comportamiento del paciente, que se relaciona con el pronóstico educacional y de socialización de la persona. Esta clasificación se puede relacionar con la clasificación diagnóstica basada en el coeficiente intelectual (IQ traducido al español como C.I.) del paciente, que si bien, y con razón, ha sido criticada por pedagogos, pues condiciona su encasillamiento, puede representar una ayuda para establecer pautas de acercamiento, diagnóstico y tratamiento. 1) EDUCABLE LIMITROFE C.I.: 68-83 >LEVE C.I.: 52-67 2) ENTRENABLE MODERADO C.I.: 36-51 > SEVERO C.I.: 20-35 3) NO ENTRENABLE PROFUNDO C.I.: < 2O ASPECTOS BUCALES Paladar profundo. Anomalías dentarias de forma, posición y tamaño. Gingivitis medicamentosa. Maloclusión. Policaries Facultad de Odontología - UDELAR 11

IX- EL NIÑO EXCEPCIONAL Y LA ODONTOLOGÍA El concepto del individuo como un ser único e indivisible asegura que sus órganos y sistemas funcionan armónicamente y en interrelación. Si por algún motivo existe una falla, un malfuncionamiento o una malformación de órganos o sistemas, el equilibrio se rompe y la sobrevida de la persona puede verse comprometida. Estos individuos presentan una lesión en alguno de sus sistemas que se llama lesión principal. Esta alteración única, quiebra el equilibrio del organismo y produce alteraciones en otros sistemas (secuelas de la lesión principal), las cuales son en su mayor parte, las responsables directas de la dificultad en la realización del tratamiento odontológico. Los órganos y sistemas no afectados pertenecen al potencial residual del individuo y es diverso. Utilizando estos conceptos se puede clasificar al paciente odontológico excepcional de acuerdo a la secuela que puede producir la lesión principal, con: DISTURBIOS EN EL COMPORTAMIENTO ALTERACIONES EN LA COMUNICACIÓN MALFORMACIONES CONGENITAS ALTERACIONES FISICAS ADQUIRIDAS Estas secuelas generan dificultades para el tratamiento odontológico, que se suman a los problemas bucales específicos que cada patología o síndrome puede tener asociado. De acuerdo a estas consideraciones es recomendable pensar que más que un paciente con retardo mental o portador del Síndrome de Down, el tratamiento estará dirigido a un paciente con disturbios en el comportamiento o en la comunicación ya que esto influirá en su asistencia más que la enfermedad en sí. Por ejemplo, un paciente con Retardo mental limítrofe puede presentar un comportamiento casi normal en la consulta odontológica, lo que desde el punto de vista del tratamiento lo hace poco "excepcional". Asimismo, un portador del Síndrome de Down es usualmente un buen paciente odontológico, pero si se presenta asociado a Retardo Mental Profundo será un paciente excepcional del punto de vista odontológico por asociar graves disturbios del comportamiento y la comunicación. De este marco conceptual surge la necesidad de individualizar el plan de tratamiento, que comprende tanto el manejo de la situación odontológica como la terapéutica odontológica en sí. Para elaborar el plan de tratamiento odontológico se debe diagnosticar el estado de salud bucal y sus alteraciones, identificar el tipo de lesión principal y su grado de afectación, valorar el potencial residual y la influencia que la lesión principal y sus secuelas, tendrán en el riesgo a enfermar y en la patología actual. Asimismo, se debe determinar el pronóstico del tratamiento propuesto. El cuadro así presentado parece complejo y en realidad lo es. Pero existe una forma eficaz de acercarse al problema y brindar el mejor tratamiento odontológico. Esta es aceptar que esa persona a tratar es diferente. Una vez que ello se acepta se comienza a aprender del paciente y en función de su conocimiento surgirá el tratamiento adecuado. El tratamiento odontológico integral debe incluir: promoción de salud, prevención de las enfermedades bucales. diagnóstico, control de la enfermedad y rehabilitación de sus secuelas. mantenimiento del estado de salud obtenido. rehabilitación de las funciones del sistema estomatognático. Facultad de Odontología - UDELAR 12

Planteado de esta manera el alcance del tratamiento odontológico, no conforma definir si se utilizará anestesia general o si será ambulatorio, ni se podrá decir, por ejemplo, que en pacientes con retardo mental profundo se recomienda anestesia general. El equipo odontológico (con el aporte de algunos especialistas) definirá el diagnóstico, un pronóstico individualizado y un plan de tratamiento especificando las acciones a seguir, los medios y la oportunidad de realización. El tratamiento odontológico tendrá un enfoque especialmente preventivo priorizando acciones relacionadas a la educación y la prevención de las enfermedades bucales. IX. I- PREVENCIÓN EN ODONTOLOGÍA PARA PACIENTES ESPECIALES Dentro del análisis de los factores de riesgo se debe determinar si el paciente esta institucionalizado o no y si pertenece al grupo que se define de ayuda total o parcial. Esto puede modificar sustancialmente el riesgo a las enfermedades bucales así como las estrategias a seguir para instaurar un plan preventivo. El paciente de ayuda total es una persona totalmente dependiente de la cual no se puede esperar colaboración efectiva. El paciente de ayuda parcial es el que posee un potencial residual que le permite realizar acciones que para ser efectivas necesitan de supervisión. Una institución u hogar sustituto funciona usualmente como un medio protegido y cerrado, con rutinas establecidas y en el cual el personal cumple un rol efectivo en el cuidado de las personas a su cargo. Para cumplir con el tratamiento preventivo debe involucrarse a la institución y se estará actuando entonces sobre todos los individuos que viven y trabajan en ella. El programa preventivo incluirá medidas que se puedan cumplir y que por la sencillez y por lo racional no sean rechazadas por el personal del instituto. El tratamiento preventivo de una persona que vive en un medio familiar será más específico, pero también debe tomar en cuenta la capacidad de los familiares para realizarlo y el grado de colaboración del paciente, es decir que debe ser individualizado de acuerdo a las características del paciente y su medio ambiente íntimo. Un programa preventivo básico debe integrar: EDUCACION PARA LA SALUD CONTROL DE PLACA MICROBIANA CONSEJO DIETARIO TERAPIA FLUORADA y REMINERALIZANTES TERAPIA ANTIMICROBIANA SELLADORES OCLUSALES EVALUACION CONTROLES PERIODICOS Los requerimientos de control de placa microbiana serán satisfechos total o parcialmente dependiendo de las características de cada individuo y del apoyo que él recibe. (Foto 6) Foto 6 Facultad de Odontología - UDELAR 13

Familiares muy motivados pueden verse frustrados en lograr diariamente la desorganización de la placa por acción física. En esos casos se debe adaptar el programa preventivo dando mayor énfasis a la quimioprofilaxis de placa microbiana. Usualmente la dieta es altamente cariogénica por su composición y consistencia. Por ejemplo es común observar que los niños con parálisis cerebral, con dificultades de coordinación muscular que les impide una masticación efectiva, ingieren alimentos de consistencia blanda. Los restos de estos alimentos, blandos y pegajosos y en general con un alto contenido de glúcidos (especialmente sacarosa), quedan adheridos a la superficie de los dientes o depositados en el fondo de los surcos vestibulares de la boca por mucho tiempo, aumentando considerablemente el riesgo a caries. En estos niños si no se puede modificar sustancialmente la dieta se debe reforzar la remoción de los residuos alimenticios de la forma efectiva y la relación ingesta-higiene. Los fluoruros son un componente fundamental en la prevención de las enfermedades por placa, se deben seleccionar los productos fluorados a utilizar de acuerdo a las acciones buscadas y a las formas de administración adecuadas al paciente. La administración de medidas fluoradas tópicas de alta frecuencia de aplicación son las recomendadas en pacientes totalmente dependientes. Otros remineralizantes como por ejemplo Xylitol y CPP-ACP (Recaldent) pueden ser de ayuda, de fácil aplicación y de indicación en consultorio como domiciliaria. La clorhexidina como agente antimicrobiano es una medida de utilidad. Löe y Schiott en 1970 demostraron que en ausencia de medidas de higiene mecánicas la utilización de clorhexidina prevenía la formación de placa microbiana. Su amplio espectro de acción permite que se utilice en programas preventivos de caries y problemas periodontales. Los preparados con clorhexidina que se indiquen (enjuagatorios, geles, barnices), así como la técnica de aplicación (cepillado, cubetas) será adecuada a la condición y necesidades de cada paciente. (Foto 7) Foto 7 Cubetas prefabricadas para la aplicación de geles de diferentes tamaños adecuados a la edad Los selladores de fosas y fisuras no pueden ser indicados en todos los pacientes debido a los requerimientos de su técnica de aplicación. Los selladores en base a Vidrio Ionómero pueden ser una buena opción ya que la técnicas es más simple y suman el beneficio de la liberación de fluoruro Los controles periódicos frecuentes resultan de importancia fundamental debido a la dinámica del proceso salud-enfermedad. En las consultas de control se realiza la evaluación del programa preventivo indicado y el refuerzo de las medidas preventivas aconsejadas. Facultad de Odontología - UDELAR 14

IX. II- LA SITUACION ODONTOLOGICA Y EL PACIENTE EXCEPCIONAL El tratamiento de la enfermedad bucal y la rehabilitación de sus secuelas no es fundamentalmente diferente en un paciente excepcional. Se deben adaptar algunas técnicas asistenciales y utilizar procedimientos alternativos a los convencionales adecuando la cura y la rehabilitación a la condición especial del paciente. En algunos pacientes la condición especial o aquello que llamamos lesión principal se acompaña de secuelas bucales que requieren un tratamiento específico. Otras veces la medicación indicada por el médico induce alteraciones a nivel bucal que el odontólogo debe diagnosticar y controlar. Para obtener la colaboración del paciente en la asistencia odontológica, es fundamental establecer una verdadera comunicación, llegar a conocer que le gusta o molesta y aprender a valorar los esfuerzos que realiza identificando los pequeños logros. El paciente puede no comprender los objetivos del profesional, puede tener dificultad en comunicarse o en algunos casos ser francamente no colaborador. Para realizar la higiene bucal con cepillo de dientes en un paciente con retardo mental profundo, el odontólogo debe manejar técnicas de abordaje especiales. Esta labor odontológica sencilla y fundamental puede convertirse en un tratamiento complicado en un paciente con disturbios emocionales e intelectuales serios que nunca ha tenido contacto con un dentista. Existen diferentes formas de modificar la conducta del paciente para poder realizar los tratamientos requeridos. El manejo de la situación apoyado en la sicología representa la forma de acercamiento que ayuda a la mayoría de los pacientes y que está al alcance de todos los profesionales. El odontólogo está acostumbrado a utilizar el apoyo de la sicología con sus pacientes. El odontopediátra sabe que una introducción adecuada del niño a la situación odontológica favorece el comportamiento del mismo durante la asistencia. En un ambiente agresivo como puede ser el consultorio odontológico, con olores y ruidos especiales, el odontólogo debe utilizar los fundamentos de la sicología que conoce para guiar al niño en esa nueva experiencia. En el caso del paciente excepcional se plantea la misma situación, una adecuada introducción y la suma de experiencias positivas permiten tratamientos que a priori parecían imposibles de realizar en forma ambulatoria. La ayuda de un sicoterapeuta o de una maestra especializada en discapacitados intelectuales, es importante, pero si no es posible, con confianza y sentido común podemos lograr un buen acercamiento al paciente. Esta etapa de introducción se define como el período de adecuación del paciente a la situación odontológica que incluye el ambiente y maniobras intrabucales lo que posibilitará la atención odontológica adecuada. Duailibi S. denomina a este período sensibilización porque, sobre todo en aquellos pacientes que presentan problemas para relacionarse con el medio que los rodea (debido por ejemplo a su grado de retardo intelectual), tiene un gran componente táctil y de contacto corporal con el paciente. (Fotos 8 y 9) Foto 8 Primer paso en la sensibilización Foto 9 Comunicación por el tacto con un niño ciego y sordo Facultad de Odontología - UDELAR 15

Las sesiones deben ser cortas y en el horario en que el paciente esté más cómodo. La familia debe participar, el padre, madre o familiar que lo cuida tiene una opinión que debe ser respetada ya que es quien mejor conoce al paciente siendo en general de una valiosa ayuda. Se deben tener en cuenta ciertas condiciones básicas: El primer contacto con el odontólogo es preferible que no sea en el consultorio; la sala de espera o el escritorio son lugares adecuados para la primera visita en los cuales el paciente y acompañantes se muestran más tranquilos y ganan en confianza. el paciente con disturbios intelectuales que mantiene un grado importante de comunicación, como es el caso de niños con coeficiente intelectual limítrofe o con retardo mental leve, es especialmente reacio a enfrentar situaciones nuevas y lo hace con una carga de ansiedad y miedo muy importante. cuando el paciente demuestra curiosidad se le debe dar libertad para recorrer la planta física ya que el contemplar esa necesidad, de ver y tocar lo nuevo, representa otra forma de canalizar su ansiedad y seguramente influirá en que concurra a la siguiente sesión más tranquilo. este paciente es fácilmente estimulable y los estímulos sin control son desfavorables. Siguiendo a Duailibi se identifican varios factores capaces de generar estímulos negativos: Ruidos - Se describen dos tipos: externos e internos. Los ruidos externos, como ser timbres y conversaciones deben ser evitados, desconcentran al paciente y dificultan el proceso de sensibilización. Los ruidos internos pueden ser producidos por el material de inspección al caer en la bandeja metálica, la banqueta al correrse, el instrumental rotatorio de alta velocidad, deben ser controlados porque pueden ser estímulos sonoros negativos que inquieten al paciente. A algunos pacientes la música, les modifica favorablemente la conducta. Puede proporcionárseles auriculares lo que permite aislarlos relativamente de los ruidos ambientales y del instrumental de uso odontológico. Luces - Se debe considerar tanto la iluminación general de la planta física como la específica. La primera debe cuidarse y en algunos casos será necesario reducirla. La iluminación específica es aquella que deriva del foco del equipo dental o de la lámpara para fotopolimerizar. Debe cuidarse especialmente la luz del foco limitando el campo que ella abarque a la cavidad bucal y nunca enfocar los ojos del paciente ya que puede provocar convulsiones. Algunos pacientes se generan fenómenos convulsivos mirando fijamente un foco de luz intensa. Posición del paciente. Vibraciones - Debemos manejar con mucho cuidado los controles del sillón odontológico, el suctor y la jeringa triple y los movimientos vibratorios del instrumental rotatorio y ultrasonido necesitando cada uno de ellos de una introducción especial. El paciente debe sentir los instrumentos o aparatos en su mano y luego pueden ser probado en la zona peribucal y labial antes de ser introducido en la boca. La experimentación que vive el paciente guiado por el odontólogo, es una elaboración del comportamiento a seguir en el consultorio odontológico y tiene su contrapartida en la desensibilización, siendo otra técnica de modificación del comportamiento que muchos odontólogos utilizan frecuentemente. La desensibilización consiste en eliminar los comportamientos negativos frente a estímulos ya experimentados, por ejemplo, aquel paciente que rechaza la atención odontológica por haber sufrido una experiencia traumática (no necesariamente dolorosa). En el caso del paciente discapacitado no siempre es una reacción negativa frente al tratamiento odontológico en sí. Puede ser que el paciente asocie la experiencia con otra similar. Un ejemplo es la asociación entre el consultorio odontológico y médico (la sala de espera, la espera en sí, la túnica blanca del profesional o de la asistente). En otros casos el paciente puede asociar las situaciones relacionando el estado de angustia o nerviosismo del acompañante. Es claro que no se trata de miedo a lo desconocido el cual, en muchos pacientes con disturbios intelectuales o emocionales puede estar aumentado sino un temor inducido por estímulos externos y que puede llevar al rechazo del tratamiento. El paciente modificará favorablemente su comportamiento cuando disocie las experiencias. La desensibilización sistemática es un proceso de acercamiento del paciente a una experiencia que rechaza, realizado por etapas graduadas y coherentes y que termina con la aceptación a la misma. Las técnicas de sensibilización y desensibilización sistemática deben ser de uso corriente en el consultorio odontológico. Para realizar una simple maniobra como el cepillado dental, en el paciente discapacitado intelectual, es necesario utilizar técnicas de sensibilización y en algunos casos de desensibilización sistemática. Son aplicables en todos los pacientes y siempre mejorarán su comportamiento aunque en muchos casos puede no ser suficiente. Facultad de Odontología - UDELAR 16

Otra forma de acercamiento psicológico es la técnica de elaboración lúdica. Según Duailibi esta técnica es adecuada en pacientes donde la comunicación existe y el potencial intelectual residual es importante. Se limita a pacientes con coeficiente intelectual con retardo moderado o leve. La elaboración lúdica es un proceso donde el individuo se identifica con un muñeco de apariencia humana y a través de él expresa sus afectos y sus temores. Como el muñeco es sustituible, el niño reproduce en él situaciones que le producen placer o dolor y que no puede reproducir en el mundo real. Debido a las características físicas, el objeto es manejable para el niño y pasa a ser el protagonista de las situaciones que le causan dolor o molestia (dándoles un "final feliz") y puede repetir sin límite las situaciones que le causan placer. La técnica de elaboración lúdica se realiza en el consultorio odontológico durante sesiones de corta duración y consiste en hacer experimentar al paciente la situación odontológica a través de muñecos de figura humana lo más realistas posible y que el niño exprese lo que siente. El paciente exterioriza así sus miedos y el odontólogo basándose en ello elabora un plan de tratamiento individualizado. La elaboración lúdica muestra expectativas y fantasías que tiene el paciente frente al tratamiento odontológico. El odontólogo debe eliminar las fantasías negativas y reforzar las positivas. A esta etapa se la denomina de análisis y manutención de las fantasías. Todos los procedimientos odontológicos y el instrumental serán mostrados y probados primero en el muñeco, preferentemente por el propio paciente (jeringa triple, espejo intrabucal, instrumental rotatorio, etc.) Esta técnica disminuye los temores del paciente frente al tratamiento odontológico y mejora la comunicación entre el profesional y el paciente. Facultad de Odontología - UDELAR 17

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