ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS MÓDULO Nº 2 EXTREMIDAD SUPERIOR TUTOR ISABEL MARÍA INCERA ALVEAR REBECA GONZÁLEZ PEREDO PROFESORES FERNANDO FERNÁNDEZ DÍAZ RICARDO MANUEL BOLLOQUE GONZÁLEZ DANIEL CASAS DÜHRKOP AUTORES ISABEL MARÍA INCERA ALVEAR REBECA GONZÁLEZ PEREDO FERNANDO FERNÁNDEZ DÍAZ DANIEL CASAS DÜHRKOP
ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS INDICE Página MODULO 2: EXTREMIDAD SUPERIOR TEMA 1 CINTURA ESCAPULAR 1. GENERALIDADES 2. LUXACIÓN ACROMIO CLAVICULAR 3. FRACTURA DE CLAVÍCULA 4. FRACTURA DE ESCAPULA 5. LUXACION ESTERNO-CLAVICULAR TEMA 2 HOMBRO 1. EXPLORACIÓN DEL HOMBRO 2. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN DEL HOMBRO 3. SÍNDROME SUBACROMIAL 4. LUXACIONES DE HOMBRO TEMA 3 HUMERO 1. FRACTURAS DE HÚMERO PROXIMAL 2. FRACTURAS DIAFISARIAS DE HÚMERO 3. FRACTURA DE HÚMERO DISTAL TEMA 4 CODO 1. GENERALIDADES CODO 2. PATOLOGÍA DE LAS PARTES BLANDAS DEL CODO 3. LUXACIONES DE CODO 4. FRACTURAS DE OLECRANON 5. FRACTURAS DE CABEZA DE RADIO 5 5 7 10 17 17 18 18 21 23 26 28 28 33 39 44 44 50 53 59 59 Pág. 3 de 117
MÓDULO 2 EXTREMIDAD SUPERIOR Página TEMA 5 ANTEBRAZO 1. FRACTURAS DIAFISARIAS DE RADIO Y CÚBITO 2. FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CÚBITO 60 60 63 3. FRACTURAS AISLADAS DE DÍAFISIS DE CÚBITO SIN INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL 64 4. FRACTURA DE MONTEGGIA 5. FRACTURA AISLADA DE RADIO 6. FRACTURA DE GALEAZZI TEMA 6 MUÑECA 1. FRACTURAS DISTALES DE RADIO Y CÚBITO 2. FRACTURA DE COLLES 3. FRACTURA DE SMITH (O FRACTURA DE COLLES INVERTIDA) 4. FRACTURA DE BARTON 5. NEUROPATÍAS COMPRESIVAS 6. LUXACIONES DEL CARPO 7. FRACTURAS DEL CARPO TEMA 7 MANO 1. RECUERDO ANATÓMICO-EXPLORACIÓN FÍSICA (GENERALIDADES) 2. FRACTURAS DE METACARPIANOS 3. FRACTURAS DE LAS FALANGES 4. LESIONES ARTICULARES DE LA MANO 5. LESIONES TENDINOSAS Y DE PARTES BLANDAS ANEXOS BIBLIOGRAFÍA 64 65 65 66 66 69 71 72 72 77 81 85 85 91 97 101 103 116 117 Pág. 4 de 117 ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
TEMA 1 CINTURA ESCAPULAR TEMA 1 CINTURA ESCAPULAR 1. GENERALIDADES La cintura escapular es el segmento proximal del miembro superior. Se extiende desde la base del cuello hasta el borde inferior del músculo pectoral mayor Fija la articulación glenohumeral al tronco, de manera que constituye la comunicación entre el miembro superior y el tronco. La cintura escapular se encuentra formada por la escápula y la clavícula. Se divide en tres regiones: anterior o axilar, media o deltoidea y posterior o escapular. Articulaciones De La Cintura Escapular *0 La articulación escapulohumeral o articulación glenohumeral, es la articulación entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea de la escápula. La articulación glenohumeral permite aducción, abducción, rotación medial y lateral, flexión y extensión del brazo. *1 La articulación acromioclavicular es la articulación entre el acromion de la escápula y el extremo lateral de la clavícula. El acromion de la escápula rota en el extremo acromial de la clavícula. *2 La articulación esternoclavicular es la articulación del manubrio del esternón y el cartílago costal primero con el extremo medial de la clavícula. La articulación esternoclavicular se adapta a una amplia gama de movimientos de la escápula y se puede elevar hasta un ángulo de 60 durante la elevación de la escápula. *3 La articulación escapulocostal (también conocido como la articulación escapulotorácica) es una articulación funcional formada entre la escápula y la Pág. 5 de 117
MÓDULO 2 EXTREMIDAD SUPERIOR pared torácica. Es de naturaleza musculotendinosa y está formado predominantemente por el trapecio, el romboides y el músculo serrato anterior. Los movimientos que permite son principalmente de deslizamiento. *4 La articulación suprahumeral (también conocido como la articulación subacromial) es una articulación funcional formada por el ligamento coracoacromial y la cabeza del húmero. Está formado por el espacio entre el húmero y el proceso de acromoin de la escápula. Este espacio se llena en su mayoría por la bursa subacromial y el tendón del supraespinoso. Esta articulación tiene un papel durante los movimientos complejos, mientras que el brazo está totalmente flexionado en la articulación escapulohumeral (por ejemplo al cambiar una bombilla). Pág. 6 de 117 ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
TEMA 1 CINTURA ESCAPULAR 2. LUXACIÓN ACROMIO CLAVICULAR La articulación acromioclavicular suele lesionarse tras una caída sobre el hombro en ligera abducción. La clínica varía desde dolor localizado en la articulación hasta una deformidad evidente con protrusión del extremo lateral de la clavícula. Una radiografía anteroposterior suele ser suficiente para el diagnóstico, y, en ocasiones es necesaria la del hombro contralateral (para comparar). Según el desplazamiento de los fragmentos oseos se le otorgan varios grados (Grado I-VI). El tratamiento varía según el grado de desplazamiento, desde ortopédico a cirugía. En la luxación acromio-clavicular se pueden dañar una serie de estructuras que, si no se reparan bien, pueden comprometer la función y estabilidad de la articulación, como los ligamentos coraco-claviculares, la cápsula articular o los músculos deltoides y trapecio. Mecanismo Las luxaciones acromio-claviculares pueden producirse por un traumatismo directo sobre el hombro o por un traumatismo indirecto, sobre el codo o la mano. En este caso, al caer sobre el brazo en abducción o separación, la clavícula hace palanca sobre la primera costilla y rompe los ligamentos coraco-claviculares Clínica El paciente presentará dolor en el extremo de la clavícula y limitación funcional en ese hombro. Puede apreciarse deformidad y asimetría, con respecto al hombro contrario, según el grado de afectación. Si la articulación está inestable y desplazable puede existir el signo de la tecla (al apretar la clavícula esta se reduce y al soltar vuelve a levantarse o desplazarse). El diagnóstico se completará con las pruebas de imagen, generalmente radiografías simples en proyección AP y axilar y, excepcionalmente, resonancia magnética o Pág. 7 de 117
MÓDULO 2 EXTREMIDAD SUPERIOR tomografía axial computarizada (TAC). En los grados V y VI (que se explicaran más adelante) hay que descartar alteraciones neurovasculares asociadas. Las radiografías comparativas en carga, o con peso en los brazos, pueden ayudar a diagnosticar y clasificar la lesión. El tipo de lesión, y de paciente, determinará el tratamiento de elección y el pronóstico. Clasificación de Rockwood Rockwood clasificó en 6 tipos las lesiones acromioclaviculares. Tipo I. Hay un daño de la cápsula articular. Los ligamentos coraco-acromiales están íntegros. No hay deformidad del hombro, sólo dolor en la articulación. La radiografía es normal. Pueden apreciarse calcificaciones tardías, una vez cura la lesión, u osteofitos en la articulación. Tipo II. Cuando hay ruptura de la cápsula articular y daño incompleto de los ligamentos coraco-claviculares. Puede existir cierta deformidad del hombro, el dolor puede ser más intenso y la lesión es, potencialmente, inestable. Asimetría respecto al hombro sano. Pág. 8 de 117 ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
TEMA 1 CINTURA ESCAPULAR Tipo III. Cuando la lesión es más grave y los ligamentos coraco-claviculares, cápsula articular están rotos. Puede existir daño muscular del deltoides en su inserción clavicular. Se puede producir una gran deformidad y daño de la articulación por tracción del trapecio. Tipo IV. La lesión es igual a la del tipo 3, pero la clavícula está luxada o desplazada a posterior. Su extremo está incarcerado o introducido dentro del trapecio. Tipo V. En este tipo existe un daño de todas las estructuras capsulares y de los ligamentos y también de los músculos deltoides y trapecio. La clavícula está luxada y ascendida, con respecto al acromion. Puede ser reducible con la presión con la mano, pero al soltar se vuelve a luxar: signo de la tecla. Tipo VI. Es muy rara. La clavícula se coloca por detrás del tendón conjunto del coracobraquial y bíceps. Se puede producir por un mecanismo combinado con abducción forzada. Clasificación de Rockwood Pág. 9 de 117
MÓDULO 2 EXTREMIDAD SUPERIOR Tratamiento En los tipos I y II el tratamiento recomendable es el tratamiento ortopédico, con el brazo en cabestrillo, medicación, hielo, analgésicos, antiinflamatorios y medidas físicas, seguido de fisioterapia. En el tipo I puede bastar con 1-2 semanas de tratamiento y en el tipo II con 2-4 semanas. En el tipo III puede hacerse tratamiento sintomático en pacientes de baja demanda física, durante 3-6 semanas con inmovilización y terapia física o tratamiento quirúrgico en trabajadores manuales y deportistas. En los tipos IV, V, VI se suele indicar la reconstrucción quirúrgica, reparando músculos y ligamentos. El objetivo es recuperar la fuerza, evitar la deformidad y el dolor, y dejar un hombro funcional sin pérdida de movilidad. 3. FRACTURA DE CLAVÍCULA Clínica Se presenta generalmente en adolescentes y adultos jóvenes; no es infrecuente en niños, en lactantes y en recién nacidos, a raíz de maniobras obstétricas. Mecanismos de producción En la mayoría de los casos el mecanismo es indirecto: el enfermo cae de lado, golpeando violentamente el muñón del hombro contra el plano duro del suelo. La clavícula es comprimida a lo largo de su eje entre el peso del cuerpo que cae y el suelo. Las incurvaciones claviculares se exageran y, vencida su capacidad de flexión, se produce la fractura. Pág. 10 de 117 ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
TEMA 1 CINTURA ESCAPULAR Más raro es el mecanismo por un golpe directo osobre el cuerpo del hueso. En ambos casos, la fractura compromete el tercio medio de la clavícula. Bastante más raras son las fracturas que comprometen el 1/3 distal, generalmente provocadas por un golpe directamente aplicado en dicho sitio; también son raras las fracturas que comprometen el 1/3 proximal. Son actividades deportivas, atléticas o recreativas las que provocan con frecuencia este tipo de lesiones: ciclistas, motociclistas, jinetes, patinadores, etc. Sintomatología El cuadro suele ser muy característico. Generalmente es un niño, adolescente o adulto joven, con el antecedente de caída sobre el hombro en una práctica atlética, deportiva o recreativa, presentando dolor e incapacidad funcional. Inspección A. Hombro descendido con respecto al sano. B. La distancia entre el hombro y la línea medio esternal es más corta que la del lado sano. C. El muñón del hombro se observa desplazado hacia el plano más anterior con respecto al hombro sano. D. El extremo óseo del fragmento proximal de la fractura se muestra prominente bajo la piel. La prominencia descrita está exagerada por la acumulación del hematoma de fractura. E. Equimosis de la fosa subclavicular que suele extenderse hasta la región pectoral. Pág. 11 de 117
MÓDULO 2 EXTREMIDAD SUPERIOR Palpación Es evidente el relieve duro, determinado por los extremos de los fragmentos de fractura. Movilidad de los fragmentos (signo de la tecla). Crepitación ósea frecuente; si los fragmentos óseos se encuentran separados, el signo no existe. Diagnóstico El antecedente traumático, la inspección y la palpación permiten un diagnóstico fácil. Sin embargo, el examen radiográfico resulta imprescindible. Nos informa de: a. Tipo de fractura; trazo único o múltiple. b. Existencia de un tercer fragmento y su ubicación. No es infrecuente que este tercer fragmento se ubique en un plano retroclavicular y en posición vertical, amenazando o comprometiendo los vasos retroclaviculares. c. Ubicación de los fragmentos, grado de acabalgamiento o separación. Pág. 12 de 117 ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
TEMA 1 CINTURA ESCAPULAR Pronóstico En la inmensa mayoría de los casos es muy bueno; quizás debiera considerarse que el único peligro que amenaza a un fracturado de clavícula, es de un hombro, codo y dedos rígidos. Sin embargo, hay circunstancias que pueden transformar a una fractura de clavícula en una lesión grave: El fragmento proximal desplazado puede amenazar a la piel distendida, perforarla y generar una fractura abierta. El fragmento distal, o un tercer fragmento desprendido (muy frecuente) desplazados hacia el plano posterior, se comportan como un agente agresor sobre los vasos subclavios, troncos nerviosos del plexo braquial, e incluso sobre la cúpula pleural. El médico debe examinar cuidadosamente estas posibilidades. Los fragmentos de fractura pueden haber quedado tan separados uno del otro, haciendo que sea imposible su reducción y que aparezca riesgo de una pseudo-artrosis. Una inmovilización largamente mantenida, sobre todo en pacientes de más de 45 años, lleva implícito el riesgo de una rigidez de hombro. Una falta de inmovilización, puede llevar a una pseudoartrosis. Un callo exuberante, hecho frecuente en fracturas que evolucionaron sin inmovilización adecuada, puede constituirse en un agente traumático sobre vasos subclavios o troncos nerviosos del plexo braquial. Pág. 13 de 117
MÓDULO 2 EXTREMIDAD SUPERIOR Tratamiento Recuérdese que la fractura de la clavícula (1/3 medio) presenta cinco desviaciones: a. Acabalgamiento de los fragmentos. b. Desviación hacia arriba del fragmento proximal (esternocleidomastoideo). c. Desviación hacia abajo y atrás del fragmento distal (peso del miembro y contractura de los músculos pectoral y deltoides). d. Desplazamiento hacia adelante del muñón del hombro (pectoral). e. Descenso del muñón del hombro (peso del miembro). El tratamiento debiera ser capaz de corregir todas estas desviaciones, inmovilizar el foco de fractura y al mismo tiempo dejar libre el movimiento del hombro. Se han descrito por lo menos cien procedimientos diferentes, y con ninguno de ellos se ha logrado cumplir con estos objetivos. Métodos de tratamiento más en uso 1. Vendaje "en ocho", especialmente indicado en niños o adultos jóvenes: a. Suele ser necesario anestesia focal. b. Proteger generosamente con almohadillado de algodón la cara anterior de cada hombro y que se extiende al hueco axilar. c. Enfermo sentado en un taburete. d. Ubicados detrás del enfermo, y cmosolocare una rodilla entre sus escápulas. e. En esta posición, se coloca vendaje en ocho, cruzándolo entre las escápulas; en cada vuelta la tracción ejercida por la venda debe llevar los hombros hacia atrás y arriba. Tener precaución de no comprimir los vasos axilares. El vendaje se retira y se vuelve a colocar, conservando la tracción, cada 3-5 días. Pág. 14 de 117 ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
TEMA 1 CINTURA ESCAPULAR 2. Se rodea el contorno de cada hombro por sendos anillos de algodón, de diámetro grueso; se juntan por detrás, con venda que unen un anillo al otro. Se cambia la venda de tracción cada 3 ó 4 días. 3. Se coloca un Velpeau con un grueso cojinete de apósitos en el hueco de la axila. Mientras se coloca, las vendas que cruzan el hombro del lado afectado deben traccionar hacia arriba y atrás. 4. Yeso torácico braquial corto: especialmente indicado en adultos. a. Paciente sentado en un taburete. b. Malla tubular al tórax, hombro y brazo. c. Almohadillado blando en hueco axilar. d. Yeso que compromete tórax, hombro y brazo del lado afectado. e. Mientras el yeso fragua, el enfermo queda acostado de espaldas, con una almohadilla de arena entre las escápulas. f. Se moldea el yeso, llevando el muñón del hombro hacia arriba y atrás. Es un procedimiento muy poco utilizado. 2. Si por cualquier circunstancia el enfermo debe permanecer en cama (por otras fracturas, por ejemplo), no corresponde ninguna inmovilización; basta con colocar una almohada o almohadilla de arena entre las escápulas, de modo que el hombro caiga libremente hacia atrás. La reducción generalmente es perfecta. Cuidados durante el tratamiento: cualquiera sea el método empleado deben cuidarse los siguientes aspectos: o Estado de la circulación distal (pulso, temperatura de los dedos y mano). o Sensibilidad: adormecimiento de los dedos, sensaciones parestésicas. o Movilidad de todas las articulaciones que han quedado libres: hombro, codo y dedos. o Cuidar que el fragmento proximal de fractura no se haya desplazado bajo la piel y amenace con comprimirla. o Reponer vendaje en ocho. Pág. 15 de 117
MÓDULO 2 EXTREMIDAD SUPERIOR Plazo de inmovilización: mientras más joven sea el paciente, el plazo de inmovilización es más breve: o En los niños bastan 3 semanas. o En los adultos jóvenes, son suficientes 4 a 5 semanas. Luego se mantiene al paciente con cabestrillo durante 15 días. Los índices de buena consolidación son clínicos y vienen dados por estabilidad de los segmentos óseos y ausencia de dolor. Los signos radiográficos de consolidación son mucho más tardíos. Desde el mismo instante en que se retira la inmovilización, debe estimularse el movimiento de los dedos, codo y hombro. Tratamiento quirúrgico Es absolutamente excepcional y está indicado en circunstancias muy especiales y muy raras: o o o o o o o Fracturas expuestas. Fractura con varios fragmentos dispersos y amplia separación de los extremos óseos. Fracaso en obtener una reducción aceptable en casos de fractura con gran separación de los fragmentos. Compromiso de los vasos subclavios: compresión o ruptura. Compresión de los troncos nerviosos del plexo braquial. Fractura del extremo distal con grave lesión de los ligamentos coracoclaviculares y acromio-claviculares y ascenso acentuado del extremo de la clavícula fracturada. Probablemente esta sea la indicación de cirugía más frecuente en la clavícula fracturada. Fractura en hueso patológico, no tanto para resolver el problema de la fractura como para obtener una biopsia. Los procedimientos empleados varían de acuerdo al tipo de fractura Placa de compresión. Pág. 16 de 117 ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
TEMA 1 CINTURA ESCAPULAR La indicación quirúrgica debe ser muy justificada y usada sólo en casos ineludibles. Con frecuencia el traumatólogo es solicitado para intervenir quirúrgicamente (osteosíntesis) una fractura de clavícula por razones puramente estéticas. La contraindicación debe ser terminante. La lista de complicaciones es suficiente como para disuadir definitivamente al paciente: Cicatriz viciosa, queloídea, adherida al hueso, infecciones de la herida, la pseudoartrosis. 4. FRACTURA DE ESCAPULA Representa el 1% de las fracturas. Es importante descartar lesiones asociadas, que aparecen con frecuencia: Fracturas costales: 25-45% Fracturas de húmero: 12% TCE: 25% Lesiones pulmonares: 15% Clínica: dolor e impotencia funcional del hombro lesionado. Crepitación en la escápula. Diagnóstico: radiografía en AP, axilar, y escáula. Ocasionalmente es necesario realizar TAC. Tratamiento: Ortopédico con movilización con cabestrillo. Poco frecuente la necesidad de tratamiento quirúrgico. 5. LUXACION ESTERNO-CLAVICULAR Representa el 3% de las lesiones de la cintura escapular. Clínica: deformidad articulación externo-clavicular. Dolor con la cabeza inclinada hacia el lado afectro con rotación contraria. En luxaciones posteriores pueden aparecer dificultad para deglutir(compresión esofágica) o ronquera (compresión traqueal) Radiología: proyecciones específicas como la de Rockwood, Hulls, Herning. Se puede realizar RMN, TAC Tratamiento: ortopédico con inmovilización. En casos de luxación posterior con compromiso traqueal o esofágico precisan tratamiento quirúrgico. Pág. 17 de 117
MÓDULO 2 EXTREMIDAD SUPERIOR TEMA 2 HOMBRO 1. EXPLORACIÓN DEL HOMBRO La articulación glenohumeral se caracteriza por su gran movilidad y su escasa estabilidad. Se aconseja realizar una exploración sistematizada que incluya inspección, palpación, movilidad, test específicos y exploración neurológica. Inspección: El hombro se debe examinar con el paciente en bipedestación o sedestación, desnudo hasta la cintura. Comenzar con la inspección del cuello y el tronco del paciente y comparar ambos lados en busca de asimetrías, atrofias, deformidades, signos inflamatorios, hematomas, etc. En la inspección anterior, se valorará la morfología del hombro, la clavícula, la articulación acromioclavicular, en busca de alteraciones como atrofia del músculo deltoides, desplazamiento caudal del bíceps, asimetría de clavículas, etc. En la inspección lateral valoraremos los relieves del acromión, el espacio subacromial, la espina posterior de la escápula y la masa muscular del supraespinoso e infraespinoso. Palpación: Se deben palpar: Los relieves óseos: el troquiter, el acromión, la espina posterior de la escápula, la articulación acromioclavicular, la articulación esternoclavicular y las líneas articulares glenohumerales anterior y posterior. Pág. 18 de 117 ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
TEMA 2 HOMBRO Tendones y partes blandas: porción larga del bíceps en la corredera bicipital (haciendo rotaciones del brazo, el tendón gira bajo nuestros dedos), el espacio subacromial (que es doloroso cuando hay una tendinitis del supraespinoso y/o una bursitis aguda y podrá existir una clara depresión en caso de rotura de este tendón). Movilidad: Se explorará la movilidad siguiendo una sistemática: movimientos activos, pasivos y maniobras resistidas, comparando siempre de forma bilateral; Movimientos activos El hombro es la articulación con un rango mayor de movimientos del cuerpo humano y se puede explorar en los 3 planos del espacio: abducción 180º, aducción 45º, flexión 160º, extensión 60º, rotación externa 45-60º, rotación interna 55-60º Maniobra de rascado de Apley. Se pide al paciente que pase la mano por detrás de la cabeza y se toque el hombro opuesto (abducción y rotación externa); después debe tocarse el ángulo inferior del omoplato opuesto (aducción y rotación interna). Esta maniobra permite explorar de manera rápida y sencilla la movilidad del hombro y la integridad del manguito de los rotadores. Maniobra del brazo cruzado. El paciente eleva el brazo en antepulsión de 90º y después lo lleva extendido hacia el hombro contrario (aducción); es dolorosa en la enfermedad acromioclavicular. Movimientos pasivos Se necesita que la musculatura del paciente esté relajada, es el explorador el que provoca y reproduce el movimiento articular. Nos permiten comprobar si hay una verdadera limitación funcional. Pág. 19 de 117
MÓDULO 2 EXTREMIDAD SUPERIOR Maniobra de impingement de Hawkins. El brazo en antepulsión y el codo en 90º, el explorador con la mano en el codo del paciente fuerza la rotación interna, y a continuación la rotación externa. Maniobra o signo de Neer. Con el hombro en rotación interna, se desplaza el brazo del paciente pasivamente en anteflexión: es positivo si el dolor aparece en la mitad del arco de movimiento; signo de roce positivo. Las 2 son unas maniobras muy sensibles e importantes, ya que generan una comprensión en el espacio subacromial: pinzamiento acromial y si son negativas casi podemos descartar que se trate de un hombro doloroso. Maniobra de bostezo o distensión de la articulación acromioclavicular. Con el brazo en retropulsión o extensión, el explorador hace una aducción forzada despertando dolor en la articulación acromioclavicular, si hay inflamación de ésta. También se exploran las maniobras pasivas: maniobra de abducción, maniobra de rotación externa y maniobra de rotación interna. Maniobras resistidas El explorador impide que se realice el movimiento aplicando una resistencia selectiva al intento de movimiento espontáneo del paciente. Maniobra de impingement supraespinoso y bursa subacromial. El paciente lleva el brazo doloroso hacia el hombro opuesto con el codo pegado al cuerpo y el explorador impide que el paciente despegue el brazo del tórax, si se despierta dolor en el hombro el paciente puede tener patología del manguito o bursitis. Maniobra de abducción contrarresistencia de Jobe. El paciente realiza una abducción hasta los 90º, flexión de 30º y rotación interna (con el pulgar apuntando al suelo). En esta posición, el explorador intentará bajarle la mano Pág. 20 de 117 ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
TEMA 2 HOMBRO contrarresistencia. Si el paciente siente dolor, puede tener supraespinoso. afección del Maniobra de rotación externa contra resistencia de Patte. Hombro en abducción de 90º, con la palma de la mano hacia el explorador, intentar tocarse la nuca contrarresistencia. Si duele, el paciente puede tener tendinitis del infraespinoso Maniobra de rotación interna contra resistencia de Gerber. Con el hombro en aducción y rotación interna, el paciente intenta separar la mano de la espalda contra la resistencia del explorador; si es dolorosa, el paciente puede tener una tendinitis del subescapular. Maniobra de Speed Flexión contra resistencia con el codo y el hombro en extensión y supinación 90º. Maniobra de Yergason Supinación resistida de la mano, con el codo en flexión de 90º. Estas 2 maniobras exploran el tendón largo del bíceps. 2. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN DEL HOMBRO Una correcta historia clínica y exploración física se suelen completar con la realización de radiografías en varias proyecciones. El examen habitual comprende dos o tres proyecciones: anteroposterior (AP) con el brazo en posición neutra, en rotación externa o en rotación interna; proyección axilar y la proyección transtorácica. La tomografía axial computarizada (TAC) tiene su principal indicación en el estudio de las estructuras oseas tras fracturas complejas. La ecografía permite evaluar tejidos blandos, indicada en casos de rotura del manguito, depósito de cristales de hidroxiapatita y subluxación del tendón del bíceps. Pág. 21 de 117
MÓDULO 2 EXTREMIDAD SUPERIOR Por su alta resolución la resonancia magnetica nuclear (RMN) es la técnica de elección para valorar las estructuras del hombro. La radiología convencional sigue siendo la prueba de imagen más frecuentemente solicitada y realizada en la la enfermedad del hombro. Es el principal método diagnóstico en la afectación tumoral o en la patología traumática aguda. Se emplean las proyecciones antero posterior, axial y transtorácica. Pág. 22 de 117 ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
TEMA 2 HOMBRO 3. SÍNDROME SUBACROMIAL INTRODUCCIÓN El hombro doloroso es una de las consultas más frecuentes en atención primaria. La causa más frecuente del dolor es el síndrome subacromial que agrupa la patología de las estructuras situadas bajo el arco coracoacromial: tendinitis y tendinosis del manguito rotador, tendinitis calcificante, lesiones de la porción larga del bíceps y roturas del manguito. El síndrome subacromial cursa con un dolor difuso, frecuentemente reflejado en las caras anterior, lateral y superior del hombro, incluso irradiado a la mano. Generalmente tiene características mecánicas y aumenta con la abducción, antepulsión y rotación interna; también puede presentar características inflamatorias y predominio nocturno. ETIOLOGÍA El síndrome subacromial tiene una etiología multifactorial. Por un lado los tendones del manguito rotador sufren una degeneración intrínseca vinculada a la edad. Las roturas parciales se detectan entre la cuarta y quinta décadas de la vida, las de espesor completo son más frecuentes con el envejecimiento. También se han implicado factores vasculares. Se ha descrito una zona avascular de 1,5 cm de la inserción de los músculos supra e infraespinoso, donde se localizan con mayor frecuencia las lesiones del manguito. Otros estudios muestran un aumento de la vascularización por la inflamación local. También se han implicado fenómenos de compresión extrínseca en el síndrome subacromial. Se ha descrito la irritación del tendón al deslizarse bajo el arco coracoacromial. El músculo suraespinoso contacta con el arco coracoacromial en abducción en el plano de la escápula. Existe asociación entre el acromion curvado y la presencia de roturas de manguito y está descrita una zona conflictiva posterosuperior entre el manguito y borde posterior de la glenoides. Pág. 23 de 117
MÓDULO 2 EXTREMIDAD SUPERIOR PACIENTES CON MANGUITO ÍNTEGRO El tratamiento del paciente joven con dolor subacromial e integridad tendinosa es controvertido. En la mayoría de los casos se trata de un dolor secundario a tendinitis por traumatismos agudos, esfuerzos repetidos o degeneración intrínseca del tendón, que debe tratarse conservadoramente. En el paciente joven es frecuente el dolor subacromial por una ligera inestabilidad asociada a hiperlaxitud, y debe tratarse con rehabilitación. Por el contrario, un pequeño porcentaje presenta una alteración anatómica responsable que precisa cirugía tales como la luxación acromio-clavicular, los callos viciosos en el desfiladero subacromial, la inestabilidad traumática, o la presencia de material de osteosíntesis. Diversos trabajos demuestran que el 80% de los pacientes con síndrome subacromial mejoran con fisioterapia, por lo que el tratamiento del dolor subacromial sin rotura tendinosa es inicialmente conservador. Los puntos controvertidos residen en la utilidad de las infiltraciones y en la duración de la rehabilitación. Las infiltraciones tienen un efecto analgésico, aunque en estudios experimentales parecen debilitar el tendón y favorecer su rotura, por lo que se reservan para crisis de dolor. Se recomienda, sin evidencia, posponer la intervención hasta completar 6 meses de fisioterapia sin mejoría. Otra causa frecuente de dolor subacromiales la tendinitis calcificante. Se trata de una metaplasia fibrocartilaginosa del tendón, de curso autolimitado, dolorosa durante las fases de formación y sobre todo de resorción de la calcificación. El tratamiento de inicial es conservador. Sin embargo, su larga evolución y el dolor limitante refractario a medidas conservadoras pueden indicar la cirugía. Algunos autores no han encontrado diferencias entre pacientes tratados con resección aislada de la calcificación, eliminación de la calcificación con acromioplastia o acromioplastia aislada, por lo que aconsejan la acromioplastia en pacientes en los que no se encuentra la calcificación. En las crisis de dolor, la infiltración y aspiración de la calcificación con control fluoroscópico son eficaces. Las ondas de choque extracorpóreas pueden aliviar el dolor y ayudar a eliminar la calcificación sin lesionar el tendón, pero los resultados no han sido superiores a la cirugía. Pág. 24 de 117 ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
TEMA 2 HOMBRO PACIENTE CON MANGUITO ROTO. CUÁNDO OPERAR? El 70% de los hombros dolorosos presenta una lesión tendinosa. Estudios en cadáveres revelan una tasa de roturas parciales entre el 3% y el 13% y en el caso de las completas entre el 5% y el 39%. Estudios de RMN muestran un 20% de roturas parciales y un 14% de roturas de espesor completo están presentes en sujetos asintomáticos con función normal. Las roturas del manguito no cicatrizan espontáneamente. Las fibras de los tendones se retraen y el líquido sinovial interrumpe la cicatrización. El 51% de las roturas asintomáticas se hacen sintomáticas a medio plazo y sólo el 50% de las roturas sintomáticas responden a medidas conservadoras, con resultados progresivamente peores a largo plazo. Hasta un 4% de las roturas se convierten en masivas, con atrofia e infiltración grasa del músculo, y con degeneración glenohumeral. La clave para indicar el tratamiento quirúrgico radica en identificar los pacientes que no responderán a tratamiento conservador o las roturas que van a progresar, pero desconocemos los factores pronósticos que revelen qué lesiones evolucionarán hacia rotura, qué roturas se harán sintomáticas, cuáles responderán a tratamiento conservador o aquellas que terminarán en artropatía. Por ello debe individualizarse el tratamiento quirúrgico en función de la edad, necesidades funcionales, duración de los síntomas, dolor y grado de incapacidad. Parece adecuado operar al paciente activo menor de 70 años y a los mayores que, tras la rehabilitación, permanezcan con dolor o limitación funcional incapacitante. Las roturas traumáticas agudas obtienen mejor resultado si se reparan en menos de tres semanas. Un ejemplo son las roturas de espesor completo del tendón del subescapular tras la luxación glenohumeral. Si no se reparan en agudo, el tendón se retrae tras el plexo braquial, lo que aumenta la complejidad de la cirugía y el riesgo de lesión neurológica. La prevalencia de las roturas de espesor parcial se sitúa entre el 13 y el 37%. Duplican a lasroturas totales, y suelen ser más dolorosas. La cara articular es la más afecta. La mayoría son asintomáticas y su manejo no está definido. El tratamiento inicial debe ser conservador, pero no siempre. No curan espontáneamente y tienden a progresar, Pág. 25 de 117
MÓDULO 2 EXTREMIDAD SUPERIOR especialmente las de pacientes activos, las que afectan un espesor importante del tendón y las asociadas a inestabilidad. Se pueden tratar mediante desbridamiento, descompresión subacromial y reparación. 4. LUXACIONES DE HOMBRO La luxación glenohumeral representa el 50% de todas las luxaciones y es la más frecuente del hombro. Le siguen en frecuencia la luxación acromioclavicular, y finalmente la esternoclavicular. La articulación glenohumeral es la que presenta mayor movilidad del organismo. La desproporción del tamaño entre sus dos elementos óseos, y su escasa congruencia intrínseca, requiere de elementos estabilizadores músculo-tendinosos. LUXACION ANTERIOR Se produce generalmente por un traumatismo en abducción, extensión y rotación externa. Provoca deformidad del hombro en charretera (prominencia lateral del acromion) y el paciente sostiene el brazo en una posicion de abduccion leve y cercana a la rotacion neutra. La adduccion y la rotacion interna se encuentran limitadas. Dada su situacion anatomica, es imprescindible evaluar los pulsos distales y la funcion del nervio axilar.las. radiografias antero-posterior, axilar y escapular confirman la dirección de la luxación y las posibles lesiones óseas asociadas (fractura de troquiter y/o de glena). Existen múltiples maniobras descritas para reducirla sin anestesia. Una buena relajación, aunque solo sea por sugestión, y analgesia del paciente, son más importantes que la propia técnica en cuestión. Aquellas en las que se practica la tracción simple han demostrado tener menor tasa de complicaciones. Si se fracasa, la reducción bajo anestesia es fácil mediante cualquier maniobra. Es de gran importancia la comprobación del estado neuro-vascular después de la reducción. Las complicaciones más frecuentes de este tipo de luxación son la recidiva Pág. 26 de 117 ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
TEMA 2 HOMBRO (jóvenes), las lesiones óseas o del manquito y, los daños en el nervio, y más raramente, en la arteria axilar. El tratamiento tras un primer episodio con lesión en pacientes menores de 20 años consiste generalmente en la inmovilizacion mediante cabestrillo entre 3 y 6 semanas, aunque hay autores que indican tratamiento artroscopico primario. Es preciso realizar cirugia abierta si se fracasa en la reduciión cerrada, si hay fractura asociada del reborde glenoideo o si persiste desplazamiento del troquiter tras la reducción. LUXACIÓN POSTERIOR Puede deberse a la sobrecarga axial con el brazo en aduccion y rotacion interna, pero más frecuentemente se debe a contracciones musculares intensas. Hasta un 50% pueden pasar desapercibidas por la falta de deformidad del hombro y la posicion del miembro en cabestrillo (aduccion y rotacion interna). Hay que pensar en esta lesión tras en un paciente que ha convulsionado y tiene dolor en el hombro. Suelen requerir varias proyecciones radiográficas para su diagnóstico. Se reducen practicando rotacion interna en aducion del miembro y tracción, de modo cuidadoso para no provocar fracturas. Pág. 27 de 117
MÓDULO 2 EXTREMIDAD SUPERIOR TEMA 3 HUMERO 1. FRACTURAS DE HÚMERO PROXIMAL RECUERDO ANATÓMICO DEL HUMERO Superficie articular: esfera de 37-57 mm de radio. Cuello anatómico junto a superficie articular y quirúrgico por debajo de la tuberosidad. INTRODUCCIÓN La mayoría de las fracturas del húmero proximal se producen en el marco de un paciente anciano con osteoporosis, siendo en estos la tercera fractura más frecuente tras las de cadera y radio distal. Son fracturas habitualmente con escaso desplazamiento, tributarias de tratamiento conservador no exento de dificultades técnicas, al requerir una reducción bajo anestesia general o regional y un mantenimiento de ésta con inmovilizaciones no siempre bien toleradas. Por otro lado, en ocasiones es necesario un tratamiento quirúrgico, existiendo controversia en cuanto a las distintas técnicas e implantes que pueden emplearse. Los trazos de fractura van a comprometer la vascularización de la cabeza humeral tanto más cuanto más medial sean estos y más próximos a la unión metafisodiafisaria, punto de entrada de los vasos nutricios que se originan de la arteria circunfleja humeral posterior. La irrigación principal, sin embargo, proviene de la circunfleja humeral anterior, que penetra en la cabeza en la cara superior de la corredera bicipital y se convierte en la arteria arciforme. Pág. 28 de 117 ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
TEMA 3 HÚMERO EPIDEMIOLOGÍA - La fractura de húmero más frecuente (>45%). - Muy relacionada con osteoporosis. - El 75% de éstas fracturas se dan en mayores de 60 años. - Predominio en mujeres. La incidencia de esta fractura se incrementa exponencialmente a partir de los 40 años de edad. En los ancianos, entre los factores predisponentes, pueden destacar: la mala calidad ósea, el deterioro de la visión y el equilibrio, y otros factores que igualmente incrementan el riesgo y la severidad de las caídas. En los pacientes más jóvenes, el principal mecanismo de fractura lo constituyen los traumatismos de alta energía como los causados por accidentes de tráfico, convulsiones y electrocución. MECANISMO LESIONAL El mecanismo de producción más frecuente es indirecto, tras una caída sobre la mano extendida desde la propia altura del individuo. La mayoría de estas fracturas se producen en pacientes anciano osteoporóticos y la lesión es consecuencia de la tracción del manguito rotador y el impacto directo del húmero proximal contra la cavidad glenoidea o el acromion. Los mecanismo de alta energía son más frecuentes en pacientes jóvenes y la fractura resultante suele ser más grave, tratándose de una fractura-luxación, con daño de partes blandas y traumatismos múltiples. VALORACIÓN CLÍNICA El paciente suele acudir a urgencias con el miembro afecto en actitud antiálgica característica, con el hombro en aducción y rotación interna y el codo en flexión. A la exploración, presenta dolor a la palpación sobre el hombro, y a veces crepitación ósea, con tumefacción y equimosis, que suele aparecer a las 24-48 horas del mecanismo causal, pudiendo extenderse distalmente hasta el antebrazo, pared torácica y mama (hematoma Hennequin), siendo útil explicarle al paciente que esto va a ocurrir, para que no se alarme. Pág. 29 de 117
MÓDULO 2 EXTREMIDAD SUPERIOR En estas fracturas es indispensable realizar una exploración neurovascular detallada, comprobando pulsos periféricos e interrogando al paciente sobre la aparición o no de parestesias y pérdida de la sensibilidad en la porción distal del miembro. Como hemos dicho anteriormente, el nervio que se lesiona más frecuentemente es el axilar debiendo comprobarse la sensibilidad en la región deltoidea y la actividad o debilidad de este músculo. PRUEBAS DE IMAGEN Es necesario obtener imágenes precisas, debiendo incluir en el estudio traumatológico las siguientes proyecciones: - Proyección escapular anteroposterior verdadera. - Proyección lateral de la escápula en Y. - Proyección lateral axilar de la articulación glenohumeral (puede sustituirse por la proyección axilar de velpeau). La TAC aporta gran precisión, permitiendo objetivar el grado de conminución y las fracturas de tuberosidades y su desplazamiento, siendo útil para diseñar una correcta planificación preoperatoria y para descartar de manera certera una posible luxación glenohumeral asociada. La RMN se emplea en estos pacientes cuando existen síntomas de lesiones previas (rotura manguito rotador) y fracturas patológicas, así como para diagnosticar una posible pseudoartrosis cuando persiste dolor tras un periodo razonable para la consolidación ósea. Pág. 30 de 117 ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
TEMA 3 HÚMERO TRATAMIENTO 1/ Tratamiento conservador: Indicado en aquellas fracturas no desplazadas (menos de 1 cmy menos de 45º de angulación), a excepción de la fractura en dos fragmentos de troquíter donde únicamente se toleran 5mm de ascenso o 10 mm de desplazamiento posterior en pacientes activos y la fractura de cuello quirúrgico en ancianos o con baja demanda funcional, donde el contacto óseo puede ser suficiente para obtener una consolidación funcional a pesar de la mala posición. En individuos activos se tolera un desplazamiento de la diáfisis de menos del 50% de su diámetro. Cuando es necesaria la reducción cerrada, se ha de practicar de manera delicada, bajo anestesia regional o general, mediante tracción, flexión y cierta aducción con el fin de reducir el fragmento diafisario de manera que encaje bajo la cabeza. Posteriormente se debe inmovilizar y controlar radiográficamente de manera estrecha durante las dos primeras semanas. La inmovilización inicial se efectuará mediante cabestrillo y/o vendaje de Velpeau en los primeros días, asociado o no a una almohadilla axilar, seguida de una rehabilitación precoz en los primeros 7 a 10 días, obteniendo resultados satisfactorios en un gran porcentaje de fracturas proximales de húmero. Sin embargo, se ha de comprobar clínica y radiológicamente la estabilidad de la fractura antes iniciar los ejercicios de fisioterapia. 2/ Tratamiento quirúrgico: Las prioridades del tratamiento quirúrgico de las fracturas proximales de húmero son la reducción anatómica y la fijación estable de para permitir un rango precoz de movimiento y para ello existen diferentes métodos tales como: -Reducción cerrada y enclavijado percutáneo. - Clavo intramedular bloqueado. -Reducción abierta y fijación interna. -Artroplastia de sustitución de cabeza humeral. Pág. 31 de 117
MÓDULO 2 EXTREMIDAD SUPERIOR Las indicaciones quirúrgicas específicas para las fracturas del húmero proximal siguen estando mal definidas, debiendo ser el tratamiento individualizado para cada paciente y tipo de fractura. REHABILITACIÓN Se suele dividir en 3 fases, estando la primera limitada por la movilización pasiva asistida (4-6 semanas), la segunda cuando ya se estimulan los movimientos activos, retirándose el cabestrillo y cuyo objetivo ha de ser el obtener un arco completo de movimiento y finalmente a partir de la décima semana se pueden iniciar los ejercicios de fortalecimiento de la extremidad. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS DEL HÚMERO PROXIMAL En general las secuelas de las fracturas del húmero proximal incluyen: - Aquellas derivadas de la lesión inicial que pudieran pasar desapercibidas en la exploración y que como ya se ha comentado, se trataría de lesiones vasculares (arteria axilar) o neurológicas (nervio axilar). La sospecha debe indicarnos la realización de una prueba selectiva para descartarla y el tratamiento quirúrgico urgente en el caso vascular y actitud expectante (2-3 meses) en el neurológico. - Rigidez del hombro: una de las consecuencias más frecuentes de estas fracturas favorecida por gravedad de la lesión inicial, la inmovilización prolongada, la consolidación en mala posición y la poca colaboración del paciente en el proceso rehabilitador. Pág. 32 de 117 ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
TEMA 3 HÚMERO - Osteonecrosis: que suele ser proporcional a la complejidad de la fractura y la amplitud del abordaje quirúrgico. Se asocia a las fracturas en 3-4 fragmentos y a las fracturas luxaciones. - Consolidación en una mala posición: que en caso del troquíter puede ocasionar un síndrome subacromial o un bloqueo para la rotación externa al impactar éste contra el reborde glenoideo. - Pseudoartosis: más frecuente en ancianos con osteoporosis. Entre los factores asociados se encuentran la interposición de partes blanda, el tratamiento conservador con yeso colgante, el alcoholismo, otras enfermedades como la DM. 2. FRACTURAS DIAFISARIAS DE HÚMERO INTRODUCCIÓN Las fracturas diafisarias de húmero son aquellas que se localizan entre las inserciones del músculo pectoral mayor y el origen del supinador largo. El húmero es un hueso largo cuyas peculiaridades biomecánicas condicionan el tratamiento de sus lesiones. Soporta carga de manera continua por la acción muscular, y ésta aumenta puntualmente cuando la extremidad se apoya en alguna superficie. En consecuencia la discrepancia de longitud entre ambos húmeros no produce discapacidad funcional. Está rodeado por grandes masa musculares, con lo cual, deformidades importantes pueden pasar desapercibidas. Se encuentra entre la articulación glenohumeral y del codo, ambas susceptibles de rigidez tras inmovilizaciones importantes. Pág. 33 de 117
MÓDULO 2 EXTREMIDAD SUPERIOR EPIDEMIOLOGÍA Las fracturas diafisarias de húmero representan aproximadamente el 1% del total. Son el resultado bien de mecanismos directos, bien indirectos como ocurre en deportes donde las fuerzas de rotación son considerables. La localización más frecuente (60%) es el tercio medio de la diáfisis. Siguen una distribución por edades bimodal, con un pico en la tercera década en hombres, como resultado de los accidentes de tráfico y otro más acusado en la octava década en mujeres, como consecuencia de caídas casuales. No obstante sobre el 70% se producen a partir de la sexta década de la vida. DIAGNÓSTICO Debe explorarse la presencia de tumefacción equimosis y deformidad. Es esencial una exploración neurovascular sistemática, en especial del nervio radial, previo a cualquier manipulación. También es conveniente explorar el nervio axilar en fracturas de húmero proximal. Las proyecciones radiográficas necesarias son la anteroposterior y la lateral o transtorácica. Esta última en ocasiones no permite una evaluación precisa por la superposición de imágenes, siendo necesario solicitar proyecciones alternativas como la axial para escápula o perfil en Y. Es necesario incluir visiones del codo y hombro, Pág. 34 de 117 ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
TEMA 3 HÚMERO para evitar que pasen desapercibidas lesiones asociadas en las regiones periarticulares y para realizar una correcta planificación preoperatoria. LOCALIZACIÓN Las fracturas del tercio medio son las más numerosas, siendo la asociación entre fractura del tercio medio y trazo transversal la forma más frecuente en el adulto (1 de cada 5 casos). Suele ser secundaria a traumatismo de baja energía, y presenta una tasa de pseudoartrosis elevada. Las fracturas de tercio proximal son, por lo general, espiroideas y consolidan casi siempre mediante tratamiento ortopédico. En las fracturas de tercio distal son más frecuentes las lesiones del radial. El húmero pierde el carácter plano de su cara anterointerna y el nervio atraviesa el tabique intermuscular externo a unos 10 cm por encima del epicóndilo. Es en este punto donde el nervio posee el menor espacio de libertad. FRACTURAS PATOLÓGICAS Fracturas por fatiga o estrés están descritas en deportes de lanzamiento. La fractura es espiroidea en el 75% de los casos y puede irradiarse a la epífisis distal. Otro tipo de fractura patológica es la que asienta sobre una lesión primaria hasta entonces ignorada (1,6 al 3% de los pacientes). Puede ser espontanea o secundaria a traumatismo mínimo. Las neoplasias primarias responsables suelen ser de mama, pulmón o riñon. El tratamiento es siempre quirúrgico, con carácter paliativo, ya que proporciona una analgesia rápida y una estabilización eficaz. La gammagrafía con Tc 99m es útil para la confirmación de una posible afectación metastásica. Dentro de las fracturas patológicas hay que considerar además las secundarias a tumores primarios benignos y lesiones pseudotumorales; siendo la más frecuente el quiste esencial seguido por las fracturas secundarias a hueso patológico por enfermedad de Paget. Pág. 35 de 117
MÓDULO 2 EXTREMIDAD SUPERIOR TRATAMIENTO El papel de la cirugía en su tratamiento es controvertido, ya que con el tratamiento ortopédico se consigue la consolidación con alineación aceptable en el 90%de los pacientes. No obstante, el tratamiento quirúrgico consigue una alineación más predictible y una recuperación funcional más rápida, aceptando los riesgos de lesión iatrogénica del nervio radial e infección. A la hora de la elección del tratamiento deberá tenerse en cuenta la edad del paciente, el tipo de fractura, la patología concomitante, las lesiones asociadas, la capacidad de colaboración en el tratamiento y el criterio del traumatólogo. TRATAMIENTO CONSERVADOR Se han descrito numerosos métodos para el tratamiento conservador de las fracturas de la diáfisis humeral, tales como yesos, férulas, vendajes de Velpau y otros. Hoy en día las férulas funcionales tipo brace son el método de tratamiento más ampliamente aceptado. Pág. 36 de 117 ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
TEMA 3 HÚMERO El tratamiento ortopédico resulta de elección en gran parte de los casos. Entre el 85 y el 95% de pacientes obtienen resultados buenos o excelentes. La deformidad en varo es habitual, sin embargo las angulaciones moderadas (<20º anterior y de 30º en varo), las rotaciones y los acortamiento de menos de 3 cm, son bien toleradas estética y funcionalmente. Puesto que el Brace no inmoviliza las articulaciones adyacentes a la fractura, permite una recuperación funcional rápida. El tratamiento ortopédico está contraindicado en fracturas con distracción axial entre los fragmentos por el riesgo de pseudoartosis, fracturas abiertas con lesión importante de partes blandas, fracturas bilaterales, politraumatizados con lesiones en extremidades inferiores que tendrán ulterior compromiso de la marcha y fracturas asociadas a lesión vascular. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO En general se reserva para aquellas fracturas en que, por sus características, se espera que el tratamiento ortopédico proporcione malos resultados, como por ejemplo, cuando existe una incapacidad para mantener una alineación aceptable de la fractura con ortesis funcional. También está indicado cuando hay incumplimiento del uso, intolerancia a la ortesis o fracaso de la inmovilización o ausencia de callo entre las 12 y 16 semanas. Pág. 37 de 117