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)! % " #' * % # #$%$& & " '()* '! +# # ",! + ( # '! # DIAGNOSTICO Clínica: # -.+",-" " ("$ ( $ #!, ( " ( * $ Paraclínica: " / -Rx:.$/ 0, " 1#& (,, $&! $, ", $ #,!$ # 2 3*') %4,0" 3*" 0! -,- #

$,$(" * 5# $ "$ -TAC: +%$ ( " + & 4 6 "') "0 ( "! 1' & 0 "( 4 "(" (!$" -RM: "* ) () ) )0 ( " # % $ " $ $ "(, -Otros (estudio eléctrico, estudios serológicos, discografía, disco-tac, punción biópsica, cultivos, etc.) 2!* ( $ +#, Interconsultas: 2!*#! "3 ( Tratamiento: En Emerge ncia:

"# * * ((, # / 2789$!( # "(, ( +456 # 7 "3,!&" # %+',"3 + 2 1",* " # #789%7 ' "3($ # %5839:$ 5;<-, #!93+ " &, ( + " "$ En Piso (Cirugía Osea) -Medicación: )8 #, / = -6->?839@$A>?839 7 5?& ) =8397 =839

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! # & $ # $%," -1 # En Policlínicas Extra Servicio: & # "$ $(( 7' ( &%, (#$! $ " &, 0#! >"%! $( 0" "$ $ "% $ En PT : )( "$ ( * * ## 0"" #> % "# ", "$%," "$ " ( (#&! & #" 7 (.

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- Lumbalgia es sólo un síntoma. No es una enfermedad o un diagnóstico sino un síndrome doloroso lumbar. Múltiples etiologías. Orgánicas y no orgánicas. Etiología diferente a la vertebral. Vertebral, intra y extra-raquídea. " De 18 a 45 años un 80 % ha sufrido 1 SDL Pico a los 45 años ambos sexos. 10% tienden a cronificarse. repercusión personal, social, labor. y económ. Gastos en licencias médicas, ubicándose sólo detrás de gripes y enf. resp. altas. EEUU gasta 1 billón de dólares / año en SDL. En Uruguay (H.M.) es 1ª causa de incapacidad parcial y 25% del total. 3ª causa de incap. completas, C/ 8.3% del total.

Clasificación Etiopatogénica de los SDL! " # $ # % "& ' ( ' # % ) # $ " * +, - +. / 0 * 1 2 # ( 1 3 4 5 " 6 # 0 * 7 0 * 0. 4 5 #, +, / 0 8 9 * "# : 0 ; < 0 + 9 = >?. @ * 9 * 0 * -Viscerales * + / + *, 0. + *, + -Hematológicas 0 + * + * * -Endocrinas / 0 0 + < * -Micelánea (Paget, artropatía neuropática, sarcoidosis, enf. hereditarias). -Etc. " Aprendamos a confiar más en la clínica y menos en los estudios paraclínicos. Estos sólo ayudan a aclarar nuestros planteos diagnósticos, pero NO los sustituyen. Para optimizar la clínica es útil una Historia Clínica Tipo pre-establecida.

4 LUMBALGIAS AGUDAS (Hasta 3 sem. de evol. ) CRÓNICA (Empuje) LUMB. MECANICA Relación c/ el mov. No dolor nocturno 90% LUMB. NO MECANICA No cede c/ el reposo dolor diurno y/o noct. 10% DISCOGENICA A A1 "Traumática" A2 Degenerativa FACETARIAS B B1"Traumáticas" B2 Degenerativa INFLAMATORIAS H Reumáticas INFECCIOSAS I SACROILÍACAS C C1 "Traumáticas" C2 Deg., infecc.,etc. TRAUMÁTICAS D Fracturas Desgarros etc. TUMORALES J PSICÓGENAS y Ps. SOMÁTICAS K LISIS Y LISTESIS E E1Traumáticas E2 Deg. e Idiop. SOBRECARGA FUNC. F Dismetrías - Retrolist. Embarazo - Hiperlord. OTRAS L Viscerlal-Endoc. Hematológ., etc. LUMBO-RADICULAR G TIEMPO de EVOLUCIÓN Aguda - de 3 semanas. Subaguda 3 sem. a 3 meses. Crónica + de 3 meses. CARACTERÍSTICAS del DOLOR - Aparición brusca - Aparición lenta e insidiosa - Mecánico - No Mecánico - Orgánico - No Orgánico - Valsalva () - Valsalva () - Con que mejora - Con que empeora - Localizado - No Localizado - Irradiado - Referido - Con toque radicular - Sin toque radicular(ex. Neur).

Laségue Waserman Ciático Crural Fabere o Patirck Test Art. Sacro ilíaca Gaenslen s o Maneuver Signos y Síntomas según Raíz Nerviosa Afectada RAÍZ ZONA de IRRADIACIÓN DÉFICIT MOTOR DÉF. SENSITIVO REFLEJO L4 Disco L3-L4 <Cara ant.muslo y rodilla <Cara int. de pierna y pie <Cuadriceps < Zona rotuliana. <Rotuliano L5 Disco L4-L5 <Cara postero-ext. de muslo y la pierna. <Cara ant. ext. del 1/3 distal de pierna y dorso de pie, hasta 1º dedo <Ext. d/ 1º dedo d/ pie. <Caminar C/ talones. <Dorsal del pie entre 1º y 2º dedo <Ninguno S1 Disco L5-S1 <Cara post. d/muslo y pierna a planta de pie y el 5º dedo del pie. <Flex. d/1º dedo d/ pie <Peroneos, Gemelos Sóleo y Glúteo mayor <5º dedo del pie <Aquíleo <Caminar d/ puntillas

75% de las lumbalgias que refieren dolor irradiado a MMII, éste no es radicular. El dolor radicular sigue un territorio radicular, baja de la rodilla (en el Ciático), maniobras (+). Hipo o anestesia perineal y alteración de los emuntorios nos habla de S. de Cauda Equina. Canal Estrecho: Da claudicación neurogénica (dolor lumbar, glúteo o radicular) aparece al pararse y mejora al sentarse o flexionarse (signo del carro de supermercado) Dif. con Claudicación Vascular: Test Gelderán (ésta empeora con la bicicleta y la Neur. No)..!"#! Lumbalgia pura Lumbo-radicul. Atípicas Esclerotógenas Orgánicas No Orgánicas

!"#!$! Lumb. Central o irrad. a los lados Rigidez y contract. muscular Mov. tod. planos con la flexión - $!%"!$ Dolor lumbar y MMII Metamérico, y disestésico Rigidez y contract. muscular con la actividad c/ esfuer. y con la flexión caminar en el vespertino sentado c/ reposo en cama de pie o en cama Signo del timbre palp. d/espinosas Valsalva ( + ) Valsalva (+) irradiado a MMII Man. del Psoas (+) Man. del Psoas (+) Exámen Neur. () Ex. Neur.(+) R.F.S. Emuntorios =" %"$&#'! Dolor lumb. referido a glúteos o muslos Poca impotencia. o contractura muscul. Ocasionalmente disestésico d/pie o posiciones prolongadas y/o reposo con la extensión y/o rotaciones con el ejercicio o el movimiento (%!$#) Dolor referido, o bizarro Dol. lumb., raquialgia dorsal, cuello, ingle. Relación a golpes o movimientos. H.C. Imprecisa, varia en dif. exámenes. Dibujar el dolor. Signos y A.P. Enf. no Orgánicos. Sig. de G. Wadell (+) Exámen Neurol. (-) Hiper-reflexia Puntos gatillo $$"!%&'"!*))+!#'! I)Lumbalg. Pura II)Esclerotógena IIII)Disco-radicul. IV)Atípicas -Discogénica -Enferm. Degen. -Disrrup. Disc. int. -Sind. Facetario -Sacroileítis - Tumores vertebrales -Pelvi-espondiloartropatías -Sínd. apicotransverso -Meralgia del Femorocutáneo -Sínd. del piramidal -Hernia discal (del núcleo o del anillo) -Estenosis funicular (Artrosis) -Estenosis central (canal estrecho) -Tumores intra y extra durales. -Espondilolistésis No orgánicas -Depresión -Trastornos ansiosos -Sínd. Somatomorfos -Fibromialgias -Simuladores Orgánicas -Inflam. -Infecc. -Tumorales -Endoc. -Vicerales -Hemat. -Otras.

A) Aguda: -Tratamiento Sintomático y Fisiopatológico -No hay paraclínica patognomónica -Son múltiples y costosos - falsos positivos - 50 a 75% mejoran en 3º y 4º sem. -10% se cronifican B) Sub-ag.: -Investigar por que no mejora -Revalorar y Paraclínica guiada por la clínica -Evitar q/ se cronifique Tratamiento Específico C) Crónica: -Investigación multifactorial y multidiscip. -Tratamiento lo + específico posible -Predominan factores Psicol. y Sociales -Es clave la relación (Médico Paciente) -Mejor que tratarla, evitar que se cronifique -En 6 meses 50% se reintegra al trabajo -Más de 2 años casi 100% no se reintegra," " -* 1 >5 "* *-* ",8 **2 ",8 **-*1* ",8 ** * - A ésto debe estar atento el médico de guardia

No pedir RX, TAC o RNM En Lumbalgia aguda traumática Rockey y cols. De 2.500 Rx. en pac. de 20a 50años,solo 1 tenía alteraciones no esperadas. Las Rx. en la 1º consulta no contribuyen al diagnóstico (mala relación costo beneficio). Estos hallazgos en general no son los responsables del dolor. Aconsejan realizarlas después de la falla del tratamiento inicial. Escasa relación Clínica - Paraclínica 1989 Scott Boden, 67 pacientes asintomáticos encontró anomalías importantes en 1/3 de RNM. 20% de menores de 60 años tenían H. D. 57% de + de 60 años tenían RNM anormales, y el 36% H. D. 1998 Borenstein, los sigue: De los que sufrieron SDL en la evol. 50% tenían RNM normal y 50% alterada (La RNM No tiene valor pronóstico).

"#$ "! 1º consulta en Emergencia o Policlínica Lumbalgia Aguda o Empuje de Crónica No Traumática Sólo Clínica Traumática - Clínica + Rx. + TAC o RNM T1 = (AINE V/O o Ketoprofeno 2amp. I/V en 250cc de SF sólo o + Diazepam V/O) Mejora No mejora Signos de Alarma Hiperálgica Déficit motor progresivo Sínd. de cauda equina Síndrome toxinfeccioso HC o AP de Neoplasia o Enf. Psiquiátrica T1 + reposo (cama 48hrs) Control en PT - Turno - PFPN Con Rx. en 3 sem PT Ingresa al SANATORIO - C/ T1 S 4 Ketoprofeno + 4 Dipironas en 1LSF en 24hrs S/N 1 Dioxadol en 100cc SF + Diazepam 5, 5 y 10mg No mejora Mejora Mejora No mejora T1 + F1) "! Revaloración UNIDAD d/ LUMBALGIA

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