1. Cuál es su código postal? 60613 60640 otros (por favor especificar el código postal) 2. Cómo calificaría su salud? Excellente Buena Mala 3. Cuál es el estado actual de seguro de salud? Seguros Privados a través del empleo Private Insurance by out-of-pocket Sin seguro médico Medicaid Medicare La Administración de Veteranos de la Salud Indian Health Service Otro (por favor especifique) 4. Si contesto sin seguro medico en la pregunta anterior, por cuanto tiempo ha estado sin seguro medico? Menos que 1 año 1 a 2 años 2 a 3 años 3 a 4 años 4 a 5 años 5 años o más (312) 603-4210 118 N Clark St #567, Chicago IL 60602 www.bridgetgainer.com 1
5. Si tiene seguro medico, que tipo de cobertura tiene? (seleccione todo lo que aplique) Dental Sabe Salud General Salud Mental Receta Vision 6. Cuando fue su ultima visita a su medico? menos than 1 año pasado 1 a 2 años 2 a 5 años Más que 5 años Nunca 7. Dónde usualmente ir para la salud? Clínica de la ciudad (on Wilson Ave & Hazel St, Chicago IL) Clínica de la Comunidad Sala de Emergencia Centro de Atención de Urgencia buscan Healthcare Si en algún otro lugar, dónde? (por favor, especifique) (312) 603-4210 118 N Clark St #567, Chicago IL 60602 www.bridgetgainer.com 2
8. Que tan accessible es para que usted pueda ver un medico? accessible no es accessible 9. Si contesto no es accessible en la pregunta anterior, porque? La falta de transporte tiene seguro se puede obtener una cita oportuna Otros (por favor especificar) (312) 603-4210 118 N Clark St #567, Chicago IL 60602 www.bridgetgainer.com 3
10. Por qué consultar a un médico en su última visita? Alcohol / Tratamiento de Abuso de Sustancias Control de la presión arterial Prueba de sangre Azúcar Detección de Cáncer Cardiovascular / Cardiac / Cuidado del Corazón Examen de Colon / Rectal Emergencia Dental Care Tratamiento de Emergencia de habitaciones Cuidado de los Ojos Planificación familiar (control de la natalidad / Accesibilidad condones) Vacuna contra la gripe Cuidado Dental General Cuidado Médico General Cirugía General Glaucoma de prueba Tratamiento de HIV / AIDS Vacunas Largo Plazo Senior Care Servicios de Salud Mental Nutrición Orientación Obesidad / Tratamiento Sobrepeso (Control de Peso) Obstetricia / Ginecología Otro (especificar) Pap Smear Tratamiento de enfermedades de Transmisión Sexual Estándar de Chequeo Tratamiento de Tuberculosis (TB) 11. Qué tipo de identificación se utiliza cuando sea solicitado por un proveedor de atención médica? (seleccione todas las que apliquen) Licencia de Conductor Tarjeta de Seguro Social Identificación Estatal la uso Otro documento de identidad (por favor, especifique) (312) 603-4210 118 N Clark St #567, Chicago IL 60602 www.bridgetgainer.com 4
12. Has entendido las explicaciones dadas a usted por su salud? 13. Si usted necesita un seguimiento, cuánto tiempo pasó entre el momento en que usted pidió una cita y cuando se ve? 1 a 3 días 4 a 7 días 1 a 4 semanas 1 a 3 meses Más de 3 meses (312) 603-4210 118 N Clark St #567, Chicago IL 60602 www.bridgetgainer.com 5
14. Cuál de los siguientes servicios se necesita en los últimos 12 meses? (seleccione todas las que apliquen) Abuso de Alcohol / Sustancia Tratamiento Control de la presión arterial Prueba de sangre Azúcar Detección de Cáncer Cardiovascular / Cardiac / Cuidado del Corazón Colon / Rectal Examen Emergencia Dental Care Tratamiento de Emergencia de habitaciones Glaucoma de prueba HIV / AIDS Tratamiento Vacunas Servicios de Salud Mental Nutrición Orientación Obesidad / Tratamiento Sobrepeso (Control de Peso) Obstetricia / Ginecología Otro (especificar) Cuidado de los Ojos Planificación familiar (control de la natalidad / Accesibilidad condones) Vacuna contra la gripe Cuidado Dental General Cuidado Médico General Cirugía General Pap Smear Enfermedades de transmisión sexual (ETS) Tratamiento Estándar de Chequeo Tuberculosis (TB) Tratamiento (312) 603-4210 118 N Clark St #567, Chicago IL 60602 www.bridgetgainer.com 6
15. De los servicios que seleccionó en la pregunta anterior, que recibió? Abuso de Alcohol / Sustancia Tratamiento Control de la presión arterial Prueba de sangre Azúcar Detección de Cáncer Cardiovascular / Cardiac / Cuidado del Corazón Colon / Rectal Examen Emergencia Dental Care HIV / AIDS Tratamiento Vacunas Servicios de Salud Mental Nutrición Orientación Obesidad / Tratamiento Sobrepeso (Control de Peso) Obstetricia / Ginecología Otro (especificar) Tratamiento de Emergencia de habitaciones Cuidado de los Ojos Planificación familiar (control de la natalidad / Accesibilidad condones) Vacuna contra la gripe Cuidado Dental General Cuidado Médico General Cirugía General Pap Smear Enfermedades de transmisión sexual (ETS) Tratamiento Estándar de Chequeo Tuberculosis (TB) Tratamiento Glaucoma de prueba (312) 603-4210 118 N Clark St #567, Chicago IL 60602 www.bridgetgainer.com 7
16. Está afectado por alguna de las siguientes? (seleccione todas las que apliquen) Artritis Exposición al amianto Asma Dolor de Espalda Cáncer Problema Dental Depresión Diabetes Glaucoma Enfermedades del Corazón Presión arterial alta Colesterol Alto VIH / SIDA Enfermedad Renal Enfermedades del Hígado Enfermedades Respiratorias Salud Mental Condiciones Neurológicas Obesidad Otro (especificar) Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) (312) 603-4210 118 N Clark St #567, Chicago IL 60602 www.bridgetgainer.com 8
17. En el último año, ha costado impidió obtener una prescripción? 18. Alguna vez ha utilizado la Salud del Condado de Cook y el Sistema de Hospital (por ejemplo, Stroger Hospital o una clínica del condado)? 19. Si es así, cuál fue su experiencia? Excellente Buena Fair Mala Otro (por favor especifique) (312) 603-4210 118 N Clark St #567, Chicago IL 60602 www.bridgetgainer.com 9
20. Si usted nunca ha utilizado el Condado de Cook Sistema de Salud y Hospital, por qué no? La falta de transporte Inability to secure firm appointment Una experiencia mala Barrera lingüística sabía de Salud del Condado de Cook Sistema de Hospitales y estaba disponible Otro (por favor especifique) 21. Si el acceso a la Salud del Condado de Cook y la instalación del Sistema del Hospital estaba más cerca de ti, lo usarías? 22. Usted viaja fuera de su vecindario para recibir atención médica? 23. Si es así, a dónde vas?, yo no tenía que viajar fuera de mi barrio para recibir atención médica. Fui a (por favor incluya el nombre del establecimiento y dirección):. (312) 603-4210 118 N Clark St #567, Chicago IL 60602 www.bridgetgainer.com 10
24. En la siguiente lista, cuáles son tus cinco (5) la mayoría de las dificultades graves en la recepción de la asistencia sanitaria? (seleccione todas las que apliquen) Falta de transporte Los proveedores no entienden la cultura del cliente se puede pagar por los servicios / medicamentos tienen una fuente regular de atención médica Los proveedores no aceptan pacientes de Medicaid han inscrito en Medicaid Falta de servicios de la noche y fines de semana La duda que el tratamiento ayude Mucho tiempo de espera para servicios Las barreras del idioma / falta de servicios de interpretación Fear of what people will think cómodos hablando con los proveedores de salud Falta de condición inmigratoria / residencia papeles Tiene problemas para encontrar cuidado de niños no sé cómo obtener ayuda del gobierno te gusta aceptar ayuda del gobierno consciente de lo que las instalaciones / servicios están disponibles El temor de haber evaluado la salud está seguro de cuál atención médica es necesaria (312) 603-4210 118 N Clark St #567, Chicago IL 60602 www.bridgetgainer.com 11
25. Cuándo fue la última vez que visitó a un dentista o recibir atención dental? Menos hace 1 año 1 a 2 años 2 a 5 años Más de 5 años me acuerdo Nunca había estado en un dentista 26. Usted cree que usted o alguien en su familia inmediata ha necesitado atención de salud mental en los últimos dos (2) años? 27. Si es así recibió el heathcare mental? 28. Está trabajando actualmente? Yes (312) 603-4210 118 N Clark St #567, Chicago IL 60602 www.bridgetgainer.com 12
29. Si es así, usted es: Empleado a tiempo parcial Empleado a tiempo completo 30. Estaba usted no puede trabajar o realizar las actividades diarias a causa de la enfermedad en los últimos treinta (30) días? 31. Si usted no está trabajando, es a causa de una enfermedad o una discapacidad no tratado? 32. Qué género te identificas? Masculino Mujer Transgénero Otro (especificar) 33. Su Edad: 18 a 25 años 26 a 39 años 40 a 54 años 55 a 64 años 65 a 80 años 81 años o más (312) 603-4210 118 N Clark St #567, Chicago IL 60602 www.bridgetgainer.com 13
34. Étnico / racial que se identifica más con el grupo: Negro / Afro / afro-americanos Hispano / Latino / Español Orgin Blanco / Caucásico Asiático Isleño del Pacífico Indio Americano Otro (especificar)) 35. Cuál es su ingreso anual bruto del hogar? Menos de $ 10,000 $ 10.001 a $ 20.000 $ 20.001 a 39.999 $ 40.000 a 79.999 $ 80.000 y más 36. Cuál es su nivel de educación? Algo de escuela secundaria Diploma de secundaria o GED Escuela comercial o profesional Algo de universidad Título universitario o más alto (312) 603-4210 118 N Clark St #567, Chicago IL 60602 www.bridgetgainer.com 14