Detección y Referencia de pacientes con Artritis Reumatoide Temprana

Detección y Referencia de pacientes con Artritis Reumatoide Temprana Edwin Antonio Jáuregui Cuartas Internista Reumatólogo Fellowobserver University of Alberta (Canadá) Maestro en Epidemiologia Clínica PUJ Profesor Asistente Colegio Mayor Nuestra Señora del Rosario Director científico Riesgo de Fractura S.A-CAYRE IPS Bogotá - Colombia

Agenda Introducción Definición, epidemiologia, patogénesis Criterios de clasificación Aspectos clínicos Aspectos importantes de la detección y remisión temprana Mensajes para llevar a casa

AR GENERALIDADES Definición o Enfermedad AUTOINMUNE o Crónica o Sistémica o Inflamatoria o Causa desconocida o No cura Epidemiologia o 0.5% a 1% población o Mujeres : Hombres = 4 a 6 :1 o Edad de inicio: 3ra a 4ta década o Expectativa de vida acortada Silman AJ., Hochberg MC. 2nd ed. Oxford University Press 2001

Citoquinas implicadas Pro-Inflamatorias IL-3 IFN-B, TGF IL-4 IL-10 IL-11 IL-13 IL-1 TNF-a GM-CSF IFN-g IL-6. IL-8 IL-15 IL-18 Agentes terapeuticos posibles Enfermedades-autoinmunes Anti-inflamatorias Arend WP. Physiology of cytokine pathways in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2001; 45:101-106.

Patogénesis en Artritis Reumatoide Dinarello C. Proinflammatory and Anti-inflammatory Cytokines in Rheumatoid Arthritis: A Primer for Clinicians 3rd ed. 2001

Cuando hablamos de AR temprana, nos referimos a pacientes con sintomas de? 1. 3 a 6 meses de evolución 2. 2 años de evolución 3. 3 años de evolución 4. 5 años de evolución 5. Todas las anteriores P1

Evolución de la artritis reumatoide Articulación normal de la rodilla Artritis reumatoidea temprana Neutrófilos Membrana sinovial hiperplásica Formación de capilares Sinoviocito hipertrófico Linfocitos T Linfocitos B Artritis reumatoidea establecida Neutrófilos Célula plasmática Vellosidades sinoviales Angiogénesis extensa Hueso erosionado Hueso Cartílago Cápsula Membranal sinovial Sinoviocitos Pannus

Criterios de Clasificación Artritis Reumatoide 1987 Criterio Descripción 1. Rigidez articular matutina En y alrededor de las articulaciones, mínimo 1 hora antes de la máxima mejoría. 2. Artritis de 3 o más articulaciones Inflamación de los tejidos blandos observado por un médico. Posibles áreas: IFP der o izq, MCF, muñeca, codo, rodilla, tobillo, MTF. 3. Artritis a nivel de manos Inflamación de muñecas, MCF, o IFP. 4. Artritis simétrica Compromiso simultaneo de las mismas áreas articulares, aceptable sin absoluta simetría. 5. Nódulos reumatoideos Sobre las prominencias óseas, superficies extensoras o en región yuxtaarticulares. 6. Factor reumatoide sérico positivo Detectado por un método positivo en menos de un 5% de población control. 7. Radiografía típica en manos y muñecas Cambios típicos en Rx PA de manos y muñecas, deben incluir erosiones. Los criterios 1 al 4 deben estar presentes al menos 6 semanas 4 de 7 criterios: Diagnóstico 2 a 3 criterios: Probable Arnett FC, Arthritis Rheum 1988;31:315 24

RA test y anti CCP alto significa? 1. 2 veces el valor de referencia 2. 3 veces el valor de referencia 3. 5 veces el valor de referencia 4. 10 veces el valor de referencia 5. Ninguna de las anteriores P2

Criterio articular 1 Articulación grande 0 2 10 articulaciones grandes 1 1-3 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de las grandes) 2 4-10 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de las grandes) 3 >10 articulaciones (al menos 1 pequeña) 5 Criterio serológico (al menos un test es necesario) RA test y ACCP negativos 0 RA test positivo bajo ó ACCP positivo bajo 2 Ra test positivo alto ó ACCP positivo alto 3 Reactantes de fase aguda (al menos un test es necesario) VSG y PCR normal 0 PCR anormal o anormal VSG 1 Duración de los síntomas Criterios de Clasificación Artritis Reumatoide ACR/EULAR 2010 6 semanas 0 6 semanas 1 Puntaje Interpretación: AR definitiva : Confirmación de sinovitis en al menos 1 articulación, en ausencia de otras alternativas diagnósticas y un puntaje de 6 ó mayor Aletaha. D et al Arthritis & Rheum 62, 2010, 2569 2581

DIFERENTES GRUPOS -AR Estados de Artritis Reumatoide FACTORES GENETICOS Y AMBIENTALES NUEVOS CRITERIOS EULAR SALUDABLE AUMENTO DE AUTOANTICUERPOS, AUMENTO PCR NO SINOVITIS ARTRITIS INDIFERENCIADA ARTRITIS CRITERIOS ACR SINOVITIS SUBCLINICA

Criterios de mal pronóstico Variables demográficas Variables relacionadas con enfermedad Género femenino Retardo en el diagnóstico HTA Inicio a edad temprana Retardo en inicio de tratamiento Bajo nivel educativo Alta actividad de enfermedad ICC Bajo nivel socioeconómico Disminución capacidad funcional Daño radiológico Compromiso extra-articular RA test / ACCP alto Genética Enfermedad de larga evolución Comorbilidad Diabetes Dislipidemia Anderson JJ, Wells G, Verhoeven AC, Felson DT. Arthritis & Rheumatism 2000;43 : 22-29 Mottonen T, Hannonen P, Korpela M, et al. Arthritis Rheum 2002; 46:894-902 Visser H, Le Cessie S, Vos K, Breedveld FC, Hazes JMW. Arthritis Rheum 2002; 46: 357-365.

Son manifestaciones de artritis reumatoide? 1. Anemia 2. Osteoporosis 3. Nodulos reumatoides 4. Vasculitis 5. Escleromalacia perforante 6. Todas las anteriores P3

Manifestaciones Sistémicas

Son manifestaciones articulares de AR, excepto? 1. Dedos en cuello de cisne 2. Dedos en garra 3. Subluxación en Z del pulgar 4. Nodulos de heberden y Bouchard 5. Luxación atlanto-axoide P4

Osteoartrosis

Deterioro funcional HAQ < 1 en el 50% al momento de presentación. Deterioro inicial, posteriormente deterioro gradual. El mejor predictor es la función basal, pero es correcto en el 70 a 80%. Se incrementa la asociación entre incapacidad para el trabajo y la mortalidad. No existe una relación directa con los cambios radiográficos, pero son factores predictivos de progresión. Paul Emery. Early Rheumatoid Arthritis Rheumatic Disease Clinics of North America November 2005. Vol 31, Number 4.

Progresión radiográfica Erosiones en el 30% al inicio. 70% en los primeros 3 años. Los mejores factores predictores son el Factor reumatoide y características basales radiográficas en el 90%. Variables al año son un mejor predictor. HLA-DRB1 tiene un valor pronóstico dudoso. Paul Emery. Early Rheumatoid Arthritis Rheumatic Disease Clinics of North America November 2005. Vol 31, Number 4.

Mortalidad Incremento modesto en la mortalidad en la AR temprana. La principal causa es la enfermedad cardiovascular. AINES/COX2 han sido implicados, pero rara vez DMARDs Predictores de mortalidad: Edad, Sexo, Gravedad de la enfermedad y HAQ. Paul Emery. Early Rheumatoid Arthritis Rheumatic Disease Clinics of North Americ November 2005. Vol 31, Number 4.

Otros Desenlaces a) DISCAPACIDAD LABORAL - Ocurre en el 30 al 40 % en los primeros 5 años. - Fuerte asociación con el HAQ y el trabajo manual. b) CIRUGÍA ORTOPÉDICA - Ocurre en el 10%, 20%, 25%, a los 5, 10 y 20 años respectivamente. - Factores de riesgo (ejemplo HLA-DR1, hemoglobina (Hb),velocidad de sedimentación al año). Paul Emery. Early Rheumatoid Arthritis Rheumatic Disease Clinics of North America November 2005. Vol 31, Number 4.

La ventana de oportunidad para el tto de la AR es? 1. 1 mes 2. 3 meses 3. 6 meses 4. 2 años 5. 5 años P5

Importancia del Tratamiento Agresivo Después de los primeros 2 años de iniciada la AR los pacientes pueden presentar daños radiológicos significativos Inicio de la Enfermedad Establecida Etapa final 3 meses inicio sintomas Oportunidad de Controlar la Enfermedad Activa Goeb V et al. Clin Exp Rheumatol 2009; 27(Suppl 55): S74-S79

Tratar Vs Evitar

Evitar Erosiones Deformidad Discapacidad

Progresión de la enfermedad Diagnóstico y tratamiento temprano son esenciales Enfermedad no tratada Tratamiento tardio Tratamiento temprano Tiempo Inicio de síntomas Comienzo destrucción articular Inicio de tratamiento

Resultados de estrecho control (Tight control) y terapia temprana Controles periódicos frecuentes han demostrado altas tasas de remisión Menor discapacidad a corto y largo plazo Disminución de comorbilidad y complicaciones a corto y largo plazo

Cuando remite al reumatólogo a un paciente en quien sospecha AR? 1. Inmediatamente 2. Después de los 2 primeros controles 3. Cuando considera que falla a los tratamientos 4. Cuando considera que requiere biológico 5. No lo remite P 6

MENSAJES PARA REFERIR A PACIENTES CON AR TEMPRANA >3 articulaciones inflamadas Pacientes con AR tratados por un Reumatólogo muestran mejoría a largo plazo Afección de MCF y MTF prueba del apretón positiva Mas de 12 sem sin tto., disminuye la oportunidad de mejorar a largo plazo Rigidez matutina >30 minutos El FR +, los reactantes de fase aguda y las erosiones en RX se asocian con pobres resultados Los AINEs pueden enmascarar los signos y síntomas de presentación Los corticosteroides solo deben prescribirse en fases agudas

Propuesta del manejo del paciente con AR MG Dx inicial MG/MI Confirmacion Evaluación de criterios severidad Remisión temprana a Reumatología Reumatología: Inicio de terapia con DMARDs Reumatología: Control estrecho con evaluación objetiva de respuesta a tratamiento Seguimiento en conjunto a largo plazo Contrarreferencia periódica