Prevalencia de los desórdenes dermatológicos en la población de pacientes HIV/SIDA del Hospital San Juan de Dios de La Plata María Victoria Bourimborde\a Lorena Ivanov^ y María Alejandra Verea^ RESUMEN: Realizamos un estudio prospectivo y descriptivo desde julio de 2003 hasta enero de 2005 con un total de 133 pacientes. Nuestro objetivo fue reconocer las manifestaciones dermatológicas más frecuentes en la población de pacientes HIV/SIDA y correlacionarlas con el recuento de CD4. Destacamos la alta frecuencia de enfermedades dermatológicas en este estudio, ya que se presentaron en el 99% de la muestra, y que en el 7% de los casos se arribó al diagnóstico de HIV/SIDA a partir de las lesiones cutáneas. Palabras claves: infección VIH - dermatosis - linfocitos CD4+ - SIDA. SUMMARY: This retrospective and descriptive study included 133 patients from July 2003 to January 2005. Our objective was to recognise the more frequents dermatological manifestations in a HIV/AIDS patient population and their correlation with the CD4 count. It is importan! to emphasize the high frequency of dermatological diseases in this study, present in 99% of the cases. In 7% of these patients, HIV/AIDS was initially diagnosed from cutaneous lesions. Key word: HIV Infection - Dermatosis - CD4+ - Lymphocytes - AIDS. Arch. Argent. Dermatol. 57:211-215, 2007 INTRODUCCION Desde los primeros casos descrlptos de pacientes HIV positivos fue característica la afectación cutáneomucosa. Sabemos que el 98% de los pacientes HIV+/SIDA en algún momento de su evolución van a padecer por lo menos una afectación cutánea-mucosa'. Dichos cuadros dermatológicos pueden ser de origen infeccioso, neoplásico o inespecífico^. Cualquiera de ellos se caracterizan por su apariencia clínica atípica, severidad y poca o nula respuesta a los tratamientos convencionales. Por lo tanto, los desórdenes dermatológicos son frecuentes en los pacientes con infección por HIV y pueden ser la manifestación inicial que lleve al paciente a la consulta médica y por consecuencia a su diagnóstico^ Desde la introducción de ia terapia antirretroviral de gran impacto (HAART) ha habido diversas modificado- Servicio de Dermatología. Hospital Interzonal de Enfermedades Agudas y Crónicas San Juan de Dios. La Plata. ' Jefe de Residentes de Dermatología. ^ Médica asistente a ia Sala de Dermatología. ^ Jefe de Sala de Dermatología, Instructora de Residentes. Ayudante Diplomada de la Cátedra de Dermatología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata. nes en las manifestaciones cutáneas de estos pacientes"'". La incidencia de algunas dermatosis ha descendido, como el sarcoma de Kaposi o la leucoplasia oral vellosa, pero nos ha traído nuevas manifestaciones dermatológicas, como la lipodistrofia^ y reacciones paradójicas asociadas a la mejoría de la situación inmunitaria, como la foliculitis eosinofílica o la reactivación del herpes zoster Sin embargo, podemos observar manifestaciones cutáneas de aparición clínica atípica en pacientes de países poco desarrollados, en enfermos diagnosticados recientemente y en los que tienen escasa adherencia a la terapia antirretrovirap. OBJETIVOS El objetivo de este trabajo fue analizar la situación actual de las manifestaciones cutáneas de los pacientes inmunodeprimidos por el virus de inmunodeficiencia humana, identificar las dermatosis más frecuentes y correlacionarlas con el recuento de CD4. MATERIALES Y METODOS El estudio realizado fue observacional, descriptivo y prospectivo. Se evaluaron un total de 133 pacientes desde julio de 2003 hasta enero de 2005, provenientes del Recibido: 8-11-2006. Aceptado para pubiicación: 20-7-2007. ) 211
María Victoria Bourimborde y colaboradores consultorio externo de Dermatología e interconsultas de otros Servicios. Las variantes consideradas fueron: edad, sexo, grupo de riesgo, motivo de diagnóstico de HIV, recuento de CD4, carga viral, tratamiento antirretroviral y afecciones cutáneo mucosas. Se subdividió a la población estudiada teniendo en cuenta el recuento de CD4 en tres subgrupos: < de 50 cel/ml, entre 50 y 200 cel/ml, > de 200 cel/ mi, registrándose las enfermedades dermatológicas observadas de acuerdo al grado de inmunodepresión''^ A todos los pacientes incluidos se les realizó diagnóstico clínico y anatomo-patológico de las lesiones cutáneas, estudios serológicos (ELISA, Western Blot, VDRL, virus hepatotóxicos, citomegalovirus, herpesvirus, chagas, toxoplasmosis), recuento de CD4 y en algunos, durante este período, recuento virológico^^. RESULTADOS Habiéndose estudiado un total de 133 pacientes, se obtuvieron los siguientes resultados: - con respecto a la distribución por edad y sexo, la mayoría de los pacientes correspondieron a los grupos de edades entre los 25-34 años y se observó predominio masculino (71%). - el grupo de riesgo prevalente fue el heterosexual (88%), seguido por los drogadictos endovenosos (41%) y homosexuales (16%). - en cuanto al origen de los pacientes, el 57% se encontraban internados en el Servicio de Infectología y el 43% restante fueron atendidos en los consultorios externos del Servicio de Dermatología. - el motivo del diagnóstico de HIV fue en la mayoría de los casos de causa no dermatológica (71 %) y en un 7% de pacientes fue a través de una afectación cutánea entre las que encontramos: síndrome de Stevens-Johnson, herpes simple diseminado, herpes simple úlcero-necrótico, tinea corporis generalizada, erupción papular y pruriginosa del HIV, candidiasis oral, prurigo y rash. En el 22% restante se ignoraba el origen del diagnóstico. - hallamos que el 58% de pacientes realizaban terapia con antiretrovirales y un 42% no tenían adherencia al tratamiento. El 85% de las candidiasis fueron orofaríngeas y un 15% genitales. La forma clínica más frecuente de las candidiasis orales fue la seudomembranosa. La histoplasmosis fue la única micosis profunda encontrada, siendo la forma clínica de presentación polimorfa: máculas, pápulas, nodulos, ulceraciones y lesiones costrosas. Se relacionó con un CD4 menor a 50 células/ml. El diagnóstico se confirmó por escarificación y biopsia de las lesiones. Dentro de las virosis (21% de los casos), el condiloma acuminado (Fig. 2) fue el hallazgo más común (41 %), seguido por el herpes simple (35%) (Fig. 3), el molusco contagioso (10%), herpes zoster (11 %), citomegalovirus (2%) y por último la leucoplasia oral vellosa (1%). En cuanto a las enfermedades bacterianas (4%), se halló con mayor frecuencia sífilis (72%), le siguen las piodermitis (14%), la angiomatosis bacilar" (7%) (Fig. 4) y nocardia (7%). Entre las infecciones parasitarias (15%) destacamos la alta frecuencia de escabiosls (75%), seguida de pediculosis del pubis (25%). - En la mayoría de nuestros pacientes las lesiones cutáneas más comunes fueron las infecciosas (Gráfico 1). Entre las enfermedades micóticas (41% de los casos) prevalecen las dermatoficias (67%), seguido por candidiasis (27%), histoplasmosis (5%) (Fig.1) y pitiriasis versicolor (1%). Al igual que en varias series publicadas, las dermatoficias fueron las micosis superficiales más frecuentes. En este grupo de estudio se presentó en uñas en el 65% de los casos y en el 35% restante en piel lampiña. 212 Arch. Argent. Dermatol.
Prevalencia de los desórdenes dermatológicos en la población de pacientes HIV-SIDA En el grupo de las dermatosis no infecciosas se destacan las inflamatorias (10%), correspondiendo el 53% de los casos a dermatitis seborreica, 28% a erupciones papulosas y pruriginosas del HIV^^ 11% a psoriasis y 8% a prurigo. Gráfico 1 Distribución por enfermedades cutóneo-mucosos IX ÍX 4X Infeccnnes tntcóticos Infiomotoocs ginfecoonesviraics gfómvjcos gotros Si» («sionei cutáneas Gráfico 1. Fig. 5: Sarcoma de Kaposi. Fig. 3: Histoplasmosis, herpes simple labial ulcero necrótico. Fig. 4: Angiomatosis bacilar. La dermatitis seborreica afectó cara y tórax en la mayoría de los casos. Su gravedad fue paralela al grado de inmunosupresión subyacente. Dentro de la erupciones papulosas y pruriginosas del HIV encontramos las foliculitis por Staphilococcus aureus y por Pitirosporum ovale, la demodecidosis, prurigo, foliculitis eosinofílica y la erupción inespecífica asociada al HIV. La psoriasis se presentó en general como una exacerbación de una psoriasis moderada preexistente, con un caso de eritrodermia. Las neoplasias cutáneas fueron poco frecuentes (1%); observamos tres casos de sarcoma de Kaposi'" (Fig. 5), un paciente con carcinoma espinocelular nasal y una paciente con melanoma en brazo izquierdo. La totalidad de los pacientes que presentaban sarcoma de Kaposi eran homosexuales. Los efectos adversos a fármacos observados (5%) fueron: rash (49%), pigmentación ungueal (39%), y menos frecuentes la pigmentación cutá- Tomo 57 5, Septiembre-Octubre 2007 213
María Victoria Bourimborde y colaboradores nea (6%) y el síndrome de Stevens-Johnson (6%). Los fármacos más frecuentemente implicados en las reacciones adversas a medicamentos fueron la zidovudlna, ocasionando pigmentación marrón oscuro longitudinal en la placa ungueal, y las sulfamidas, que desencadenaron un síndrome de Stevens-Jofinson, coincidiendo con lo hiallado en la literatura. Entre otras patologías (2%) queremos destacar el papel predominante de la xerodermia, seguido de la hiiperpigmentación residual, ictericia, queilitis, eczema, aftas orales, porfiria cutánea tarda y el liquen simple crónico. Los dos casos de porfiria cutánea tarda se acompañaron de enfermedad hepática subyacente con la detección en ambos casos de infección por el virus de la hepatitis B. En cuanto a la población linfocitaria T de estos pacientes, el 38% de ellos tenían un recuento de CD4 menor de 50 células/ml, un 22% entre 50-200 células/ml y 40% mayor de 200 células/ml. Al subdividir a los pacientes según el recuento de CD4, observamos que en la población de mayor Inmunosupresión prevalecieron las onicomicosis, herpes simple, candidiasis, xerodermia, dermatofícias, farmacodermias, condilomas acuminados y dermatitis seborreica Gráfico 2 Patología en pacientes con CD4 < 50 Gráfico 4 Gráfico 4. Patologías en pacientes con CD4 > 200 tmtiwlms Scbarr<eKa B Herpes vrus C:<MMsa (Gráfico 2). Es de destacar dentro de este grupo la ocurrencia de histoplasmosis y sarcoma de Kaposi. En el grupo de pacientes con recuento de CD4 entre 50-200 células/ml, se observó una elevada incidencia de infecciones virales (papiloma virus, herpes virus) seguido por las onicomicosis, candidiasis y xerodermia (Gráfico 3). Por último, en los pacientes con mayor inmunidad (Gráfico 4) prevalecen las micosis superficiales (onicomicosis, dermatofícias), seguidas porcondiloma acuminado, dermatitis seborreica y xerodermia. Sólo cuatro pacientes pertenecientes a este grupo no presentaron ninguna enfermedad dermatológica (1%). CONCLUSION Gráfico 2. Gráficos Gráfico 3. Patología en pacientes con CD4 entre 50 y 200 MerpeíS«'«B Fortracodermoi C DcnmtTts sebvtco B Iclenco O» El presente estudio muestra que las enfermedades dermatológicas son muy frecuentes en los pacientes HIV/ SIDA, independientemente del grado de inmunodepresión. Esto se ve reflejado en nuestra casuística, en la cual sólo 4 pacientes de los 133 no sufrieron ninguna patología cutánea. Por otra parte, no observamos diferencias significativas en la presentación de las múltiples patologías cutáneas en los tres grupos en que dividimos nuestra población. Ciertas entidades clínicas se comportan como marcadores de progresión de la enfermedad HIV, al asociarse a estadios avanzados de la infección, bajo recuento de CD4, desarrollo de SIDA y mayor mortalidad. Entre estas dermatosis incluimos: sarcoma de Kaposi, herpes simple, candidiasis, histoplasmosis diseminada aguda, dermatofícias, condilomas acuminados y dermatitis seborreica. Las enfermedades de mayor gravedad como histoplasmosis, sarcoma de Kaposi y angiomatosis bacilar se presentaron en nuestra muestra en el grupo de pacientes con recuento de CD4 más bajo, demostrándose de esta manera la necesidad de inmunodepresión severa para su ocurrencia. No debemos olvidar que ciertas lesiones en piel y mucosas pueden ser el primer signo clínico que nos lleve al diagnóstico de HIV/SIDA y recordar que al ser el órgano cutáneo-mucoso tan expuesto, es el dermatólo- 214 Arch. Argent. Dermatol.
Prevalencia de los desórdenes dermatológicos en la población de pacientes HIV-SIDA go un pilar fundamental en el equipo multidisciplinario de salud que asiste a estos pacientes, ya que una biopsia o una simple escarificación nos confirman diagnósticos de ciertas enfermedades sistémicas, que de no ser diagnosticadas a tiempo llevan a la muerte del paciente. BIBLIOGRAFIA 1. Jing, W.: A retrospective survey of mucocutaneous manifestations of HIV infection in Malaysia: analysis of 182 cases. J Dermatol 2000; 27: 225-232. 2. Muñoz Pérez, M.A.: Manifestaciones cutáneas del SIDA. Piel 2000; 15: 256-266. 3. Garrido, M.G.; Avila, C.F.; Fussi, M.C.; Carrera, L.; Bergero, A.; Lupo, S.; Fernández Busssy, R.: Manifestaciones cutáneas en pacientes internados con SIDA. Nuestra experiencia (1994-1997) antes de la terapia retroviral. Arch Argent Dermatol 2000; 50: 211-218. 4. Cardoso, F.; Ramos, H.; Lobo, M.: Perfil epidemiológico de infectados pelo virus HIV com dermatoses em Natal/RN/Brazil. An Bras Dermatol 2003; 78: 35-47. 5. Ward, H.A.; Russo, G.G.; Shrum, J.: Cutaneous manifestations of antiretroviral therapy. J Am Acad Dermatol 2002; 46: 284-293. 6. Almagro Sánchez, M.; García Silva, J.; Fonseca Capdevila, E.: Manifestaciones cutáneas actuales de la infección por el VIH. Piel 2002; 17: 57-67. 7. Wiwanitkit, V.: Prevalence of dermatological disorders in Tfiai HlV-infected patients correlated with different CD4 lymphocyte count status: a note on 120 cases. Int J Dermatol 2004; 43: 265-268. 8. Muñoz Pérez, M.A.: Manifestaciones cutáneo mucosas en pacientes VIH positivos: incidencia, correlación clínica, inmunológica y dermatopatológica. Estudio prospectivo de 1.161 pacientes. Actas Dermosiflliogr 1999; 90: 11-20. 9. Muñoz Pérez, M.A.; Rodríguez Pichardo, A.; Camacho, F; Colmenero, M.A.: Dermatological findings correlated withi CD4 lymphocyte count in a prospectiva 3 years study of 1,161 patients with human immunodeficiency virus disease predominantly acquired through intravenous drug abuse. Br J Dermatol 1998; 139: 33-39. 10. Jensen, B.L.; Weismann, K.; Sindrup, J.H.; Sondergaard, J.; Schmidt, K.: Incidence and prognostic significance of skin disease in patients with HIV/AIDS: a 5 years observational study. Acta Derm Venereol 2000; 80: 140-143. 11. Batard, M.L.; Cheret, A.; Muller, R; Sarrouy, J.; Mareel, A.; Lamaury, L.: Angiomatose bacillaire au cours du SIDA. Ann Dermatol Venereol 2006; 133: 498-499. 12. Santos, R.; Cardoso, O.; Rodrigues, P.; Machado, J; Afonso, A.; Bacallar, F; Marston, E.; Proenca, R.: Bacillary angiomatosis by Bartonella quintana in an HlV-infected patient. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 299-301. 13. Bosch García, J.R.; Fernández Meléndez, F; de Troya Martín, M.; Sánchez Sánchez, P; Herrera Caballos, E.: Erupciones papulosas y pustulosas, pruriginosas en pacientes infectados por VIH. Presentación de 44 casos y consideraciones atiológicas, diagnósticas y terapéuticas. Piel 2002; 17: 202-207. 14. Bermejo, A.; Forero, O.L.; Leiro, V.; Villoldo, V.; Pérez, C: Herpes virus 8 (HHV-8) Condición necesaria para el sarcoma de Kaposi?. Dermatol Argent 2004; 10: 140-147. Dirección postal: M.V. Bourimborde Calle 46 N«1739 1900 La Plata Tomo 57 n= 5, Septiembre-Octubre 2007 215