ÍNDICE BIESPECTRAL (BIS) PARA MONITORIZACIÓN DEL NIVEL DE CONSCIENCIA Celestino Gómez Larrialdi Zerbitzua. Servicio de Urgencias. SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITAL DONOSTIA www.urgenciasdonostia.org 2014 1
MÉTODOS DE DETECCIÓN DEL ESTADO DE HIPNOSIS EVALUACIÓN CLÍNICA Movimientos, respuesta a órdenes, apertura ocular, reflejo corneal, tamaño/reactividad pupilar, sudoración, lacrimeo... MONITORIZACIÓN TRADICIONAL Monitores habituales (EKG,TA, FC, Pulsioximetría, Capnografía) Análisis telespiratorio de gases anestésicos MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTESICA Aparatos que recogen y procesan la actividad eléctrica cerebral y convierten esta señal eléctrica, a través de algoritmos matemáticos, en un índice reconocible www.urgenciasdonostia.org 2014 2
MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTESICA Recogen actividad eléctica cerebral espontánea (EEG) o actividad evocada por estímulos (potenciales evocados). Procesan esta actividad eléctrica y convierten esta señal, a través de algoritmos matemáticos, en un índice reconocible (0-100) Tecnología BIS: la mejor documentada Actualmente existen 7 dispositivos de monitorización cerebral www.urgenciasdonostia.org 2014 3
BIS MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTESICA ENTROPIA NARCOTREND PSA SNAP Index Cerebral State Index Potenciales evocados auditivos www.urgenciasdonostia.org 2014 4
BIS. INTRODUCCIÓN Parámetros clínicos utilizados tradicionalmente carecen a menudo de correlación con la profundidad anestésica. BIS es el primer monitor de profundidad anestésica validado clínicamente (en 1994 FDA nortamericana aprueba la indicación de BIS para reducir DIO) El monitor BIS permite valorar de forma objetiva los efectos de los anestésicos sobre la actividad cerebral y dosificarlos de forma apropiada. www.urgenciasdonostia.org 2014 5
FUNDAMENTOS DE LA MONITORIZACIÓN EEG EEG: registro de la actividad eléctrica de las neuronas piramidales del córtex. Las ondas del registro se caracterizan por su frecuencia (número de ondas por segundo o hertzios [Hz]), por su amplitud (altura de la onda medida en microvoltios [μv]) y por su fase (decalaje de inicio de cada tren de ondas respecto al punto de ángulo cero). Tradicionalmente, las ondas se clasifican atendiendo a su frecuencia: Ondas β (beta): 13-45 Hz: ondas de pequeño voltaje que aparecen con el paciente en estado vigil, con los ojos abiertos. Ondas α (alfa): 8-13 Hz: aparecen en pacientes despiertos con los ojos cerrados. Ondas θ (theta): 4-7 Hz: se presentan con en el paciente somnoliento o sedado. Ondas δ (delta): 0,5-4 Hz: sueño profundo (fisiológico o inducido por fármacos). www.urgenciasdonostia.org 2014 6
FUNDAMENTOS DE LA MONITORIZACIÓN EEG El estado vigil se caracteriza por un registro en el que predominan ondas rápidas (de alta frecuencia) y de pequeño voltaje (ondas α y β). El paso a un estado de hipnosis profunda va transformando el EEG en ondas cada vez más lentas (menor frecuencia) y de mayor amplitud (mayor altura) (ondas θ y δ). Otro patrón típico relacionado con la hipnosis y la profundidad anestésica son los complejos salva- supresión o ráfaga-supresión (burstsuppression), que aparecen por disminución del metabolismo cerebral (por ejemplo, secundario a isquemia o a concentraciones altas de anestésicos). Se muestran como ráfagas de ondas de gran amplitud, seguidas de periodos de silencio eléctrico. Si profundizamos aún más la anestesia, podremos encontrarnos un registro isoeléctrico (EEG plano), que coincide con el que aparece con la hipotermia profunda o la muerte cerebral. www.urgenciasdonostia.org 2014 7
ANÁLISIS EN EL DOMINIO TEMPORAL Valora los cambios que se producen en el EEG de forma cronológica. Pertenece a este análisis la tasa de supresión (burst supression ratio): -Calcula la relación entre los períodos con presencia de señal en el EEG y los períodos en que aparece trazado isoeléctrico en el último minuto (potencia no supera los ± 5 μv). -En casos de anestesia muy profunda se correlaciona con el BIS (BIS 0-30). -El valor de la TS es 0 en individuos despiertos, sedados o con una anestesia adecuada. -La aparición de tasa de supresión en estos casos puede constituir una señal de isquemia cortical. www.urgenciasdonostia.org En los casos de 2014 muerte encefálica el BIS es de 0 y la TS es de 100. 8
BIS Los valores del BIS oscilan entre 100 y 0, reflejando el estado despierto y la ausencia de actividad cerebral, respectivamente. Los valores BIS cercanos a 100 representan un estado clínico despierto mientras que el valor 0 denota el máximo efecto posible en el EEG (es decir, un EEG isoeléctrico). Los valores de BIS entre 40 y 60 se consideran adecuados para la anestesia general, mientras que los valores por debajo de 40 indican un estado hipnótico profundo Debe tenerse en cuenta que la escala del Índice BIS representa un proceso que está correlacionado con el estado clínico y las respuestas previstas. www.urgenciasdonostia.org 2014 9
BIS www.urgenciasdonostia.org 2014 10
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RANGO DEL BIS www.urgenciasdonostia.org 2014 12
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PET www.urgenciasdonostia.org 2014 15
MONITORIZACIÓN BIS DURANTE LA INDUCCIÓN La administración de un bolo de anestésico provoca un rápido descenso del valor BIS. Con el fin de evitar fluctuaciones excesivas del índice, éste se calcula con los datos recogidos en los últimos 15-30 segundos, por lo que si hay cambios bruscos, como sucede en la inducción, el descenso del BIS tiene un retraso de unos 15 segundos con respecto a la observación clínica. Una vez conseguida la inconsciencia, se procede a controlar la vía aérea: IOT provoca un aumento transitorio del BIS que a menudo no se correlaciona con cambios en los parámetros hemodinámicos. En caso de dificultades para la intubación o inserción de mascarilla laríngea, el BIS puede ayudarnos a mantener un plano hipnótico adecuado durante los intentos de intubación prolongados, en los que se puede producir una disminución del efecto hipnótico. www.urgenciasdonostia.org 2014 16
MONITORIZACIÓN BIS DURANTE EL MANTENIMIENTO La anestesia controlada por BIS nos permite interpretar la respuesta del SNC a los agentes anestésicos de forma independiente al sistema cardiovascular, facilitando el diagnóstico y la toma de decisiones que permitan restaurar la homeostasis. No obstante, para la valoración del estado de hipnosis, deben evaluarse todos los métodos de que disponemos (signos clínicos, monitorización tradicional, sistemas de administración de fármacos) y no basarse únicamente en la monitorización BIS. Durante esta fase, se recomienda mantener un valor BIS entre 40 y 60 para reducir el riesgo de DIO y evitar la sobredosificación de anestésicos. El aumento de la estimulación quirúrgica puede provocar una elevación del valor del BIS, que puede ser paralelo o independiente de la respuesta hemodinámica. La administración de dosis adecuadas de opioides reduce la respuesta del BIS ante estímulos nocivos, por lo que las oscilaciones del BIS pueden proporcionar información sobre el equilibrio entre analgésicos y estimulación quirúrgica. www.urgenciasdonostia.org 2014 17
LIMITACIONES DE LA MONITORIZACIÓN BIS Artefactos externos Marcapasos con generador externo (tales como los usados en cirugía cardiaca, no los implantados permanentemente), sistemas de calentamiento por aire, sistemas de navegación quirúrgica, dispositivos de asistencia circulatoria (circulación extracorpórea), sistemas de aspiración, respiradores de alta frecuencia y electrocauterio www.urgenciasdonostia.org 2014 18
Actividad electromiográfica -Elevación del valor real del BIS al solaparse con las ondas beta del EEG -Administración de relajante muscular -Si sospecha de que la señal BIS puede estar artefactada por la actividad EMG, es importante valorar el indicador de actividad EMG (pantalla del monitor BIS). LIMITACIONES DE LA MONITORIZACIÓN BIS www.urgenciasdonostia.org 2014 19
LIMITACIONES DE LA MONITORIZACIÓN BIS Actividad electroencefalográfica anómala -EEG de bajo voltaje -Fenómeno delta paradójico (despertar paradójico) -Actividad epileptiforme -Patrón postictal Patología neurológica www.urgenciasdonostia.org 2014 20
LIMITACIONES DE LA MONITORIZACIÓN BIS Fármacos Óxido nitroso Halotano Ketamina Etomidato Vasopresores www.urgenciasdonostia.org 2014 21
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DESPERTAR INTRAOPERATORIO CAUSA: La estimulación qx puede favorecer la formación de memoria en unas condiciones de profundidad anestésica en las cuales, teóricamente, no debería producirse. INCIDENCIA Tres grandes estudios prospectivos: 0,1-0,2% ->1% en pacientes de riesgo (cardíaca, politrauma, CST) España: Errando et al (estudio observacional prospectivo, 4000 pacientes): 0,8% ->1% en pacientes alto riesgo (edad, CST con AG y cirugía por la noche). www.urgenciasdonostia.org 2014 23
PSICOLÓGICAS DIO: CONSECUENCIAS 78% sufre secuelas psicológicas/psiquiátricas 45% padece síntomas graves e incapacitantes, que se prolongan por más de dos años, cumpliendo criterios de síndrome de estrés postraumático (nivel de evidencia II): -->Persistencia del recuerdo, sensación de miedo e indefensión, miedo a una nueva intervención quirúrgica, episodios de flash-back, trastornos de ansiedad, ataques de pánico, alteración del sueño, pesadillas, inseguridad y alteración de la vida laboral y social MÉDICO-LEGALES Mayor número de demandas: mujeres, ASA I-II, Qx programada España: ausencia de datos sobre reclamaciones. Tendencia: aumento de demandas. Las consecuencias médico-legales ante un DIO pueden incrementarse por varios factores: no detectar pacientes de riesgo, no informar, negar posibilidad de DIO y no ofrecer ayuda especializada. www.urgenciasdonostia.org 2014 24
RECOMENDACIONES Grado de recomendación A - Los monitores de profundidad anestésica pueden proporcionar (junto con la monitorización tradicional y los signos clínicos) una valoración más adecuada del grado de hipnosis y deben estar disponibles para su utilización en pacientes seleccionados. - Se recomienda el uso del monitor BIS durante la anestesia para reducir la incidencia de despertar intraoperatorio en pacientes quirúrgicos con riesgo elevado de sufrir esta complicación. - La anestesia guiada por BIS, dentro del rango recomendado, reduce significativamente los perfiles de recuperación desde una relativa profunda anestesia, por lo que se recomienda para mejorar la educción anestésica y la recuperación postoperatoria. www.urgenciasdonostia.org 2014 25
RECOMENDACIONES Grado de recomendación B Se recomienda la utilización del monitor BIS durante la anestesia para disminuir el riesgo de despertar intraoperatorio en la población quirúrgica general. Se recomienda la monitorización BIS, asociada a la valoración clínica y a la monitorización tradicional, para evitar la sobredosificación de fármacos anestésicos y reducir el consumo de anestésicos. Su utilización se acompaña, además, de una moderada disminución de la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios. www.urgenciasdonostia.org 2014 26
RECOMENDACIONES Grado de recomendación C - En caso de que el valor BIS no sea coherente con el esperado, se debe realizar una evaluación clínica del paciente, revisar los sistemas de administración de anestésicos y descartar la existencia de artefactos. - En pacientes con patología neurológica se sugiere obtener un valor BIS basal antes de la inducción, para determinar si el estado anormal del sistema nervioso puede afectar a la fiabilidad del BIS. - Son necesarios más estudios para confirmar los posibles efectos de la profundidad anestésica sobre la mortalidad. www.urgenciasdonostia.org 2014 27
CONCLUSIONES Indicador fiable de la profundidad anestésica La información obtenida debe integrarse con la observación clínica, la monitorización estándar y los datos de los sistemas de administración de anestésicos. Existe evidencia científica suficiente que demuestra una reducción en torno al 80% de DIO Utilización de BIS puede ayudarnos a evitar la sobredosificación de hipnóticos, lo que conlleva una disminución del consumo de anestésicos, reducción de los tiempos de recuperación. Un estudio refiere que el tiempo de anestesia profunda (tiempo acumulado con valor BIS < 45) podría ser un predictor independiente de mortalidad a un año. Es necesario conocer las limitaciones del BIS y sus posibles interacciones (interferencias, actividad EMG, patología neurológica, fármacos), así como situarlo siempre en un contexto clínico concreto. Puede ser útil en el servicio de urgencias en el paciente intubado y ayudar en los traslados informandonos de la profundidad de sedación. www.urgenciasdonostia.org 2014 28