DIAGNÓSTICO DE LAS MALFORMACIONES UTERINAS Betlem Graupera Diagnóstico Ginecológico por Imagen Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción HOSPITAL UNIVERSITARI QUIRÓN-DEXEUS
MALFORMACIONES UTERINAS CONGÉNITAS IMPORTANCIA DIAGNÓSTICO Asintomática / Sintomatología ginecológica y obstétrica población general 5.5% mujeres infértiles 8% pacientes con historia de abortos 13.3% pacientes infértiles con historia de abortos 24.5% Chan et al. 2011
CLASIFICACIÓN American Fertility Society 1988 ESHRE-ESGE Consensus 2013
DIAGNÓSTICO Ecografía bidimensional (Eco 2D) Histerosonografía (SHG) Histerosalpingografía (HSG) Histeroscopia (H) Laparoscopia (LP) Resonancia magnética (RM) Ecografía tridimensional (Eco 3D) Journal of Minimally Invasive Gynecology 2006;13:70-73
ECOGRAFÍA BIDIMENSIONAL Vía transvaginal Buena disponibilidad Ampliamente aceptada y utilizada Bajo coste y menor tiempo Técnica útil para la evaluación de las malformaciones müllerianas (Pellerito et al., 1992) Permite identificar algunos tipos de malformaciones: agenesia uterina, útero unicorne asociado a rudimentario, útero didelfo Malformaciones difíciles de distinguir: unicorne sin rudimentario, diagnóstico diferencial arcuato-septo-bicorne y arcuato-normal Ecografía 2D: screening de malformaciones uterinas (Jurkovic et al., 1995) Falta de criterios diagnósticos universales aceptados
HISTEROSONOGRAFÍA Técnica basada en la ecografía + administración solución salina en cavidad uterina. Procedimiento seguro, ~ dolor. Menor invasividad y menor coste económico que histerosalpingografía e histeroscopia. Complicaciones: 1/500. Infección. 16% no conclusivo. Buena eficacia diagnóstica comparada con la histeroscopia (Alborzi et al., 2002; Ventolini et al., 2004; Valenzano et al., 2006; Saravelos et al., 2008). Histerosonografía 3D: requiere menor tiempo de realización y administración de mitad de contraste. Disminuye el disconfort. Diagnóstico de malformaciones: datos contradictorios. La ecografía 3D unida a la histerosonografía mejora los resultados de ésta (Puscheck and Cohen, 2008)
HISTEROSALPINGOGRAFÍA Rayos X+contraste yodado Visualización de la pared interna de la cavidad uterina, no visualización de la superficie externa Técnica invasiva, produce dolor, puede requerir analgesia Complicaciones: EIP ( portadoras Chlamydia trachomatis), hemorragia y perforación uterina. Diagnóstico de malformación: S:78%, E: 90%. Dificultad para diferenciar entre distintos tipos de malformaciones (septo/bicorne: <75º/>105º)
HISTEROSCOPIA Visualización directa de cavidad uterina y orificios tubáricos. Histeroscopio + vaina (administración solución salina en cavidad uterina). Procedimiento 15 minutos, no anestesia. Complicaciones: 1/250. Infección y hemorragia. 12% no conclusivo. Combinación de histeroscopia y laparoscopia como gold standard en el estudio de las malformaciones uterinas (Hamilton et al., 1998; Homer et al., 2000; Grimbizis et al., 2001; Taylor and Gomel, 2008). Realización de intervenciones quirúrgicas, como en el caso de resección de septo (Raga et al., 1996).
LAPAROSCOPIA Método invasivo, quirúrgico, anestesia general Visualización del contorno uterino, trompas y patología pélvica o abdominal Gold standard, diagnóstico más preciso. Con histeroscopia, potencial beneficio terapéutico (Fedele et al., 2006; Gell, 2003). Limitaciones: invasiva, cara, presenta más riesgos y precisa más tiempo para su realización (Puscheck and Cohen, 2008). Journal of Minimally Invasive Gynecology 2006;13:70-73
RESONANCIA MAGNÉTICA Obtención de imágenes mediante el empleo de un campo electromagnético y un emisor/receptor de ondas de radio. Visualización cavidad y contorno externo uterino (Raga et al., 1996). Excelente contraste miometrio /endometrio (Church et al., 2009). Campo de visión amplio. Permite el análisis simultáneo del sistema urinario. Inconvenientes: caro, tiempo largo de exploración, sedación. Contraindicaciones: Pacientes portadoras de marcapasos, dispositivos electrónicos, metal intraocular, clips en aneurismas cerabrales. Alternativa a laparoscopia+histeroscopia: menor coste, no invasiva. S:28.6-100%, E:66-100% categorización de malformaciones (Deutch and Abuhamad, 2008), aunque muchos de los estudios no tienen confirmación quirúrgica (Imakoa et al., 2003; Wolfman and Ascher, 2006). Gold standard (Troiano, 2003; Wagner and Woodward, 1994, Pellerito et al., 1992; Doyle, 1992).
ECOGRAFÍA TRIDIMENSIONAL Proporciona parámetros cuantitativos operador dependiente (parámetros protocolizados). Buena concordancia inter-observador Menor coste económico y tiempo de exploración comparado con la RM. Inconvenientes: visualización permeabilidad tubárica, úteros gran tamaño, miomas. Conferencia de Consenso de American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM), 2005. Grupo de expertos: discusión beneficio/limitaciones eco 3D en ginecología y obstetricia: ESTUDIO DE LAS MALFORMACIONES UTERINAS CONGÉNITAS
ECOGRAFÍA 3D La gran aportación de la ecogafía tridimensional respecto a la ecografía convencional (bidimensional) es el plano coronal. La adición de este plano coronal, es lo que permite hacer una reconstrucción volumétrica de los órganos estudiados.
CRITERIOS SOSPECHA ECO 2D ESHRE-ESGE Consensus 2013
CLASE U0: ÚTERO NORMAL DIAGNÓSTICO ECOGRAFÍA 3D <50%
CLASE U1: ÚTERO DISMÓRFICO DIAGNÓSTICO ECOGRAFÍA 3D
CLASE U2: ÚTERO SEPTO DIAGNÓSTICO ECOGRAFÍA 3D <50% >50%
CLASE U3: ÚTERO BICORPÓREO DIAGNÓSTICO ECOGRAFÍA 3D >50% >150%
CLASE U4: HEMIÚTERO DIAGNÓSTICO ECOGRAFÍA 3D
ÚTERO ARCUATO? DIAGNÓSTICO ECOGRAFÍA 3D Stampe Sorensen, 1983 >50% SEPTO <50% NORMAL
EFICACIA DIAGNÓSTICA ECO 3D N=152 DIAGNÓSTICO ÚTERO SEPTO RM (n=60) H (n=136) GOLD 1 FP bicorne 9 FN 6 arcuato, 3 bicorne 4 FN 3 arcuato, 1 bicorne 1 FP 1 bicorne Jurkovic et al., 1995. N=61. S:100%, E:100% comparada con HSG. Raga et al., 1996. N=42. S:100% comparada con HSG y S:91.6% comparada con LP. Wu et al. 1997. N=40. S:92% comparada con H y/o LP. Kupesic and Kurjak 1998. N=420. S:93.38%, E:100% comparada con H. Kupesic et al., 2002. N=894. S:99.27%, E:100% comparada con H. Gui et al., 2009. N=284. S:96% comparada con H+LP. 2 FN (bicorne, arcuato). Deutch et al., 2006. N=7. S:100% comparado con H+LP. Bermejo et al., 2010. N=286. S:93%, E:100%, comparada con RM. 3 FN: bicorne. Graupera (2012)
EFICACIA DIAGNÓSTICA ECO 3D N=152 DIAGNÓSTICO ÚTERO ARCUATO RM (n=60) H (136) GOLD 4 FP normal 3 FN 2 normal,1 T 13 FP 6 normal, 6 septo, 1 T 2 FN 2 normal 11 FP 8 normal, 3 septo Jurkovic et al., 1995. N=61. S:100%, E:100% comparado con HSG. Raga et al., 1996. N=42. S:0 comparada con LP. 1 FN: bicorne Wu et al., 1997. N=40. S:100% comparada con H y/o LP. Gui et al., 2009. N=284. S:100%, E:97% comparada con H+LP. 1 FP: septo. Bermejo et al., 2010. N=286. S:100%, E:100%, К:0.88 comparada con RM. Graupera (2012)
EFICACIA DIAGNÓSTICA ECO 3D N=152 DIAGNÓSTICO OTRAS MALFORMACIONES S E К UNICORNE 100.00 99.30 0.94* DIDELFO 75.00 100.00 0.85* BICORNE 83.33 98.63 0.75* ÚTERO T 100.00 99.32 0.88* Jurkovic et al., 1995 N=61. S:100%, E:100% comparada con HSG. Raga et al., 1996. N=42. S:100% comparada con HSG y S:91.6% comparada con LP. Wu et al., 1997. N=40. S:100% comparada con H y/o LP. Deutch et al., 2006. N=7. S:100% comparado con H+LP. Gui et al., 2009. N=284. S:96% Tipo de malformación uterina comparado con H+LP Bermejo et al., 2010. N=286. К:0.88 comparado con la RM Graupera (2012)
ECOGRAFÍA 3D MEDIDAS
ECOGRAFÍA 3D CONTROL POSTQUIRÚRGICO POSTSEPTOPLASTIA SEPTO
ECOGRAFÍA 3D CÁLCULO DE VOLUMEN Esta precisión anatómica permite plantear una estrategia terapéutica adecuada y personalizada en cada caso
CONCLUSIONES Existen diferentes técnicas útiles aplicadas de forma aislada o combinada para la evaluación de las malformaciones uterinas. La ecografía 3D demuestra ser una técnica muy eficaz en el diagnóstico de las malformaciones uterinas, con una buena concordancia con la resonancia magnética y/o la histeroscopia en la clasificación de los distintos tipos de malformaciones. Ante la sospecha por ecografía 2D de malformación uterina, la realización de una ecografía 3D es un paso obligado en el estudio de la morfología uterina, permitiendo a su vez discriminar las malformaciones tributarias de tratamiento quirúrgico. La valoración de las malformaciones uterinas mediante las herramientas de la ecografía 3D permite plantear estrategias terapéuticas individualizadas así como el seguimiento y evaluación de resultados quirúrgicos.
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