TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD EN NIÑOS Y NIÑAS EN EDAD ESCOLAR 1.- INTRODUCCIÓN A partir de las investigaciones de Strauss y sus colaboradores de 1947, se sucedieron numerosas investigaciones sobre la hiperactividad que fueron desplazando una lesión orgánica hacia un punto de vista más funcional que concebía la hiperactividad como síndrome conductual. Sin embargo, autores como Allen y Safer manifiestan que el término síndrome es incorrecto, ya que los signos clínicos de la hiperactividad no forman una unidad intrínseca suficiente. Otros autores, como Velasco Fernández consideran que la hiperactividad no se trata de una entidad patológica propiamente dicha. Por otro lado, el DSM-IV-TR reemplaza el término hiperactividad por el de trastorno por déficit de atención con hiperactividad. 2.- CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD Según el DSM-IV, para diagnosticar el trastorno por déficit de atención con hiperactividad se deben dar las siguientes premisas: A. Existen 1 o 2: 1. Seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: Desatención: (a) A menudo no presta atención suficiente a los detalles e incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. (b) A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas. (c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente. (d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos y obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones). (e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades. 1
(f) A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos). (g) A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas). (h) A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes. (i) A menudo es descuidado en las actividades diarias. 2. Seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: Hiperactividad (a) A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento. (b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado. (c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud). (d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. (e) A menudo está en marcha o suele actuar como si tuviera un motor. (f) A menudo habla en exceso. (g) A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas. (h) A menudo tiene dificultades para guardar turno. (i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (se entromete en conversaciones o juegos). B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (en la escuela, el trabajo o en casa). D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad). Si se satisfacen los criterios A1 y A2 durante los últimos 6 meses se da un trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado. Si se satisface el criterio A1, pero no el criterio A2 durante los últimos 6 meses se da un trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit de atención. Si se satisface el criterio A2, pero no el criterio A1 durante los últimos 6 meses se da un trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo. 2
3.- TRATAMIENTO DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD En la actualidad se emplean más frecuentemente los siguientes tratamientos: - El médico, basado en psicofármacos. - El conductual, basado en técnicas de modificación de conducta. - El cognitivo conductual, que utiliza técnicas cognitivas y conductuales. La Academia Estadounidense de Pediatría (American Academy of Pediatrics) tiene pautas para tratar el trastorno de hiperactividad y déficit de atención (ADHD): Establecer metas específicas y apropiadas para guiar la terapia. Iniciar la terapia farmacológica y la psicoterapia conductista. Cuando el tratamiento no haya satisfecho las metas propuestas, evaluar el diagnóstico original, la posible presencia de otras afecciones y qué tan bien se ha implementado el plan de tratamiento. Es importante hacer un seguimiento sistemático para reevaluar en forma regular las metas propuestas, los resultados y cualquier efecto adverso de los medicamentos. Esta información se debe reunir de padres, profesores y el niño. El trastorno de hiperactividad y déficit de atención puede ser un problema frustrante. Algunos remedios alternativos se han vuelto populares, incluyendo hierbas, suplementos y manipulación quiropráctica. Sin embargo, existe poca o ninguna evidencia sólida para muchos remedios comercializados para los padres. Los niños que reciben tanto psicoterapia conductista como medicamentos a menudo son los que responden mejor, pero los medicamentos no se deben utilizar simplemente para hacer la vida más fácil para los padres o el personal de la escuela. Ahora existen varias clases diferentes de medicamentos para el trastorno de hiperactividad y déficit de atención que se pueden usar solos o combinados. Los psicoestimulantes son los principales fármacos utilizados para tratar el trastorno de hiperactividad y déficit de atención. Aunque estos fármacos estimulan el sistema nervioso central, tienen un efecto tranquilizante en las personas con este trastorno. Estos fármacos abarcan: Metilfenidato (Ritalina, Concerta, Metadate, Daytrana) Dexmetilfenidato (Focalin) Anfetamina-dexanfetamina (Adderall) Dexanfetamina (Dexedrine, Dextrostat) Lisdexanfetamina (Vyvanse) La FDA ha aprobado el fármaco no estimulante atomoxetina (Strattera) para el uso en el trastorno de hiperactividad y déficit de atención y su efectividad parece ser similar a la de los estimulantes. Strattera no es adictivo. Algunos de los medicamentos para el trastorno de hiperactividad y déficit de atención han sido vinculados a muerte súbita en niños con problemas cardíacos. Hable con el médico acerca de cuál es el mejor medicamento para su hijo. Las siguientes recomendaciones también pueden ayudar: 3
Limitar las distracciones en el ambiente del niño Brindar instrucción personalizada con el profesor Verificar que el niño duerma bien Verificar que el niño consuma una dieta saludable y variada, con mucha fibra y nutrientes básicos. Desde el punto de vista educativo, es en el aula donde se manifiestan más fácilmente dos grandes grupo de síntomas: la conducta disruptiva del niño y sus dificultades de aprendizaje. Es un hecho contrastado que la conducta perturbadora del niño hiperactivo se ve reforzada por la atención que el profesor le dedica mientras que su buena conducta normalmente no se recompensa e incluso se ignora. De acuerdo con Allen y Safer, algunas de las técnicas conductuales más frecuentemente utilizadas en el aula son: A. Individuales. B. Grupales. a) Incremento de conductas deseables. 1. Recompensas sociales (afectos, alabanzas ) y materiales (comestibles y no comestibles) por la emisión de la conducta deseada. 2. Programas de economía de fichas: utilización de puntos-fichas canjeables por determinados reforzadores si se produce la conductaobjetivo. 3. Contrato conductual: se determina conjuntamente la conducta deseada y las consecuencias derivables de su cumplimiento o incumplimiento. b) Disminución de conductas disruptivas. 4. Extinción: retirada de atención de conductas desadaptadas. 5. Coste de respuestas: pérdida de un privilegio esperado. 6. Sobrecorrección: subsanar las pérdidas de aprendizaje. 7. Time-out: tiempo de privación de la clase. 8. Reforzamiento de conductas alternativas. 1. Economía de fichas. 2. Los compañeros como agentes de modificación: i. La conducta de un niño gana puntos para toda la clase. ii. El grupo debe alcanzar un determinado objetivo para conseguir la recompensa. Cada niño individualmente, gana puntos para el grupo. iii. Competición entre grupos con recompensas al mejor, o a todos los que alcancen el objetivo establecido ( juego de la buena conducta ). 4.- ORIENTACIONES PSICOPEDAGÓGICAS Los aspectos y áreas especialmente indicados en el tratamiento del niño con trastorno por déficit de atención con hiperactividad son: A. Diseño de un ambiente de aprendizaje adecuado: 4
1. Control estimular de las distintas situaciones que pueden darse en el aula evitando toda fuente de estimulación que no sea el propio material de aprendizaje. Este debe ser motivador. 2. La tarea a realizar debe ser corta, bien definida y bien secuenciada. 3. sugerir al niño que narre lo que está haciendo aumentará su atención. 4. Supervisión frecuente del trabajo. 5. Biofeedback: facilitarle información al alumno respecto a lo que hace, para que sea consciente de sus respuestas. 6. Diseñar una hoja de registro para anotar los progresos del alumno. 7. Establecer un rincón donde el niño pueda ser separado de los demás en caso necesario. 8. Disponer un rincón para trabajos manuales, actividades artísticas, psicomotricidad 9. Diseñar actividades con diferentes formas de movimiento físico o distensión cada 25 minutos por lo menos. B. Entrenamiento en relajación. Como conducta alternativa a la tensión muscular se recomienda enseñar al alumno/a a controlar los músculos de tal forma que a mayor relajación menor hiperactividad de acuerdo con Vallés Arándiga. Sin embargo, este tipo de entrenamiento es difícil que pueda ser realizado en la clase-tipo a no ser que se cuente con la ayuda de un profesor de apoyo o un monitor. C. Actividades de mejora del nivel de atención-concentración. Vallés Arándiga recomienda un entrenamiento específico en tareas de discriminación visual de estímulos gráficos y ejercicios de razonamiento lógico, completar frases, seguir series, buscar sinónimos D. Juegos educativos. Se recomiendan juegos de mesa como el parchís, las cartas, rompecabezas, laberintos y la realización de actividades constructivas (escribir a máquina, borrar la pizarra, ordenar la clase, hacer recados ). 5.- BIBLIOGRAFÍA - Allen, R.P y Safer, D.J. (1978). Niños hiperactivos: diagnóstico y tratamiento. Madrid: Santillana. - American Psychiatric Association. (2003) DSM-IV-TR: Manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson. - Vallés Arándiga, A. (1988). Modificación de la conducta problemática del alumno. Técnicas y programas. Alcoy: Marfil. - Velasco Fernández, R. (1980). El niño hiperkinético. Méjico: Trillas. 5