TEO Transanal Endoscopic Operations

PRO 1 11.0 09/2015-ES TEO Transanal Endoscopic Operations Resección transanal mínimamente invasiva de tumores rectales precoces

TEO Transanal Endoscopic Operations (Cirugía Endoscópica Transanal) El procedimiento por excelencia para la resección mínimamente invasiva de tumores rectales Historial epidemiológico Incidencia y pirámide de edades En Alemania se producen anualmente unos 60 000 casos nuevos y unos 30 000 casos mortales de carcinoma colorrectal, de los cuales aproximadamente el 50 % se localizan en el recto. A pesar del buen pronóstico en relación con otros tumores sólidos, este balance todavía puede mejorarse considerablemente. En Estados Unidos, donde pueden apreciarse condiciones epidemiológicas similares, en los últimos años se ha logrado reducir la mortalidad cerca de un 30 %. La mejora del pronóstico se debe, junto a las innovaciones de la técnica quirúrgica, a los procedimientos terapéuticos (neo-) adyuvantes y al tratamiento activo de recidivas y metástasis, así como - sobre todo - al reconocimiento temprano de tumores colorrectales. En este sentido, cabe esperar que también en Alemania los estadios precoces se traten cada vez con más frecuencia que hasta ahora. Indicación 1. Valoración del grado de integridad: En el caso de los tumores rectales, el diagnóstico y la terapia se entrelazan como en ninguna otra tarea clínica. Ello se debe al hecho de que existe prácticamente una serie continuada de tumores adenomatosos con distintos grados de displasia hasta los carcinomas invasivos. Por definición, sólo puede hablarse de un carcinoma invasivo si el proceso adenomatoso se infiltra en la lámina muscular de la mucosa. Por lo tanto, esta cuestión sólo puede decidirse con total seguridad tras el examen histopatológico completo de todo el tumor. Por consiguiente, la extirpación completa de un tumor como biopsia total constituye una necesidad tanto diagnóstica como terapéutica. En este sentido, la detección endosonográfica de la infiltración profunda de un tumor rectal adquiere una especial relevancia, dado que permite prever, quizá no directamente la naturaleza histológica, pero con mucha seguridad la resectabilidad de un tumor. Al mismo tiempo la evaluación macroscópica del grado de malignidad por un especialista en endoscopia con experiencia y la evaluación clínica mediante la exploración digital rectal ( clinical stage de Mason) siguen siendo criterios probados y fiables. Aproximadamente el 50% de todos los casos mortales a consecuencia de un carcinoma colorrectal se deben al recto. La extirpación completa del tumor como biopsia total constituye una necesidad tanto diagnóstica como terapéutica 2. Diagnóstico de la propagación: La situación de la indicación y la planificación de un procedimiento terapéutico local en el recto suponen desafíos especiales durante el diagnóstico preoperatorio. Además de las medidas habituales que indican la distancia entre los bordes superior e inferior del tumor respecto a la línea anocutánea, adicionalmente deben proporcionarse también las distancias respecto a la línea dentada (que se miden con el rectoscopio rígido), la propagación circunferencial del tumor, la proporción de la circunferencia afectada, el grado de estenosis y la expansión en profundidad endosonográfica. Muchos fabricantes de dispositivos de ultrasonidos ofrecen sondas para la endosonografía rectal. Analistas con experiencia pueden alcanzar una precisión superior al 90% en la detección de tumores rectales en el estadio T, mientras que la distinción entre los distintos estadios de los tumores varía mucho. La diferenciación entre los adenomas y los carcinomas T1 resulta difícil, aunque entre los tumores T1 y T2 es muy buena, mientras que la distinción entre los T2 y los T3 es a su vez claramente imprecisa. La valoración endosonográfica de los ganglios linfáticos sigue siendo un problema sin solución de método. En el caso de los ganglios linfáticos activados pueden determinarse las dimensiones, pero por ahora resulta casi imposible diferenciar los ganglios linfáticos no específicamente activados de los infiltrados por el tumor. Diagnóstico y diferenciación de los distintos estadios de los tumores rectales 2

Invasividad reducida de la intervención transanal y mantenimiento de la continencia 3. Indicación de procedimientos locales: No cabe duda de que los tumores rectales adenomatosos deben extirparse completamente por motivos diagnósticos y para prevenir los carcinomas rectales. En el caso de los carcinomas rectales, todos los procedimientos deben poder medirse por la resección o extirpación rectal con excisión mesorrectal total de conformidad con las normas oncológicas. Gracias a los grupos de estudio sobre tumores grandes (registro de tumores de Erlanger) se sabe que en el caso de los carcinomas de bajo riesgo (es decir, los tumores sin infiltración microvenosa o linfangítica del tumor) el riesgo de que los ganglios linfáticos en el estadio T1 sean afectados es del 3 %. La tasa de mortalidad operatoria de las resecciones rectales anteriores en la franja de edad que más padece los carcinomas rectales se sitúa también en torno a esta cifra. Si, por lo tanto, es técnicamente posible practicar una resección R0 local radical de un carcinoma T1 de bajo riesgo, la probabilidad de sufrir una recidiva linfógena del tumor es inferior a la mortalidad de la cirugía de intervención radical. Adicionalmente, los pacientes pueden beneficiarse de la menor invasividad de la intervención transanal y del mantenimiento de la continencia. Para los estadios del tumor T2 y T3 existen múltiples experiencias individuales de pacientes que, por motivos individuales, no fueron operados de forma radical. Queda abierta la cuestión de si para el futuro puede surgir una ampliación de la indicación en combinación con protocolos de radioterapia. Intervención endoscópica transanal mediante un rectoscopio quirúrgico 4. Comparación de procedimientos locales: Los procedimientos locales de resección tienen una larga tradición. Los accesos extrarrectales infe riores de Mason (anterolateral) o de Kraske (dorsal) tan sólo tienen valor histórico. Para el procedimiento transanal existen diversos retractores (Parks, entre otros) que posibilitan una visión suficiente de la pared del recto, especialmente en el tercio inferior del recto. Desde los años 80, el resectoscopio quirúrgico para la microcirugía endoscópica transanal goza de una gran difusión. Mediante un rectoscopio de 40 mm pueden introducirse una óptica y los instrumentos endoscópicos correspondientes y, de este modo, practicarse resecciones controladas de manera muy precisa en todo el recto. Además de las resecciones de las mucosas, el equipo permite sobre todo efectuar resecciones de la pared completa con una sutura adecuada en todo el recto accesible por rectoscopio. La ventaja de este procedimiento respecto a otros procedimientos locales radica en la alta precisión de la resección, condición fundamental para obtener un resultado oncológico satisfactorio a largo plazo. Indicaciones para una intervención endoscópica transanal Preferible a la cirugía abierta Resumen La indicación de la cirugía endoscópica transanal se da en los casos de tumores rectales que: no permiten una resección endoscópica de las mucosas no infiltran la lámina muscular propia y no presentan ninguna metástasis de ganglios linfáticos pueden alcanzarse rectoscópicamente y se encuentran como mínimo a 2 cm de la línea dentada no se identifican por medio de la biopsia como carcinomas de alto riesgo La intervención quirúrgica transanal como método endoscópico se considera preferible a la cirugía abierta. Prof. Dr. med. Georg KÄHLER Leiter der zentralen interdisziplinären Endoskopie Universitätsklinikum Mannheim, Alemania 3

Disponible en tres longitudes: 7,5 cm, 15 cm y 20 cm El diseño de los canales ha sido concebido para el uso de instrumentos quirúrgicos acodados. También indicados para grapadoras y bisturíes ultrasónicos (12 mm Ø de un canal para instrumentos) 4

Óptica HOPKINS de 5 mm, esterilizable en autoclave, con conductor de luz de fibra óptica y visión oblicua de 30 Conexión para cable de luz de fibra óptica Muy buena visión y fácil orientación mediante la dirección visual de 30 como en la cirugía laparoscópica. Soporte para la fijación a un brazo de sujeción y conexión para aspiración de humo Óptica con canal de irrigación en la parte superior y un canal de insuflación en la parte lateral. Pérdida de gas mínima durante el cambio de instrumentos, gracias a las válvulas de cierre automático. Conexiones LUER-Lock para la irrigación de la óptica y la insuflación de CO 2 5

Rectoscopio quirúrgico TEO (Transanal Endoscopic Operations) combina la invasividad mínima de una intervención a través de las vías naturales (NOTES) con la precisión de una resección efectuada con ampliación óptica. Un rectoscopio de gran diámetro permite guiar con precisión los instrumentos quirúrgicos bajo control endoscópico. Características especiales: Disponible en tres longitudes: 7,5 cm, 15 cm y 20 cm Compatible con diferentes insertos de trabajo Irrigación integrada para aclarado de la óptica Conexiones mejoradas para la insuflación y la absorción de humo Para utilizar con instrumentos de 3 14 mm 6

Rectoscopio quirúrgico, longitud útil 7,5 cm 24941 BA 24942 TK 24942 AK 24942 OK Rectoscopio quirúrgico TEO 24941 BA Óptica de visión foroblicua panorámica HOPKINS 30, ocular oblicuo, 5 mm Ø, longitud 21 cm, esterilizable en autoclave, con conductor de luz de fibra óptica incorporado, color distintivo: rojo Longitud útil 7,5 cm: 24942 TK Tubo de rectoscopio quirúrgico TEO, 40 mm Ø exterior, longitud útil 7,5 cm, con mango para sistema de sujeción, conexión LUER-Lock para aspiración de humo 24942 OK Obturador TEO, para utilizar con tubo de rectoscopio quirúrgico TEO 24942 TK 24942 AK Elemento de trabajo TEO, con fijación para óptica HOPKINS 24941 BA, 2 canales para instrumentos de tamaño 5 mm y 1 canal para instrumentos de hasta 12 mm de tamaño, cierre automático con válvula de labios de silicona, conexión LUER-Lock para insuflación, para utilizar con tubo de rectoscopio quirúrgico TEO 24942 TK 7

Rectoscopio quirúrgico, longitud útil 15 cm 24941 BA 24942 T 24942 A 24942 O Rectoscopio quirúrgico TEO 24941 BA Óptica de visión foroblicua panorámica HOPKINS 30, ocular oblicuo, 5 mm Ø, longitud 21 cm, esterilizable en autoclave, con conductor de luz de fibra óptica incorporado, color distintivo: rojo Longitud útil 15 cm 24942 T Tubo de rectoscopio quirúrgico TEO, 40 mm Ø exterior, longitud útil 15 cm, con mango para sistema de sujeción, conexión LUER-Lock para aspiración de humo 24942 O Obturador TEO, para utilizar con tubo de rectoscopio quirúrgico 24942 T 24942 A Elemento de trabajo TEO, con fijación para óptica HOPKINS 24941 BA, 2 canales para instrumentos de tamaño 5 mm y 1 canal para instrumentos de hasta 12 mm de tamaño, cierre automático con válvula de labios de silicona, conexión LUER-Lock para insuflación, para utilizar con 24942 T 8

Rectoscopio quirúrgico, longitud útil 20 cm 24941 BAL 24942 TL 24942 AL 24942 OL Rectoscopio quirúrgico TEO 24941 BAL Óptica de visión foroblicua HOPKINS 30, ocular oblicuo, 5 mm Ø, longitud 28 cm, esterilizable en autoclave, con conductor de luz de fibra óptica incorporado, color distintivo: rojo Longitud útil 20 cm: 24942 TL Tubo para rectoscopio quirúrgico TEO, 40 mm Ø exterior, longitud útil 20 cm, con mango para sistema de sujeción, conexión LUER-Lock para aspiración de humo 24942 OL Obturador TEO, para utilizar con tubo para rectoscopio quirúrgico 24942 TL 24942 AL Elemento de trabajo TEO, con fijación para óptica HOPKINS 24941 BAL, 2 canales para instrumentos de 5 mm de tamaño y un canal para instrumentos de 12 mm de tamaño, cierre automático con válvula de labios de silicona, conexión LUER- Lock para insuflación, para utilizar con tubo para rectoscopio quirúrgico 24942 TL 9

Accesorios y piezas de repuesto para rectoscopio quirúrgico 24941 F 24960 B 24941 I 24941 SP 24941 SPF 24941 AKF Accesorios: 24941 F Tapa de cierre, con mirilla, con soporte para sonda de iluminación 24960 B 24960 B Sonda de iluminación, con conexión para cable de luz de fibra óptica, con anillo de estanqueidad 24941 I Dispositivo de introducción, para juntas de labios de silicona, en la tapa de cierre 24941 AKF Elemento de trabajo TEO, para utilizar con una óptica HOPKINS de 10 mm, 2 canales para instrumentos de tamaño 14 mm y 1 canal para instrumentos de tamaño hasta 10 mm, estanqueidad automática por válvula de labios de silicona, para utilizar con los tubos de rectoscopio quirúrgico TEO 24941 T/TK y 24942 T/TK Piezas de repuesto: 24941 SP Juego de juntas, para elementos de trabajo TEO 24941 A/AK y 24942 A/AK 24941 SPF Juego de juntas, para elemento de trabajo TEO 24941 AKF 10

Instrumental quirúrgico, Vainas guía Low Friction en combinación con instrumentos de 3 mm y 3,5 mm Las vainas guía Low Friction son una nueva serie de instrumentos que prescinde casi por completo de juntas y reduce de forma drástica la fricción del instrumento introducido. Estas novedades garantizan la mejora de la sensibilidad del cirujano y un manejo más preciso, una ventaja esencial sobre todo en secuencias quirúrgicas complejas como las suturas. Por otro lado, el instrumental de 3,5 mm permite una mejor visibilidad del área quirúrgica gracias a su diámetro reducido. TEO y mini estándar Imágenes de instrumentos estándar, TEO y mini con la amable autorización de G. Carvalho MD Phd, University Hospital Oswaldo Cruz, Pernambuco University, Recife, Brasil 30150 KS 30150 KS Vaina guía Low-Friction, 4 mm, para utilizar con instrumentos de 3,5 mm incluye: Vaina guía Low-Friction Guía de introducción 30140 KS Ídem, 3,5 mm, para utilizar con instrumentos de 3 mm 11

Instrumentos quirúrgicos Pinzas de agarre y disección CLICKLINE, giratorias, desmontables, conysinconexiónparacoagulación unipolar Tamaño 5 mm Longitud Mango 33151 33152 33153 33161 33162 33163 36 cm 43 cm Abertura unilateral acodadashaciaabajo Instrumento completo 25310 ME 25351 ME 25352 ME 25353 ME 25361 ME 25362 ME 25363 ME 25410 ME 25451 ME 25452 ME 25453 ME 25461 ME 25462 ME 25463 ME 14 mm Pinzas de agarre y disección CLICKLINE, mandíbulas acodadas hacia abajo, dentado múltiple, atraumáticas, anchura de mandíbulas 4,8 mm 25310 DF 25351 DF 25352 DF 25353 DF 25361 DF 25362 DF 25363 DF 25410 DF 25451 DF 25452 DF 25453 DF 25461 DF 25462 DF 25463 DF 18 mm Pinzas de agarre universales CLICKLINE, atraumáticas, mandíbulas acodadas hacia abajo 25310 MG 25351 MG 25352 MG 25353 MG 25361 MG 25362 MG 25363 MG 25410 MG 25451 MG 25452 MG 25453 MG 25461 MG 25462 MG 25463 MG 14 mm Pinzas de agarre y disección CLICKLINE, mandíbulas acodadas hacia abajo, 2 x 4 dientes 25310 PMR 25351 PMR 25352 PMR 25353 PMR 25361 PMR 25362 PMR 25363 PMR 25410 PMR 25451 PMR 25452 PMR 25453 PMR 25461 PMR 25462 PMR 25463 PMR 14 mm Pinzas de agarre universales CLICKLINE «PARROT-JAW», mandíbulas acodadas hacia abajo, curvadas a la derecha 25310 PML 25351 PML 25352 PML 25353 PML 25361 PML 25362 PML 25363 PML 25410 PML 25451 PML 25452 PML 25453 PML 25461 PML 25462 PML 25463 PML 14 mm Pinzas de agarre universales CLICKLINE «PARROT-JAW», mandíbulas acodadas hacia abajo, curvadas a la izquierda 25310 ML 25351 ML 25352 ML 25353 ML 25361 ML 25362 ML 25363 ML 25410 ML 25451 ML 25452 ML 25453 ML 25461 ML 25462 ML 25463 ML - 22 mm - Pinzas de agarre universales CLICKLINE de KELLY, largas, mandíbulas acodadas hacia abajo 12

Instrumentos quirúrgicos Tijeras CLICKLINE, giratorias, desmontables, con y sin conexión para coagulación unipolar Tamaño 5 mm Longitud Mango 33151 33161 36 cm 43 cm Abertura unilateral acodadashaciaabajo Inserto de trabajo Instrumento completo 25310 MT 25351 MT 25361 MT 25410 MT 25451 MT 25461 MT 16 mm Tijeras CLICKLINE, mandíbulas acodadas hacia abajo, dentadas 25310 MAR 25351 MAR 25361 MAR 25410 MAR 25451 MAR 25461 MAR 22 mm Tijeras CLICKLINE, mandíbulas acodadas hacia abajo, curvadas a la derecha 25310 MAL 25351 MAL 25361 MAL 25410 MAL 25451 MAL 25461 MAL 22 mm Tijeras CLICKLINE, mandíbulas acodadas hacia abajo, curvadas a la izquierda Observaciones: En los instrumentos CLICKLINE, sólo disponen de número de artículo los componentes individuales. El número del artículo completo no aparece en el instrumento. Los instrumentos con mangos aislados con conexión para coagulación unipolar se muestran sobre un fondo rojo, mientras que los instrumentos con mangos sin conexión para coagula ción unipolar se presentan sobre fondo azul. El fondo de color verde indica las longitudes útiles respectivas. 13

Instrumentos quirúrgicos Tubosdeaspiración,electrodosdeganchoparadisección Longitud Instrumento 33 cm Extremo distal Instrumento 25370 DM Tubo de aspiración y coagulación, extremos proximal y distal curvados hacia abajo, con forma de aguja 25370 SC Tubo de aspiración y coagulación, extremos proximal y distal curvados hacia abajo 30804 Mango con válvula de trompeta, para aspiración o irrigación, esterilizable en autoclave, para utilizar con tubos de aspiración y coagulación de 5 mm y tubos de irrigación y aspiración de 3 y 5 mm 30805 Mango con llave de dos vías, para irrigación y aspiración, esterilizable en autoclave, para utilizar con tubos de irrigación y aspiración de 5 mm de tamaño Longitud Instrumento 33 cm Extremo distal 25370 KG 25370 KGG Instrumento Electrododeganchoparadisección, extremos proximal y distal curvados hacia abajo, con forma de aguja Electrododeganchoparadisección, extremo distal curvado hacia abajo, con forma de aguja 14

Instrumental quirúrgico Macroportagujas de KOH, desmontable, curvatura distal Macroportagujas de KOH, tamaño 5 mm, desmontable, curvatura distal, se compone de: Mango Vaina exterior Las suturas se simplifican sustancialmente gracias a los mangos ergonómicos del portagujas y su óptimo acodamiento distal. Además, el dibujo de las mandíbulas permite una sujeción segura y simplifica el manejo de la aguja, sobre todo cuando hay un espacio mínimo entre la vaina del instrumento y la línea de sutura en la transición de la zona rectosigmoidea a las paredes laterales del recto. PD. Dr. D. SCHUBERT, Chefarzt, Klinikum Saarbrücken, Alemania El diseño desmontable con componentes reutilizables ofrece las siguientes ventajas: Dos piezas desmontables Completamente esterilizable en autoclave Conexión para limpieza Selección de 6 mangos a elegir Mandíbulas con inserto de carburo de tungsteno Manejo fácil y ergonómico 15

Mangos metálicos para macroportagujas de KOH, desmontables, con curvatura distal Mangos, axiales y en forma de pistola, con bloqueo desconectable 30173 AR Mango, axial, con bloqueo desconectable, posición de bloqueo a la derecha 30173 AL Mango, axial, con bloqueo desconectable, posición de bloqueo a la izquierda 30173 AO Mango, axial, con bloqueo desconectable, posición de bloqueo arriba 30173 PR Mango, forma de pistola, con bloqueo desconectable, posición de bloqueo a la derecha 30173 PL Mango, forma de pistola, con bloqueo desconectable, posición de bloqueo a la izquierda 30173 PO Mango, forma de pistola, ergonómico, con bloqueo desconectable, posición de bloqueo arriba 16

Instrumental quirúrgico Macroportagujas de KOH, desmontables, curvatura distal Tamaño 5 mm Instrumentos quirúrgicos, longitud 33 cm, con mango axial, para utilizar con trocares de 6 mm de tamaño Mango Longitud 30173 AR 30173 AL 30173 AO 33 cm Abertura unilateral Inserto de trabajo Instrumento completo 25140 25140 AR 25140 AL 25140 AO Macroportagujas, curvatura distal, 5 mm Ø Instrumentos quirúrgicos, longitud 33 cm, con mango en forma de pistola, para utilizar con trocares de 6 mm de tamaño Mango Longitud 30173 PR 30173 PL 30173 PO 33 cm Abertura unilateral Inserto de trabajo Instrumento completo 25140 25140 PR 25140 PL 25140 PO Portagujas, curvatura distal, tamaño 5 mm 17

Instrumental quirúrgico de WEXNER Los progresos en las técnicas de endoscopia han ampliado el campo de posibilidades de la cirugía colorrectal y han hecho posible una serie de intervenciones novedosas en el tratamiento de neoplasias colorrectales. Las operaciones transanales endoscópicas se consideran un método apropiado para la excisión de tumores rectales en determinados pacientes. El desarrollo del instrumental endoscópico ha permitido el perfeccionamiento de este método. La mejora de la visualización, gracias a ópticas de primera calidad y de mayor alcance, permite al cirujano efectuar una excisión quirúrgica total con la máxima precisión. El nuevo sistema de cirugía rectal endoscópica transanal combina diversas innovaciones encaminadas a mejorar la efectividad del tratamiento de tumores rectales. El sistema óptico de la máxima calidad aporta una imagen ampliada de extrema nitidez y una excelente visualización, especialmente en combinación con equipos HD. Además, el nuevo sistema TEO se utiliza con un laparoscopio estándar de 55 mm y un ángulo visual de 30, en lugar de una óptica fija. Tan pronto como el laparoscopio de 5 mm se introduce en el inserto de trabajo, es posible moverlo axialmente para conseguir una posición óptima, girarlo y después bloquearlo. De esta forma, el cirujano está en condiciones de ajustar el ángulo visual durante la intervención. Pero la principal diferencia del sistema TEO consiste en el acodamiento del instrumental. Normalmente, los puertos de entrada de los insertos de trabajo están situados muy juntos, de ahí que los instrumentos convencionales casi se encuentran colocados paralelamente. Para evitar interferencias de los instrumentos entre sí durante la intervención, las nuevas vainas son curvadas y ofrecen mayor ergonomía. Los instrumentos para la mano derecha están curvados a la derecha en el mango y hacia abajo en la punta. Los instrumentos para la mano izquierda están curvados a la izquierda en el mango y hacia abajo en la punta. El nuevo diseño impide la interferencia de las manos entre sí, dado que el instrumental se utiliza en espacios muy reducidos. El sistema TEO perfeccionado ofrece al cirujano las siguientes particularidades y ventajas: Optimización del área quirúrgica gracias al diseño ergonómico del instrumental y mayor eficacia del movimiento de las manos El nuevo sistema TEO mejora la supervisión y evaluación El nuevo sistema TEO resulta rentable y económico ya que puede utilizarse con el laparoscopio estándar de 5 mm y ángulo visual de 30 El instrumental ccorrespondiente de WEXNER también se puede emplear en la laparoscopia estándar con un puerto de acceso Las cánulas especiales de aspiración e irrigación con rejilla distal impiden cualquier obstrucción S. WEXNER, MD, Chefarzt, Cleveland Clinic Hospital, Florida, Estados Unidos 18

Instrumental quirúrgico de WEXNER Para utilizar con tubo de rectoscopio quirúrgico TEO, estándar, longitud 15 cm 24941 AW 24942 T 26046 BA 24941 OW 26046 BA Óptica de visión foroblicua HOPKINS 30, 5 mm Ø, longitud 29 cm, esterilizable en autoclave, con conductor de luz de fibra óptica incorporado, color distintivo: rojo 24941 OW Obturador óptico de WEXNER, para utilizar con óptica HOPKINS de 30 26046 BA y rectoscopio quirúrgico estándar TEO 24941 AW Accesorio de trabajo TEO, con guía de óptica variable, 2 canales para instrumentos de 5 mm y un canal para instrumentos de hasta 12 mm, estanqueidad automática por válvula de labios de silicona incluye: Guía óptica Juego de juntas 19

Instrumental quirúrgico de WEXNER 25625 ML 25625 MLG 25625 ML Pinzas de agarre CLICKLINE, vaina curvada a derecha en el extremo proximal, abertura unilateral, mandíbulas acodadas hacia abajo, curvadas a la izquierda, tamaño 5 mm, longitud 43 cm incluye: Mango metálico 25625 MLG Ídem, vaina curvada a la izquierda en el extremo proximal, abertura bilateral 25625 PML 25625 PMR 25625 PML Pinzas de agarre CLICKLINE, vaina curvada a la derecha en el extremo proximal, abertura unilateral, mandíbulas acodadas hacia abajo, curvadas a la izquierda, tamaño 5 mm, longitud 43 cm incluye: Mango metálico 25625 PMR Ídem, vaina curvada a la derecha en el extremo proximal, mandíbulas curvadas a la izquierda 25625 MAL 25625 MAR 25625 MAL Tijeras CLICKLINE, vaina curvada a la derecha en el extremo proximal, abertura unilateral, mandíbulas acodadas hacia abajo, curvadas a la izquierda, tamaño 5 mm, longitud 43 cm incluye: Mango metálico 25625 MAR Ídem, vaina curvada a la izquierda en el extremo proximal, mandíbulas curvadas a la derecha 20

Instrumental quirúrgico de WEXNER 25160 25160 Portagujas, vaina curvada, 5 mm Ø, con mango axial 25126 25126 Tubo de aspiración, curvado, 5 mm Ø, con bandeja quirúrgica perforada 25125 SK y adaptador de limpieza 25125 R 25125 25125 Tubo de aspiración, recto, 5 mm Ø, con bandeja quirúrgica perforada 25125 SK y adaptador de limpieza 25125 R 21

Sistemas de sujeción, en forma de U Características especiales: Posicionamiento rápido, sencillo y exacto Mediante un dispositivo central de apriete se fijan las cinco funciones de articulación Regulación de altura variable con ayuda de la base Ajustes angulares suplementarios utilizando la base con tornillo 28172 HR Base para utilizar con carriles de mesas quirúrgicas europeas y estadounidenses Exento de mantenimiento y esterilizable en autoclave Con acople rápido KSLOCK 28272 RLD 28272 KLD Sistema de sujeción, en forma de U, esterilizable en autoclave, con acople rápido KSLOCK incluye: Base, para la fijación a la mesa quirúrgica, para carriles de estándar europeo y estadounidense, también apropiada para carriles de 25 x 10 hasta 35 x 8 mm con fijación lateral para la regulación de altura del brazo articulado Brazo articulado, modelo reforzado, en forma de U, con una mordaza mecánica central para las cinco funciones de articulación, con acople rápido KSLOCK (hembra) 28272 RLD Ídem, incluye: Base con tornillo, para la fijación a la mesa quirúrgica, para carriles de estándar europeo y estadounidense, con sujeción lateral para regular la altura y el ángulo del brazo articulado 22

Sistemas de sujeción, en forma de U 28172 HK 28172 HK Base, para la fijación a la mesa quirúrgica, para carriles de estándar europeo y estadounidense, también apropiada para carriles de 25 x 10 hasta 35 x 8 mm, con sujeción lateral para la regulación de altura del brazo articulado 28172 HR 28172 HR Base con tornillo, para la sujeción a la mesa quirúrgica, con un tornillo de mariposa premontado 28172 HRS, para carriles de estándar europeo y estadounidense, con sujeción lateral para la regulación de altura y angular del brazo articulado opcional: 28272 UL 28272 UL Mordaza de sujeción, universal, gama de apriete 0 hasta 18 mm, con acople rápido KSLOCK (macho) 23

Combinacion recomendada Óptica para rectoscopios quirúrgicos con longitud útil de 7,5 cm y 15 cm 24941 BA Óptica de visión foroblicua HOPKINS 30, ocular oblicuo, 5 mm Ø, longitud 21 cm, esterilizable en autoclave, con conductor de luz de fibra óptica incorporado, color distintivo: rojo Rectoscopio quirúrgico, longitud útil 7,5 cm 24942 TK Tubo de rectoscopio quirúrgico TEO, 40 mm Ø exterior, longitud útil 7,5 cm, con mango para sistema de sujeción, conexión LUER-Lock para aspiración de humo 24942 OK Obturador TEO, para utilizar con tubo de rectoscopio quirúrgico TEO 24942 TK 24942 AK Accesorio de trabajo TEO, con fijación para óptica HOPKINS 4941 BA, 2 canales para instrumentos de 5 mm y 1 canal para instrumentos de hasta 12 mm, cierre automático con válvula de labios de silicona, conexión LUER-Lock para insuflación, para utilizar con tubo de rectoscopio quirúrgico TEO 24942 TK Rectoscopio quirúrgico, longitud útil 15 cm 24942 T Tubo de rectoscopio quirúrgico TEO, 40 mm Ø exterior, longitud útil 15 cm, con mango para sistema de sujeción, conexión LUER-Lock para aspiración de humo 24942 O Obturador TEO, para utilizar con tubo de rectoscopio quirúrgico TEO 24942 T 24942 A Accesorio de trabajo TEO, con fijación para óptica HOPKINS 24941 BA, 2 canales para instrumentos de 5 mm y 1 canal para instrumentos de hasta 12 mm, cierre automático con válvula de labios de silicona, conexión LUER-Lock para insuflación, para utilizar con tubo de rectoscopio quirúrgico TEO 24942 T Óptica para rectoscopio quirúrgico con longitud útil de 20 cm 24941 BAL Óptica de visión foroblicua HOPKINS 30, ocular oblicuo, 5 mm Ø, longitud 28 cm, esterilizable en autoclave, con conductor de luz de fibra óptica incorporado, color distintivo: rojo Rectoscopio quirúrgico, longitud útil 20 cm 24942 TL Tubo de rectoscopio quirúrgico TEO, 40 mm Ø exterior, longitud útil 20 cm, con mango para sistema de sujeción, conexión LUER-Lock para aspiración de humo 24942 OL Obturador TEO, para utilizar con tubo de rectoscopio quirúrgico TEO 24942 TL 24942 AL Accesorio de trabajo TEO, con fijación para óptica HOPKINS 24941 BAL, 2 canales para instrumentos de 5 mm y 1 canal para instrumentos de 12 mm, cierre automático con válvula de labios de silicona, conexión LUER-Lock para insuflación, para utilizar con tubo de rectoscopio quirúrgico TEO 24942 TL 28272 RLD Sistema de sujeción, para utilizar con tubos de resectoscopio quirúrgico opcional 39501 BAE Bandeja quirúrgica perforada para limpieza, esterilización y almacenamiento, para un endoscopio rígido con ocular acodado, con soportes para adaptador de conexión de luz, soportes de silicona para óptica y tapa, dimensiones exteriores (ancho x fondo x alto): 460 x 80 x 52 mm 24

Combinacion recomendada Instrumentos quirúrgicos 25352 ME Pinzas de agarre y disección CLICKLINE, giratorias, desmontables, aisladas, con conexión para coagulación unipolar, con conexión de irrigación LUER-Lock para limpieza, abertura unilateral, anchura de mandíbulas 4,8 mm, mandíbulas acodadas hacia abajo, dentado múltiple, atraumáticas, tamaño 5 mm, longitud 36 cm 25352 MG Pinzas de agarre y disección CLICKLINE, giratorias, desmontables, aisladas, con conexión para coagulación unipolar, con conexión de irrigación LUER-Lock para limpieza, abertura unilateral, mandíbulas acodadas hacia abajo, 2 x 4 dientes, tamaño 5 mm, longitud 36 cm 25351 PMR Pinzas de agarre universales CLICKLINE «PARROT-JAW», giratorias, desmontables, aisladas, con conexión para coagulación unipolar, con conexión de irrigación LUER-Lock para limpieza, abertura unilateral, mandíbulas acodadas hacia abajo, curvadas a la derecha, tamaño 5 mm, longitud 36 cm 25351 ML Pinzas de agarre universales CLICKLINE de KELLY, giratorias, desmontables, aisladas, con conexión para coagulación unipolar, con conexión de irrigación LUER-Lock para limpieza, abertura unilateral, mandíbulas acodadas hacia abajo, largas, tamaño 5 mm, longitud 36 cm 25351 MAR Tijeras CLICKLINE, giratorias, desmontables, aisladas, con conexión para coagulación unipolar, con conexión de irrigación LUER-Lock para limpieza, abertura unilateral, mandíbulas acodadas hacia abajo, curvadas a la derecha, tamaño 5 mm, longitud 36 cm 25370 SC Tubo de aspiración y coagulación, extremos proximal y distal curvados hacia abajo, tamaño 5 mm, longitud 33 cm 25370 DM Tubo de aspiración y coagulación, extremos proximal y distal curvados hacia abajo, punta en forma de aguja, tamaño 5 mm, longitud 33 cm 30804 Mango con válvula de trompeta, para aspiración o irrigación, esterilizable en autoclave, para utilizar con tubos de aspiración y coagulación de 5 mm y tubos de irrigación y aspiración de 3 y 5 mm 25140 PO Macroportagujas de KOH, desmontable, curvatura distal, abertura unilateral, con mango ergonómico en forma de pistola Observación: Para la insuflación de CO 2 recomendamos utilizar el ENDOFLATOR 40 SCB (núm. de art. UI 400) 25

Prof. Dr. med. Georg KÄHLER Director Médico del Centro Interdisciplinario de Endoscopia Hospital Universitario Mannheim Facultad de medicina clínica de la Universidad Heidelberg Theodor-Kutzer-Ufer 1-3 68167 Mannheim, Alemania Teléfono: +49 621 3832647 Fax: +49 621 3833825 E-Mail: georg.kaehler@umm.de Internet: www.umm.de 26

Notas Antesderealizarunaintervenciónquirúrgica,serecomiendaverificarsihaelegidoelproductoidóneo. 27

KARL STORZ ENDOSCOPIA IBÉRICA S.A. Parque Empresarial de San Fernando, Edificio Munich 28830 Madrid, España Teléfono: +34 (0)91 677-1051 Fax: +34 (0)91 677-2981 E-Mail: info@karlstorz.es KARL STORZ Endoscopia Latino-America, Inc. 815 N.W. 57th Avenue, Suite 480 Miami, FL 33126-2042, USA Teléfono: +1 305 262-8980 Fax: +1 305 262-8986 E-Mail: info@ksela.com KARL STORZ Endoscopia México S.A de C.V. Lago Constanza No 326, Col. Chapultepec Morales D.F. C.P. 11520 México Teléfono: +52 55 5250-5607 Fax: +52 55 55450174 E-Mail: karlstorz@karlstorz.com.mx KARL STORZ Endoscopia Argentina S.A. Zufriategui 627 6 Piso B1638 CAA - Vicente Lopez Provincia de Buenos Aires, Argentina Teléfono: +54 (0)11 4718-0919 Fax: +54 (0)11 4718-2773 E-Mail: info@karlstorz.com.ar KARL STORZ GmbH & Co. KG Mittelstraße 8, 78532 Tuttlingen, Alemania Postbox 230, 78503 Tuttlingen, Alemania Teléfono: +49 (0)7461 708-0 Fax: +49 (0)7461 708-105 E-Mail: info@karlstorz.com www.karlstorz.com 96142001 PRO 1 11.0 09/2015/EW-ES