Pennsylvania Manual del Miembro la atención es el corazón de nuestro trabajo www.amerihealthcaritaspa.com Mayo de 2013 Cobertura por AmeriHealth First.
Lista de números útiles Mi número de identificación de AmeriHealth Caritas (ingrese su número) Números de identificación de AmeriHealth Caritas de otros miembros familiares Mi médico de familia (PCP) o hogar médico El PCP o hogar médico de mi hijo Mi dentista El dentista de mi hijo Mi Administrador de cuidado de AmeriHealth Caritas Servicios de inscripción de Pennsylvania... 1-800-440-3989 Servicios de inscripción de Pennsylvania... TTY 1-800-618-4225 Centro de Servicio al Cliente (Departamento de Bienestar Público)... 1-877-395-8930 Línea de enfermeros de AmeriHealth Caritas... 1-866-566-1513 Programa de Transporte de Asistencia Médica (MatP)... (ingrese el número que corresponde a su condado a partir de la lista que se provee) Agencia de la Salud Mental/Drogas y Alcohol... (ingrese el número que corresponde a su condado a partir de la lista que se provee) DPW CONNECT... 1-800-692-7288 Programa de Intervención Temprana (página 49) Información para dejar el tabaco en Pennsylvania (página 38)... 1-800-QUIT-NOW Línea directa Clinical Sentinel (página 59)... 1-800-426-2090 Servicios al Miembro de AmeriHealth Caritas... 1-888-991-7200 Servicios al Miembro de AmeriHealth Caritas... TTY 1-888-987-5704 Unidad de necesidades especiales... 1-800-684-5503 Puede escribir a Servicios al Miembro a:... AmeriHealth Caritas Pennsylvania 200 Stevens Drive Philadelphia, PA 19113-1570 Obtenga información en Internet: AmeriHealth Caritas también se comunica con sus miembros a través del sitio de Internet www.amerihealthcaritaspa.com. El Centro del Miembro de nuestro sitio de Internet está disponible en español. También puede encontrar este manual en nuestro sitio de internet en inglés, español, ruso, chino, camboyano, vietnamita y en letras grandes.
Pennsylvania Manual para los miembros la atención es el corazón de nuestro trabajo Servicios al Miembro 1-888-991-7200 www.amerihealthcaritaspa.com
Índice 6 Bienvenido al plan médico AmeriHealth Caritas Pennsylvania Quiénes somos Nuestra misión Cómo podemos ayudarlo Cómo puede ayudarnos 8 Cómo obtener información En Internet 9 Inicio Cómo inscribirse En otros idiomas y formatos Sus tarjetas de identificación 11 a 18 Beneficios y servicios de AmeriHealth Caritas Cómo obtener atención médica y mantenerse saludablevisitas al consultorio del PCP Citas para atención médica de rutina Cómo ponerse en contacto con su PCP Exámenes de rutina Línea de enfermeros Cómo obtener atención médica de especialistas Visitas a consultorios de especialistas Especialistas fuera de la red Servicios de laboratorio Qué hacer si no puede comunicarse Atención médica hospitalaria Atención médica de urgencia con su médico Cuidado médico domiciliario Equipo médico duradero (DME) y suministros médicos Emergencias Servicios de centros de enfermería 19 a 23 Servicios de farmacia Cómo funciona el beneficio de farmacia Medicamentos bajo receta Listado de medicamentos Suministros temporales Reembolsos por medicamentos Límites de recetas médicas Medicamentos de venta libre Vitaminas 24 Cuidado dental 25 a 27 Servicios dentales Cuidado dental para niños (menores de 21 años) Excepciones a los límites de beneficios dentales 28 a 29 Cuidado de la vista Beneficios de cuidado de la vista para niños (menores de 21 años) Cuidado dental para adultos (21 años o más) Beneficios de cuidado de la vista para adultos (21 años o más) 30 a 33 Obtener atención médica para su familia Servicios de planificación familiar Si está embarazada Programa Bright Start para Visita domiciliaria posparto Atención médica para sus hijos las miembros embarazadas Servicios ampliados de EPSDT 34 a 39 Programas especiales de AmeriHealth Caritas Asma Enfermedad pulmonar Diabetes Enfermedad del corazón obstructiva crónica (COPD) Hemofilia VIH/SIDA: programa Pathways Insuficiencia cardíaca Pruebas de detección PUEDE dejar de fumar, nosotros podemos ayudar Anemia de células falciformes del cáncer de mama Unidad de necesidades especiales 40 Obtener atención médica cuando está de viaje
41 a 43 Atención médica de calidad para usted Prestamos atención a su cuidado Dedicación a la atención Beneficios y servicios médica de calidad médicamente necesarios 44 Referencias médicas Referencias médicas de su PCP 45 a 46 Autorización previa Proceso de autorización previa Autorreferencias médicas a los proveedores de la red de AmeriHealth Caritas Servicios que requieren autorización previa 47 Servicios no cubiertos 48 a 49 Obtener otros beneficios y servicios Tratamiento para la salud del comportamiento Programa de Transporte de Intervención temprana Asistencia Médica (MATP) 50 a 51 Límites y excepciones Límites de beneficios Proceso de excepción 52 Información sobre copagos 53 Otros seguros y facturas Qué ocurre si tiene otro seguro médico 54 Desafiliación Pérdida de beneficios 55 a 56 Derechos y responsabilidades del miembro Derechos del miembro Qué debe hacer si recibe una factura o estado de cuenta Desafiliación voluntaria Responsabilidades del miembro 57 Resumen del Aviso de las prácticas de privacidad 58 Última voluntad médica Testamento en vida 59 Qué hacer cuando necesita ayuda Línea directa Clinical Sentinel Poder duradero para la atención médica Insatisfacción del miembro 60 a 71 Quejas, quejas formales y audiencias justas Quejas Quejas formales Audiencias justas ante el Departamento de Bienestar Público (DPW) 72 Uso excesivo y abuso Fraude y abuso 73 a 75 Situaciones especiales Atención médica continuada Qué hacer si su PCP deja la red de AmeriHealth Caritas 76 Mi diario médico personal Restricción del beneficiario Cómo cambiar su médico de familia (PCP) 77 Apuntes Este plan de atención médica administrada no cubre todos sus gastos. Lea su contrato y manual del miembro detenidamente para saber qué servicios médicos están cubiertos.
Bienvenido al plan médico AmeriHealth Caritas Pennsylvania Quiénes somos El plan médico AmeriHealth Caritas Pennsylvania se ha dedicado a la atención médica de calidad en su comunidad por casi 30 años. AmeriHealth Caritas es una organización de atención médica administrada que gestiona los servicios de atención médica que usted y los miembros cubiertos de su familia necesitan. Queremos ayudarlo a usted y a los miembros de su familia a estar saludables. Queremos asegurarnos de que usted y su familia sean tratados con respeto y reciban servicios de atención médica de forma privada y confidencial. Nuestra misión Nuestra misión en el plan médico AmeriHealth Caritas es ayudar a las personas a: Obtener atención médica Mantenerse saludables Desarrollar comunidades saludables Nos preocupamos especialmente por las personas pobres. Cómo podemos ayudarlo Si necesita ayuda o tiene preguntas, puede: Llamar al 1-888-991-7200 para hablar con un representante de Servicios al Miembro las 24 horas del día, los 7 días de la semana, o visitar el Centro del Miembro en www.amerihealthcaritaspa.com. Podemos ayudarlo con preguntas como: Cómo obtengo atención médica? Cómo elijo mi médico de familia (PCP) y cómo encuentro un hogar médico? Cómo obtengo mi historia médica? Qué servicios y beneficios están cubiertos? Cómo puedo conocer los servicios para necesidades especiales? Qué hago si recibo una factura? Cómo presento una queja o un queja formal? Cómo obtengo una lista de proveedores de AmeriHealth Caritas? Como puede ayudarnos Necesitamos su ayuda. Es importante que recuerde: 55Notificar a AmeriHealth Caritas y a sus proveedores médicos sobre cualquier cambio que pudiera afectar su membresía, sus necesidades médicas o beneficios. Algunos ejemplos incluye, entre otros: está embarazada tiene un nuevo bebé su dirección o su número de teléfono ha cambiado usted o uno de sus hijos tiene otro seguro médico tiene una condición médica especial el tamaño de su familia ha cambiado, o se muda fuera del condado o estado 6 Información disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana en www.amerihealthcaritaspa.com
RECUERDE: También debe llamar a la Oficina de Asistencia al Condado (CAO) o al Centro de Servicio al Cliente al 1-877-395-8930 para informarles sobre cualquier cambio. 55Mantener sus beneficios actualizados con su trabajador de casos en la Oficina de Asistencia al Condado (CAO). Averigüe cuándo terminarán sus beneficios. Asegúrese de que toda su información esté actualizada para poder mantener sus beneficios. 55Colaborar con AmeriHealth Caritas y con nuestros proveedores médicos. Esto significa seguir las pautas que se le dan sobre AmeriHealth Caritas y las instrucciones de su proveedor médico sobre su atención médica. Esto incluye: º º programar citas con su proveedor médico º º cancelar las citas a las que no pueda asistir º º llamar a AmeriHealth Caritas cuando tenga preguntas. 55Tratar a sus proveedores médicos y a su personal con respeto y dignidad. 55Hablar con su proveedor médico para acordar objetivos para su tratamiento, en la medida en que pueda hacerlo. 55Hablar con su proveedor médico para entender sus problemas de salud, en la medida en que pueda hacerlo. Si tiene preguntas sobre sus responsabilidades o para obtener más información, llame a Servicios al Miembro. Servicios al Miembro 1-888-991-7200 o TTY 1-888-987-5704 7
Cómo obtener información En Internet Hemos diseñado nuestro sitio de Internet para que le sea fácil encontrar lo que necesita. Visite www.amerihealthcaritaspa.com para obtener: Ayuda para encontrar un proveedor, incluyendo un proveedor de la salud del comportamiento Beneficios y servicios médicos, dentales y de la vista Beneficios de farmacia y el listado de medicamentos Boletines informativos para los miembros Programas de salud y bienestar Información médica educativa sobre la salud en Su enlace a información de la salud Cómo obtener servicios de la salud del comportamiento Aviso de la HIPAA sobre las prácticas de privacidad Derechos y responsabilidades del miembro Quejas, quejas formales y audiencias justas Servicios a la comunidad Recursos para los miembros Preguntas frecuentes Información de contacto Programa de copagos Si no tiene acceso a Internet, la mayor parte de esta información está en este manual. Si tiene preguntas, llame a Servicios al Miembro. Portal seguro para miembros También tenemos un portal seguro para nuestros miembros. Es seguro y solo se puede acceder a él mediante el usuario y la contraseña personales que estableció al registrarse. Una vez que haya establecido un usuario y una contraseña personal que solo usted conoce, podrá encontrar: una lista de sus medicamentos recientes y cuándo los obtuvo; sus visitas más recientes al médico; sus antecedentes médicos; recordatorios de los análisis importantes que necesita; información sobre su médico; un directorio de médicos y proveedores. Una vez que inicie sesión, también puede: solicitar una tarjeta de identificación; solicitar un Manual del Miembro; verificar que tengamos su dirección y número de teléfono correctos. Ingrese hoy mismo a www.amerihealthcaritaspa.com para registrarse. El Centro del Miembro en nuestro sitio de Internet está disponible en inglés y español. También puede encontrar este manual en nuestro sitio de Internet en inglés, español, ruso, chino, camboyano, vietnamita y en letra grande. 8 Información disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana en www.amerihealthcaritaspa.com
Inicio En otros idiomas y formatos AmeriHealth Caritas ha escrito materiales para los miembros en otros idiomas además del inglés y en otros formatos para las personas con impedimentos de la vista. Estos materiales no le costarán nada. Llame a Servicios al Miembro al 1-888-991-7200 para pedir materiales para el miembro en otro idioma o formato. Si no habla inglés, tenemos representantes que hablan otros idiomas. También podemos usar los servicios de Language Line (línea de idiomas) para ayudarlo. Si su PCP o especialista no puede proporcionar un intérprete para sus citas, AmeriHealth Caritas le proporcionará uno. Si es sordo o tiene dificultad para oír, nuestro número TTY es 1-888-987-5704. También puede marcar 711, PA Relay, para obtener servicios TTY, servicios de retransmisión por Internet y servicios de retransmisión por video. El costo de las llamadas locales y de larga distancia con retransmisión será el mismo que su plan normal de llamadas locales y de larga distancia. Es fácil obtener atención médica con el plan médico AmeriHealth Caritas Pennsylvania. Le diremos cómo. Cómo inscribirse Si usted es elegible para el programa de Medical Assistance (Asistencia Médica), debe elegir un plan médico de HealthChoices. El Departamento de Bienestar Público tiene una compañía independiente con especialistas de inscripción para ayudar a las personas a escoger un plan médico de HealthChoices. Los especialistas de inscripción pueden: Ayudarlo a usted y a su familia a inscribirse en un plan médico Responder preguntas sobre sus opciones de planes médicos Ayudarlo si decide cambiar de plan médico Puede hablar con un especialista de inscripción si llama al 1-800-440-3989. (Los usuarios TTY pueden llamar al 1-800-618-4225.) También puede inscribirse en www.enrollnow.net. Una vez inscrito en AmeriHealth Caritas, recibirá un paquete de bienvenida. Este paquete le dará información sobre todos sus beneficios y servicios. Servicios al Miembro 1-888-991-7200 o TTY 1-888-987-5704 9
Inicio Sus tarjetas de identificación Tarjeta de identificación de AmeriHealth Caritas Después de inscribirse en el plan médico AmeriHealth Caritas, obtendrá una tarjeta de identificación de AmeriHealth Caritas. Si aún no ha recibido su tarjeta o si la ha perdido, por favor llame a Servicios al Miembro para obtener una nueva. Se le enviará una tarjeta nueva. Su tarjeta de identificación de AmeriHealth Caritas es muy importante; llévela consigo en todo momento. Qué necesita saber sobre sus tarjetas de identificación Es posible que se le pidan las tarjetas de seguro médico cada vez que visite un médico o una farmacia. Es posible que necesite mostrar: La tarjeta de identificación de AmeriHealth Caritas La tarjeta ACCESS Cualquier otra tarjeta de seguro médico que pudiera tener También necesitará su tarjeta ACCESS para: El Programa de Transporte de Asistencia Médica (MATP). Vea la página 49 para obtener más información. Recibir tratamiento para la salud del comportamiento (servicios de salud mental, drogas y alcohol). Vea la página 48 para obtener más información. Es importante que lleve todas las tarjetas consigo en todo momento. Tarjeta ACCESS de Pennsylvania También recibirá una tarjeta ACCESS de Pennsylvania del Departamento de Bienestar Público. Si pierde su tarjeta ACCESS, llame a su trabajador de casos en la Oficina de Asistencia al Condado. Si necesita ayuda para ubicar la Oficina de Asistencia al Condado, o si tiene preguntas sobre sus tarjetas, llame a Servicios al Miembro. 10 Información disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana en www.amerihealthcaritaspa.com
Beneficios y servicios de AmeriHealth Caritas El programa de Asistencia Médica de Pennsylvania determina los beneficios y servicios cubiertos para las personas que participan en el programa de Asistencia Médica. Sus beneficios y servicios dependen de su edad y del tipo de asistencia que recibe. Para obtener beneficios y servicios debe acudir a un proveedor de la red de AmeriHealth Caritas, a menos que: Los servicios sean de emergencia; Los servicios sean servicios de planificación familiar; Obtenga autorización previa (aprobación previa) para acudir a un proveedor que no pertenece a la red de AmeriHealth Caritas; o Tenga Medicare, el servicio esté cubierto por Medicare y acuda a un proveedor de Medicare para recibir el servicio. Cómo obtener atención médica y mantenerse saludable Cuando se une al plan médico AmeriHealth Caritas Pennsylvania, debe escoger un médico de familia (PCP). Piense en esto como su hogar médico. Su PCP es su médico de familia o el médico que visita normalmente. Este es su hogar médico. Su PCP se ocupa de su atención médica y le ayudará a obtener atención de otros proveedores médicos cuando sea necesario. Esto se llama coordinación de la atención médica. La coordinación de la atención médica asegura que usted reciba la atención que necesita cuando la necesita. Por eso es tan importante tener un hogar médico. Puede escoger el mismo PCP para toda su familia o tener diferentes PCP para cada miembro de la familia. Hay diferentes tipos de médicos que pueden ser su PCP, por ejemplo: Médicos de medicina familiar y de medicina general, que tratan a adultos y niños, Médicos de medicina interna o internistas, que tratan a los miembros mayores de 18 años, Pediatras, que tratan a los niños desde su nacimiento hasta los 21 años, o Enfermeros practicantes registrados y certificados (enfermeros practicantes). Con la orientación de un médico, el enfermero practicante puede ser su PCP. Los enfermeros practicantes pueden hacer muchas de las mismas cosas que un médico. Los enfermeros practicantes trabajan con un médico para administrar su atención médica. Algunos PCP tienen asistentes de atención médica capacitados a quienes podría ver durante una cita, como: Asistentes médicos Residentes médicos Enfermeros practicantes Enfermeras parteras Si también tiene cobertura de Medicare, tiene derecho a procurar servicios cubiertos por Medicare del proveedor de Medicare que prefiera. Si tiene preguntas sobre cómo cambiar su PCP, consulte la sección Cómo cambiar de PCP en la página 75 de este manual. En algunos casos, si padece de una condición o enfermedad que represente un riesgo de muerte o que es degenerativa o incapacitante, o bien si tiene otras necesidades especiales, puede solicitar que su especialista actúe como PCP. Para obtener más información, llame a Servicios al Miembro. Servicios al Miembro 1-888-991-7200 o TTY 1-888-987-5704 11
Beneficios y servicios de AmeriHealth Caritas Como su hogar médico, su PCP le ayudará a mantenerse saludable. Si visita regularmente a su PCP, el mismo podrá: Conocer su historia médica y mantener sus registros actualizados Responder preguntas sobre su salud Darle información sobre alimentación saludable y dietas Realizarle las pruebas de detección y darle las vacunas que necesite Ayudarlo a obtener atención médica de otros proveedores, si es necesario. Vea la sección Referencias médicas en la página 44 para obtener más información. Encontrar problemas antes de que sean graves Servir como defensor del paciente Ofrecer servicios de Evaluación Temprana y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento (EPSDT) para miembros menores de 21 años. Vea la sección Atención médica para sus hijos en la página 33 para obtener más información. Ofrecer tratamiento preventivo para condiciones como: diabetes, hipertensión, asma y alergias Visitas al consultorio del PCP AmeriHealth Caritas cubre sus visitas a los PCP de nuestra red. No hay límite para la cantidad de veces que puede visitar a su PCP. Exámenes de rutina Para mantenerse saludable, debe realizarse exámenes de rutina en forma regular. Su PCP debe programar su primer examen de rutina dentro de las 3 semanas posteriores a su inscripción. Todos los exámenes de rutina subsiguientes deben programarse dentro de las 3 semanas posteriores a su solicitud de turno para el examen. Tener exámenes de rutina en forma regular ayuda a convertir a su PCP en su hogar médico. Es usted un nuevo miembro? Recuerde: 5 Programar una cita con su PCP de inmediato; el número de teléfono de su PCP está en su tarjeta de identificación 5 Si escogió un PCP nuevo, solicitar al PCP anterior que envíe su historia médica a su nuevo PCP 5 Realizarse exámenes de rutina en forma regular Cómo ponerse en contacto con su PCP Puede llamar a su PCP por problemas médicos las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Es importante que llegue puntualmente a su cita. Si llegará tarde o necesita cancelar su cita, llame al consultorio del PCP y avísele por adelantado. Intente avisar al consultorio del PCP con al menos 24 horas de anticipación si debe cambiar su cita. De lo contrario, es posible que se la cobren. Para obtener más información sobre normas para las citas, vea la página 61. Citas para atención médica de rutina La atención médica de rutina es cuando debe ver a su PCP pero no es urgente ni es una emergencia. Llame a su PCP para programar las citas de atención médica de rutina. Su PCP debe programarlas dentro de los 10 días hábiles posteriores a su llamada. 12 Información disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana en www.amerihealthcaritaspa.com
Ya es tiempo de un examen de rutina? Si su hijo tiene entre 0 y 12 años Si usted (o su hijo) tienen entre 11 y 20 años Si es una mujer de 18 años o más o es sexualmente activa Si ha descubierto que está embarazada Si es mujer y tiene 40 años o más Si es hombre y tiene 50 años o más Si tiene 50 años o más Visite al PCP de su hijo regularmente para realizarle estudios y vacunarlo Visite a su PCP (o el de su hijo) una vez al año Visite a su ginecólogo para realizarse una prueba de Papanicolau una vez al año o cuando el médico se lo indique Visite a su obstetra o ginecólogo de inmediato y programe citas regulares; vea la página 30 para obtener más información Realícese una mamografía una vez al año o cuando se lo indique el médico Hable con su médico sobre pruebas de detección del cáncer de próstata Hable con su médico sobre las pruebas de detección del cáncer de colon y recto Línea de enfermeros Nuestra Línea de enfermeros es un servicio confidencial al que usted puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Nuestros enfermeros capacitados pueden responder las preguntas que pueda tener sobre su salud y brindarle información cuando su médico no está disponible. Ellos pueden ayudarlo a decidir qué tipo de atención necesita. Cuando llame a la Línea de enfermeros sin cargo, el enfermero: Le hará preguntas sobre su salud Le dará información sobre cómo cuidarse a sí mismo en casa, cuando corresponda Le dará información para ayudarlo a decidir qué otro tipo de atención necesita La Línea de enfermeros tiene una biblioteca de audio sobre la salud donde puede escuchar información sobre distintos temas relacionados con la salud. AmeriHealth Caritas también tiene información sobre la salud en Internet. Visite Información sobre la salud en www.amerihealthcaritaspa.com para obtener más información. La Línea de enfermeros está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Llame al 1-866-566-1513. Por favor recuerde que la Línea de enfermeros no reemplaza a su médico. Siempre consulte a su médico si tiene preguntas sobre su atención médica. Servicios al Miembro 1-888-991-7200 o TTY 1-888-987-5704 13
Beneficios y servicios de AmeriHealth Caritas Cómo obtener atención médica de especialistas Si tiene un problema médico especial, es posible que su PCP lo refiera a un especialista. Un especialista es un médico capacitado para tratar ciertos problemas de salud. Entre los especialistas se incluyen: Médicos del corazón (cardiólogos) Médicos de la piel (dermatólogos) Médicos de cuestiones femeninas (ginecólogos) Médicos para mujeres embarazadas (obstetras) Médicos para problemas de la sangre (hematólogos) Médicos de los pies (podólogos) Médicos de la vista (oftalmólogos) Médicos del cáncer (oncólogos) Cirujanos Una referencia médica no es una receta. Probablemente necesite una referencia médica para ver a un especialista. Hable con su PCP. En la mayoría de los casos, deberá obtener una referencia médica de su PCP para ver a un especialista. Vea la sección Referencias médicas en la página 44 para obtener más información. Su PCP puede ayudarlo a escoger un especialista y programar una cita. Puede obtener una lista de los especialistas de AmeriHealth Caritas en el sitio de Internet www.amerihealthcaritaspa.com y hacer clic en Find a Provider" (buscar un proveedor) o llamar a Servicios al Miembro. Si desea obtener más información sobre los proveedores de AmeriHealth Caritas, llame a Servicios al Miembro. Usted podrá encontrar información como a qué facultad de medicina fueron, dónde hicieron su residencia y si son certificados por el consejo. Visitas a consultorios de especialistas AmeriHealth Caritas cubre sus visitas a los especialistas de nuestra red. No hay límite a la cantidad de veces que puede visitar a un especialista. Si es necesario, recuerde obtener una referencia médica de su PCP antes de visitar a un especialista. Es posible que las visitas a ciertos especialistas requieran un copago. Consulte el Programa de copagos del miembro que se incluyó en su paquete de bienvenida para miembros nuevos. También puede encontrarlo en Internet en www.amerihealthcaritaspa.com. Si el especialista considera que usted necesita cirugía u otro tratamiento especial, puede pedir ver a otro especialista. Esto se llama una segunda opinión. Si desea una segunda opinión, pida a su PCP una referencia médica a otro especialista en un establecimiento distinto dentro de la red de AmeriHealth Caritas. Especialistas fuera de la red Las visitas a especialistas que no pertenecen a la red de AmeriHealth Caritas requieren autorización previa (aprobación previa) de AmeriHealth Caritas. Su PCP tiene un número especial al cual llamar para obtener autorización previa. Pida a su PCP que lo ayude. Vea la sección Autorización previa en la página 45 para obtener más información. Si AmeriHealth Caritas no tiene por lo menos 2 especialistas de los cuales escoger para tratar su problema médico, usted tiene el derecho de pedir visitar a un especialista que no pertenezca a la red de AmeriHealth Caritas. Hable con su PCP sobre esto. Si también tiene cobertura de Medicare, tiene derecho a buscar servicios cubiertos por Medicare del proveedor de Medicare que elija. Si tiene preguntas sobre los especialistas fuera de la red, llame a Servicios al Miembro. 14 Información disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana en www.amerihealthcaritaspa.com
Servicios de laboratorio AmeriHealth Caritas cubre los servicios de laboratorio preventivos y médicamente necesarios bajo el Programa de Asistencia Médica de Pennsylvania. Qué hacer si no puede comunicarse con su médico Línea de enfermeros Nuestra Línea de enfermeros es un servicio confidencial al que usted puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Nuestros enfermeros capacitados pueden responder las preguntas que pueda tener sobre su salud y brindarle información cuando su médico no está disponible. Ellos pueden ayudarlo a decidir qué tipo de atención médica necesita. Cuando llame la Línea de enfermeros sin cargo, el enfermero: Le hará preguntas sobre su salud Le dará información sobre cómo cuidarse a sí mismo en casa, cuando corresponda Le dará información para ayudarlo a decidir qué otro tipo de atención médica necesita La Línea de enfermeros tiene una biblioteca de audio donde puede escuchar información sobre temas de la salud. AmeriHealth Caritas también tiene información sobre la salud en Internet. Atención médica hospitalaria AmeriHealth Caritas cubre los servicios hospitalarios médicamente necesarios. Esto incluye servicios ambulatorios como radiografías y pruebas de laboratorio, siempre que sean médicamente necesarios. Su PCP o especialista puede ayudarlo a obtener servicios en un hospital de la red de AmeriHealth Caritas. Visite www.amerihealthcaritaspa.com o llame a Servicios al Miembro para averiguar si un determinado hospital está o no en la red de AmeriHealth Caritas. Excepto en caso de emergencia (consulte la definición de emergencia en la página 17), debe llamar a su PCP primero antes de ir al hospital. Su PCP se asegurará de que obtenga la atención médica que necesita. Pueden haber copagos o límites a los servicios hospitalarios. Consulte el Programa de copagos del miembro que se incluyó en su paquete de bienvenida para miembros nuevos. También puede encontrarlo en Internet en www.amerihealthcaritaspa.com. También consulte la sección Límites de los beneficios en la página 50 para obtener más información. Visite Información sobre la salud en www.amerihealthcaritaspa.com para obtener más información. La Línea de enfermeros está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Llame al 1-866-566-1513. Por favor recuerde que la Línea de enfermeros no reemplaza a su médico. Siempre consulte a su médico si tiene preguntas sobre su atención médica. Servicios al Miembro 1-888-991-7200 o TTY 1-888-987-5704 15
Beneficios y servicios de AmeriHealth Caritas Ejemplos de condiciones que requieren atención médica de urgencia: Tos Resfríos Vómitos Conjuntivitis Diarrea Dolores de estómago Dolor de oído Erupciones Dolor de garganta Moretones Dolor de muela - vea Cuidado dental en la página 24. Si tiene un problema dental urgente, llame a su dentista. Atención médica de urgencia La atención médica de urgencia es para condiciones que son graves pero no son emergencias. Esto ocurre cuando usted necesita atención de un médico, pero no en la sala de emergencias (ER). Si necesita atención médica de urgencia, pero no está seguro si es una emergencia, primero llame a su PCP. Si no puede comunicarse con su PCP, llame a la Línea de enfermeros de AmeriHealth Caritas al 1-866-566-1513. Su PCP o el enfermero lo ayudarán a decidir si debe ir a la ER, al consultorio del PCP o a un centro de atención médica de urgencia cercano. Si ha ido a un centro de atención médica de urgencia o a la ER, llame a su PCP al día siguiente para programar una cita. Su PCP es su hogar médico y necesita saber que usted ha recibido atención médica de otro proveedor médico. Su PCP debe programar una cita para usted dentro de las 24 horas posteriores a su solicitud si se trata de una cita para atención médica de urgencia. Si llama a su PCP luego de que el consultorio haya cerrado, lo atenderá el servicio contestador. Deje su nombre y número de teléfono y alguien le devolverá la llamada. Si necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro. Para obtener una lista de centros de atención médica de urgencia, vaya a nuestro sitio de Internet en: www.amerihealthcaritaspa.com 16 Información disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana en www.amerihealthcaritaspa.com