GUIA DE ATENCIÓN COMPARTIDA AL PACIENTE CON PROBLEMAS NUTRICIONALES

GUIA DE ATENCIÓN COMPARTIDA AL PACIENTE CON PROBLEMAS NUTRICIONALES COMISION DE CUIDADOS DE AREA HOSPITAL INFANTA ELENA DISTRITO HUELVA-COSTA DISTRITO CONDADO-CAMPIÑA Noviembre 2006

AUTORES D. ª CARMEN QUESADA HUELVA Enfermera Unidad de Gestión de Cirugía. HIE. D. ª ESPERANZA LLANES MONTERO Enfermera Unidad de Medicina Interna. HIE. D. ª Mª JOSE VAZQUEZ PEREIRA Enfermera Unidad de Medicina Interna. HIE. D. RAFAEL ESTEVEZ MARAVER Adjunto de Enfermería. ZBS Almonte. DSCC. D. ª M. ª EULALIA MACIAS COLORADO Enfermera Comunitaria de Enlace. ZBS Ayamonte. DSHC. D. ª M. ª JOSE ARSUAGA ARRICARTE Adjunta de Enfermería. ZBS Isla Cristina. DSHC. D. ª ANA M. ª ESCOLÁSTICO CUETO Enfermera Comunitaria de Enlace. ZBS Cartaya. DSHC. D. JUAN MANUEL COTILLA FRANCO Enfermero Comunitario de Enlace. ZBS La Palma. DSCC. D. JUAN PRIETO TINOCO Enfermero Comunitario de Enlace. ZBS Bollullos. DSCC. D. ª MERCEDES CRUZADO SUAREZ Adjunta de Enfermería. ZBS Bollullos. DSCC. 2

D. ª CLARA ORTIZ CABALLERO Enfermera Hospitalaria de Enlace. HIE D. ª ANA MARIA JIMENEZ LOPEZ Enfermera Hospitalaria de Enlace. HIE D. ª PASTORA VILLALOBOS MUÑOZ Enfermero Comunitario de Enlace. ZBS Condado Occidental. DSCC. AGRADECIMIENTOS A la Dirección de Enfermería del Hospital Infanta Elena y a las Coordinaciones de Enfermería de los Distritos de APS Huelva-Costa y Condado-Campiña por el apoyo recibido para la elaboración de esta guía. 3

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INDICE INTRODUCCIÓN 6 OBJETIVOS 8 ÁMBITO DE APLICACIÓN 8 DEFINICIÓN DEL PACIENTE 9 CIRCUITO DE COORDINACIÓN 10 PLAN DE CUIDADOS COMPARTIDOS 12 FORMACIÓN EN EL AUTOCUIDADO 16 BIBLIOGRAFÍA 18 ANEXOS 19 Anexo I: Cuestionario Conozca su Salud Nutricional Anexo II: MNA Anexo III: Índice de Barthel. Modificación de Granger et Alt Anexo IV: Test Pfeiffer versión española- Anexo V: Cuestionario Apgar familiar Anexo VI: Consejos Mínimos Dietéticos Anexo VII: Enriquecedores de la Dieta Anexo VIII: SNG. Instrucciones para su Cuidado Anexo IX: PEG. Instrucciones para su Cuidado Anexo X: Protocolo Provincial de derivación a UNCYD 5

INTRODUCCIÓN Las Guías de Actuación compartida, que desde las Comisiones de Cuidados de Área se están elaborando, pretenden ser un elemento de mejora en la Continuidad de Cuidados mediante la incorporación de recomendaciones de cuidados específicos según los problemas de salud a los que hagan referencia, orientando al paciente Planes de Cuidados estandarizados, algoritmos de intervención y programas de educación para la salud. Siguiendo esta línea de trabajo iniciada con la publicación de la Guía del Paciente Pluripatológico, y con la premisa de continuar eliminando las barreras existentes entre los dos niveles de atención, nos hemos propuesto el abordaje de los pacientes con problemas de nutrición. La nutrición es un conjunto de procesos mediante los cuales el ser vivo utiliza, transforma e incorpora en sus propias estructuras una serie de sustancias que recibe del mundo exterior mediante la alimentación, con el objetivo de obtener energía, construir y reparar las estructuras orgánicas y regular los procesos metabólicos. Desde los orígenes de la Medicina se han atribuido un papel potencial terapéutico a la dieta y también se ha reconocido su vinculación con el origen de la enfermedad. Las alteraciones del estado nutricional pueden favorecer la aparición de ciertas enfermedades y viceversa. La malnutrición, o el riesgo de la misma, es un problema detectado habitualmente tanto en pacientes hospitalizados, institucionalizados, como en domicilio. Entendemos por malnutrición cualquier trastorno nutricional que comporte alteraciones en el crecimiento, desarrollo y mantenimiento de la salud. Muestra de la preocupación que nuestro sistema sanitario público tiene por este problema de salud es la publicación del Proceso de Soporte de Nutrición Clínica y Dietética, con el que se pretende homogeneizar la práctica clínica en este tipo de pacientes estableciendo flujos de actuación. Partiendo de ese documento, intentamos establecer en esta Guía pautas de actuación que se adapten a nuestra realidad y que, dependiendo del lugar de captación y de los recursos disponibles, pueden ser en unos casos camino y en otros vía de entrada a la elaboración de protocolos interprofesionales de actuación compartida. La enfermera está en una posición privilegiada para identificar a los pacientes en riesgo nutricional de forma precoz, su evaluación temprana a pie de cama es la piedra angular para lograr una mayor calidad en la evolución de los pacientes. De ahí la importancia de la inclusión sistemática 6

de valoraciones nutricionales focalizadas tanto en nivel primario como especializado, sobre todo en aquellos pacientes considerados de riesgo y que forman parte de nuestra población diana. Por último, solo nos queda expresar que este documento deja abierta la posibilidad de mejora de todos los circuitos interniveles existentes, que a nuestro parecer únicamente será posible con el trabajo de un equipo multidisciplinario. En este caso, la eliminación de barreras interniveles pasa por el consenso de diferentes profesionales para la elaboración de circuitos que engloben las limitaciones de los diferentes ámbitos. Es una buena ocasión para comentar que una de nuestras limitaciones en este sentido consiste en la posibilidad de la prescripción enfermera real, como intervención autónoma, de al menos productos de Alimentación básica avanzada (ABA) y/o Suplementos Nutricionales, que se consideren necesarios tras una valoración exhaustiva y que, por supuesto, se indiquen en el marco de respeto y consenso con el resto del equipo. 7

OBJETIVOS GENERAL GARANTIZAR la continuidad de cuidados del paciente con problemas nutricionales organizando los recursos asistenciales para ofrecer una atención lineal y continua. ESPECIFICOS - Implementar este documento consensuado para la disminución de la variabilidad la práctica asistencial. - Mejorar la información, aportando coherencia y fluidez de la misma. - Fomentar la realización de valoraciones nutricionales entre los profesionales de enfermería. - Promocionar la salud del paciente-cuidadora aportando los conocimientos necesarios para el abordaje de problemas nutricionales. - Facilitar el acceso al material esencial para la administración de la nutrición enteral. ÁMBITO DE APLICACIÓN El desarrollo de esta guía se aplicará en el Área Sanitaria de la provincia de Huelva, formada por los Distritos Sanitarios: Huelva-Costa Condado-Campiña Sierra-Andévalo Y los Hospitales: Juan R. Jiménez Infanta Elena Río Tinto. 8

DEFINICIÓN DEL PACIENTE Las causas de la desnutrición están relacionadas tanto con una enfermedad de base como con un procedimiento terapéutico. Nuestro destinatario será aquel usuario que curse con malnutrición o riesgo de padecerla, pudiéndose detectar en cualquier dispositivo de atención: Consultas programadas de AP (domicilio o Centro de Salud), Consultas Externas y Dispositivos de Urgencias de AP u Hospital. Desde nuestra visión enfermera podemos captar este tipo de pacientes: 1. Pacientes con sospecha de malnutrición Pacientes con SNG y alimentación tradicional. Paciente con peso exageradamente bajo: IMC < 18,5 o peso para talla por debajo del 80% del estándar Peso exageradamente alto: IMC > 35 o peso para talla por encima del 120% del estándar Pérdida del peso corporal habitual, involuntaria y reciente, superior al 5% en 3 meses o al 10% en 6 meses Alcoholismo Ausencia de ingesta oral durante más de 5 días Pacientes institucionalizados Anciano frágil: (tres o mas de los siguientes criterios) i. Patología/s crónica/s que condiciona/n incapacidad funcional ii. Polimedicados (> 5 fármacos > 6 meses) en riesgo de presentar incumplimiento o MIRT iii. Deterioro mental: cognitivo y/o ansiedad - depresión (Pfeiffer o Goldberg) iv. Incapacidad para realizar AVBD (Barthel modificado Granger < 60) y/o incapacidad para salir a la calle v. Edad superior a 80 años vi. Aislamiento social (deterioro de la interacción social) y/o carencia de familia que lo atienda (Apgar) 9

2. Pacientes con requerimientos especiales: UPP de evolución tórpida. Pérdidas prolongadas de sustancias nutritivas: o Fístulas entéricas o Abscesos o heridas supurantes Aumento de las necesidades metabólicas: o Quemaduras extensas o Infección severa o Pacientes en UCI o Traumatismos Postoperatorio de cirugía mayor 3. Pacientes cuya valoración enfermera indique una sospecha de riesgo nutricional CIRCUITO COORDINACIÓN AP-AE Con la implantación de la guía, continuamos impulsando la transmisión de información interniveles, con el objeto de dar continuidad a los cuidados que prestamos, así como facilitar la labor de todos los profesionales que atienden al usuario. El Informe de Continuidad de Cuidados será el documento que agilice la comunicación, dejando constancia del Plan de Cuidados e intervenciones realizadas en cada nivel. No obstante, siempre debemos dejar abierta la vía telefónica/fax que, a través de los enfermeros de enlace (EcE y/o EhE), ampliarán dicha información. Este es el circuito propuesto ante una valoración enfermera con sospecha de problema nutricional (Gráfico 1) Queremos dejar constancia que la derivación a MF o ME se basará en el uso del Protocolo de inclusión y derivación Provincial establecido por la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética (UNCYD) del Hospital General Juan Ramón Jiménez de Huelva (ANEXO X). 10

GRAFICO 1: Algoritmo para asignación riesgo nutricional VALORACION INTEGRAL DETECCION DE PACIENTES EN MALNUTRICION O RIESGO DE MANULTRICION TEST CONOZCA SU SALUD VALORACION FOCALIZADA ASIGNACION DE RIESGO RIESGO BAJO RIESGO MEDIO RIESGO ALTO CONSEJO MÍNIMO DIETÉTICO VÍA ORAL POSIBLE VIA ORAL NO POSIBLE Consejo mínimo dietético Enriquecedores de la dieta Seguimiento Satisfactorio >= 24 MNA Mal estado nutricional Riesgo de malnutrición DERIVACIÓN MF O ME Consejo mínimo dietético Enriquecedores de la dieta Seguimiento 11

PLAN DE CUIDADOS COMPARTIDO Valoración Como quedó establecido en guías anteriores, nuestro plan de cuidados se basará en el modelo de Virginia Henderson, tal y como viene indicado en las directrices de nuestra organización. Con este plan de cuidados pretendemos únicamente llegar a valorar y educar para la salud tanto a los pacientes de riesgo como a sus cuidadores. Educaremos según las necesidades de conocimientos en cada situación. Con otros profesionales implicados en el proceso colaboraremos prestando el apoyo que desde nuestro ámbito podemos cubrir. Atención Primaria: Se establece como punto de partida la valoración de la herramienta Diraya. Atención especializada: Valoración inicial de enfermería del paciente adulto. Entendemos y recomendamos que la valoración a nivel hospitalaria, deba ser única y con soporte de herramienta Diraya cuando el desarrollo e implantación de la aplicación informática así lo permita. Uso de escalas, test, índices Se recomiendan como herramientas de apoyo en la inclusión del paciente en el proceso las siguientes: - Test Conozca su salud (Anexo I) - MNA (Anexo II) - Para Valoración del Anciano frágil: o Barthel modificado de Granger. Autonomía para la ABVD. (Anexo III) o Pfeiffer versión española. Cribado de deterioro cognitivo. (Anexo IV) o Apgar Familiar. Valoración de la función familiar. (Anexo V) A juicio del profesional se pueden utilizar aquellas que crean oportunas para la valoración integral de su paciente. 12

Diagnósticos enfermeros No cabe duda de que, cuanto más extensa y minuciosa sea nuestra valoración, más fácil será afinar en la definición de un criterio diagnóstico válido así como en el planteamiento de objetivos e intervenciones en cada caso. La variabilidad en las causas de los problemas nutricionales, que abarcan desde el plano estrictamente social al estrictamente físico, complica el proceso de decidir e implantar unas etiquetas diagnósticas únicas para definir estos problemas. Así mismo, cuanto más avanzamos en nuestro modelo conceptual de referencia (Virginia Henderson), más se fortalece la idea de que cada problema de salud es manifestado de forma diferente por cada individuo dependiendo del área de dependencia (fuente de dificultad) afectada y/o de la conducta incorrecta o insuficiente para que la persona satisfaga sus necesidades básicas. Por tanto, planificar unos planes de cuidados estandarizados para este tipo de pacientes exige un proceso de discusión y consenso en el que se combinen de manera racional experiencia profesional y evidencia científica disponible (método informal de consenso). Hemos intentado encauzar nuestro plan de cuidados partiendo de dos etiquetas diagnósticas posibles que se desprenden de la "unidad de cuidados" en la que detectemos el problema (individuo o familia). Para el caso del individuo utilizamos una etiqueta del Dominio 2, Nutrición: - Desequilibrio Nutricional: por defecto. Etiqueta aconsejada en casos en que sea posible recuperar una correcta nutrición aumentando o modificando la ingesta oral. Para el caso de la familia, nos referimos a la "agente de autonomía asistida", es decir, responsable en caso de carencia de autonomía por parte de la persona con el problema nutricional, utilizamos una etiqueta del Dominio 9, Afrontamiento/tolerancia al estrés, concretamente de la clase 2, respuestas de afrontamiento: - Afrontamiento familiar comprometido. Etiqueta aconsejada para cuidadores familiares que carecen de la información o comprensión necesarias para manejar la situación y por tanto 13

sus acciones son inefectivas para satisfacer las necesidades del usuario (poco soporte, preocupación por sus conflictos y sufrimientos). Partiendo de estas etiquetas desarrollamos unos planes de cuidados (Gráfico 2) que el profesional debe seleccionar de manera que se den solución a los problemas causales. No cabe duda que cada profesional manejará los casos de manera individual atendiendo a las circunstancias que lo rodeen, ya que la enfermera "ayuda a la persona a identificar el problema que tiene, no decide que ése es el problema" (V Henderson, citada por Leng y Duquesne, 1989; pág. 11). Como en ocasiones anteriores en que desde la Comisión de Cuidados de Área se plantean planes estandarizados, cuando hacemos referencia a diagnósticos enfermeros, hemos tratado etiquetas diagnósticas, sin la indicación del factor relacionado o la manifestación del mismo, dejando a juicio de cada profesional la especificidad en cada caso, atendiendo a las fuentes de dificultad del modelo propuesto (fuerza, conocimiento y voluntad). 14

Gráfico 2 DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS RESULTADOS NOC INTERVENCIONES NIC Desequilibrio Nutricional: por defecto (00002) 1612 Control de peso 5246 Asesoramiento nutricional 1008 Estado nutricional: ingesta alimentaria y de líquidos 1802 Conocimiento: dieta 1100 Manejo de la Nutrición Afrontamiento familiar comprometido (00074) 2604 Normalización de la familia 7040 Apoyo al Cuidador principal 1802 Conocimiento: dieta 1814 Conocimiento: procedimientos terapéuticos 15

FORMACION EN EL AUTOCUIDADO Como queda reflejado a lo largo de este documento y concretamente en el Plan de Cuidados, la labor fundamental de la enfermera para con estos pacientes va a ser la educación para la salud. Nuestras intervenciones principales Manejo de la Nutrición o Asesoramiento Nutricional incluyen actividades como: Consejo Dietético, Control de Ingesta y uso de una dieta adecuada. Resulta esencial, por tanto, incluir en la guía la información básica que el profesional debe aportar al paciente-cuidadora, con el objeto de asegurar unos contenidos mínimos y semejantes al margen del profesional o nivel de atención donde se proporcione. Establecemos unos contenidos mínimos que clasificamos en función del algoritmo de asignación del riesgo nutricional : 1. Pacientes con bajo riesgo.- Consejo Mínimo Dietético (ANEXO VI) 2. Pacientes con riesgo de malnutrición.- Consejo Mínimo Dietético Enriquecedores de la Dieta (ANEXO VII) 3. Pacientes con riesgo alto/mal estado nutricional y vía oral posible.- En principio se tratarán como los pacientes con riesgo de malnutrición. Pero si se le prescribe nutrición enteral será necesaria la formación específica: Conocimiento del motivo de la indicación Manipulación y almacenaje de la fórmula Autocontroles Reconocimiento y respuesta adecuada ante complicaciones Descripción de la estructura sanitaria de apoyo Reevaluación y reentrenamiento periódicos 4. Pacientes con riesgo alto/mal estado nutricional y vía oral no posible.- Los contenidos en este caso incluirán aspectos relacionados con la nutrición enteral como en el punto anterior, y aspectos relacionados con la vía de administración: Sonda nasogástrica: instrucciones para su cuidado y prevención de complicaciones (ANEXO VIII) 16

Enterostomía.- Cuidados de la sonda y del estoma y prevención de complicaciones (ANEXO IX) Otros aspectos importantes en la formación serían: Controles personales: peso, temperatura, diuresis y deposiciones. Otros controles: si es necesario que realice alguna analítica en casa, se le hará comprender la importancia de efectuar el control y la forma más adecuada de llevarlo a cabo. 17

BIBLIOGRAFIA - Guía de Práctica Clínica de Nutrición Enteral Domiciliaria. Consejo Interterritorial del S.N.S. - Manual de Nutrición Enteral en Atención Primaria. Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral. - Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Nutrición clínica y dietética: proceso de soporte. 2006. - Luís Rodrigo, M.T. Diagnósticos enfermeros revisión crítica y guía práctica 3ª Edición. 2005. - Luís, Mª T., Fernández, C., Navarro Gómez, Mª.V. De la teoría a la práctica el pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3ª Edición. 2005. - NANDA. Diagnósticos enfermeros: definición y clasificaciones 2005-2006. NANDA INTERNACIONAL. 2005. - McCloskey, J. Clasificación de Intervenciones de enfermería (NIC). 4ª Edición. 2004. - Johnson, M; Maas, M; Moorhead, S. Clasificación de Resultados de enfermería. 3ª Edición. 2004. - Manual de Nutrición por Sonda para el Paciente. Sonda Nasogástrica. Novartis Consumer Health, S.A. - Manual de Nutrición por Sonda para el Paciente. Sonda Gastrostomía. Novartis Consumer Health, S.A. 18

Anexos: 19

ANEXO I: Riesgo Nutricional Cuestionario Conozca su Salud Nutricional - Se trata de un cuestionario Autoadministrado Afirmación He tenido una enfermedad o afección que me ha hecho cambiar el tipo y/o cantidad de alimento que como Sí 2 Tomo menos de dos comidas al día 3 Como poca fruta, vegetales o productos lácteos 2 Tomo más de tres vasos de cerveza, licor o vino, casi a diario 2 Tengo problemas dentales que hacen difícil comer 2 No siempre tengo suficiente dinero para comprar la comida que necesito Como sólo la mayoría de las veces 1 Tomo a diario tres o más fármacos recetados o por mi cuenta Sin quererlo, he perdido o ganado 5 kg de peso en los últimos seis meses No siempre puede comprar, cocinar y/o comer por mí mismo por problemas físicos 4 1 2 2 Si la puntuación total es: 0 a 2 Bueno. Reevaluar la puntuación nutricional en seis meses. 3 a 5 Riesgo nutricional moderado. Tomar medidas para mejorar los hábitos alimentarios y el estilo de vida. Reevaluar en tres meses 6 o más Riesgo nutricional alto. Lleve el cuestionario a su médico, especialista en dietética u otros profesionales de salud cualificados y pida ayuda para mejorar su estado nutricional. 20

ANEXO II: MNA EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL (Mini Nutritional Assessment MNA*) Nombre: Apellidos: Sexo: Fecha: Edad: Peso en Kg: Talla en cm: Altura talón-rodilla: I.- ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS 1.- Índice de masa corporal III.- PARÁMETROS DIETÉTICOS 11.- Cuántas comidas completas realiza al día? IMC = peso/talla2 en Kg/m2) 0 = IMC < 19 1 = 19 δ IMC < 21 2 = 21 δ IMC < 23 3 = IMC ε 23 2.- Circunferencia braquial (CB en cm) (equivalente a dos platos y postre) 0 = 1 comida 1 = 2 comidas 2 = 3 comidas 12.- El paciente consume?.-productos lácteos al menos 1 vez al día sí no 0,0 = CB < 21 0,5 = 21 δ CB δ 22, 1,0 = CB > 22, 3.- Circunferencia de la pierna (CP en cm) 0 = CP < 3 1 = CP ε 31 4.- Pérdida reciente de peso (< 3 meses) 0 = Pérdida de peso > a 3 Kg 1 = No lo sabe 2 = Pérdida de peso entre 1 y 3 Kg 3 = No ha habido pérdida de peso II.- EVALUACIÓN GLOBAL 5.- El paciente vive en su domicilio? 0 = no 1 = sí 6.- Toma más de 3 medicamentos por día? 0 = no 1 = sí 7.- Ha Habido una enfermedad aguda o situación de estrés psicológico en los últimos 3 meses? 0 = no 1 = sí 8.- Movilidad 0 = De la cama al sillón 1 = Autonomía en el interior 2 = Sale del domicilio 9.- Problemas neuropsicológicos 0 = Demencia o depresión severa 1 = Demencia o depresión moderada 2 = Sin problemas psicológicos 10.- Úlceras o lesiones cutáneas? 0 = no 1 = sí.-huevos o legumbres 1 ó 2 veces por semana sí no.-carne, pescado o aves diariamente sí no 0,0 = Si 0 ó 1 sí 0,5 = Si 2 síes 1,0 = Si 3 síes, 13.- Consume frutas o verduras al menos 2 veces por día? 0 = no 1 = sí 14.- Ha perdido al apetito? Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultades de masticación o alimentación, en los últimos 3 meses? 0 = Anorexia severa 1 = Anorexia moderada 2 = Sin anorexia 15.- Cuántos vasos de agua u otros líquidos toma al día? (agua, zumos, café, té, leche, vino, cerveza...) 0,0 = Menos de 3 vasos 0,5 = De 3 a 5 vasos 1,0 = Más de 5 vasos, 16.- Forma de alimentarse 0 = Necesita ayuda 1 = Se alimenta solo con dificultad 2 = Se alimenta solo sin dificultad IV.- VALORACIÓN SUBJETIVA 17.- El paciente se considera a sí mismo bien nutrido? (problemas nutricionales) 0 = Malnutrición severa 1 = No lo sabe o malnutrición moderada 2 = Sin problemas de nutrición 18.- En comparación con las personas de su edad cómo encuentra su estado de salud? 0,0 = Peor 0,5 = No lo sabe, 1,0 = Igual 2,0 = Mejor TOTAL (máximo 30 puntos) Estratificación: ε 24 puntos: estado nutricional satisfactorio 17-23,5 puntos: riesgo de malnutrición < 17 puntos: mal estado nutricional 21

ANEXO III: Índice de Barthel. Modificación de Granger et Alt. Población diana: Población general. Es de especial ayuda para valorar dos aspectos de las personas con problemas funcionales, su movilidad para la rehabilitación y su movilidad para los autocuidados. Se trata de un cuestionario heteroadministrado con 15 ítems tipo likert subdividido en 2 índices, el índice de autocuidado con una puntuación máxima de 47 puntos. A mayor puntuación mayor independencia. Ambas puntuaciones suman 100 puntos y su interpretación es igual que la de Barthel original, es decir: - 0 20 dependencia total - 21 60 dependencia severa - 61 90 dependencia moderada - 91 99 dependencia escasa - 100 independencia Independencia Con ayuda Dependencia Índice de autocuidado 1. Beber de un vaso 4 0 0 2. Comer 6 0 0 3. Vestirse de cintura para arriba 5 3 0 4. Vestirse de cintura para abajo 7 4 0 5. Colocarse prótesis o aparato ortopédico 0-2 0 6. Aseo personal 5 0 0 7. Lavarse o bañarse 6 0 0 8. Control orina 10 5 0 9. Control heces 10 5 0 Índice de movilidad 10. Sentarse y levantarse de la silla 15 7 0 11. Sentarse y levantarse del retrete 6 3 0 12. Entrar y salir de la ducha 1 0 0 13. Andar 50 metros sin desnivel 15 10 0 14. Subir y bajar un tramo de escaleras 10 5 0 15. Si no anda: mueve la silla de ruedas 5 0 0 22

ANEXO IV: TEST PFEIFFER VERSION ESPAÑOLA- Población diana: Población general. Se trata de un cuestionario heteroadministrado que consta de 10 ítems. El punto de corte está en 3 o mas errores, en el caso de personas que al menos sepan leer y escribir y de 4 ó mas para los que no. A partir de esa puntuación existe sospecha de deterioro cognitivo. Ítems ERRORES Qué día es hoy? -día, mes, año- Qué día de la semana es hoy? Dónde estamos ahora? Cuál es su nº de teléfono? Cuál es su dirección? preguntar sólo si el paciente no tiene teléfono- Cuántos años tiene? Cuál es su fecha de nacimiento? -día, mes, año- Quién es ahora el presidente del gobierno? Quién fue el anterior presidente del gobierno? Cuáles son los dos apellidos de su madre? Vaya restando de 3 en 3 al número 20 hasta llegar al 0. PUNTUACIÓN TOTAL 23

ANEXO V: PERCEPCION DE LA FUNCIÓN FAMILIAR Cuestionario apgar familiar- Población diana: Población general. Se trata de un cuestionario que puede ser autoadministrado o heteroadministrado y que consta de 5 ítems tipo likert para valorar la percepción de la persona sobre la función familiar. Versión heteroadministrada: leer las preguntas de cuestionario y señalar la respuesta del paciente. Versión autoadministrada: Recortar por la línea de puntos y entregar al paciente para su cumplimentación. Instrucciones: Por favor, rodee con un círculo la respuesta que mejor se ajuste a su situación personal. Casi nunca A veces Casi siempre 1. Está satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema? 0 1 2 2. Conversan entre ustedes los problemas que tienen en casa? 0 1 2 3. Las decisiones importantes se toman en conjunto en la casa? 0 1 2 4. Está satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos? 0 1 2 5. Siente que su familia le quiere? 0 1 2 Los individuos se clasifican en: - normofuncionales de 7-10 puntos - disfuncionales de 0 6: o graves de 0-2 o leves de 3 6 24

ANEXO VI: CONSEJOS MÍNIMOS DIETÉTICOS OBJETIVO GENERAL Reducir la morbimortalidad relacionada con la alimentación inadecuada y el sedentarismo OPERATIVOS Formar en hábitos de vida saludables: alimentación equilibrada y actividad física y ofertar recursos educativos Informar sobre los riesgos para la salud derivados de estilos de vida no saludables: alimentación inadecuada, sedentarismo y sobrepeso u obesidad Ofrecer consejo dietético individualizado según patología Realizar seguimiento de las personas incluidas en el Consejo Reforzar los cambios conseguidos Evaluar el impacto de las intervenciones POBLACIÓN DIANA: Consejo dietético básico: personas con patología que cursa con malnutrición o riesgo de la misma clasificadas como de riesgo bajo tras la aplicación del Sistema MUST en asistencias ambulatoria y domiciliaria Consejo dietético específico: personas con patología que cursa con malnutrición o riesgo de la misma clasificadas como de riesgo medio en pacientes ambulatorios y en cualquier nivel de asistencia en riesgo alto tras la aplicación del MUST FORMATO La inclusión en el programa será realizada por los profesionales sanitarios en todos los niveles de asistencia Se ofrecerá: Consejo básico: sobre alimentación equilibrada y actividad física Consejo específico: consejo individualizado según patología y/o estrategias específicas para enriquecer la dieta con alimentos ordinarios (enriquecedores de la dieta). Se trata de un consejo de mayor intensidad, llevado a cabo preferentemente por enfermeras siguiendo el modelo de proceso enfermero, con la colaboración de otros profesionales sanitarios en caso necesario. Constará como mínimo de: Entrevista dirigida a identificar las barreras (de comportamientos, creencias y actitudes) para el cumplimiento de la dieta recomendada Historia dietética: estimación de la ingesta habitual, tamaño de las porciones, ingesta de líquidos y funcionalidad del tracto gastrointestinal (capacidad de masticación, deglución, etc.) Oferta de consejos dietéticos individualizados en función de las barreras identificadas y de la patología subyacente Fijación de objetivos de cambio mediante consenso, abordaje según prioridades y seguimiento de los cambios Evaluación de la consecución de los objetivos nutricionales marcados Material educativo de apoyo QUIÉN/QUIÉNES IMPARTEN EL CONSEJO? MÉDICO: Detecta y evalúa al paciente Refuerza estilos de vida saludables Establece la necesidad del cambio dietético y estilo de vida Imparte consejo dietético básico o específico Establece objetivos finales ENFERMERA: Detecta y evalúa al paciente Refuerza estilos de vida saludables Valora integralmente a la persona y establece objetivos iniciales Imparte consejo dietético básico o específico Refuerza cambios conductuales HERRAMIENTAS ESPECÍFICAS Peso, talla, IMC, pérdida de peso Sistema MUST Valoración de la ingesta habitual Hábitos de vida: nivel de actividad física, consumo de tóxicos Tensión arterial Glucemia en ayunas Lipidograma Valoración de la motivación a cambios del estilo de vida OTROS PARÁMETROS A CONSIDERAR Ingesta de suplementos de vitaminas/minerales u otros suplementos dietéticos sin prescripción facultativa Realización de dietas de adelgazamiento recientes u otro tipo de dietas alternativas RECOMENDACIONES ADICIONALES Establecer horarios de comidas regulares Abandono de hábito tabáquico Programa de actividad física regular según capacidad y patología Moderar/suprimir el consumo de alcohol Reducir el estrés 25

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ANEXO VII: ENRIQUECEDORES DE LA DIETA Son alimentos que, al ser añadidos en la elaboración de los platos, mejoran sus características nutricionales. Los más frecuentemente utilizados son: Leche especial: Se utiliza como bebida y en cocciones. Se añade a la leche en polvo entera o descremada (10 cucharadas de leche en polvo por litro de leche). Puede utilizarse en la preparación de batidos (con fruta fresca o en almíbar), postres, sopas y purés (agregando una cucharada de leche en polvo), con cereales, con cacao en polvo o jarabes de fruta y también añadiendo salsa bechamel a platos como verduras, pastas o patatas. Queso: Fundido (en tortillas, en puré de verduras, etc.), rallado (en sopas, cremas, purés, pastas, tortilla, suflés, crepes, etc.), troceado en ensaladas o en bocadillos. Yogur: Se utiliza en la preparación de batidos con frutas, en desayunos con cereales, frutos secos y azúcar, también suele añadirse a salsas para ensaladas. Puede enriquecerse con leche en polvo o condensada. Huevo: Troceado en ensaladas, sopas o verduras, batido en purés de patata, sopas, cremas, salsas, batidos de leche o helados. Se pueden incorporar claras batidas o huevo entero batido a rellenos de tartas de verduras, bechamel, etc., y también claras a postres como flan o natillas. Carne y pescado: Troceados en platos de verdura, ensaladas, guisos, salsas o sopas. Como relleno en tortillas, patatas al horno, berenjenas, calabacines, etc. En potajes, cocidos de legumbres, etc. Aceite y grasas: Se utiliza nata, crema de leche y mantequilla, mayonesa y otras salsas y se añaden a purés de todo tipo (verduras, cereales, carne, pescados, huevos), a salsas y a postres. Frutos y frutas secas: Troceados, como complemento en salsas, guisos y ensaladas. Azúcar y miel: Con zumos, batidos y postres en general. Cacao en polvo y chocolate: Agregados a batidos y postres en general. Galletas: Se consumen enteras o troceadas principalmente en desayunos y meriendas. 27

ANEXO VIII: SNG. Instrucciones para su Cuidado / 28

Complicaciones mas habituales que pueden surgir y como prevenirlas o solucionarlas 29

ANEXO IX: PEG. Instrucciones para su Cuidado 30

Complicaciones mas habituales que pueden surgir y como prevenirlas o solucionarlas 31

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