CASO CLÍNICO MARCAPASOS EN EL SÍNCOPE VASOVAGAL MIGUEL SCHIAVONE 1, MARTIN PEÑA 2, MARIANO DE TITTA 2, IVÁN TELLO SANTA CRUZ 3, JOSÉ ESTEPO 4, HORACIO AVACA 5, OSVALDO MANUALE 6 1. Jefe de Residentes. 2. Residentes de 2do año. 3. Fellow de Electrofisiología. 4. Jefe de Electrofisiología. 5. Coordinador de Unidad Coronaria. 6. Jefe del Servicio de Cardiología. Hospital Británico de Buenos Aires. CABA, Rep. Argentina. Correspondencia: mjschiavone@gmail.com RESUMEN A pesar de que los estudios recientes fracasaron en demostrar beneficios significativos respecto de la recurrencia de eventos sincopales en aquellos pacientes que durante el episodio sincopal presentan una bradicardia acentuada o una asistolia prolongada, la colocación de un marcapasos puede prolongar significativamente el tiempo transcurrido entre el comienzo de los síntomas y la pérdida de conocimiento. En el siguiente caso se plantea un paciente con estas características y la revisión de la literatura hasta la actualidad. Palabras clave: síncope, marcapasos, electrofisiología. ABSTRACT Although recent studies failed to show significant benefit in recurrence of syncopal events in patients that during the syncopal episode have a bradycardia or prolonged asystole, pacemaker can significantly prolong the time between the beginning of symptoms and loss of consciousness. The following case is about a patient with these characteristics and review of the literature. Key words: syncope, pacemaker, electrophysiology. CASO CLÍNICO Paciente de sexo masculino, de 48 años, que concurre a consultorios externos de electrofisiología por aumento de la frecuencia de episodios sincopales. Como antecedentes personales presenta numerosos episodios sincopales y presincopales, el primero de ellos a los 17 años, en su mayoría con pródromos asociados. Dentro de los episodios relatados, uno de ellos se presentó a los 27 años ante un dolor agudo por rotura de ligamento de rodilla izquierda y otro a los 45 años en Estados Unidos mientras conducía un automóvil luego de recibir una mala noticia vía telefónica; durante dicho episodio el paciente relata sudoración y visión borrosa por lo cual decidió aproximarse a la banquina sin éxito, provocando un accidente múltiple. Según refiere, fue internado y se le realizaron múltiples estudios sin arribar a un diagnóstico de certeza. Desde entonces se encontraba realizando las medidas higiénico dietéticas recomendadas (aumento de la ingesta hídrica y la ingesta de sal, cambios de posición de forma lenta, no permanecer mucho tiempo parado en una misma posición, etc.). Diez meses previos a la consulta refiere aumento de la frecuencia de los episodios, generalmente en espacios cerrados o ante cambios posturales, que se presentan con vómitos, relajación de esfínteres y sudoración profusa posterior al episodio, y recuperación lenta que requiere varias horas para retornar a su estado basal. Como estudios previos a la consulta presenta: Prueba de perfusión miocárdica negativa para isquemia en el año 2007. Tilt test realizado en otro centro el 30/04/2007 que se informó negativo (Figura 1). Ecocardiograma Doppler color en el año 2010 sin hallazgos patológicos. En consultorio se realiza ECG que informa trazado sin hallazgos patológicos (Figura 2). Al examen físico se encontraba normotenso, sin ortostatismo; examen respiratorio y cardiológico, sin hallazgos de importancia. Se solicita un Holter con variabilidad de la FC y un tilt test sensibilizado. El Holter no informa arritmias o hallazgos patológicos. Por último, se realiza el tilt test sensibilizado, cuyo trazado basal es normal (Figura 3). La técnica aplicada consiste en el uso de una camilla basculante. Partiendo de la posición de cero grados, se deja al paciente en reposo en decúbito dorsal durante el lapso de 15 minutos. Durante su transcurso se efectúan registros basales electrocardiográficos, de tensión arterial y frecuencia cardíaca. Posteriormente se lleva al paciente a la posición de pie a 70 grados, con monitoreo continuo de la presión arterial, frecuencia cardíaca, pulso carotídeo, pulso radial y electrocardiográfico continuo. Al ser negativo hasta los 30 minutos posteriores al comienzo del estudio, se administró 1,25 mg de dinitrato de isosorbida. Luego de 14 minutos de la administración de la medicación, presentó como pródromos sensación de calor y mareos con posterior síncope.
132 M. Schiavone, M. Peña, M. De Titta, I. Tello Santa Cruz, J. Estepo, H. Avaca, O. Manuale 120 100 80 60 40 20 0 Signos y síntomas Basal 60 110 70 no 1' 71 108 72 no 3' 71 108 70 no 6' 71 105 70 no 9' 73 102 65 no 12' 69 102 70 no 15' 73 102 70 no 18' 75 102 65 no 21' 76 102 70 no Basal 1 3 6 9 12 15 18 21 120 100 80 60 40 20 0 1 3 6 9 12 15 Sensibilización con DNI Signos y síntomas 1' 64 102 68 no 3' 74 100 65 no 6' 75 98 62 calor 9' 68 100 70 calor 12' 72 100 65 no 15' 70 100 70 no Figura 1. Holter cardíaco. El electrocardiograma evidenció disminución de la frecuencia cardíaca seguida de una pausa de 48,2 segundos. Se revierte a posición de cero grados y se aplica masaje cardíaco externo. Durante el tiempo de reanimación presentó temblor, convulsiones, contracción tónica, cianosis y apnea. En la recuperación presentó intenso malestar, náuseas, vómito y diarrea, sin foco neurológico (Figuras 4, 5 y 6). De lo dicho anteriormente se concluye: Respuesta anormal al estrés postural. Tilt test sensibilizado: positivo. Sintomático por síncope. Respuesta de tipo cardioinhibitoria. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA En 1990 se realizaron los primeros intentos de tratamiento del síncope neurocardiogénico mediante estimulación cardíaca permanente. Fitzpatrick y cols., 1 en 1991, demostraron que la estimulación cardíaca secuencial logró atenuar los síntomas o diferir la aparición del síncope mediado neuralmente durante la prueba de tilt test. Varias investigaciones ulteriores evaluaron la eficacia de esta terapéutica con resultados disímiles. Un estudio realizado en 1999 denominado VPS 2 (Vasovagal Pacemaker Study) incluyó 54 pacientes con síncope vasovagal de tipo cardioinhibitorio con al menos 6 episodios sincopales (se preveía una recurrencia de al menos 50% al año), con tilt test positivo para síncope o presíncope y bradicardia. Se comenzó con una prueba piloto. Los pacientes se distribuyeron en dos grupos: 27 a control (tratamiento farmacológico) y 27 a MCP con rate drop caracterizado por un aumento de la frecuencia cardíaca de 60 a 100 lpm. En un análisis de la prueba piloto se decidió suspender el estudio prematuramente por presentar resultados a favor del grupo con MCP (p = 0,0007). La recurrencia del síncope fue del 70% en el grupo control y del 20% en el grupo MCP, con un tiempo de recurrencia del síncope de 54 y 112 días respectivamente. La reducción del riesgo relativo fue del 85,4%. Al concluirse prematuramente, el estudio no pudo valorar la carga total de episodios sincopales. Otro estudio realizado con este fin fue el VASIS (Vasovagal Syncope Internacional Study), 3 que incluyó a 42 pacientes con 3 o más episodios sincopales en los 2 años previos a la inclusión y con respuesta cardioinhibitoria en el tilt test (2A o 2B). Los participantes fueron asignados aleatoriamente a dos grupos: el primero de ellos (19 pacientes) recibió MCP DDI a 80 lpm con histéresis a 45 lpm, y el segundo (23 pacientes), tratamiento habitual. Durante el período de seguimiento, un solo paciente (5%) en la rama marcapasos presentó recurrencia de síncope en comparación con 14 pacientes (61%) en el grupo sin marcapasos (p = 0,0006). En el grupo sin marcapasos, la mediana del tiempo hasta la recurrencia de un
Marcapasos en el síncope vasovagal 133 Figura 2. ECG dentro de límites normales. Figura 3. Trazado basal de tilt test normal. Tabla 1. Comparación de los estudios VPS y VASIS. Marcapasos No marcapasos Estudio Evento N eventos N pacientes N eventos N pacientes VPS Recurrencia de síncope 6 27 19 27 Recurrencia de presíncope 17 27 20 27 Recurrencia de síncope (IT) 1 19 14 23 VASIS Recurrencia de síncope (ET) 1 22 14 20 Tilt test + en tratamiento (ET) 10 17 11 18 IT: intención de tratar. ET: en tratamiento. episodio sincopal fue de 5 meses, con una tasa de 0,44 por año. A los 15 días de la incorporación se les realizó una nueva prueba de tilt test; las respuestas positivas se observaron en el 59% de los pacientes con marcapasos y en el 61% de los pacientes sin marcapasos (p = NS). Los investigadores concluyeron que en un grupo reducido de pacientes con síncope cardioinhibitorio, el MCP DDI con histéresis reduce la probabilidad de síncope. El beneficio de la terapia se mantuvo en el largo plazo. Un resultado negativo del tilt test no fue un resultado útil para evaluar la eficacia de la terapia. La Tabla 1 compara estos dos estudios (VPS y VASIS).
134 M. Schiavone, M. Peña, M. De Titta, I. Tello Santa Cruz, J. Estepo, H. Avaca, O. Manuale Figura 4. Inicio de la pausa y episodio sincopal. Tabla 2. Comparación de los resultados con las modalidades ODO y DDD. ODO DDD Eventos Pacientes Eventos Pacientes Primer síncope Riesgo acumulado de síncope a 6 meses 22 (42%) Las críticas a los estudios mencionados y comparados anteriormente son que no presentaron una estrategia farmacológica definida y no valoraron el efecto placebo. En cuanto a estudios más recientes, se puede describir el SYDIT, 4 en el cual se compararon los efectos de una estimulación permanente de doble cámara (MCP DDD) versus una terapia farmacológica en pacientes con síncope vasovagal recurrente. Los pacientes fueron aleatorizados a dos grupos: marcapasos DDD o tratamiento farmacológico con atenolol 100 mg una vez al día. Los criterios de inclusión fueron: edad mayor de 35 años; 3 o más eventos sincopales en los últimos 2 años; y respuesta positiva en el tilt test asociada a bradicardia relativa. El objetivo primario fue la recurrencia de síncope luego de la aleatorización. En 1997 se comenzó la aleatorización de pacientes, y el primer análisis intermedio formal se realizó el 30 de julio de 2000. En ese momento constaba de 93 pacientes (38 hombres y 55 mujeres, edad media de 58,1±14,3 años, 46 pacientes en el grupo de marcapasos, 47 pacientes en el grupo farmacológico). El análisis preliminar mostró un efecto significativo a favor del MCP (recurrencia de síncope en 2 pacientes [4,3%] después de una media de 390 días) en comparación con el tratamiento médico (recurrencia del síncope en 12 pacientes [25,5%] después de una mediana de 135 días; OR=0,133; IC95%: 0,028-0,632; p=0,004). Con base en estos resultados, se suspendió la inclusión de pacientes y el estudio fue interrumpido precozmente. Como resultado se concluyó que 52 16 (38%) 40% 30% 48 la estimulación con MCP DDD es más efectiva que los beta-bloqueantes para la prevención de las recurrencias de síncopes vasovagales altamente sintomáticos con bradicardia relativa durante el tilt test. Este estudio contempló una estrategia farmacológica homogénea (atenolol 100 mg/día), pero al igual que los previos no valoró el efecto placebo. Es por lo antedicho que basado en la falta de evaluación del efecto placebo se diseñó el estudio VPS II. El estudio VPS II (Vasovagal Pacemaker Study II) 5 incluyó pacientes con síncope recurrente (4 episodios en el último año) y tilt test positivo. A los 100 participantes se les implantó un marcapasos bicameral definitivo. A 48 de los pacientes se los programó con modalidad de estimulación on DDD rate drop; mientras que a los otros 52 se los programó con estimulación off con modo ODO (función de detección sin estimulación). Después de 6 meses de seguimiento no hubo diferencias estadísticas entre los dos grupos evaluados. En la Tabla 2 se comparan los dos grupos del VPS II. Este estudio fue el primero en dejar en evidencia que la utilización de MCP no presenta ventajas con respecto al placebo. Casi simultáneamente se presentaba un trabajo realizado por el grupo de Krahn J, Klein GJ, Fitzpatrick A y cols., 6 que incluyó 206 pacientes con dispositivos de monitoreo implantables. Evidenciaron bradicardias significativas que justificaron el implante de MCP en el 27% de los 142 pacientes que tuvieron recurrencias de síncope. Por último el SYNPACE (Syncope and Pacing), 7 que fue un estudio multicéntrico, prospectivo, doble ciego, que incluyó 29 pacientes con historia de al menos 6 episodios sincopales y tilt test positivo con una respuesta mixta o cardioinhibitoria. A todos se les implantó MCP con rate drop. El seguimiento fue de 714 días. La diferencia de recurrencia de episodios observada no fue significativa (Tabla 3) entre los grupos con marcapasos activo versus inactivo.
Marcapasos en el síncope vasovagal 135 Figura 5. Duración de la pausa. Figura 6. Duración de la pausa y episodio sincopal con posterior recuperación. Tabla 3. Cuadro comparativo de episodios sincopales en el seguimiento entre las dos ramas. Recurrencia Tiempo al 1er evento 8 (50%) de los pacientes con MCP on 97 (38-144) días 5 (38%) de los pacientes con MCP off 20 (4-302) días El trabajo concluye que no hubo diferencia entre los grupos de pacientes con síncope mixto de los cardioinhibitorios; pero también destaca que en pacientes con severa respuesta sincopal vasovagal al tilt test (asistolia), se observa una superioridad en el grupo con MCP en el tiempo al primer episodio: 96 versus 11 días (p=0,03). La Guía SADEC FAC 2008-2009 8 expresa las recomendaciones para la indicación de marcapasos definitivo en el síncope neurocardiogénico e hipersensibilidad del seno carotídeo: Clase I. Síncope recurrente causado por estimulación del seno carotídeo espontáneo o provocado por compresión mínima de esa estructura que induce una asistolia ventricular de > 3 segundos (nivel de evidencia: C). Clase IIa. Síncope de etiología desconocida con respuesta cardioinhibitoria 3 segundos por compresión del seno carotídeo (nivel de evidencia: C). Clase IIb. Síncope neurocardiogénico sintomático y recurrente, asociado a bradicardia documentada espontánea o durante la prueba de inclinación corporal pasiva, refractario al tratamiento higiénico dietético y farmacológico (nivel de evidencia: B). Clase III. Respuesta cardioinhibitoria hiperreactiva a la estimulación del seno carotídeo asintomática o con síntomas vagos como vértigo, mareos o ambos (nivel de evidencia: C). Dentro de esta clasificación, el paciente previamente descripto se ubicaría dentro de Clase IIb (nivel de evidencia B). En cuanto a las guías de la ACC/AHA, 9 para las recomendaciones de estimulación permanente en el síndrome de hipersensibilidad del seno carotídeo y síncope neurocardiogénico expresan: Clase I. La estimulación permanente está indicada en casos de síncope recurrente causados por estimulación espontánea del seno carotídeo que induce una asistolia ventricular de más de 3 segundos (nivel de evidencia: C).
136 M. Schiavone, M. Peña, M. De Titta, I. Tello Santa Cruz, J. Estepo, H. Avaca, O. Manuale Clase IIa. La estimulación permanente es razonable para el síncope sin causa clara y con una respuesta cardioinhibitoria de más de 3 segundos (nivel de evidencia: C). Clase IIb. La estimulación permanente puede ser considerada para síncopes nuerocardiogénicos sintomáticos asociados con bradicardia espontánea documentada o durante la prueba de tilt test (nivel de evidencia: B). CONCLUSIÓN A pesar de que los estudios recientes fracasaron en demostrar beneficios significativos respecto de la recurrencia de eventos sincopales en aquellos pacientes que durante el episodio sincopal presentan una bradicardia acentuada o una asistolia prolongada, la colocación de un marcapaso puede prolongar significativamente el tiempo transcurrido entre el comienzo de los síntomas y la pérdida del conocimiento. Luego de la presentación del caso se decide reforzar las medidas higiénico dietéticas e indicar la colocación de un MCP DDD. El paciente se niega a la colocación del dispositivo. Durante el seguimiento de 4 meses el paciente no presentó nuevo episodio sincopal. BIBLIOGRAFÍA 1. Fizpatrick A, Theodorakis G, Ahmed R y cols. Dual chamber pacing aborts vasovagal syncope induced by head-up 60 degrees tilt. Pacing Clin Electrophysiol 1991;14:13. 2. Connolly SJ, Sheldon R, Roberts RS y cols. The North American Vasovagal Pacemaker Study (VPS). A randomized trial of permanent cardiac pacing for the prevention of vasovagal syncope. J Am Coll Cardiol 1999;33:16. 3. Sutton R, Brignole M, Menozzi C y cols. The VASIS investigators.dual pacing in the treatment of neurally mediated Tilt positive cardioinhibitory syncope. Pacemaker versus no therapy: A multicenter randomized study. Circulation 2000;102:294 4. Ammirati F, Colivicchi F, Santini M. Syncope Diagnosis and Treatment Study Investigators. Permanent cardiac pacing versus medical treatment for the prevention of recurrent vasovagal syncope: a multicenter, randomized, controlled trial. Circulation 2001; 104(1):52-57. 5. Connolly SJ, Sheldon R, Thorpe KE, Roberts RS, Ellenbogen KA, Wilkoff BL, Morillo C, Gent M. VPS II Investigators. Pacemaker therapy for prevention of syncope in patients with recurrent severe vasovagal syncope: Second Vasovagal Pacemaker Study (VPS II): a randomized trial. Department of Medicine, Mc- Master University, Hamilton, Ontario. JAMA 2003;289(17):2224-2229. 6. Krahn J, Klein GJ, Fitzpatrick A y cols. Predicting the outcome of patients with unexplained syncope undergoing prolonged monitoring. Pacing Clin Electrophysiol 2002;25:37. 7. Raviele A, Giada F, Menozzi C, Speca G, Orazi S, Gasparini G, Sutton R, Brignole M; Vasovagal Syncope and Pacing Trial Investigators. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of permanent cardiac pacing for the treatment of recurrent tilt-induced vasovagal syncope. The vasovagal syncope and pacing trial (SYNPACE). Eur Heart J. 2004 Oct;25(19):1741-8. 8. Guía SADEC FAC 2008-2009 9. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, Estes NA III, Freedman RA, Gettes LS, Gillinov AM, Gregoratos G y cols. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices) Developed in Collaboration With the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62.