PROTOCOLOS DE DERIVACION EN GINECOLOGÍA MIOMA UTERINO SERVICIO SALUD ARAUCANIA SUR Elaborado por: Dr. Fernando Gallardo Rioseco, Gineco Obstetra, Hospital Hernán Henríquez Aravena de Temuco. Dr. Carlos Fuenzalida Yáñez, Médico Familiar Cesfam Amanecer. Dr. Sergio Ferrada, Medico General de Zona, Hospital Carahue. Dr. Octavio Marcelo Aguayo Tapia, Gineco-Obstetra, Encargado Programa de la Mujer. Servicio Salud Araucanía Sur. TEMUCO, Mayo 2011
INTRODUCCION Los miomas uterinos corresponden a tumores benignos que crecen en el tejido muscular uterino. Se estima que aproximadamente una de cada cinco mujeres de más de 35 años de edad padecerán de este tipo de tumor durante su edad fértil. Sólo un 0,5% de los miomas serán tumores malignos (sarcomas) en las mujeres. Se desconoce la causa de los miomas, sin embargo, su crecimiento parece depender de los niveles de estrógeno por lo que posterior a la menopausia su sintomatología tiende a regresar. OBJETIVO: Por una parte la mayoría de las mujeres portadoras de miomas uterinos no requerirán tratamiento quirúrgico y por otra existen distintas alternativas de manejo. El presente documento tiene por objeto definir cuál es la conducta frente a esta patología, estableciendo cuales de ellas tienen conducta expectante y cuáles deben ser derivadas a centros de atención terciaria para ser resueltas quirúrgicamente. Al mismo tiempo establece los establecimientos y las condiciones en las cuales deben ser derivadas. ALCANCE Considerando la alta prevalencia de esta condición esperamos que el presente documento permita priorizar las usuarias que requerirán manejo de especialidad y que las condiciones de su derivación sean adecuadas de tal modo de optimizar las horas de atenciones por especialistas. DOCUMENTACION DE REFERENCIA Guías Clínicas Ginecología Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río. Guías Clínicas Ginecología Hospital Guillermo Grand Benavente. Concepción. Guías de Derivación de Pacientes el consultorio de Ginecología General desde los Hospitales y Consultorios del área. Valdivia. Tratado de Ginecología, Autor Alfredo Pérez Sánchez RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN Las matronas y médicos generales de atención primaria serán los profesionales encargados de la sospecha de esta patología tanto en los controles de salud de la mujer como en consultas de morbilidad ginecológica. Los Médicos generales de zona completarán la evaluación inicial y priorizarán los casos que requieren derivación a especialista.
Los Médicos especialistas definirán el manejo quirúrgico a realizar así como los distintos centros de salud donde pueden ser atendidas las usuarias de acuerdo a la complejidad de su patología. DEFINICIONES Mioma Uterino: Tumor benigno del Tejido muscular uterino ASA I.- Sano. Paciente sin afectación orgánica, fisiológica, bioquímica o psiquiátrica. El proceso patológico para la intervención está localizado y no produce alteración sistémica. ASA II.- Enfermedad sistémica leve. Afectación sistémica controlada y no incapacitante: ASA III.- Enfermedad sistémica grave, sin limitación funcional. Afectación sistémica grave o severa de cualquier causa. ASA IV.- Enfermedad sistémica grave con amenaza de la vida. Las alteraciones sistémicas no son siempre corregibles con la intervención. ASAV.- Paciente moribundo. Situación desesperada en la que el paciente. Pocas posibilidades de sobrevivir. DISTRIBUCION El presente documento será distribuido en todos los establecimientos de la Red Asistencial desde las postas de Salud Rural y Consultorios dependientes de los Departamentos de salud Municipal, así como de Hospitales Clínicos Familiares, Nodos y Hospital Regional Hernán Henríquez Aravena. De igual manera se dispondrá de él on line a través de la Pagina Web del Servicio de Salud Araucanía Sur junto al resto de los Protocolos de Referencia elaborados en el Servicio. Se presenta un flujogarama de manejo para tener distribuir en los Box de Atención Ginecológica. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO El profesional encargado de la coordinación para la elaboración del presente protocolo es el Dr. Octavio Marcelo Aguayo Tapia Gineco-Obstetra dependiente de la Dirección del Servicio de Salud Araucanía sur, quien es responsable de la coordinación, ejecución y modificaciones que el protocolo requiera según la práctica clínica.
PROTOCOLO DE REFERENCIA MIOMA UTERINO La miomatosis uterina corresponde a una patología benigna que afecta al 20 % de las mujeres mayores de 35 años. Según su localización inicial y el sentido del crecimiento los miomas han sido clasificados en intramurales (60-70%), subserosos 10%), submucosos (15-25%), pediculados, intraligamentosos y cervicales Los miomas pueden sufrir alteraciones secundarias independiente de su ubicación o tamaño, aunque son más frecuentes en los de mayor tamaño y durante el embarazo, entre las cuales se han descrito: Degeneración Hialina: es el más frecuente, lleva secundariamente a la formación de áres de licuefacción con la formación de quistes al interior del mioma. Degeneración Quística Degeneración roja (necrosis) Atrofia: por involución postmenopáusica. Degeneración grasa por cambio senil o gestacional secundario a modificaciones de la irrigación. Calcificación. Clínicamente puede sospecharse por la presencia de los siguientes síntomas y signos: Algia pélvica Tumor palpable Metrorragia Hipermenorrea Anemia Dismenorrea Dispareunia Síntomas por compresión de estructuras vecinas
La sospecha clínica se efectúa a nivel de atención primaria en controles de salud de la mujer y consultas de morbilidad por matrona y médico general, frente a lo cual debe objetivarse la existencia de un tumor pélvico por examen clínico y estudio ecográfico. El(la) Profesional Tratante o bien el Médico que realiza la ecografía en Atención primaria decidirá que pacientes continuaran con controles ecográficos periódicos y cuales derivadas a los Policlínicos de Ginecología Nivel Secundario, en Hospital Regional o Nodo según su origen, para su manejo quirúrgico. 1. Frente a una miomatosis uterina asintomática, con úteros menores de 14 cms de longitud aproximada, se mantendrá a la paciente en control anual, clínico y ecográfico en el Nivel Primario, no requiere control por especialidad. 2. Se deben enviar al nivel secundario úteros con un diámetro mayor 14 cm. o en caso de aparición de sintomatología: dolor, dismenorrea invalidante, menometrorragia, anemia ferropriva demostrada en el hemograma, especialmente si es progresiva, dispareunia profunda, dismenorrea que no responde a antiinflamatorios de manejo habitual y/o Infertilidad sin otra causa aparente o frente a un cuadro de abdomen agudo sugerente de una complicación del mioma (torsión del pedículo, degeneración roja etc.) Se debe, idealmente, generar una instancia local que permita evaluar y al menos priorizar aquellas situaciones de complejidad intermedia que pudieran no requerir derivación o bien una vía distinta a la establecida. PATOLOGIA MIOMA UTERINO CRITERIOS DE DERIVACION Paciente con mioma uterino sintomático: hipermenorrea severa, metrorragia activa, dolor hipogástrico severo, REQUISITOS Ecotomografía transvaginal Exámenes de rutina TIPO DE DERIVACION 7 días (sintomático Severo) Donde derivar Policlínico de Ginecología CONTRARREFERENCIA Con resolución quirúrgica de su patología Control APS Paciente con mioma de más de 5 cm. Hipermenorrea moderada o Asintomático 30 días (asintomático)
Junto al estudio ecográfico las pacientes serán derivadas con exámenes de evaluación preoperatoria, según riesgo anestésico: Exámenes ASA 1 ASA 2 y ASA 3 Hemograma Si Si Protrombina Si Si PTT Si Si Orina Completa + UC Si Si EKG En > de 45 años Si Glicemia No Si Creatinina No Si Otros No Según patología asociada Los casos serán derivados a los hospitales de mediana y alta complejidad para resolución quirúrgica de la su patología según su ubicación geográfica y calificación de complejidad anestésica. COMUNA Temuco P las Casas Vilcún Cunco Melipeuco Carahue Imperial Chol Chol Saavedra Galvarino Lautaro Perquenco Gorbea Pitufquén Freire Teodoro Toltén Loncoche Pucón Curarrehue Villarrica CENTRO DE ATENCIÓN PACIENTES ASA 1 y2 CDT Hospital Hernán Henríquez CDT Hospital Hernán Henríquez CDT Hospital Hernán Henríquez CDT Hospital Hernán Henríquez CDT Hospital Hernán Henríquez Hospital Imperial Hospital Imperial Hospital Imperial Hospital Imperial Hospital Lautaro Hospital Lautaro Hospital Lautaro Hospital Pitrufquén Hospital Pitrufquén Hospital Pitrufquén Hospital Pitrufquén Hospital Pitrufquén Hospital Villarrica Hospital Villarrica Hospital Villarrica Hospital Villarrica
Todas las pacientes con riesgo anestésico ASA 3, deberán ser derivadas al Hospital Hernán Henríquez Aravena. En el nivel terciario deberá definirse la necesidad del tratamiento quirúrgico y de ser necesario completar estudios complementarios. TRATAMIENTO QUIRURGICO Tratamiento quirúrgico conservador, miomectomía, en mujeres menores de 40 años con deseos de conservación de fertilidad y en miomas submucosos únicos móviles de fácil extirpación, por vía vaginal por torsión o resección histeroscópica. Tratamiento quirúrgico radical Histerectomía total, asociada a salpingooforectomía bilateral en mujeres mayores de 50 años o cuando la inspección macroscópica del anexo demuestra alguna anormalidad. Histerectomía subtotal es de excepción por acortamiento del acto quirúrgico frente a patología asociada que aconseja brevedad en la cirugía dificultad técnica y riesgo de iatrogenia frente a procesos inflamatorios, cicatrizal, endometriosis pélvica, etc.
FLUJOGRAMA DE DERIVACION Sospecha Clínica Ecografía Ginecológica Evaluación Nivel Primario - Matrona - Idealmente médico Encargado de Programa. Mioma Sintomático Útero mayor a 14 cm. Nódulo > 5 cm Mioma Asintomático Útero Pequeño Nódulo > de 5 Evaluación por Especialista Control anual en N. Primario Completar Ev. Pre-operatoria Resolución quirúrgica Histerectomía Deseo de fertilidad Miomectomía
NOMBRE PACIENTE: FORMULARIO DE REFERENCIA DE APS EDAD RUT TELEFONO DOMICILIO CONSULTORIO DE ORIGEN: FECHA: Diagnósticos Cuadro clínico Ecografía y exámenes complementarios Observaciones Nombre del Profesional referente RUT Firma
NOMBRE PACIENTE: DOCUMENTO DE CONTRAREFERENCIA A APS EDAD RUT TELEFONO CONSULTORIO DE DESTINO: FECHA: RESUMEN DE TRATAMIENTO REALIZADO DIAGNOSTICOS DE ALTA INDICACIONES Y NECESIDAD DE CONTROLES OBSERVACIONES Nombre del Profesional RUT Firma
Elaborado por: Dr. Fernando Gallardo Rioseco Gineco Obstetra Hospital Hernán Henríquez Aravena Temuco. Dr. Carlos Fuenzalida Yáñez. Médico Familiar Cesfam Amanecer. Temuco Dr. Sergio Ferrada Médico General de Zona, Hospital Carahue. Revisado por: Dr. Octavio Marcelo Aguayo Tapia, Gineco-Obstetra, Encargado Programa de la Mujer. Servicio Salud Araucanía Sur. Aprobado por: DIGERA Autorización del Directora Servicio Salud Araucanía Sur