Asistencia dental infantil en un hospital de 3 er nivel del Sistema Público. La experiencia de 4 años en el Servicio de Estomatología del Hospital General Universitario de Valencia Rafael Poveda, Yolanda Jiménez, Carmen Gavaldá, José María Sanchís, Enrique Carbonell, María Margaix, Gracia Sarrión Servicio de Estomatología del Hospital General Universitario de Valencia (Jefe de Servicio: Prof. José V. Bagán) Correspondencia: Dr. Rafael Poveda Hospital General Universitario Servicio de Estomatología Avda. Tres Cruces s/n Valencia poveda@uv.es Poveda R, Jiménez Y, Gavaldá C, Sanchis JM, Carbonell E, Margaix M, Sarrión G. Asistencia dental infantil en un hospital de 3 er nivel del Sistema Público. La experiencia de 4 años en el Servicio de Estomatología del Hospital General Universitario de Valencia. Odontol. Prev. 2008;1(2):121-8. Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN1888-6450 Resumen El objetivo de este trabajo es realizar una valoración del funcionamiento del plan de atención dental infantil (PADI), que se lleva a cabo en el Servicio de Estomatología del Hospital General Universitario de Valencia, tras cuatro años de funcionamiento ( julio-2003 a julio-2007). Diseño del estudio: La muestra incluyó 2626 niños procedentes del Departamento 9 de la Agencia Valenciana de la Salud de edades comprendidas entre 5 a 14 años. Se les realizó una historia clínica y estudio radiológico, confeccionando un plan de tratamiento que incluía obturaciones, exodoncias y revisiones. Resultados: De los 2.626 niños remitidos acudieron 2.369 la mayoría procedentes de las Unidades de Odontología Preventiva. Se realizaron un total de 5.784 obturaciones (93,3% fueron amalgamas de plata, el 5,6% composites y el resto obturaciones provisionales). Los primeros molares definitivos fueron los dientes que acumularon mayor número de obturaciones (70,2% del total). Le siguieron en frecuencia los segundos molares (19,1% de las obturaciones). En cuanto a obturaciones con resinas compuestas, la mayoría se realizaron en incisivos centrales superiores seguidos de incisivos laterales superiores. Se realizó un total de 644 exodoncias, 110 en dientes definitivos y 534 en dientes temporales. En dientes definitivos los primeros molares inferiores registraron la mayor frecuencia de exodoncias. En dientes temporales la mayor frecuencia correspondió a los segundos molares. Conclusiones: La respuesta de la población a este proyecto ha sido muy alta, añadiendo a las medidas preventivas que se venían realizando, tratamientos restauradores, que mejoran la salud bucodental de la población infantil, con buenos indicadores de calidad del programa, siendo el Servicio de Estomatología del HGUV capaz de absorber la demanda y proporcionar en la red pública sanitaria una integración y continuidad en los servicios asistenciales. 121
Palabras clave: Obturación, asistencia dental infantil, programas de salud, Valencia. Introducción El derecho a la atención bucodental en España está recogido de forma genérica en el artículo 43 de la Constitución Española en el que se reconoce el derecho a la protección de la salud y la competencia de los poderes públicos en esta materia a través de las prestaciones y servicios necesarios. La Ley General de Sanidad no contiene ninguna referencia explicita a la salud bucodental (1). La Ley 16/2003 de 28 de mayo de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, en su artículo 12 aparatado 1 incluye la atención bucodental entre las prestaciones de la atención primaria, señalando a continuación en el apartado 1 del artículo 13 que la atención especializada garantizará la continuidad de la atención integral al paciente una vez superadas las posibilidades de la atención primaria (2). El Real/Decreto 63/1995 de 20 de Enero sobre ordenación de las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud alcanza un nivel mayor de concrección al señalar en el apartado 5 del anexo 1 que la atención primaria a la salud bucodental incluirá, entre otras, la aplicación de obturaciones para población infantil de acuerdo con la financiación y los programas especiales para la salud bucodental de cada año (3). La transferencia a las comunidades autónomas de las competencias en materia de sanidad dio lugar a que cada una de ellas instaurase diferentes programas de salud dental con diferentes prestaciones tanto en prevención como en tratamiento. Existe un denominador común a todos los programas instaurados hasta la actualidad: todos han considerado de forma prioritaria (o exclusiva) a la infancia como población diana. En la Comunidad Valenciana el programa comenzó en 1986 con la apertura de unidades de salud bucodental con objetivos específicos en educación para la salud, detección precoz de problemas orales (caries, gingivitis, maloclusiones y otras patologías) y aplicación de medidas de prevención con carácter general (colutorios fluorados en el ambiente escolar) y de medidas de prevención específicas en población de riesgo (sellados, geles y barnices fluorados). Las unidades de salud bucodental se integraron en el Sistema de Salud como unidades de apoyo (junto con las unidades de salud mental, planificación familiar y, posteriormente, las unidades de conductas adictivas), prestando cobertura a un área de salud y ubicándose físicamente en uno o varios centros de salud del Área o Departamento. En el año 2002, el Consorcio Hospital General Universitario de Valencia (CHGUV) y el Servicio Valenciano de Salud (actual Agència Valenciana de la Salut: AVS) acordaron desarrollar en el Área de Salud nº 8 (actual Departamento de Salud nº 9) un programa específico de atención bucodental coordinado con la Unidad de Salud Bucodental, el Servicio de Pediatría del HGUV, los odontólogos de los centros de especialidades y los pediatras del área 9 de la Agència Valenciana de la Salut, y que incluía el diagnóstico clínico y radiológico (mediante ortopantomografía inicialmente), las exodoncias y las obturaciones. El programa afectaba a niños desde los 5-6 años (erupción de primeros molares permanentes) hasta los 14 años. La aportación más innovadora del programa era que se desarrollaba en el Servicio de Estomatología del HGUV, por tanto, en un hospital de la red pública de 3 er nivel. El programa comenzó el día 01-07-2003 llevando, en el momento de realizar la presente evaluación (30-6-2007), 4 años de funcionamiento. El propósito del presente trabajo es describir y valorar la actividad del Programa de Atención 122
Dental Infantil del HGUV del Área 8 (actual Departamento 9) de la AVS desarrollada durante 4 años en el Servicio de Estomatología del Hospital General Universitario de Valencia y comparar los resultados con los obtenidos en otras comunidades autónmas. Material y Métodos La población del Departamento 9 de la AVS es de 328.744 habitantes (año 2005). El número de niños entre 5 y 14 años es de 29.777. Los datos recogidos en el presente trabajo abarcan desde el 01-07-2003 a 30-06-2007; por tanto, corresponden a un periodo de 4 años de actividad. Los niños fueron remitidos al Servicio de Estomatología del HGUV por alguna de las siguientes vías: a través de las unidades de salud bucodental, los pediatras del Departamento 9 de la A.V.S., el Servicio de Pediatría del HGUV y los odontólogos y estomatólogos de los centros de especialidades del Departamento 9 de la A.V.S. tras ser diagnosticados clínicamente de caries. Tras la apertura de historia clínica los pacientes eran citados en número de 20 a 30 por semana para realizar la primera visita que incluía examen clínico y una ortopantomografía. Una vez completado el diagnóstico se informaba a los padres o tutores del niño y se solicitaba la firma del consentimiento informado elaborado específicamente para este programa y aprobado por el Cómité de Ética del HGUV. Para el diagnóstico de caries se siguieron criterios clínicos como cavidad macroscópicamente visible, retención de la sonda en fosas y fisuras o traslucideces oscuras a través del esmalte. También se consideraron como caries las zonas radiolúcidas en dentina observadas en el estudio radiográfico aunque no se apreciara lesión en el examen clínico. Se registraba el hábito de higiene oral en función de número de veces que el paciente se cepillaba los dientes al día (bueno: 2 ó más veces al día, regular: una vez al día, malo: menos de una vez al día), el índice de placa del Indice de Higiene Oral simplificado de Greene y Vermillion (IHO-s) (4), el motivo de consulta y grado de colaboración esperado. Aquellos dientes con caries susceptibles de obturación eran citados para tratamiento, los dientes definitivos con caries muy extensas sin posibilidad de reparación eran citados para exodoncias. En los pacientes con caries profundas y riesgo alto de exposición pulpar durante el tratamiento se informaba a los padres de esa posibilidad y que en el programa no estaba incluido el tratamiento de conductos. Únicamente se realizaron obturaciones en dientes permanentes. Cuando la caries en diente temporal era muy profunda o había provocado procesos infecciosos se indicaba la exodoncia. En cuanto al tipo de obturación, en los dientes del sector anterior (de canino a canino) se realizaba la restauración con resinas compuestas, en tanto que en los dientes de segmentos posteriores (premolares y molares) se utilizaba amalgama de plata. La actividad se desarrolló siempre en jornada de tarde en el Servicio de Estomatología del HGUV durante 5 días a la semana, dedicando uno de ellos a primeras visitas y los 4 restantes a la realización de tratamientos. Un estomatólogo atendía diariamente la consulta del programa. Una enfermera y una auxiliar de enfermería constituían el personal de apoyo tanto para el Programa de Asistencia Dental Infantil como para la actividad de cirugía, revisiones, urgencias y primeras visitas que se desarrollaban simultáneamente en el Servicio. 123
Resultados Fueron remitidos al programa un total de 2.626 niños. De ellos, acudieron a la primera visita 2.369, lo que representa una captación del 90,2% y una falta de respuesta del 9,8%. El 50,6% de los niños eran varones y el 49,4% mujeres. El número de niños remitido cada año se recoge en la tabla 1. Un total de 2.231 (84,9%) niños fueron remitidos desde la Unidad de Salud Bucodental del Departamento 9 de la A.V.S., 100 niños fueron remitidos por los pediatras del Departamento (3,8%), 219 niños por los odontólogos y estomatólogos de los centros de especialidades (8,3%), 26 por el Servicio de Pediatría del HGUV (0,9%) y en 50 pacientes no se identificó su procedencia (1,9%). La media de edad de los niños remitidos fue de 10,0 años y el rango de 5 a 14 años. La tabla 2 recoge la distribución por edades de los niños remitidos al programa. El tiempo medio de espera desde que se solicitó la consulta hasta la primera visita en el Servicio de Estomatología fue de 20,9 días y la media de tiempo desde la primera visita hasta el inicio del tratamiento fue de 9,6 días En el 94,9% (n=2.493) de los niños el motivo de la consulta fue la caries dental, en el 2,9% (n=75) fueron traumatismos dentales, en el 0,3% (n=9) el motivo fue caries y traumatismo dental conjuntamente. El 1,8% (49) de los niños fue remitido por otros motivos. El 28,8% (n=628) dijeron tener una buena higiene oral (cepillado dental 2 ó más veces al día), el 60,4% (n=1.433) de los niños dijeron cepillarse los dientes 1 vez al día, el 10,7% (n=254) de los niños se cepillaban los dientes menos de una vez al día (mala higiene oral). Entre los niños con buen hábito de higiene oral el valor del IHO-s hallado con más frecuencia fue el 1 (62,1%). Entre los niños con hábito regular de higiene oral (cepillado dental 1 vez al día) el valor del IHO-s hallado con más frecuencia fue el 2 (86,6%). Entre los niños con malos hábitos de higiene oral (cepillado dental menos de una vez al día) el valor del IHO-s hallado con más frecuencia fue el 3 (80,7%). En la tabla 3 se recoge la relación entre IHO-s e higiene dental. Se han realizado durante los 4 años 5.784 obturaciones, lo que corresponde a una media de 2,44 obturaciones por cada niño atendido en el programa. El 93,3% de las obturaciones se realizó con amalgama de plata (n=5.396) en dientes posteriores (premolares y molares), en tanto que el 5,6% (n=324) se realizó con composite en dientes anteriores con compromiso estético. El resto corresponde a obturaciones provisionales con pastas cinquenólicas (IRM ). Los primeros molares definitivos fueron los dientes en los que se realizaron mayor número de obturaciones permanentes con un total de 4.061 (70,2%). Los segundos molares definitivos fueron los siguientes en frecuencia en cuanto al número de obturaciones permanentes con 1.105 (19,1%). En los premolares se realizaron un total de 239 obturaciones (4,1%). En cuanto a las obturaciones con resinas compuestas el 64,5% (n=207) se realizó en incisivos centrales superiores, el 26,5% (n=85) en incisivos laterales superiores y el resto (9,0%) (n=25) en otros dientes anteriores incluyendo los caninos. En la tabla 4 se recoge la distribución de obturaciones según dientes. Se realizaron 110 exodoncias de primeros molares definitivos siendo más frecuente la exodoncia de primeros molares inferiores (64,5%) que la de primeros molares superiores (35,4%). Se realizaron 534 exodoncias en dientes temporales de las que 266 (49,8%) correspondieron a segundos molares temporales, 184 (34,4%) a primeros molares temporales, 55 a caninos temporales (10,3%), 14 (2,6%) a incisivos laterales y 15 (2,8%) a incisivos centrales. 124
Tabla 1. Niños remitidos y captados por año. Año Remitidos Acuden No acuden 2003 234 211 23 (9,8%) 2004 692 640 52 (7,5%) 2005 578 555 23 (4,0%) 2006 637 556 81 (12,7%) 2007 485 407 78 (16,1%) Total 2.626 2.369 257 (9,8%) Tabla 2. Distribución por edades de lo niños remitidos. Edad N % Edad N % 5 37 1,4 10 294 11,2 6 173 6,6 11 340 12,9 7 302 11,5 12 334 12,7 8 355 13,5 13 251 9,5 9 280 10.7 14 260 9,9 Tabla 3. Relación entre hábito de cepillado e IHOs (placa)*. Higiene N total IP**=0 IP=1 IP=2 IP=3 Buena 682 69 (10,1%) 424 (62,2%) 161 (23,6%) 2 (0,3%) Regular 1433 10 (0,7%) 111 (7,7%) 1.241 (86,6%) 71 (4,9%) Mala 254 1 (0,4%) 4 (1,6%) 44 (17,3%) 205 (80,7%) Total 2.369 80 (3,4%) 542 (22,9%) 1.446 (61,0%) 278 (11,7%) *No se registró el índice de placa en 29 pacientes. ** IP= Índice de placa. Tabla 4. Distribución de obturaciones según diente*. Diente Obturaciones totales Obturaciones por diente 2º molares 1.105 (19,1%) 1º molares 4.061(70,2%) 2º premolares 141 (2,4%) 1º premolares 98 (1,7%) caninos 6 (0,1%) Incisivos laterales 93 (1,6%) Incisivos centrales 222 (3,8%) * No se incluyen obturaciones provisionales (58). 1.7 169 1.6 900 1.5 33 1.4 46 1.3 2 1.2 35 1.1 93 2.7 173 2.6 906 2.5 33 1.4 27 2.3. 2 2.2 50 2.1 114 3.7 421 3.6 1.180 3.5 35 3.4 12 3.3 0 3.2 4 3.1 5 4.7 342 4.6 1.075 4.5 40 4.4 13 4.3 2 4.2 4 4.1 10 125
Discusión Los programas de salud oral en escolares comenzaron en España a mediados de los años 80. Previamente, la prestación del sistema público se limitaba a extracciones dentarias en ambulatorios de especialidades y a la atención a la patología quirúrgica en los servicios hospitalarios de estomatología y cirugía maxilofacial. Las actividades de promoción de salud oral y medidas preventivas generales (colutorios fluorados) se instauraron de forma más o menos uniforme en el territorio español. Cosa diferente ha sido la provisión desde el sistema público de medidas de prevención específicas a población de riesgo y de tratamientos de la enfermedad dental. Las primeras comunidades en incorporar el tratamiento dental a población infantil fueron el País Vasco (1990) y Navarra (1991) (5) ofertando la posibilidad de integración de las clínicas privadas en el sistema de atención odontológica pública mediante el sistema de pago conocido como capitación, modelo introducido a mediados de los años ochenta por el National Health Service Británico (NHS) (6). Con algunos matices, la mayoría de las comunidades autónomas (C.C.A.A.) han ido legislando en materia de salud bucodental y ofertando la incorporación de la red de clínicas privadas al sistema de prestación pública (Andalucía, Aragón, Illes Balears, Comunidad Autónoma Canaria, Castilla-La Mancha, Castilla-León, Extremadura, Murcia) bien mediante el sistema de capitación o bien por el sistema de pago por acto médico. En algunas CC.AA. se presta tratamiento odontológico desde el sistema público como el caso de Asturias, Cantabria, Madrid, La Rioja o Cataluña (7). En la Comunidad Autónoma Valenciana, sobre la base de la identificación de la enfermedad oral infantil por estudios epidemiológicos previos (8,9), se viene ensayando desde hace 4 años un modelo de prestación de tratamiento dental a población infantil que tiene como características esenciales: Cobertura a toda la población infantil (5 a 14 años) del área de referencia desde el primer momento de instauración de programa. La mayoría de los programas se han instaurado de forma incremental comenzando por la cohorte de 6-7 años y ampliando una cohorte por año hasta cubrir toda la edad pediátrica y, en algunos casos, hasta los 18 años (Navarra). Los temores a una saturación del Servicio no se cumplieron y se pudo absorber la demanda sin generar lista de espera, de modo que en la actualidad el tiempo de espera desde que se solicita la consulta hasta la primera visita es de 20 días aproximadamente y el tiempo hasta el inicio de tratamiento de 10 días. La prestación se realiza desde el Servicio de Estomatología de un centro hospitalario de 3 er nivel. Hasta donde conocemos, es la primera experiencia en España de prestación de tratamiento odontológico (obturaciones) en un centro hospitalario haciendo posible la integración con las exodoncias y los tratamientos quirúrgicos que pudiera precisar el paciente. Integración de las unidades de salud bucodental del área, de forma que, una vez finalizado el tratamiento, el seguimiento del niño vuelve a ser competencia de la Unidad de Salud Bucodental (USB) que lo remitirá nuevamente si detecta patología. El modelo presenta algún inconveniente como mayor dificultad de acceso por una mayor distancia física (respecto al sistema mixto público/privado), ausencia de servicios de estomatología u odontología hospitalaria en la mayoría de hospitales, detracción de recursos humanos para el desarrollo del programa (en nuestro caso no se dio esta situación al dotarse el programa con un estomatólogo y una auxiliar de clínica). 126
Es el primer modelo de tratamiento dental a la población infantil valenciana y presenta la ventaja de aprovechar infraestructuras del hospital en horarios en los que previamente no se utilizaban disminuyendo así los costes por prestación. De forma indirecta, la ampliación del horario del Servicio no sólo para el programa de atención bucodental sino para la mayoría de actividades que se desarrollan en él (cirugías, revisiones) mejora la calidad asistencial de los servicios ofertados al usuario, ampliándose la atención a las urgencias odontológicas, orales y maxilofaciales durante el tiempo que el servicio permanece abierto (de 08,00 a 21,00 horas). Para la atención al programa se incorporaron al servicio, tal como se ha señalado, un estomatólogo y una auxiliar de clínica. En el apartado de resultados, se realizaron durante los 4 años 2.369 primeras visitas, 5.784 obturaciones y 644 exodoncias. Resulta difícil establecer comparaciones en cuanto a población captada ya que los datos disponibles del País Vasco y Navarra no sólo incluyen los niños que reciben tratamiento conservador sino a todo niño, con o sin patología, integrado dentro del programa PADI. La media de obturaciones por dentista/año en el total del PADI del País Vasco y Navarra fue de 54,1 desde 1999 a 2002 (59,51 en 1999; 54,68 en 2001 y 49,17 en 2002). En nuestro estudio, la media de obturaciones/año/dentista es de 1.437 desde 2003 a 2007. La interpretación ha de ser cautelosa ya que las actividades globales de los profesionales no son comparables. La media de exodoncias de primeros molares permamentes/año fue, en nuestro programa, de 27,5 en tanto que la media de exodoncia de dientes temporales/año fue de 133,5. En el PADI de Pais Vasco y Navarra la media de exodoncia por dentista de dientes temporales/ año fue de 1,32 (1,57 en 1999; 1,29 en 2000; 1,32 en 2001 y 1,1 en 2002) (10). Cabe aquí la misma salvedad hecha en el párrafo anterior en cuanto a la prudencia en las comparaciones de los datos. Consideramos que el Programa de Atención Bucodental Infantil del CHGUV constituye la primera experiencia de provisión de tratamientos dentales desde el sector público en la Comunidad Valenciana, que la productividad del equipo que presta la atención odontólogica es elevada y que la experiencia novedosa de la prestación del servicio desde un hospital de la red pública presenta ciertas ventajas tanto directas sobre el propio programa, como indirectas sobre el funcionamiento global del Servicio de Estomatología como servicio hospitalario. Bibliografía 1. Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. BOE nº 101, 29-Abr-1986. 2. Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. B.O.E. nº 128 de 29 de mayo de 2003. p.20567-88. 3. Real/Decreto 63/1995 de 20 de enero sobre ordenación de las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud. B.O.E nº 35 de 10 de febrero de 1995. p. 4538-43. 4. Cuenca E. Medición de la Enfermedad. En: Echevarría JJ, Cuenca E. El Manual de Odontología. Barcelona: Masson;1995. p.18-30. 5. Cortés FJ, Ramón JM, Cuenca E. Twelve years of the child oral care program (PADI) in Navarra (1991-2002). Utilisation and health indicators. An Sist Sanit Navar. 2003 Sep-Dec;26(3):373-82. 6. Coventry P, Holloway PJ, Lennon MA, Mellor AC, Worthington HV. A trial of a capitation system of payment for the treatment of children in the General Dental Service. Final report. Dental Health Services Research Unit, University of Manchester. September, 1989. Community Dent Health. 1989 Dec;6 Suppl 1:1-63. 127
7. Cortés FJ, Cerviño S, Casals E. Servicios Públicos de Salud Bucodental en España. Legislación y cartera de servicios de las CC.AA. Barcelona: Sespo; 2005. 8. Zurriaga O, Ibáñez J. La salud bucodental en la Comunidad Valenciana. Encuesta de prevalencia en población infantil. Monografies sanitaries, serie A número 9. Valencia: Conselleria de Sanitat i consum. Generalitat Valenciana; 1987. 9. Almerich Silla JM, Montiel Company JM. Oral health survey of the child population in the Valencia Region of Spain (2004). Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2006 Jul 1;11(4):E369-81. 10. Simón F, Cortés J, LlodraJC, Bravo M. El PADI en el País Vasco y Navarra. Actividad, opinión de sus dentistas y epidemiología (1990-2002). Valencia: Promolibro; 2006. 128