Página 1 de 7 CDS-GDM 2.1.2.1-09.1 DE ATENCION EN MEDICINA GENERAL MARZO 2012
Página 2 de 7 CDS-GDM 2.1.2.1-09.1 ATENCION EN MEDICINA GENERAL DEFINICIÓN Es el dolor en la parte baja de la espalda o zona lumbar, causado por alteraciones de las diferentes estructuras que forman la columna vertebral a ese nivel: ligamentos, músculos, discos intervertebrales y vértebras. Se distinguen 5 tipos de lumbalgias: Mecánico Neurogénico o ciática Más del 90% de los casos, secundario a patología articular periarticular de columna (por ejemplo esguinces) o a lesión de músculos o ligamentos. 1. 5% de los casos, mayoritariamente por hernias del núcleo pulposo. Inflamatoria Causas sistémicas o neoplásicas Psicogénico 1% de los casos, por ejemplo una espondiloartritis anquilosante 1% de los casos, como por ejemplo metástasis espinales, tuberculosis de la columna. 1. En este caso los individuos simulan dolor lumbar y buscan algún tipo de compensación emocional o económica. CUADRO CLÍNICO El paciente que consulta por dolor lumbar ya sea agudo o crónico debe conducir a descartar los Signos de Alerta y El interrogatorio debe incluir los siguientes puntos: 1. Mecanismo insidioso o trauma específico. 2. Localización de los síntomas. 3. Duración aguda (menos de 6 semanas) o crónica (más de 6 semanas). 4. Descripción del dolor. 5. Factores desencadenantes y calmantes. 6. Limitaciones por el dolor. 7. Síntomas urinarios, debilidad, hipoestesias. 8. Síntomas constitucionales: fiebre, pérdida de peso, dolor nocturno. 9. Cirugía lumbar previa con dolor persistente. 10. Antecedente de inmunosupresión, cáncer, corticoesteroides, HIV. 11. Uso de drogas ilícitas intravenosas. 12. Tabaquismo. 13. Ocupación. EXAMEN FÍSICO: Examen de Columna Paciente de pie, con el mínimo de ropa.
Página 3 de 7 CDS-GDM 2.1.2.1-09.1 Inspección: evaluar curvaturas normales de la columna y alineación: Escoliosis: desviación lateral de la columna. Puede ser: 1.1.1. Funcional: si las curvaturas compensan otros desbalances (ej.: cuando una extremidad inferior es más corta). Se reconoce porque cuándo el paciente se fleja hacia adelante, no se aprecia una asimetría entre ambos hemitórax. 1.1.2. Estructural: existe una deformidad permanente con rotación de las vértebras sobre su eje. Se reconoce porque uno de los hemitórax se ve abombado respecto al otro, con deformación de la caja torácica. 1.2. Hipercifosis: exageración de cifosis normal dorsal 1.3. Hiperlordosis: exageración de lordosis lumbar normal 1.4. Cifoescoliosis: escoliosis asociado a cifosis dorsal Percusión: de cada apófisis espinosa, buscando puntos de dolor Movilidad: Evaluar rangos de movilidad de la columna dorsal con el paciente sentado en la camilla con los pies colgando para fijar la pelvis Rotación: 45-75 Distancia occipucio-pared: aparece en casos de columna rígida con cifosis Expansión torácica: se mide a la altura del apéndice xifoides. Debe ser mayor a 5 cm. Evaluar rangos de movilidad de columna lumbar con el paciente de pie Flexión: con las rodillas extendidas, la punta de los dedos de las manos debe llegar más debajo de la línea de las rodilla Flexión lateral: 30 Extensión: 30 Evaluación Neurológica: Orientada a detectar alteración neurológica y hacer una aproximación de la raíz nerviosa afectada. Fuerza muscular: Se valora desde o si no hay contracción muscular, hasta 5 donde vence la gravedad y la resistencia (Ver tabla 1) Reflejos: Deben ser evaluados especialmente el patelar, isquiotibial y aquiliano y graduarlo así: + Reflejo hipoactivo, ++ Reflejo Normal, +++ Reflejo hiperactivo, ++++ Clonus. Sensibilidad: se explora muslo, pierna y pie Signo de Lasegue: En la ciática, la flexión del miembro inferior extendido sobre la cadera es dolorosa, pero si está doblada la rodilla, la flexión es fácil; signo que distingue la ciática de las afecciones articulares. Tabla 1. Valoración de fuerza muscular VALOR EVALUACION 5/5 Vence gravedad y resistencia 4/5 Vence gravedad y resistencia pero con fuerza disminuida 3/5 Vence gravedad pero no resistencia, el paciente es capaz de elevar la pierna pero no puede hacerlo si el examinador aplica una fuerza sobre el muslo. 2/5 El paciente no es capaz de vencer la gravedad. Solo puede realizar movimiento en un solo plano. 1/5 Solo hay contracción muscular que no conlleva al movimiento. 0/5 No hay siquiera contracción muscular.
Página 4 de 7 CDS-GDM 2.1.2.1-09.1 Tabla 2. Examen motor RAIZ NERVIOSA EXAMEN MOTOR PRUEBA FUNCIONAL L3 Extensión de cuádriceps Acunclillarse y levantarse L4 Dorsiflexión de pie Caminar en talones L5 Dorsiflexión de grueso artejo Caminar en talones S1 Plantiflexión de pie Caminar en punta de pies Tabla 3. Examen sensitivo y reflejo RAIZ NERVIOSA SENSIBILIDAD REFLEJOS L3 Muslo lateral, cóndilo femoral Patelar medial L4 Pierna medial y tobillo medial Patelar L5 Pierna lateral y dorso del pie Isquiotibial S1 Planta del pie y tobillo lateral Aquiliano AYUDAS DIAGNÓSTICAS En la valoración de Consulta Externa no está indicado el uso de ayudas diagnósticas a menos que exista sospecha de cáncer, infección, síndrome de cauda equina, fractura, hernia discal significativa o aneurisma aórtico. En caso de signos de alerta, las radiografías lumbares deben ser AP y laterales, sin necesidad de oblicuas es necesario realizar una preparación con laxante previa al examen. La electromiografía con velocidad de conducción nerviosa puede ser útil para identificar la metámera comprometida en pacientes con dolor en una extremidad. Este estudio no es práctico en pacientes que padecen dolor lumbar sin irradiación a la extremidad. En la práctica nos puede ayudar a diferenciar una radiculopatía de una neuropatía. En paciente con dolor atípico en una extremidad y con hallazgos clínicos normales, el electrodiagnóstico aclara si el origen es espinal o periférico. TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR La historia natural del dolor lumbar en ausencia de lesión tumoral u otro proceso de patología severa, se caracteriza por un alivio rápido en un tiempo no mayor a seis semanas. Debe iniciarse plan de manejo por terapia física, con control periódico de evaluación de respuesta terapéutica. El reposo durante dos a tres días acompañado de analgésicos y miorrelajantes, son suficientes para aliviar el dolor: Tabla 4. tratamiento farmacológico del dolor lumbar MEDICAMENTO PRESENTACION DOSIS Acetaminofen tab 500 mg 500 a 1000 mg cada 6 horas Ibuprofeno tab 400 mg 400 a 800 mg cada 8 horas Diclofenaco tab 50 mg 50 mg cada 8 horas Naproxeno tab 250 mg 250 mg cada 12 horas Tamadol gotas 100 mg tab 50 mg 10 a 20 gotas cada 6 horas 50 mg cada 6 horas Metocarbamol tab 750 mg 750 mg cada 6 horas Diazepam tab 5 a 10 mg 5 a 10 mg cada 12 hora Amitriptilina tab 250 mg 250 mg cada día
Página 5 de 7 CDS-GDM 2.1.2.1-09.1 Contraindicaciones manejo con tramadol Pacientes con hipersensibilidad a tramadol. Intoxicaciones agudas originadas por alcohol, hipnóticos, analgésicos, opioides o psicotrópicos. Pacientes bajo tratamiento con inhibidores de la MAO o que los han recibido en el transcurso de las últimas dos semanas. Pacientes con epilepsia que no esté controlada con tratamiento. Tratamiento del síndrome de abstinencia morfínico. No debe usarse en menores de 12 años. Especial control en pacientes con insuficiencia renal o hepática COMPONENTE EMOCIONAL La lumbalgia tiene una gran carga emocional, ya sea por su dolor, sino también por la creencia del paciente de quedar parapléjico, por tal motivo es necesario explicar lo benigno de la patología y que se descarto con la evaluación médica los signos de Alerta a si como ayudar al paciente con Lumbago de origen psicógeno, a solucionar los conflictos que la generan. COMPONENTE NUTRICIONAL Como una de las causas, que perpetuán y cronifican el dolor lumbar, todos los pacientes con IMC superior a 30, que consulten por esta patología deben ser remitidos a nutricionista para mantener un peso ideal. RECOMENDACIONES RECOMENDACION GRADO A: La incapacidad laboral prolongada estimula la percepción negativa que el paciente tiene de su enfermedad. Los pacientes son instruidos sobre ejercicios aeróbicos, control de peso, evitar el cigarrillo, evitar flexiones y rotaciones repetidas del tronco, no levantar objetos pesados, facilitar cambios frecuentes de posición y sentarse en una silla con buen apoyo lumbar. Es importante recalcar sobre la higiene lumbar. RECOMENDACION GRADO B: La realización de programas de fisioterapia y rehabilitación física han sido evaluados y muestran mejoría más rápida que los controles. RECOMENDACION GRADO C: La instrucción personal y el uso de material didáctico se ha utilizado ampliamente, pero los estudios que lo han evaluado no han demostrado claramente su utilidad en la evolución de los pacientes. Si los resultados de los exámenes de laboratorio en la evaluación inicial del paciente son negativos, se inicia un programa de fisioterapia conocido como «programa de dolor lumbar», que incluye la aplicación de medios físicos, masaje, estiramientos músculo-tendinosos, fortalecimiento muscular, reeducación postural y los cuidados generales ya anotados. El médico general deberá realizar una remisión temprana al servicio de fisiatría solicitando la inclusión en el programa de dolor lumbar. Los estiramientos mejoran la elasticidad de los músculos isquiotibiales, flexores de las caderas, fascia lumbar y se complementan con el fortalecimiento de los músculos flexores y extensores del tronco. La instrucción y las estrategias para evitar las actividades que produzcan dolor, tales como posturas para dormir, para conducir automóviles, para sentarse, para levantar objetos, en sus actividades laborales, etc. y la eliminación de factores de riesgo como la obesidad, el perfil psicológico y el consumo de cigarrillo complementan el programa. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Si debe levantar pesos, mantenga el objeto cerca de su cuerpo. Evite levantar algo mientras no esté en posición frontal: no debe inclinarse ni estirarse para alcanzar algo. Pierda peso en caso de obesidad. Una vez pasado el episodio agudo de dolor, es conveniente hacer ejercicios para mejorar la musculatura lumbar, Hhble con su médico sobre los ejercicios que más le benefician: ejercicios de reforzamiento lumbar, natación, entre otros.
Página 6 de 7 CDS-GDM 2.1.2.1-09.1 No permanezca mucho tiempo sentado o de pie. Procure realizar cada 2 horas ejercicios de estiramiento de la musculatura lumbar: en posición de pie inclinarse hacia adelante y atrás). CRITERIOS DE REMISION Hallazgo de evidencia radiológica y/o clínica de origen de lumbalgia que requiera manejo quirúrgico, (hernia discal, espondilolistesis, síndrome de canal estrecho, fractura de disco intervertebral, compresión radicular) Falla en la respuesta terapéutica al manejo de primera línea, implementado y supervisado, mediante control periódico, puede requerir manejo por fisiatría. Intolerancia al manejo medico instaurado. Toda sospecha de signos de Alerta como cáncer, cauda equina, infección, aneurisma abdominal. Si el cuadro es recidivante 3 a 5 episodios. Tabla 5. Signos de alertas e indicación de imagen diagnóstica y/o consulta especialista Condición Signo de alerta Acción Cáncer Antecedente de cáncer Imágenes diagnósticas Pérdida de peso inexplicada Edad mayor de 50 No hay mejoría a pesar del tratamiento Dolor más de 6 semanas Dolor en reposo, nocturno Infección Fiebre, Antecedente de uso ilícito de drogas intravenosas Infección bacteriana reciente Estados de inmunosupresión (corticoesteroides, trasplantados, diabetes, VIH) Dolor en reposo Imágenes diagnósticas + Hemograma, velocidad de sedimentación, parcial de orina Cauda equina Fractura Aneurisma Abdominal Retención urinaria o incontinencia Anestesia perineal Tono esfínter anal disminuido/ incontinencia fecal Debilidad bilateral en miembros inferiores / hipoestesias o déficit neurológico progresivo Uso de corticosteroides Edad mayor de 70 años o antecedente de osteoporosis Trauma significativo reciente Masa abdominal pulsátilo Enfermedad vascular Dolor en reposo o nocturno Edad mayor de 60 Interconsulta quirúrgica especializada urgente + imágenes diagnósticas Imágenes diagnósticas e interconsulta quirúrgica especializada Imágenes diagnósticas e interconsulta quirúrgica especializada Hernia Discal Debilidad muscular mayor Interconsulta al especialista de columna significativa e imágenes Diagnósticas
Página 7 de 7 CDS-GDM 2.1.2.1-09.1 BIBLIOGRAFIA 1. GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS, Fepanem, ministerio de salud. CD, sección Alteraciones musculoesqueleticas. Dolor lumbar agudo. 2. GUIAS DE PRACTICA CLINICA BASADAS EN LA EVIDENCIA, PROYECTO ISS. ASCOFAME, Dolor Lumbar. 3. http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=4112&nbr=3157 4. http://www.fisterra.com/guias2/lumbalgia.asp 5. http://www.clinicalascondes.cl/ortopedia_lumbociatica_patologia.html 6. Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem M. Reposo en cama para el dolor lumbar y la ciática agudos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. 7. Van Tulder MW, Koes B. Low back pain (chronic). Clin Evid. 2006 Jun ;( 15):1634-53. 8. Hayden JA, Tulder MW van, Malmivaara A, Koes BW. Tratamiento con ejercicios para el dolor lumbar inespecífico (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 4. Oxford. 9. Van Tulder MW, Scholten RJPM, Koes BW, Deyo RA. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for non-specific low back pain. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. 02 Marzo 2012 Coordinación Médica Dirección Prestación