Tamponada cardiaca. Presentación de Caso Clínico MV Christian David Méndez Suárez MVZ Esp.V. Yukie Tachika Ohara Resumen La tamponada cardiaca es una alteración que debe ser diagnosticada de forma rápida, siendo una urgencia médica. El clínico debe tener la habilidad suficiente para poderla identificar, ya que en algunas ocasiones la realización de estudios complementarios puede poner en alto riesgo de muerte al paciente. El pronóstico depende de la etiología del derrame pericárdico. Palabras clave Tamponada cardiaca, Pericardio, Derrame pericárdico, Presión Venosa Central (PVC), Presión Arterial Media (PAM), Pericardiocentesis. Introducción El pericardio es una estructura en forma de saco que envuelve el corazón, la raíz de las arterias aorta y pulmonar, la terminación de la vena cava, venas pulmonares y la vena ácigos. Es una capa delgada de tejido fibroso cubierta en su exterior por la pleura mediastínica (1). La función del pericardio es algo debatida, ya que la ausencia de este no provoca ninguna signología aparente. Sin embargo se sabe que ayuda a mantener el corazón en su posición anatómica en la cavidad torácica, ofrece barrera física frente a infecciones y previene la sobredistención del corazón. (2) Derrame pericárdico Figura No. 1. Esta figura explica el derrame pericárdico. El volumen normal del líquido pericárdico es de 1 15 ml (1), aunque se debe tener en cuenta el tamaño del perro. El derrame pericárdico es un incremento en este volumen, el cual puede tener diferentes etiologías, tales como la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), hipoalbuminemia, aumento de permeabilidad vascular, ruptura atrial, neoplasia (hemangiosarcoma, quimiodectoma, carcinoma tiroideo) (6), coagulopatías, de origen infeccioso, como en el caso de peritonitis infecciosa felina (PIF) o idiopático (2). La tamponada cardiaca se define como la disminución en el llenado ventricular debida al aumento de la presión intrapericárdica, secundaria al acumulo de liquido en la cavidad pericárdica, con la disminución del gasto cardiaco de forma consecuente. El derrame pericárdico se denomina tamponada cardiaca en el momento en que se igualan la presión intrapericárdica y las presiones diastólicas atrial y ventricular. Se altera la presión de distensión transmural y el volumen diastólico final, disminuyendo el volumen de latido, el gasto cardiaco y la presión 1
arterial media, con el aumento de la precarga y la presión venosa central (Ver figura No. 2). La tamponada cardiaca tiene dos tipos de presentaciones: aguda, que se caracteriza por una disminución del gasto cardiaco y choque; y crónica, la cual se presenta generalmente con signos de insuficiencia cardiaca congestiva derecha. Tamponada cardiaca (TC) TC Presión Presiones diastólicas intrapericárdica = atrial y ventricular Presión de Dist. transmural vol. diastólico ventricular vol. de latido gasto cardiaco presión art. sistémica presión venosa sist. y pulmonar Figura No. 2 En esta figura se ilustra la fisiopatología de la tamponada cardiaca. TC: Tamponada cardiaca. Caso clínico Paciente Nombre: Jack, sexo: Macho, Edad: 5 años, Raza: Boxer Historia Clínica Se reporta depresión, anorexia de 2 días, renuencia a levantarse, dificultad para respirar, intolerancia al ejercicio, adenoma en tejido subcutáneo de cara externa del muslo izquierdo, el cual fue diagnosticado por aspiración con aguja delgada 1 mes atrás y demodicosis. Examen físico Se observa un paciente deprimido con distrés respiratorio. A la auscultación cardiaca se encuentran los sonidos cardiacos disminuidos. Las membranas mucosas están ligeramente pálidas, el pulso débil, vacio y correspondiente, y además hay distención yugular. A la palpación rectal se encuentra la próstata aumentada de tamaño de forma bilateral. Por otro lado se reporta una masa cutánea en cara lateral del muslo izquierdo, hipotriquia en la región de la nuca, masa en piel del codo derecho y asimetría testicular. Diagnóstico: Se realizaron pruebas rápidas, en donde no se observaron alteraciones relevantes en el hematocrito, las proteínas totales, la densidad urinaria y la tira reactiva de orina. En la gasometría se describe una acidosis metabólica de tipo láctico, lo cual se asoció con hipoperfusión, con alcalosis respiratoria compensatoria. Se realizó un electrocardiograma en donde se observó alternancia eléctrica con complejos QRS disminuidos de tamaño. Además se decide tomar un estudio radiográfico, en el cual se observa una imagen de corazón globoide, tanto en la proyección lateral izquierda lateral derecha, como en la proyección dorso ventral, sugiriendo la presencia de derrame pericárdico, lo cual se corroboró posteriormente con el ultrasonido, en donde además se reportó una masa a nivel de los grandes vasos en la base del corazón, derrame peritoneal, y venas hepáticas dilatadas, con lo que se confirmó la signología de 2
insuficiencia cardiaca congestiva derecha. Al correlacionar los hallazgos en el examen físico y los resultados de las pruebas diagnósticas realizadas se emite un diagnóstico de tamponada cardiaca secundaria a derrame pericárdico de origen neoplásico. Tratamiento Se les comenta a los propietarios acerca del diagnóstico, y se les plantea la opción de realizar pericardiocentesis como opción de tratamiento paliativo, pero ellos deciden realizar la eutanasia. Resultado de la necropsia Se reportó la presencia de ascitis y aproximadamente 500 ml de derrame pericárdico, en donde se describió la presencia de moderada cantidad de polimorfonucleares. Además se describió que la masa a nivel de la base del corazón es compatible histológicamente con quimiodectoma. Se corroboró histológicamente el diagnóstico de adenoma anteriormente realizado con la aspiración con aguja delgada de la masa subcutánea de la cara externa del muslo izquierdo. Además se reportó la presencia de un seminoma en el testículo derecho, lo cual explica la asimetría testicular hallada en examen físico. Discusión El diagnóstico de tamponada cardiaca se debe basar principalmente en el examen físico, en donde principalmente se encuentran sonidos cardiacos disminuidos, distención de venas yugulares, pulso venoso yugular positivo, ascitis y pulso paradójico (3). En estos casos está indicado realizar ultrasonido de corazón para confirmar la tamponada y posteriormente guiar la pericardiocentesis, cuando esta sea necesaria. Sin embargo en cuanto al diagnóstico etiológico del derrame pericárdico se refiere, están indicadas las diferentes pruebas diagnósticas, tales como hemograma, bioquímica sanguínea, uroanálisis, gasometría, rayos x, electrocardiografía, ecocardiografía, citopatología del derrame e histopatología. Los pacientes que presentan tamponada cardiaca idiopática exhiben cambios inespecíficos en el hemograma, perfil bioquímico y uroanálisis. En la gasometría se puede observar acidosis metabólica de tipo láctica sugerente de hipoperfusión que generalmente está asociada con la marcada disminución de la PAM. Radiográficamente uno de los cambios sugerentes de tamponada cardiaca es corazón globoide (Ver figura No. 3) y ultrasonográficamente se observa presencia de liquido en el espacio pericárdico, lo cual confirma el derrame. (Ver Figura No. 4). Los cambios electrocardiográficos incluyen alternancia eléctrica, la cual se caracteriza con la fluctuación en el tamaño de los complejos QRS en mv, que se asocia con la presencia de líquido en el espacio pericárdico y la fluctuación en la capacidad diastólica y sistólica que este provoca (3) (Ver figura No. 5). 3
Figura No. 3. Se observa una imagen de corazón globoide característico de derrame pericárdico. CARDICO Figura No. 4. Imagen de un ultrasonido de corazón en donde se observa el espacio pericárdico ocupado por liquido. En cuanto manejo de la tamponada cardiaca es de vital importancia considerar que estos pacientes se encuentran en un grado considerable de hipoperfusión, secundario a un gasto cardiaco disminuido, en donde la PAM está marcadamente disminuida y la presión venosa sistémica esta elevada de manera relevante, por lo cual se debe ser muy cauteloso, ya que no se puede administrar terapia de líquidos a dosis de choque, debido a que en vez de mejorar la perfusión, se va aumentar la precarga, y así mismo se va a exacerbar el aumento de la presión venosa sistémica, empeorando así el estado hemodinámico del paciente, ya que el problema principal en la tamponada cardiaca es la disminución en la capacidad de dilatación del corazón, secundario a un aumento de la presión intrapericárdica. Figura No. 5 Electrocardiograma en donde se observan complejos QRS disminuidos en mv y alternancia eléctrica, la cual se caracteriza por la fluctuación de tamaño de los complejos QRS. La pericardiocentesis es parte fundamental del tratamiento inicial de los pacientes con tamponada cardiaca, ya que el objetivo principal es liberar la presión intrapericárdica que ejerce el derrame pericárdico. Se deben tener algunas consideraciones al realizar este procedimiento, ya que el paciente se encuentra hemodinámicamente inestable. Para la realización de este procedimiento está indicada la neuroleptoanalgesia con bloqueos a nivel intercostal, con el objeto de minimizar los riesgos anestésicos. Para la terapia de líquidos está indicada la utilización de solución 1 x 1, la cual tiene menor contenido de Sodio, ya que es altamente probable que la tamponada cardiaca sea de etiología cardiaca. Se deben recolectar muestras del líquido pericárdico en tubo con anticoagulante y sin anticoagulante para enviarlo a análisis citoquímico. De forma rápida está indicada la medición inmediata de algunos parámetros a nivel del hospital para la clasificación temprana del tipo de derrame, y de esta manera sugerir su etiología. Algunos de estos parámetros son: ph, proteínas, gravedad específica y hematocrito, este último se recomienda comparar con el hematocrito de sangre 4
periférica, ya que dicho parámetro ayuda a diferenciar si la punción fue realizada a nivel del espacio pericárdico, o si erróneamente se puncionó el corazón. De manera general el derrame pericárdico tiene un hematocrito menor que el hematocrito de sangre periférica. El ph mayor a 7 sugiere una etiología neoplásica, mientras que el ph menor a 7 se asocia más con tamponada cardiaca de origen no neoplásico. (4) La pericardiocentesis se realiza en el hemitorax derecho, con el objeto de evitar los vasos coronarios, entre el 4 6 espacio intercostal, con catéter No. 18 G. Es recomendable utilizar llave de tres vías, con extensión, ya que esto facilita el drenaje. Además es de gran ayuda monitorear electrocardiográficamente al paciente, ya que si el catéter hace contacto con el miocardio, se pueden presentar complejos ventriculares prematuros (CVP), por tal motivo es importante tener preparada una infusión de lidocaína, en caso de necesitar iniciar la terapia antiarrítmica. La pericardiectomía está indicada en los casos de reincidencia tamponada cardiaca idiopática y se puede sugerir como tratamiento paliativo en tamponada cardiaca de origen neoplásico con el objeto de mejorar la calidad de vida del paciente. Conclusiones La tamponada cardiaca es una urgencia médica, que debe ser reconocida por el clínico por medio del examen físico, y confirmada por ultrasonido. En ocasiones el estudio radiográfico y demás pruebas diagnósticas pueden poner en alto riesgo la vida del paciente. Por otro lado, la terapia de líquidos se debe manejar con cautela, ya que a pesar de que el paciente se encuentra en choque, este mantiene una elevada presión venosa sistémica, lo cual restringe la administración venosa de líquidos. La presión arterial media solo va a mejorar después de liberar la presión intrapericárdica mediante el drenaje del derrame. El uso de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina está contraindicado en esta condición, ya que al ser vasodilatadores mixtos provocan hipotensión y empeoran el cuadro (5). Los inodilatadores e inotrópicos positivos como el pimobendan y la digoxina respectivamente tampoco están indicados, ya que esta alteración no afecta la función miocárdica. Referencias 1. Slatter Douglas. Textbook of Small Animal Surgery 3th edition. 2003; vol. 2: 987-996. 2. Kittleson Mark. Medicina Cardiovascular de Pequeños Animales, 2ª edición, 2000: 413-432. 3. Bonagura, Kirk. Terapéutica Veterinaria de Pequeños Animales XIII, 2001; vol. 2: 825-830. 4. M Stafford Johnson, M. Martin, S. Binns and M. J. Day. A retrospective study of clinical findings, treatment and outcome in 143 dogs with pericardial effusion. Journal of Small Animal Practice. 2004; 45: 546-552. 5. M. W. S. Martin. Treatment of congestive heart failure. Journal of Small Animal Practice. 2003; 44(4):154-160. 6. Tilley Larry Patrick. Manual de Cardiología Canina y Felina 3ª edición. 2001. 5
Christian David Méndez Suárez Hospital Veterinario de Especialidades, FMVZ UNAM Av. Universidad 3000, Del. Coyoacán Facultad de Medicina Veterinaria Veterinaria y Zootecnia Hospital Veterinario de Especialidades CP 04510, México D.F Tel. 56225864 56225865 56225866 Correo-e: chrimen1@hotmail.com 6