LESIÓN DEL LIGAMENTO MEDIAL DE LA RODILLA EN EL FUTBOLISTA

LESIÓN DEL LIGAMENTO MEDIAL DE LA RODILLA EN EL FUTBOLISTA Dr. José Mancilla Terrazas* OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Demostrar que el tratamiento ortopédico es eficaz. 2. Probar que el diagnóstico precoz es fundamental para un buen resultado. 3. Verificar incremento en la incidencia en pacientes deportistas. 4. Revisión y actualización sobre conceptos básicos de esta patología. OBJETIVO GENERAL Puesta al día sobre un tema de relativa poca frecuencia, a propósito de la casuística propia y los resultados del tratamiento de la misma. HIPÓTESIS El diagnóstico precoz, basado en un exámen clínico cuidadoso y la correcta interpretación del mismo y del apoyo de imagenología; aseguran la obtención de buenos resultados con el tratamiento ortopédico, tanto anatómicamente como funcionalmente y con pocas complicaciones. TIPO DE TRABAJO Descriptivo. Observacional. INTRODUCCIÓN La rodilla es mucho más versátil y compleja de lo que suele considerarse, una máquina de presición que permite diversidad de movimientos, escenciales para la agilidad y coordinación en cualquier actividad deportiva. Sin embargo las lesiones en el futbolista no suelen ser bien recibidas en el campo de juego. El precio que a menudo pagamos por la presición de la obra de ingeniería es la vulnerabilidad, y la rodilla es la articulación que con mayor frecuencia y gravedad se lesiona. La flexibilidad y estabilidad de la rodilla requieren un complicado sistema de músculos y ligamentos, los cuales se lesionan en primera instancia, aunque * Ortopedia y Traumatología Medicina del Deporte Asociación de Fútbol de Cochabamba, Cochabamba - Bolivia también se afecten con frecuencia meniscos y rótula. El número informado de lesiones de tejidos blandos en el futbolista es elevado, pero aun así no se acerca a la realidad pues muchos casos no reciben atención médica adecuada y otros no relacionados con los atletas quedan fuera de las estadísticas. -Esguinces- Qué son? En la unión de todas las articulaciones del cuerpo existen los llamados ligamentos, una especie de cordones fibrosos que unen los huesos entre sí y dan estabilidad a las articulaciones. La lesión de estos ligamentos se denomina esguince. Un esguince se produce al estirar o forzar en exceso los ligamentos, lo cual puede ocurrir cuando la articulación sufre un golpe o una torsión forzada. Definición Una lesión muy común que se puede prevenir. Es una escena frecuente en los patios de colegio y en las instalaciones deportivas, aunque puede ocurrir en cualquier sitio. son lesiones de los ligamentos (bien de unos o de varios), se producen cuando una articulación realiza un movimiento más amplio de lo normal y se esfuerza el ligamento hasta que se daña. Anatomía Es obligatorio tener un conocimiento preciso de las estructuras anatómicas de la rodilla, los ligamentos laterales en número de 2, uno intermedio y otro externo representan con los ligamentos cruzados los verdaderos ligamentos de la rodilla. El ligamento lateral interno aplanado en forma de cinta se incerta por arriba en la tuberosidad interna del cóndilo del fémur. Desde este punto se dirige hacia abajo y un poco adelante para terminar en la cara interna del cóndilo interno de la tibia. Cubre el canal que se halla en el cóndilo y lo transforma en un conducto en el cual se halla alojado el tendón horizontal del músculo semimenbranoso. Esta cubierta a su vez por los tendones de la pata de ganso y por una bolsa 36 Volumen 17 Nº 1 Septiembre 2007 Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología

serosa. El ligamento lateral externo tiene la forma de un cordón grueso cilindrico que se inserta por arriba de la tuberosidad externa del fémur. Desde allí se dirige hacia abajo y un poco atrás para fijarse en la parte anterior y externa de la cabeza del peroné a 8-10 mm por delante de la apófisis estiloides de este hueso. Cubre por arriba el tendón poplíteo y la prolongación de la sinioval que lo envuelve. Por abajo está envuelto por el tendón del bíceps del cual esta separado por una bolsa serosa. SÍNTOMAS Cuáles son los síntomas de esta lesión? Los síntomas clásicos de un esguince son: dolor intenso en la zona afectada, hinchazón, magulladura y pérdida de la capacidad de movimiento de la extremidad afectada y del uso de la articulación (lo que se denomina habilidad funcional). Son graves los esguinces? Existen distintos grados de la gravedad de esta clase de lesiones, que se clasifican del siguiente modo. El esguince de grado I es provocado por un sobreesfuerzo o un ligero estiramiento del ligamento que no afecta a la estabilidad de la articulación. Una persona que sufre este tipo de esguince sólo experimenta un ligero dolor e inflamación y, además, es capaz de poner peso en la articulación afectada. La contusión que provoca es bastante leve. Se denomina esguince de grado II a la lesión producida cuando se desgarra parcialmente un ligamento. Está caracterizado por una hinchazón elevada y un dolor moderado. Alguien que sufre esta lesión suele tener dificultades para apoyar peso en la articulación afectada y experimenta cierta pérdida de la habilidad funcional. Cuando el ligamento se desgarra totalmente o se rompe, el paciente sufre un esguince en grado III o severo. El dolor que sientes es mucho más fuerte que en el resto de esguinces, no puede poner peso sobre la articulación y pierde totalmente la habilidad funcional, además de tener la zona más inflamada. Diagnóstico: Dolor, hemartrosis y fallo articular Dolor.- Se deben explorar todas las inserciones periféricas de los ligamentos laterales que nos indicarán la región topográfica lesionada. En el caso del ligamento cruzado anterior el dolor es intenso, de leve duración, con sensaciones de crujido y que se acompaña de importancia completa (no puede reincorporarse a la actividad que estaba practicando). Hemartrosis.- Es el síntoma principal en las lesiones de los ligamentos cruzados. Del 60-70% de hemartrosis de rodilla se deben a lesión del L.C.A., pero en el mundo deportivo, toda hemartrosis de rodilla es sinónimo de rotura de L.C.A., mientras no se demuestre lo contrario. Es un derrame de aparición rápida, que se instaura entre 1 h. y 4 h. después del traumatismo. Provoca un dolor muy importante y se acompaña de calor local. Además de la lesión de los ligamentos cruzados, también puede aparecer en desincerciones meniscales periféricas, fracturas osteocondrales o por arrancamiento de espinas tibiales. LESIONES QUE CURSAN CON HEMARTROSIS: - Fracturas ostecondrales. - Desinserciones periféricas meniscales. - Ruptura ligamento cruzado anterior. - Ruptura ligamento cruzado posterior. LESIONES QUE NO CURSAN CON HEMARTROSIS: - Ruptura ligamento lateral interno. - Ruptura ligamento lateral externo. - Rupturas meniscales pedunculadas. Fallo articular.- Los pacientes explican que la rodilla se les va, que se desencaja, es el giving - way de los americanos. Se han establecido por diferentes autores (28) diversas categorías en las lesiones de los ligamentos que van desde los esguinces hasta las roturas completas. Esguince de primer grado sería un desgarro de un número pequeño de fibras (un tercio) del ligamento que se acompaña de dolor, mínima hemorragia y derrame sin inestabilidad. El esguince de segundo grado tendría un desgarro mayor de fibras (dos tercios) del ligamento con impotencia funcional moderada, dolor localizado, mayor reacción articular y tampoco se acompañaría de inestabilidad aunque con una movilidad ligeramente anormal. En el esguince de tercer grado hay un desgarro de más de dos tercios de las fibras del ligamento y se acompañan de inestabilidad manifiesta, clasificándose a su vez en función del grado de inestabilidad observando en las pruebas de estrés que se practican Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología Volumen 17 Nº 1 Septiembre 2007 37

en un solo plano del movimiento; esta graduación de la inestabilidad clínica se basa en tacto de la rodilla al aplicarse diferentes fuerzas deformantes. Para evaluar las lesiones en la cara medial de la rodilla se aplica un test en valgo con la rodilla en extensión completa. La tensión producida en extención completa valora es estado tanto del ligamento lateral interno como de la cápsula posteromedial. De la misma manera la cara externa de la rodilla se valora con un test en varo en extensión completa. Se evaluán de esta manera el ligamento lateral externo y la cápsula posterolateral en extensión completa. EL DOLOR DEL ESGUINCE ESTA EN RELACIÓN INVERSA AL GRADO DE SEVERIDAD A MENOS LESIÓN, MÁS DOLOR Dolor intenso Hinchazón Magulladura Pérdida de capacidad de Movimiento Clasificación clínica Las lesiones de los ligamentos de la rodilla, se clasifican en: 1. Esguince grado I - leve - Daño de fibras Sin laxitud ligamentaria Derrame moderado Inflamación Dolor a la palpación o ligera resistencia Según O'donoghe, 1983 2. Esguince grado II - moderado - Daño de mayor número de fibras Ligera laxitud ligamentaria Derrame moderado Inflamación Inestabilidad rotatoria Importancia funcional relativa 3. Esguince grado III - grave - Rotura total de uno o varios lig. Dolor importante Derrame articular Inflamación Inestabilidad severa Laxitud severa DIAGNÓSTICO El mejor momento para valorar la rodilla es inmediatamente después de la lesión. Antes de transcurrida una hora desde la lesión, puede existir ya un espasmo muscular protector. Al cabo de 24 horas puede incluso existir un grado tal de derrame que impida una exploración satisfactoria. Al valorar las lesiones de la rodilla hay que comparar el lado afectado con el sano. Si existe un derrame, será necesario realizar radiografías para descartar fracturas. Su médico valorará además el estado neuro-vascular de la pierna y del pie. LESIONES DEL LIGAMENTO LATERAL INTERNO DE LA RODILLA El ligamento lateral interno (LLI) es el que proporciona estabilidad a la región interna de la rodilla y suele lesionarse cuando a ésta se le aplica una tensión excesiva en valgo (torcedura hacia fuera). Los desgarros del ligamento lateral externo son mucho más raros y están causados por un traumatismo hacia adentro (en varo) dirigido hacia el interior de la rodilla. Los desgarros del LLI se suelen asociar a una lesión del menisco interno. Diagnóstico. Inmediatamente después de la lesión, el deportista suele ser aun capaz de andar un poco apoyando la pierna afectada. Normalmente, en el momento de la lesión siente dolor en la zona interna de la rodilla, y después, cuando intenta caminar, nota como si la rodilla se tambalease. El deportista con un desgarro completo del LII puede referir paradójicamente muy poco dolor al realizar las maniobras, pero al mismo tiempo el médico observa una importante hiperlaxitud en ausencia de un diagnóstico definible. La tumefacción o el derrame articular suelen aparecer al cabo de varias horas de la lesión. Interrogatorio. Para orientar un diagnóstico adecuado y centrar la exploración física, al valorar una lesión traumática deportiva su médico le hará las siguientes preguntas: En que deporte concreto ocurrió? De que manera ocurrio? Dónde se localiza el dolor? Qué es lo que empeora el dolor? Existen otros síntomas asociados? 38 Volumen 17 Nº 1 Septiembre 2007 Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología

Había hinchazón y, en caso afirmativo, cuando apareció? Qué edad tiene el deportista? Existen antecedentes de lesiones previas? Clínica Imágenes Radiografías Simple Stress Resonancia magnética Mecanismo Directo Mecanismo Indirecto RECORDAR SIMPLES COMBINADOS CHOQUE FRONTAL HIPEREXTENSIÓN HIPERFLEXIÓN VALGO ROTACIÓN EXTERNA VALGO ROTACIÓN INTERNA Ligamento cruzado posterior Ligamento cruzado anterior Ambos ligamentos cruzados Menisco interno Ligamento oblicuo externo Ligamento lateral interno Ligamento cruzado anterior Ligamento cruzado posterior Mecanismo externo Ligamento lateral externo Ligamento cruzado anterior Inserción femoral tendón PT. Ligamento cruzado posterior TRATAMIENTO El tratamiento básico de los esguinces de grado I y II se denomina: RICE Reposo Hielo Compresión Elevación Tratamiento. Esguince grado I Se recomienda las primeras 48-72 horas aplicación de frío/ con drenaje postural (elevación) / reposo / inmovilización con vendaje funcional / contracciones isométricas del cuadriceps sin dolor. A parir de esta etapa: termoterapia / ultrasonidos /. Masaje transverso de Cyriax a días alternos con posterior aplicación de frío / contracciones isométricas de cuadriceps / masaje circulatorio del miembro afectado / movilizaciones activas sin y con resistencia / ejercicios propioceptivos / musculación / adaptación al esfuerzo. The American Journal of Knee surgery, 1991 Tratamiento. Esguince grado II Inmovilización con yeso durante 6-8 semanas. Se recomienda durante la inmovilización, las primeras 48-72 horas aplicación de frío / con drenaje postural (elevación) / reposo / contracciones isométricas del cuadriceps sin dolor. Después de la inmovilización: amplitu articular / masaje circulatorio ejercicios propioceptivos / tonificación muscular / adaptación al esfuerzo. Tratamiento. Esguince grado III El tratamiento es quirúrgico con inmovilización posterior durante 8 semanas. Se recomienda durante la inmovilización: ejercicios respiratorios / movimientos de los miembros superiores y del miembro inferior sano / contracciones isométricas del cuadriceps sin dolor / movimientos con y sin resistencia del pie y dedos. Después de la inmovilización: continuar como en los esguinces moderados. Fisioterapia Autotratamiento Crioterapia Diatermia Terapia del calor Electroestimulación Criocinética Ultrasonido Elevación de piernas Hidroterapia MATERIAL Se tiene 47 pacientes futbolistas con lesiones ligamentarias laterales y mediales de la rodilla, de los cuales 17 son de la actividad privada que no se toman en cuenta en el presente estudio. Los restantes 30 pacientes presentan 32 lesiones ligamentarias de futbolistas de la Asociación Cochabambina de Fútbol, desde febrero del 2002 a febrero del 2004 (48 meses). La edad promedio fue de 23.5 años (17 a 30). Las lesiones de la rodilla: Según el grado clínico E. Grado I 26 (83.2%) E. Grado II 6 (16.8%) E. Grado III 0 Según la morfología Ligamento medial 29 (93.3%) Ligamento lateral 3 (6.7%) Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología Volumen 17 Nº 1 Septiembre 2007 39

Según el lado de la rodilla Lado izquierdo 7 Lado derecho 25 Según la solicitud de la radiografía Rx frente y perfil común 15 E. Grado I Rx con stress 6 E. Grado II y III Se presentó un caso de esguince medial grado III de ligamento cruzado anterior como lesión asociada. MÉTODO Durante la práctica del fútbol y luego de sufrir la lesión, todos los pacientes fueron atendidos en el borde de la cancha. Se realizaron rigurosamente los exámenes manuales respectivos para luego adoptar la medida más adecuada de que sigan jugando o se indica reposo. Cualquiera fuera la decisión deben recibir de inmediato las primeras medidas de atención. TRATAMIENTO Se empleó las siguientes medidas terapéuticas: E. Grado I. Hielo local - AINES. A las 48-72 hrs. contracciones isométricas. Inicio fisioterapia por 10 días y luego retorno a la actividad deportiva previa valoración clínica y de estabilidad. E. Grado II. Hielo local - AINES. A las 48-72 hrs. contracciones isométricas. Inmovilización enyesada por 30 días. Fisioterapia por 30 días, fortalecimiento muscular y luego retorno a la actividad deportiva previa valorización clínica y de estabilidad. E. Grado III. Se realizó tratamiento quirúrgico a los 14 días con reconstrucción del LCA con la Técnica de Clancy y sutura del ligamento medial + reforzamiento y avance anterior del tendón del recto inter no y semimembranoso. El exámen clínico y físico se realizó al borde de la cancha con la administración de hielo, de ser necesario se administró la medicación correspondiente, luego fueron citados en el consultario externo para continuar su tratamiento. El tratamiento debe ser lo más efectivo posible para retornar al paciente lo más antes a la práctica de fútbol. es imprescindible mantener una estrecha comunicación con el Fisioterapista RESULTADOS En los esguinces grado I se tuvieron buenos resultados, porque retornaron a la práctica de fútbol el 100% de los jugadores. La lesión grado III asociada a lesión de los cruzados no retorno a la consulta luego de 1 mes de evaluación postoperatoria. Complicaciones. Tuvimos varias complicaciones en relación al cumplimiento de la fisioterapia, por ese motivo se presentó retraso en la recuperación en 10 casos rigidez leve en 1 caso. DISCUSIÓN La lesión de la rodilla del futbolista es muy frecuente en la relación a lesiones de la rodilla en otros deportes. Las lesiones del grado I son las más frecuentes, que coincide en estadísticas comparativas. El ligamento medial por la posición mecánica durante la práctica deportiva es la que más riesgos presenta de ser lesionada. Y por la característica de la población de ser derecho, dicho lado es el más afectado. Fue necesario realizar Rx común en lesiones grado I por alguna sospecha de lesión ósea. Cuando la lesión es muy dolorosa y con gran edema se solicitaron Rx con stress por sospecha de lesión ligamentaria parcial o total. Cuanto más precoz es el tratamiento, mejores serán los resultados funcionales de la rodilla, la aplicación en general del hielo como crioterapia es el mejor antiinflamatorio local en las lesiones recientes ocacionadas por traumatismo. El seguimiento del jugador en el consultorio o en el gabinete de fisioterapia, es a veces complicado y discontinuos por motivos económicos o laborales de los jugadores. Si bien se tiene buenos resultados en cuanto al retorno a la práctica deportiva, el problema está en el tiempo de retorno, lo cual no es regular en estos pacientes. Motivo por la cual tenemos complicaciones en cuanto a la recuperación funcional y rigidez transitoria de la rodilla, todos fueron recuperando totalmente su función mecánica. Actualidad 40 Volumen 17 Nº 1 Septiembre 2007 Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología

LESIONES DEL LIGAMENTO COLATERAL INTERNO 300 consultas: el 78% son lesiones o problemas derivados de la práctica del deporte. 5% correspondieron a lesiones del LCI en todos sus grados, siendo más comunes las de primer grado, y las lesiones del LCE fueron el 0.5%. Esguinces grado III son poco frecuentes sin trauma directo o movimiento valguizzante. F. FIGUEROA, MD, J. GUTIERREZ, MD, M. SERRATO, MD, 2001 La probabilidad de que un jugador tenga una lesión del LCI en un periodo de un año es del 26. Es decir que la cuarta parte de los jugadores sufrián algún grado de lesión del LCI. Estos datos justifican la intervención profiláctica y rehabilitadota pronta y adeacuada. Propuesta de Clasificación nuevas en Lesiones del LCI F. FIGUEROA, MD, J. GUTIERREZ, MD, M. SERRATO, MD, 2001 CONCLUSIONES 1. Realizar un prolijo examen manual al borde de la cancha. 2. Conocimiento preciso de la anatomía 3. Solicitar siempre una radiografía 4. Aspecto económico 5. Trabajar en forma mancomunada con el Fisioterapista. BIBLIOGRAFÍA 1. American Orthopaedics Society of Sport Medicine Research and Education. 1976. 2. The knee: form, functional an ligamentos reconstruction. New Cork, Spring-Vela 1983. 3. lesiones ligamentarias de la rodilla. Insall - Scot. La rodilla. 2005 4. Brantigan OC, Norwod, Hunston. The mechanis the ligaments medial of knee. JBJS. 65-6151999 5. Santivañez VC, and cols. Mecanismos de lesión de la rodilla. Revista española 13-21, 1999. 6. Rolon cc, y cols. Diagnóstico por imágenes en el deportista por lesiones de partes blandas. Pag. 34-47, Revista radiología colombiana 2002. 7. Vasquez DI, y cols. Tratamiento quirúrgico de las lesiones ligamentarias graves de rodilla. Revista colombiana 44-55 1998 8. tegner y Lysholes J: Rating sistems in avaluation ofknee ligament injuries. Clinic Orthopaedic 198:43,1997. Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología Volumen 17 Nº 1 Septiembre 2007 41