Caso Clínico N 2 Esguince Grado III LCM

Caso Clínico N 2 Esguince Grado III LCM Interno : Andrés Jeria Díaz Docentes: Klgo. Alejandro Kock Klga.Sonia Cerpa Año : 2013

Introducción La estabilidad de la rodilla está mantenida por elementos anatómicos pasivos, entre los cuales se encuentran los ligamentos, cuya lesión dará signos de laxitud en distintos planos y consecuentemente inestabilidad articular, y por otra parte elementos anatómicos activos representados fundamentalmente por los músculos. De este hecho cabe comprender que una rodilla puede ser laxa pero estable o, a la inversa, puede ser inestable sin ser laxa. Bahr, R., Maehlum, S. Lesiones deportivas. Diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Panamericana, Madrid. 2007

Del punto de vista funcional las estructuras ligamentosas de la rodilla pueden ser agrupadas en tres: Un pivote central formado por el ligamento cruzado anterior (L.C.A.) y el ligamento cruzado posterior (L.C.P.). Un compartimiento interno constituido por las estructuras mediales donde encontramos el ligamento lateral interno (L.L.I.), formado por un fascículo profundo y uno superficial, y los ligamentos oblicuo posterior y el tendón reflejo del semimembranoso. Un compartimiento externo formado principalmente por el ligamento lateral externo (L.L.E.), y los tendones del músculo poplíteo y el tendón del músculo bíceps. Bahr, R., Maehlum, S. Lesiones deportivas. Diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Panamericana, Madrid. 2007

El Ligamento Colateral Medial (LCM) o Ligamento Lateral Interno (LLI) se extiende desde el epicóndilo medial del fémur, se ensancha e inserta en la tibia 8 10 cm por debajo de la línea articular. Se orienta en dirección posterior a anterior y está tenso cuando la rodilla está extendida. Bahr, R., Maehlum, S. Lesiones deportivas. Diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Panamericana, Madrid. 2007

El LLI restringe el valgo de rodilla en todos los grados de flexión, también es importante para limitar el traslado anterior de la tibia cuando el ligamento cruzado anterior esta lesionado además de restringir la rotación externa de tibia. El LLI es el que proporciona estabilidad a la región interna de la rodilla y suele lesionarse cuando a ésta se le aplica una tensión excesiva en valgo. Ballesteros, R. Traumatología y Medicina deportiva. Vol.2. Traumatología del deporte. Paraninfo Thomson Learning, Madrid, 2002

Las lesiones ligamentarias en rodilla son frecuentes en la población. Cada año ocurren de 4 a 10 casos por cada mil habitantes. Los mecanismos de lesión más comunes, en el hombre, son las actividades deportivas y en la mujer, las caídas (Yawn, 2000)

DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA LESIÓN. Mecanismos de lesión del Ligamento Colateral Medial (LCM) Mecanismo con rodilla en semiflexión, valgo forzado, y rotación externa de la tibia: puede producir una lesión del LLI, ruptura meniscal interna y ruptura del ligamento cruzado anterior (LCA). Este conjunto de lesiones corresponde a la llamada "triada maligna de O'Donogue". Mecanismo con rodilla en extensión y valgo forzado que provocará una lesión del LLI y secundariamente una lesión del LCA o del Ligamento Cruzado Posterior (LCP) Impacto sobre la cara interna de la pierna por debajo de la rodilla o en la cara interna del tobillo sin apoyo del pie y con la rodilla extendida. Impacto sobre la cara interna de la pierna con la rodilla flexionada: la tibia está rotada hacia fuera respecto al fémur. Impacto sobre la cara externa por debajo de la rodilla mientras el pie permanece fijo en el suelo o por caída del peso del cuerpo con el pie fijo. Ballesteros, R. Traumatología y Medicina deportiva. Vol.2. Traumatología del deporte. Paraninfo Thomson Learning, Madrid, 2002

Valoraciones del esguince de LCM Grado I : - Cierto desgarro de las fibras ligamentarias. - Poca o ninguna inestabilidad articular. - Dolor leve o discreto, ligera tumefacción y rigidez articular. Grado II : - Cierto desgarro y separación de las fibras ligamentarias. - Inestabilidad moderada de la articulación. - Dolor moderado a intenso, tumefacción y rigidez articular Grado III : - Rotura completa del ligamento. - Inestabilidad de la articulación acusada. - Impotencia funcional absoluta a la movilización que impide la carga. - Inicialmente dolor intenso, seguido de poco o ningún dolor, tumefacción y edema llamativos. Zarins, B.; Boyle, J. Knee Ligament Injuries. Nicholas JA. Hershman, E.B. The Lower Extremity and Spine. Sports Medicine St. Louis, CV Mosby, 1986; pp 929-982.

Grado de laxitud según el desplazamiento El grado I : representa 5 mm de desplazamiento El grado II : representa de 5-10 mm de desplazamiento El grado III : representa de 11-15 mm de desplazamiento El grado IV : representa más de 15 mm de desplazamiento JC Hughston, JR Andrews, MJ Cross and A Moschi J Bone Joint Surg Am. 1976;58:159-172. Classification of knee ligament instabilities. Part I. The medial compartment and cruciate ligaments

Leve ( Primer Grado) : Están afectadas unas pocas fibras del ligamento, no hay perdida de fuerza del ligamento. Se necesita poco tratamiento, el tratamiento es solo para aliviar los síntomas. Moderada ( Segundo Grado) : un desgarro definido de algún componente del ligamento, con perdida de fuerza del ligamento. No hay separación amplia de las fibras. El Tto es principalmente para proteger el ligamento. Grave ( Tercer Grado) : El ligamento se desgarra completamente y no funciona. Existe potencialmente una separación amplia de los fragmentos del ligamento. El tratamiento se enfoca en restaurar la continuidad del ligamento. O Donoghue, DH : Treatment of injuries to atlethes ed 4, WB Saunders, Filadelfia 1984

Exámenes Complementarios. Los estudios simples de radiología no son útiles para evaluar las lesiones ligamentarias de rodilla; se recomienda solicitar estudios de radiología cuando exista la sospecha de fracturas asociadas. Rabat, 2008 La Prade R et al, 2002 En un 65% de los pacientes que sufren de un traumatismo en la rodilla con ruptura ligamentaria parcial de los ligamentos colaterales (medial y lateral) se puede apreciar la ruptura por medio de un estudio de ultrasonografía. Hollis G et al. 2002

Fases de recuperación de las lesiones del LCM El programa de recuperación se divide en tres fases. El final de cada fase y el paso a la siguiente se basan en la consecución de una serie de objetivos específicos por lo que la duración de cada fase varía. El tiempo que el paciente tarda en reincorporarse a la actividad deportiva depende del grado de la lesión y del tipo de deporte que practique. Sherry, E., Wilson, S. Manual Oxford de Medicina Deportiva. Paidotribo, Barcelona. 2002.

Fase de respuesta inflamatoria El organismo responde ante la lesión con una secuencia predictible según la severidad, extensión y tipo de ruptura tisular. La respuesta inicial es la inflamación ya que la lesión produce una disrupción de las células del tejido implicado y ésta tiene como resultado una alteración del metabolismo celular y liberación de sustancias y materiales que inician la cascada inflamatoria. Sherry, E., Wilson, S. Manual Oxford de Medicina Deportiva. Paidotribo, Barcelona. 2002.

Fase de respuesta inflamatoria Los mediadores químicos presentes son la histamina y la bradiquinina, produciendo que el plasma sanguíneo y proteínas fluyan alrededor del tejido lesionado dando las características del edema. La reacción vascular implica un espasmo vascular y capilar a nivel de la lesión. Esta vasoconstricción dura aproximadamente 10 a 15 minutos Sherry, E., Wilson, S. Manual Oxford de Medicina Deportiva. Paidotribo, Barcelona. 2002.

Fase de respuesta inflamatoria Luego se produce una vasodilatación e hiperemia activa y regulada que dura aproximadamente entre 24 y 36 horas donde se va formando un tapón fibroso producto de la agregación plaquetaria y la conversión de fibrinógeno en fibrina, que se produce por la acción de la tromboplástica derivada de las células lesionadas. Este tapón fibroso obstruye el suministro de sangre a la zona de la lesión, durando esta formación aproximadamente 48 horas

Fase de reparación fibroblástica Después de la fase de respuesta inflamatoria comienza la reparación del tejido dañado, donde el tejido original es reemplazado por tejido de cicatrización (Quillen y col., 1996). En todos los tejidos se produce una carrera entre la reparación y la regeneración; esta carrera es invariablemente ganada por la reparación aunque realizando los tratamientos adecuados (movilización vs. reposos, modalidades fisioterápicas, etc.), podemos aumentar la calidad del proceso de regeneración y a veces hacer que este gane la carrera, siempre teniendo presente que ambos tejidos, cicatrizal y original, están presentes en la cicatriz formada.

Fase de maduración -remodelación Cuando la cicatriz del tejido lesionado completa la fase proliferativa, el tejido resultante se provee de una gran cantidad de colágeno orientado azarosamente sobre la cicatriz, se produce entonces una reorganización de las fibras de colágeno orientándose según las líneas de tracción y fuerza a las que ese tejido es sometido, produciéndose así una cicatriz más funcional (Prentice, 2001)

Fase de maduración remodelación En principio esta cicatriz es más fuerte que el tejido original aunque luego irá acomodándose a las características funcionales del tejido lesionado (Quillen y col., 1996). Debemos tener presente que el tejido de colágeno es dinámico y esta en constante movimiento produciendo y destruyendo colágeno, es entonces cuando con la intervención adecuada de la rehabilitación funcional lograremos reorganizar ese tejido inclinando la balanza hacia la destrucción y así evitar una cicatriz hipertrófica y desorganizada en sus líneas de fuerza que pueda acarrearnos problemas. Sherry, E., Wilson, S. Manual Oxford de Medicina Deportiva. Paidotribo, Barcelona. 2002.

Protocolo Estándar de rehabilitación LCM FASE I: 1 a 2 SEMANAS Brace Con control de ROM en flexo-extensión (20º a 60º). Carga de peso. Ejercicios isométricos Movilidad de tobillo Flexión de cadera No extender la rodilla Extensión de cadera Crioterapia Fisioterapia (US).

2 A 4 SEMANAS Brace en extensión (20º a 70º). Carga de peso Ejercicios isométricos Movilidad de tobillo Ejercicios con Brace en rango articular permitido, CCA Y CCC.

FASE II: 4 A 6 SEMANAS Brace en extensión (10º-90º)a la 5ta semana. Brace a la 6ta semana 0º-90º El paciente puede comenzar a trotar a la 4ta semana con órtesis Se retira órtesis entre la cuarta y la sexta semana.

FASE III: 6 A 8 SEMANAS Programa de fortalecimiento completo Ejercicios de pliometría y propiocepción Comenzar con trabajo lineal y progresar a semicirculares. Trabajo en terreno (aceleración, desaceleración)

FASE IV: 8 a 12 SEMANAS Regreso a la actividad deportiva siguiendo pauta de trabajo en terreno con progresión en: Cambios de dirección Intensidad Volumen Gestos técnicos

Caso Clínico Antecedentes Nombre: R.G.O Edad: 20 años Sexo: Masculino Estado civil: Soltero Antecedentes mórbidos : no presenta. Antecedentes quirúrgicos : no presenta. Actividad : Estudiante Universitario Hobbies : Motocross Diagnóstico médico: Esguince grado III del ligamento colateral medial de rodilla derecha.

Diagnostico Kinésico Paciente Ingresa a centro traumatológico el día 20-08-2013,( un mes aproximadamente post accidente ) con Brace con control de ROM en flexo-extensión (30º a 60º), a la evaluación kinésica se pesquisa marcha con signos de claudicación, dolor a la palpación en la zona medial de la articulación femorotibial, una gran pérdida de masa muscular y fuerza en comparación a la extremidad inferior contralateral y un bostezo, sin sensación de tope claro al realizar una prueba de Inestabilidad Medial Valgo forzado

Propuesta Terapéutica. Objetivo General: Restaurar la normalidad y máximo de funcionalidad a la extremidad inferior afectada. Objetivos Específicos: Revertir Procesos de inmovilización Prolongada. Activar y fortalecer musculatura inhibida. Flexibilizar Musculatura acortada. Ganancia de ROM pasivo y activo. Reorganizar patrón de reclutamiento neuromuscular. Recuperación en el timing de reacción neuromuscular. Mejora del balance postural estático y dinámico. Re-educación de marcha. Objetivos operacionales: Técnicas Miofasciales. Fisioterapia. Técnicas Artrokinematicas. Posicionamiento punto biomecánico Indoloro. Trabajo dentro de rangos de seguridad según etapa. Fortalecimiento muscular Ejercicios Aeróbicos. Estabilización específica/ocupacional.

Manejo Kinésico Manejo Miofascial : Relajar la musculatura y disminución de dolor de musculatura periarticular de rodillas y cadera. Masoterapia en Tensor de la Fascia lata y cuadrado lumbar. Streching de Musculatura del compartimiento posterior y TFl.

Manejo Artrokinematico : Se realizo manejo artokinematico a partir de la sexta semana con técnicas de : Mov Patela en hiperextensión. Distracción axial de art Femorotibial sumado a deslizamiento ant/post. La inhabilidad de extender la rodilla completamente trae como resultado una AKM articular anormal lo que lleva a un aumento de la presión de contacto articular P-F y T-F, inhibición de cuádriceps y fatiga muscular. Rehabilitación Fu et al, 1992 Kevin et al. Orthop Clin N Am 2003

Manejo Artrokinematico Indicaciones. Disminuir el dolor, Aumentar movilidad general, Síndrome hipomovilidad femorotibial (Sharmann, 2005) Kisner C. Therapeutic Exercise: Foundations and Techniques. 5 edition April, 2007. Hengevelg, Banks. Maitland's Peripheral Manipulation 4th, 2005.

Manejo Artrokinematico Indicaciones: Dolor a flexión Para incrementar la flexión Kisner C. Therapeutic Exercise: Foundations and Techniques. 5 edition April, 2007. Hengevelg, Banks. Maitland's Peripheral Manipulation 4th, 2005.

Manejo Artrokinematico Indicaciones: Dolor a la extensión Para incrementar la extensión. Colocar una almohadilla bajo la rodilla para proteger la rotula de alguna compresión. Kisner C. Therapeutic Exercise: Foundations and Techniques. 5 edition April, 2007. Hengevelg, Banks. Maitland's Peripheral Manipulation 4th, 2005.

Con el talón mano el tratante lleva la patela en dirección caudal INDICACIÓN: ROM flexión de rodilla Hengevelg, Banks. Maitland's Peripheral Manipulation 4th, 2005.

Manejo Artrokinematico Con el talón de la mano el tratante lleva la patela en dirección cefálica INDICACIÓN: ROM extensión de rodilla

Patrones Musculares Alterados Estiramiento, activación selectiva y fortalecimiento de la musculatura de las EEII en rangos protegidos según etapa. Desbalance en el reclutamiento entre músculos sinergitas o agonistas Rigidez relativa; flexibilidad relativa Disfunción muscular local Control segmentario anormal Movimiento no controlado o traslación excesiva Pérdida segmentaria del área de sección transversal en el sitio de la lesión Déficit del reclutamiento motor Alteración del timing de reclutamiento (retraso) Alteración del patrón de reclutamiento (Comerford, 2001)

Cadenas Miofasciales y Postura Pcte Presentaba Síndrome Cruzado Sup. Acortamiento Compartimiento Post. Posturas anómalas por compensaciones. Se Realizo: Higiene postural Reeducación de posturas Antialgicas y anómalas. Reeducación de compensaciones de marcha. Educar a Pcte

Control Sensioriomotriz : La rehabilitación propioceptiva consiste, para el kinesiólogo, en una reprogramación neuromuscular, que sólo ha de ser un concepto que se incluye dentro de las otras dominantes de tratamiento. Se trata de adquirir una protección activa, estática o dinámica, gracias a un aprendizaje.

Se realizaron trabajos propioceptivos sobre distintas superficies inestables, de distintas dificultades y progresiones. Primeras etapas sobre colchonetas o bosu (0-30) énfasis en activación de vmo. Progresando hasta ejercicios propioceptivos adaptados a su deporte motocross.

Dolor : Se realizo manejo inicial de dolor con agentes físicos terapéuticos,chc y Tens. Pcte a cabo de la 10 sesión no presentaba dolor en la articulación a los movimientos pasivos 7 activos.

10 sesión. Al día miércoles 11 de Septiembre Raimundo ha completado satisfactoriamente un total de 9 sesiones, en donde fue retirado el Brace, disminuyó el dolor en la zona afectada a la palpación, movimientos pasivos o activos, ha restablecido casi en su totalidad el rango de movimiento, aumento el control estático y dinámico de la articulación logrando una marcha armónica sin signos de claudicación. El trabajo de fortalecimiento ha tenido efectos favorables en la rehabilitación, ha logrado aumentar considerablemente su fuerza muscular, pero aun así se percibe un desbalance de fuerza muscular entre ambas extremidades el cual fue evaluado mediante un test en máquinas isocineticas para cuádriceps e isquiotibiales. Fuerza muscular: Cuádriceps Derecho: 14 Kg -Cuádriceps Izquierdo: 22 Kg. Dif: 40% Isquiotibial Derecho: 31 Kg- Isquiotibial Derecho: 35 Kg. Dif: 21%