Diplomado en Sanidad Módulo IV Sistemas de información de farmacia en atención primaria Curso de Diplomado en Sanidad Zaragoza 2009-2010 Módulo 4 Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (I + CS) Avda. Gómez Laguna, 25 Planta 3
0. Objetivos Al finalizar el estudio de este capítulo serás capaz de: - Conocer el Sistema de Información de Consumo Farmacéutico de Atención Primaria desarrollado en Aragón: Características básicas del sistema de información Fuentes de datos Unidades de medida Sistema de Información actual Información cuantitativa Información cualitativa - Destacar utilidades de esta aplicación en la gestión Diplomado 2009-2010 2
1. Introducción La complejidad de la asistencia sanitaria genera múltiples datos que deben ser integrados en sistemas que faciliten seleccionar y manejar la información de forma ágil y segura. Para ello, surgen como herramientas de apoyo los sistemas de información. El sistema de información de consumo farmacéutico extrahospitalario tiene connotaciones especiales por los siguientes aspectos: Importancia del volumen del gasto farmacéutico. Supone el 25% del gasto sanitario. Intervención de múltiples agentes Médico, Farmacéutico, Paciente, Industria farmacéutica, Distribución- Administración Sanitaria, con importantes interrelaciones. Necesidad de evaluar la actividad asistencial y su calidad para establecer circuitos de mejora. El sistema de información de farmacia en Atención Primaria de Aragón incluye todas las recetas prescritas por médicos de Atención Primaria, que han sido dispensadas en oficinas de farmacia de esta Comunidad Autónoma e interrelaciona los datos incluidos en ellas. La organización Mundial de la Salud (OMS), en el informe de la conferencia de Expertos sobre Uso Racional del Medicamentos celebrada en Nairobi, en 1985, definió el Uso Racional del Medicamentos (URM) como el acto por el que cada enfermo recibe el medicamento más indicado para su situación clínica, con la pauta terapéutica más adecuada y durante el tiempo necesario, y de forma que suponga el menor coste posible, tanto para el paciente como para la comunidad". Supone utilizar el medicamento más efectivo y seguro, al menor coste posible, compatible con la calidad La Administración desde entonces ha realizado múltiples iniciativas encaminadas a conseguir que todos los requisitos establecidos en esta definición se hagan realidad. Uno de ellos fue la puesta a punto de un sistema informático de información de consumo farmacéutico para explotación de los datos a nivel de Atención Primaria en Aragón. 2. Características del sistema de información de farmacia El Sistema de Información farmacéutico presenta las siguientes características: Se basa en la información contenida en la receta médica oficial, incluyendo datos de medicamento, médico prescriptor, farmacéutico dispensador, paciente, identificación de la receta Carácter universal. Recoge la información del total de las recetas, es decir no se basa en un muestreo, lo que implica una alta fiabilidad de la información. La fuente de datos es externa al sistema (la mecanizan los colegios oficiales de farmacéuticos y es revisada por el Servicio de Salud) Además por ser un sistema automatizado tiene un tiempo de respuesta muy aceptable Diplomado 2009-2010 3
Mide lo dispensado, no lo prescrito sino ha sido retirado de la oficina de farmacia. Tampoco mide realmente la cantidad consumida por el paciente. El sistema de información de consumo farmacéutico ha sido concebido como una herramienta de apoyo a la gestión y de promoción del uso racional del medicamento, destacando el interés por acercar la información al profesional sanitario. 3. Fuentes de datos El sistema de información de consumo farmacéutico extrahospitalario tiene como soporte de datos: La receta médica, es el pilar esencial El Nomenclator oficial de productos farmacéuticos Bases de datos actualizadas de médicos, centros sanitarios, farmacias y usuarios 3.1. La receta médica La receta médica, es regulada en la Orden de 23 de mayo de 1994 sobre modelos oficiales de receta médica para la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud. Los datos de la receta médica que se informatizan mensualmente, se encuentran recogidos en el Concierto de la prestación farmacéutica con las Oficinas de Farmacia de Aragón (2008) en el que se fijan las condiciones para la ejecución de la prestación farmacéutica a través de las Oficinas de Farmacias de Aragón. Destacan por su interés entre otros los siguientes: Datos del Medicamento Código Nacional del medicamento dispensado (se cruza con Nomenclator y se obtiene: principio activo, Dosis Diaria Definida, vía administración, dosis, unidad, nº unidades ) Código Nacional del medicamento prescrito (recetas informatizadas) Precio de venta al público (PVP) Líquido (Precio que abona el Servicio de Salud: PVP menos la aportación del usuario) Número de envases prescritos y dispensados Datos del Médico prescriptor: Nº colegiado CIAS (Clave de Identificación de Asistencia Sanitaria) Datos de la Oficina de Farmacia: (OF): Diplomado 2009-2010 4
Nº de OF Datos del Paciente Código de Identificación del Paciente (CIP): al cruzar con la Base de datos de Tarjeta Sanitaria se pueden obtener datos por edad y sexo Régimen (activo, pensionista) Datos generales de localización: Provincia Mes Fecha de prescripción Datos de localización física de la receta médica Este sistema de información presenta grandes ventajas como la universalidad y la fiabilidad. Pero presenta una carencia para la explotación de los datos con el fin de mejorar la calidad de la prescripción, no incluye el diagnóstico. Esto se resuelve en los sistemas de historia clínica informatizada, en los cuales se pueden realizar estudios de utilización de medicamentos de indicación-prescripción y prescripción-indicación La interrelación entre la historia clínica informatizada en Atención Primaria y el Sistema de Información de consumo farmacéutico permite ver la relación entre prescripción y dispensación. 3.2. Nomenclator El Nomenclator Oficial de Productos Farmacéuticos es el fichero de productos que son o han sido facturables en receta oficial de la Seguridad Social. Contiene toda la información relativa al medicamento. Incorpora la Clasificación Anatómica- Terapéutica Química (ATC), incluyendo de cada producto: Identificación: Código Nacional de la Especialidad, Nombre de la especialidad o genérico de efectos y accesorios, Nombre específico de efectos y accesorios, Grupo terapéutico, Código del laboratorio Información cualitativa Principio activo y su código, su Dosis Diaria Definida (DDD), que veremos posteriormente. Características galénicas. Datos sobre la unidad en que se expresa la dosis, la unidad de contenido, la forma farmacéutica y la vía de administración. Datos de composición cuantitativa. Datos necesarios para calcular la cantidad de principio activo: dosis, contenido, etc. Otros datos de tipo administrativo: exigencia o no de visado, nº de envases máximo por receta, bioequivalencia, utilidad terapéutica, condición o no de estupefaciente, Situación de alta/baja/suspensión; EFG; diagnóstico hospitalario, TLD, Tipo de aportación ( normal, reducida, sin aportación),grupo homogéneo (precio de referencia), Precio de facturación, Precio de referencia, Precio de comercialización, Precio de venta al laboratorio, Fechas de alta, baja y modificación, etc. Diplomado 2009-2010 5
Por lo tanto al cruzar el Código Nacional del medicamento prescrito en la receta con el Nomenclator conocemos el principio activo prescrito, el subgrupo y grupo terapéutico al que pertenece. También nos ofrece la cantidad de principio activo que contiene cada especialidad. 3.3. Clasificación oficial de medicamentos en España El Ministerio de Sanidad y Consumo, en el Real Decreto 1348/2003, de 31 de octubre, adapta la clasificación anatómica de medicamentos al sistema de clasificación ATC (Anatomical Therapeutic Chemical Classification), también llamada clasificación internacional, que es la oficial de la Organización Mundial de la Salud. Este sistema de codificación emplea 5 niveles, incluyendo el grupo anatómico, el subgrupo terapéutico químico o farmacológico y alcanzando en el último nivel el detalle del propio principio activo. Un ejemplo es el siguiente: A Aparato Digestivo y Metabolismo (grupo anatómico). A02: Antiácidos y Medicamentos para el tratamiento de la Úlcera Péptica y la Flatulencia (subgrupo terapéutico) A02B: Medicamentos para el tratamiento de la Úlcera Péptica (subgrupo terapéutico) A02BC: Inhibidores de la Bomba de Protones (subgrupo farmacológico). A02BC01: Omeprazol (principio activo). Este sistema de clasificación se complementa con la asignación a cada principio activo de una Dosis Diaria Definida (DDD) como unidad técnica de medida. Esta metodología doble ATC/DDD es la que actualmente promueve la OMS como herramienta estadística del consumo de medicamentos en todo el mundo a fin de unificar criterios y poder comparar las estadísticas entre diferentes países. 4. Unidades de medida Entre las unidades de medida del consumo farmacéutico podemos encontrar: IMPORTE. Mide la significación económica del consumo (Precio Venta al público) GASTO. Incluye el coste de los medicamentos financiado por el Servicio de Salud. Por lo tanto es el Importe de los medicamentos descontando la aportación de los asegurados RECETAS Y ENVASES. Estos datos pueden no coincidir porque en una receta pueden dispensarse de 1 a 4 envases de algunos medicamentos determinados, recogidos en la ley de receta médica DOSIS DIARIA DEFINIDA La Dosis Diaria Definida (DDD) se define como la unidad técnica de medida y comparación que equivale a la dosis media diaria de mantenimiento de un principio activo, cuando se utiliza en su indicación principal, por una vía de administración determinada, expresada en cantidad de principio activo. Diplomado 2009-2010 6
Para calcular el número de DDDs se suma la cantidad de principio activo de cada presentación comercial y se divide por la cantidad que se consume como media al día (la DDD). Con ello se obtiene el nº de DDD consumidas de ese principio activo, lo que equivaldría al nº de tratamientos diarios en curso con ese principio activo. El nº de DDD es adimensional, lo que significa que se pueden comparar entre sí las DDD consumidas de diferentes principios activos, y por tanto saber si un medicamento es más consumido que otro así como conocer la utilización relativa de los principios activos de un subgrupo terapéutico Los valores de la Dosis Diaria de Definida de cada medicamento son establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y se publican periódicamente COSTE POR DOSIS DIARIA DEFINIDA Es el resultado de dividir el coste entre el número total de dosis diarias definidas DOSIS DIARIA DEFINIDA POR MIL HABITANTES Y DIA (DHD) Este nuevo parámetro tiene como finalidad comparar el consumo de medicamentos expresado en nº de DDD, para diferentes ámbitos geográficos y/o períodos de tiempo. Se calcula multiplicando el nº de DDD consumidas por mil (habitantes) y dividiendo por el nº de días del período considerado y por el nº de habitantes. Con esta unidad podemos comparar el consumo de un determinado medicamento o subgrupo entre los médicos de un mismo Centro de Salud, entre diferentes provincias, o países. Dado el diferente patrón de consumo entre distintos tipos de usuarios, se debe realizar un ajuste indirecto, calculando la DHD ajustada considerando una población de referencia. 5. Sistema de información de farmacia en atención primaria Una vez conocido qué datos se interrelacionan en el sistema de información de farmacia y las distintas unidades de medida, vamos a profundizar en las características del sistema de información en Atención Primaria. Básicamente se obtienen dos tipos de informes, los que hacer referencia a la información cuantitativa (incluyendo datos de gasto o importe y recetas o envases) y los que incluyen información cualitativa (descripción por subgrupos terapéuticos, principios activos...) 5.1. Información cuantitativa Los datos cuantitativos del consumo farmacéutico son los que miden su coste en unidades monetarias y el nº de recetas o envases Existe la posibilidad de medir IMPORTE (coste a PVP del medicamentos) o LÍQUIDO (Coste que financia el Servicio Aragonés de Salud, excluyendo la aportación del asegurado). Asimismo se pueden medir el nº de recetas o el nº de envases, puesto que de algunos subgrupos terapéuticos pueden llegar a prescribirse 4 envases por receta. Con estos datos se crean los tres indicadores cuantitativos clásicos: Diplomado 2009-2010 7
*Precio medio por receta (PMR). Es el cociente de los dos datos anteriores. *Nº de recetas por asegurado *Importe por asegurado Estos dos últimos se obtienen al considerar el nº de pacientes que atiende el médico (o Centro de Salud, Área, provincia, etc.) y se deben realizar ajustes indirectos considerando la distribución de población activa y pensionista, los tramos de edad, etc 5.2. Información cualitativa Los indicadores cualitativos tratan de describir el consumo de medicamentos desde un punto de vista sanitario-epidemiológico. Son mucho más controvertidos que los cuantitativos y más difíciles de definir y usar. Lo importante en la selección de los indicadores es que sean aceptados por los profesionales, fruto del consenso, y apoyados bibliográficamente. En Aragón se han creado dos grupos de trabajo que han elaborado una batería de indicadores y ha establecido, en función de la utilización actual, y de la bibliografía existente, por consenso, unos estándares de uso. En cada grupo se eligió a los participantes de forma que estuviese representado el abanico de profesionales implicados en la prescripción en atención primaria y en su evaluación: médicos de atención primaria de ámbito rural o urbano, informatización o no de la consulta, médicos de urgencias hospitalarias, médicos de atención especializada, médicos directivos y farmacéuticos. Garjón Parra FJ, Aller Blanco AI, Buisan Giral MJ, Elfau Mairal M, Celaya Lecea MC. Selección de indicadores de calidad de prescripción en atención primaria mediante un grupo de consenso. Aten Primaria 2006; 38(1):39-44 A continuación se exponen los indicadores centrados en el fármaco en que coincidieron ambos grupos Indicador Intensidad DDD omeprazol/total IBP 7,92 DDD ARAII / DDD IECA + ARA II 6,92 % antibióticos primera elección /antibióticos 6,25 AINE 1ª elección/ total AINE 5,42 DDD simvastatina+ pravastatina+lovastatina/ddd estatinas 6,08 DHD benzodiazepinas en mayores de 65 años 6,31 DDD Antihipertensivos elección /antihipertensivos 5,08 DHD benzodiazepinas 5,69 DHD estatinas 5,33 INDICE SINTETICO DE CALIDAD DE PRESCRIPCIÓN Un índice sintético de calidad de prescripción se construye combinando diferentes indicadores; a cada uno de ellos se le da un peso relativo dependiendo de distintas variables (prevalencia de uso de los medicamentos incluidos en el indicador, implicación de atención especializada etc). El número de indicadores que incluye el índice es elevado, pretendiendo así abarcar el arsenal terapéutico de las patologías más prevalentes, en este caso en Atención Primaria (Hipertensión arterial, Diabetes mellitus, infecciones, trastornos neuropsiquiátricos etc), por lo que la evaluación es más amplia que la que se hace actualmente en nuestro medio. Diplomado 2009-2010 8
Este índice debe estar soportado en bases metodológicas y en evidencias científicas que se tienen que revisar periódicamente. En Aragón se han creado dos grupos de trabajo, uno para medicina general y otro para pediatría. La metodología de trabajo ha sido la siguiente: Se eligieron los 10 indicadores de distintos grupos terapéuticos, más valorados en el grupo de trabajo de Indicadores de Calidad de Prescripción en Medicina de Familia Se propusieron 5 criterios, de los cuales el grupo eligió tres para ponderar los 10 indicadores de calidad de prescripción y establecer su porcentaje de influencia. Efectividad Eficiencia Relevancia Control Aceptabilidad Aumenta beneficios y disminuye riesgos en utilización de medicamentos Promueve un uso más eficiente de los recursos Afecta a situaciones clínicas relevantes Áreas donde el cambio está mayoritariamente bajo el control del clínico Fácil aceptación por el clínico Tras votaciones individuales, se eligieron los siguientes criterios a los que se les asignó el peso relativo indicado: Efectividad: 71,4%; Control: 14,3%; Aceptabilidad: 14,3% Al analizar los indicadores según estos criterios quedó fijado el porcentaje de influencia de cada uno de ellos como se indica a continuación: INDICADORES MEDICINA A.P. % INDICE SINTÉTICO % envases Genéricos/subgrupos que los contienen 7% % envases nuevos medicamentos sin aportación relevante 7% DHD Benzodiacepinas en pensionistas 7% %DDD Antidepresivos de elección/ Antidepresivos 8% % DDD penicilinas + cefalorporinas elección/total AB 8% % DDD Sinvastatina /estatinas 9% %DDD IECA/ARAII+IECA 9% %DDD Omeprazol/Inhibidores de la bomba de protones 10% % DDD Metformina/Antidiabéticos orales 16% DHD ajustado de Antibióticos sistémicos 19% La misma metodología se aplicó en el grupo de Indicadores de Calidad de Prescripción en Pediatría obteniendo los siguientes resultados: Se eligieron los 5 indicadores más votados en el grupo de trabajo de Indicadores de Calidad de Prescripción en Pediatría Los criterios seleccionados por el grupo de trabajo fueron los siguientes: Efectividad: 68,6%; Relevancia: 21,1%; Control: 10,2% Al analizar los indicadores según estos criterios quedó fijado el porcentaje de influencia de cada uno de ellos como se indica a continuación: Diplomado 2009-2010 9
INDICADORES PEDIATRÍA A.P. %INDICE SINTÉTICO DHD Antibióticos sistémicos 14% % envases Genéricos/subgrupos que los contienen 15% % DDD Cefalosporinas orales de 1ª2ª generación 15% % DDD Antiasmáticos inhalados/total antiasmáticos 21% % DDD Penicilinas/antibióticos sistémicos 35% El valor alcanzado del índice sintético puede obtenerse por CIAS, EAP, Sector, etc y ver la evolución en el tiempo, 6. Utilidades para la gestión El sistema de Información de Consumo Farmacéutico permite múltiples utilidades para la gestión, que surgen de la posibilidad de interrelacionar los datos de usuarios, medicamentos dispensados, facultativo prescriptor y oficina de farmacia. A continuación se indican una relación de posibles utilidades para la gestión con algunos ejemplos concretos, que aparecen más desarrollados en la presentación en power point de esta sesión. Análisis de tendencias dentro de un subgrupo terapéutico cuando se incorporan nuevos principios activos al mismo qué ocurre con la glucosamina cuando se incorporan condroitín-sulfato y diacereína un nuevo principio activo? la prescripción de tiotropio modifica la de ipratropio?... Evolución de la utilización de novedades con el tiempo de comercialización Cuándo debe tener el médico información sobre las novedades terapéuticas que aparecen en el mercado? En qué momento prescriben estos medicamentos el 50% de los médicos que los han prescrito el primer año de comercialización? Cuándo se alcanza el 50% del consumo (envases, DDD, gasto) del consumo que se realiza el primer año de comercialización? Cómo es el comportamiento en Atención Primaria y en Atención Especializada? Inducción de los nuevos principios activos en Atención Primaria. Qué porcentaje de nuevos medicamentos induce Atención Especializada? Este dato se puede obtener con fiabilidad al disponer de un código de identificación del paciente que permite buscar de donde procede el origen de la prescripción Evolución temporal de los Indicadores de calidad de la prescripción previamente seleccionados. Conocer como evolucionan en el tiempo los indicadores de calidad de prescripción, Influencia de intervenciones educativas en la utilización de medicamentos. Cómo influyen determinadas intervenciones educativas grupales (sesiones específicas a los profesionales con documentación elaborada por un grupo de Diplomado 2009-2010 10
trabajo multidisciplinar ) en la mejora de los indicadores de calidad de prescripción Identificación de la variación en los patrones de consumo de un medicamento cuando surgen cambios (caduca la patente, se modifica la forma farmacéutica ) Impacto de las medidas estructurales de la Administración (precios de referencia, inclusión de visados ) Impacto de la publicación de ensayos clínicos con información sanitaria relevante en la utilización de medicamentos (ej terapia Hormonal sustitutoria) Variabilidad en la prescripción farmacéutica de principios activos, subgrupos terapéuticos Evolución de la utilización de los distintos principios activos de un determinado subgrupo terapéutico (ej antibióticos) al aparecer novedades Valoración del cumplimiento terapéutico (al comparar datos por paciente de medicamentos prescritos y dispensados) Este sistema de información permite muchas posibilidades de explotación. Su principal ventaja es que es constituye el universo, no es una muestra del mismo. Su principal limitación es que no contiene información sobre el diagnóstico, por lo cual no permite estudios de indicaciónprescripción o prescripción-indicación. Estos se consiguen con un desarrollo óptimo de la historia clínica informatizada, con una adecuada formación, codificación y explotación de la información por parte de los profesionales 7. HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA En la discusión en los grupos de trabajo sobre indicadores de calidad de prescripción que se constituyeron en Aragón, se manifestó que las líneas de trabajo para el futuro deberían ser los indicadores que contengan el diagnóstico como mejor forma de evaluar la calidad de la prescripción. En estos grupos se elaboró una batería de indicadores relacionados con diagnóstico, los más valorados se indican a continuación: Indicador Intensidad %pacientes hipertensos en tratamiento con tiazidas 7,77 DHD de IECA o ARAII en pacientes diabéticos con microalbuminuria 7,69 DDD AAS en pacientes con cardiopatía isquémica/pacientes con cardiopatía isquémica 7,54 Pacientes con insuficiencia cardiaca que toman betabloqueantes 7,46 % pacientes con Insuficiencia cardiaca que toman IECA o ARAII 7,38 DDD fármacos inducidos por AE frente a DDD indicados en primaria 7,38 % pacientes con hipercolesterolemia con riesgo CV alto que toman estatinas/total hipercolesterolémicos 7,15 % pacientes sin factores de riesgo que toman IBP 6,92 Diplomado 2009-2010 11
% pacientes sin factores de riesgo que toman IBP 6,92 % pacientes hipertensos que toman fármacos antihipertensivos de probada efectividad en disminuir la morbi mortalidad/total pacientes hipertensos % Pacientes con cardiopatía isquémica que toman betabloqueantes 6,85 % Pacientes en prevención secundaria cardiovascular tratados con estatinas 6,54 Estos indicadores hay que estudiarlos conjuntamente con los profesionales de los centros de salud, porque ellos conocen las limitaciones que pueden afectarles y un control de calidad interno constituye una herramienta muy importante para la mejora continúa. 6,85 Diplomado 2009-2010 12
BIBLIOGRAFÍA Real Decreto 1348/2003, de 31 de octubre, por el que se adapta la clasificación anatómica de medicamentos al sistema de clasificación ATC. Concierto de la prestación farmacéutica con las Oficinas de Farmacia de Aragón. Zaragoza 2008. Orden de 8 de abril de 2003, del Departamento de Salud, Consumo y Servicios Sociales, por la que se regula la identificación de los usuarios en las Oficinas de Farmacia de Aragón para el acceso a la prestación farmacéutica (16/04/03) Sistemas de Información de Farmacia. en Atención Primaria en el INSALUD. Diecisiete años de experiencia Ministerio de Sanidad y Consumo. Instituto Nacional de la Salud. Subdirección General de Coordinación Administrativa. Madrid, 2002. Indicadores de calidad en la prescripción farmacológica. Insalud. 1994 Garjón Parra FJ, Aller Blanco AI, Buisan Giral MJ, Elfau Mairal M, Celaya Lecea MC. Selección de indicadores de calidad de prescripción en atención primaria mediante un grupo de consenso. Aten Primaria 2006; 38(1):39-44. Garjón Parra FJ, Aza Pascual-Salcedo M, Elfau Mairal M, Aller Blanco AI, Buisán Giral MJ, Celaya Lecea. MC. Indicadores de calidad de prescripción seleccionados mediante una técnica de consenso. An Pediatr (Barc). 2008;69:329-34. Labarta Mancho C, Aza Pascual-Salcedo M, Garjón Parra FJ, Celaya Lecea MC, Lallana Alvarez MJ, Elfau Mairal M. Velocidad de incorporación de nuevos medicamentos en la práctica clínica. (Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud) FAP 2007; 5(4): 118-23. Medida de la prescripción inducida en atención primaria de novedades terapéuticas y fármacos afectadas por los precios de referencia. Elfau Mairal M, Garjón Parra J, Lallana Alvarez MJ, Aza Pascual-Salcedo M, Labarta Macho C, Buisán Giral MJ. I Congreso de la Sociedad Aragonesa de Calidad Asistencial. Zaragoza noviembre 2005. Estrategia de intervención grupal para el uso racional de antibióticos en atención primaria. Bárcena Caamaño M, Coscollar Santaliestra C, Celaya Lecea MC, Valdeperez Torrubia J Comunicado en ei I Congreso de la Sociedad Aragonesa de Calidad Asistencial. Zaragoza noviembre 2005. Diplomado 2009-2010 13