Vacunas frente a rotavirus (Comentarios a las fichas técnicas) Prof. Ángel Gil de Miguel, Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad Rey Juan Carlos, Comunidad de Madrid Desde mediados de los años 80, la vacunación frente a rotavirus se convierte en una prioridad para distintos organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Alianza Mundial para las Vacunas y la Inmunización (GAVI), especialmente en los países en vías de desarrollo. Se han investigado distintos tipos de vacunas, hasta llegar en la actualidad a la comercialización de dos de ellas en el mercado mundial: una de rotavirus humanos (Rotarix ) y otra de rotavirus recombinantes humano-bovinos (RotaTeq ) CDC En el año 2010 se detectó ADN de circovirus porcino en las vacunas frente a rotavirus: Rotarix y RotaTeq. Esto hizo que se bloqueara la liberación de lotes de ambas vacunas. La Organización Mundial de la Salud (OMS), la Food and Drug Administration (FDA) de EE. UU. y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) han completado la evaluación y las implicaciones de este hallazgo y, de forma unánime, han concluido que, tanto la presencia confirmada de partículas virales de circovirus porcino tipo 1 (PCV-1) en la vacuna Rotarix como de fragmentos de ADN de circovirus porcino tipo 2 (PCV-2) en la vacuna RotaTeq, no representan un problema para la salud humana y han establecido que no existe ninguna razón para limitar el uso de Rotarix ni de RotaTeq, por lo que no recomiendan ningún cambio en el uso de dichas vacunas. Barry C Buckland. Nature Una vacuna recombinante se obtiene mediante técnicas de biología molecular, recombinando cepas distintas de microorganismos de la misma o diferente especie animal, para producir una nueva cepa que reúna las características más interesantes de cada una de ellas. Las cepas 1
recombinantes se consiguen mediante la coinfección de cultivos celulares con cepas de rotavirus animales y humanos, produciéndose nuevas cepas con segmentos de RNA de las dos cepas originales. Se seleccionan las cepas cuyo RNA codifica las proteínas virales determinantes del serotipo. En 1998 la FDA (Food and Drug Administration) aprobó la vacuna frente al rotavirus (Rotashield ) de los laboratorios Wyeth. Se trataba de una vacuna de virus recombinantes humanos-simios (M. rhesus), tetravalente, con los serotipos G1-G4. El Comité Asesor en Prácticas de Inmunización (ACIP), y la Academia Norteamericana de Pediatría (AAP) recomendaron la vacunación habitual de niños sanos mediante administración oral de tres dosis a los 2, 4 y 6 meses de edad. Se trataba de una vacuna compatible con otras vacunas del calendario habitual como el Haemophilus influenzae, DTP y polio oral. Se vacunó aproximadamente a 10.000 niños con ella. Era una vacuna inmunogénica (el 88% de los niños vacunados desarrollaron anticuerpos protectores) y eficaz (80% para infección grave; 48-68% para cualquier infección). En cuanto a la seguridad, podía producir algunas reacciones adversas no graves, como fiebre, disminución del apetito e irritabilidad. La vacuna fue retirada del mercado por el propio laboratorio un año después del lanzamiento por una posible relación con varios casos de intususcepción es decir invaginación intestinal. Los estudios clínicos para las vacunas actuales incluyeron más de 60.000 y 70.000 niños para poder evaluar la seguridad de las mismas, concretamente para identificar si aumentaba el riesgo de invaginación intestinal (ver reacciones adversas). Inmunogenicidad y eficacia El mecanismo inmunológico por el cual Rotarix o RotaTeq protegen frente a gastroenteritis por rotavirus no está totalmente claro. No se ha establecido una relación entre respuesta de anticuerpos a la vacunación frente a los rotavirus humanos y protección frente a gastroenteritis por rotavirus. Tampoco se ha identificado la correlación inmunológica de protección para la vacuna recombinante de rotavirus, si bien en los ensayos de fase III, entre el 92,5-100% de los receptores de RotaTeq 2
alcanzaron un incremento significativo de la IgA sérica anti-rotavirus después de un régimen de tres dosis. La eficacia protectora de Rotarix se evaluó frente a cualquier gastroenteritis y frente a gastroenteritis grave por rotavirus. Tras dos dosis de Rotarix, la eficacia protectora de la vacuna frente a cualquier forma de gastroenteritis por rotavirus durante el primer año de vida fue de un 87,1% (IC 95%: 79,6-92,1); frente a gastroenteritis grave por rotavirus un 95,8% (IC 95%: 89,6-98,7); frente a gastroenteritis por rotavirus que requiera atención médica un 91,8% (IC 95%: 84,0-96,3); y frente a hospitalización debida a gastroenteritis por rotavirus un 100% (IC 95%: 81,8-100) La eficacia protectora de RotaTeq se comprobó al reducir la incidencia de gastroenteritis por rotavirus causada por los serotipos de la vacuna y el índice de hospitalizaciones y visitas a los servicios de urgencias por gastroenteritis por rotavirus. El número de casos de gastroenteritis por rotavirus debida a virus con los mismos antígenos que la vacuna disminuyó después de administrar la vacuna con RotaTeq. Entre los casi 6.000 bebés en los que se estudió la eficacia de la vacuna, 82 vacunados con RotaTeq desarrollaron gastroenteritis por rotavirus (uno con gastroenteritis grave) comparados con los 315 bebés que recibieron placebo (51 casos graves). El estudio también demostró que se produjeron menos ingresos o consultas hospitalarias por gastroenteritis por rotavirus en bebés vacunados con RotaTeq. No existe un marcador sustitutivo de protección frente a la infección por rotavirus, por lo que es difícil medir la eficacia de las vacunas a no ser que se recurra a ensayos clínicos que incluyan un gran número de sujetos. Estos estudios tan numerosos son muy costosos, pero están justificados para asegurar la seguridad de una vacuna tan necesaria en los países en vías de desarrollo. Además, es necesario realizar estudios epidemiológicos para apoyar la necesidad y coste-efectividad de la vacunación universal en niños, debido a la alta frecuencia y costes directos e indirectos asociados con rotavirus en los países industrializados. La incorporación de la vacuna de rotavirus en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) resulta necesario para disminuir la mortalidad por diarreas causadas por rotavirus en los países beneficiarios. 3
Indicaciones, pautas y vías de administración La vacuna contra el rotavirus está indicada para la inmunización activa de niños a partir de 6 semanas de edad, con el objetivo de prevenir la gastroenteritis debida a una infección por rotavirus. Ambas vacunas comentadas proporcionan protección eficaz para niños entre 6 semanas y 8 meses frente a las gastroenteritis debidas a rotavirus causadas por los serotipos humanos G incluidos en ellas. Son seguras y bien toleradas y proporcionan protección durante al menos dos años. Al no existir datos relativos a la intercambiabilidad de las vacunas frente a rotavirus, se recomienda que los niños reciban la misma vacuna para la primera inmunización y para las dosis siguientes. La administración de la vacuna frente a rotavirus es oral, nunca inyectada. Las pautas de vacunación difieren entre ambas vacunas: a) Rotarix. La pauta consta de 2 dosis. La primera dosis debe ser administrada a partir de las 6 semanas de edad. Debe haber un intervalo de al menos 4 semanas entre dosis. La pauta de vacunación debería ser administrada preferentemente antes de las 16 semanas de edad, pero debe estar finalizada a las 24 semanas de edad. b) RotaTeq. La pauta consiste en 3 dosis, con intervalos de 1-2 meses, con inicio a partir de las 6 semanas de edad. La primera dosis debe administrarse no más tarde de las 12 semanas de edad. Es preferible que las tres dosis se administren antes de las 20-22 semanas de edad, debiendo hacerse siempre antes de las 26 semanas de edad. En el caso de que el niño vomite o regurgite momentos después de la administración de la vacuna no hay ningún problema por la administración de otra dosis en el mismo día. El material envasado del Rotarix consta de un vial con un liofilizado, una jeringuilla con disolvente para administración oral y un adaptador de transferencia. Para administrar la vacuna, se quitará la tapa protectora de plástico del vial y se conectará 4
el adaptador de transferencia apretando fuertemente hacia abajo con el vial en posición vertical. A continuación, se agitará vigorosamente la jeringuilla con el disolvente, hasta obtener una suspensión blanquecina. Tras retirar el capuchón protector de la jeringa, se conectará ésta al adaptador de transferencia y se transferirá su contenido dentro del vial. Sin retirar la jeringuilla del adaptador de transferencia, se procederá a KenRockwell agitar vigorosamente hasta lograr una suspensión turbia. Finalmente se procederá a aspirar el contenido del vial en la jeringuilla, se retirará el adaptador y se introducirá la jeringuilla en la boca del bebé, dirigiendo el contenido hacia el interior de la mejilla. Para administrar el RotaTeq se procede a rasgar la bolsa protectora de la vacuna, extrayendo el tubo dosificador. A continuación se sostendrá el tubo en posición vertical, y dándole unos golpecitos en el tapón se procederá a eliminar el líquido presente en la punta dispensadora. Para abrir el tubo dosificador, se procederá a girar el tapón en el sentido de las agujas del reloj, con lo que se perforará la punta dosificadora, y a continuación se girará en el sentido opuesto, abriendo el tubo. La vacuna se verterá con cuidado en la boca del niño, dejando caer el líquido hacia la parte interior de la mejilla. Contraindicaciones y precauciones La vacuna de rotavirus está contraindicada en los siguientes cuadros: a) Hipersensibilidad a cualquier componente de la vacuna o reacción alérgica previa a otras vacunas frente a rotavirus. b) Niños con historial de invaginaciones intestinales o malformaciones congénitas que pudieran predisponer a estas invaginaciones, debido a la aparición de casos de intususcepción. c) Inmunodeficiencia conocida o sospechada. Si bien no se espera que en pacientes con SIDA asintomáticos se afecte la seguridad o eficacia, ante la ausencia de datos suficientes, no se recomienda la administración. 5
d) Enfermedades febriles agudas graves. En caso de infecciones leves, no se contraindica. e) Niños con diarrea aguda o vómitos. Se aconseja posponer la vacunación. Se recomienda extremar las precauciones en individuos que estén en contacto próximos de sujetos inmunodeficientes, así como en caso de contactos de niños recientemente vacunados (se recomienda higiene cuidadosa, especialmente cuando manipulen heces). No se ha evaluado la seguridad y eficacia en prematuros y niños con enfermedades gastrointestinales o retraso en el crecimiento. La vacuna de rotavirus puede administrarse concomitantemente con vacunas como la de poliomielitis inactivada, DTPa y DTPe, Hib, hepatitis B, antineumocócica o hexavalente (DTPa-VHB-VPI/Hib). La administración concomitante con la vacuna oral frente a la poliomielitis (VPO) no afecta a la respuesta inmune a los antígenos del poliovirus, pero podría reducir ligeramente la respuesta inmune a la vacuna frente a rotavirus. Se recomienda esperar 2 semanas entre la administración de ambas vacunas. Reacciones adversas Las vacunas de rotavirus suelen ser bien toleradas, y sólo suelen ocasionar reacciones adversas leves como fiebre y cuadros gastrointestinales, con vómitos, diarrea, flatulencia, dolor abdominal, pérdida de apetito o regurgitación de los alimentos. Raramente se han descrito otras reacciones adversas como llanto incontrolable, somnolencia, estreñimiento, infecciones respiratorias, dermatitis o erupciones cutáneas. El riesgo de invaginación intestinal ha sido evaluado en ensayos clínicos de seguridad a gran escala realizado en Latinoamérica y Finlandia, en el que se incluyeron 63.225 sujetos. Este estudio puso en evidencia que no existía aumento del riesgo de invaginación intestinal en el grupo vacunado con Rotarix cuando se comparó con el grupo placebo. 6
En conjunto, participaron en los estudios de RotaTeq más de 72.000 bebés, incluidos 2.000 bebés prematuros. Aproximadamente la mitad de los bebés recibieron RotaTeq y el resto placebo. El estudio principal estaba diseñado para saber si la vacuna causaba intususcepción o invaginación intestinal. Este estudio demostró que no existía aumento del riesgo de invaginación intestinal en el grupo vacunado con RotaTeq cuando se comparó con el grupo placebo. Invaginación intestinal: Como precaución, los profesionales sanitarios deberían realizar un seguimiento de cualquier síntoma indicativo de invaginación intestinal (dolor abdominal grave, vómitos persistentes, sangre en heces, hinchazón abdominal y/o fiebre elevada) ya que los datos procedentes de estudios de observación indican un aumento en el riesgo de invaginación intestinal, principalmente dentro de los 7 días tras la vacunación con rotavirus. Se debe aconsejar a los padres o tutores que informen rápidamente a su profesional sanitario en caso de presentar dichos síntomas. Vacunas comercializadas frente a rotavirus Vacuna de rotavirus comercializada en España Código nacional Nombre Descripción Composición 654712.0 RotaTeq Solución oral envase 2 ml Rotavirus humanos-bovinos atenuados, serotipos G1, G2, G3, G4 y P1[8], producidos en células Vero. Contiene sacarosa. La vacuna debe conservarse en nevera (entre 2-8 C) y mantenerse en el embalaje original para preservarla de la luz. No congelar. En el momento actual Rotarix no está comercializada en España. Se presenta en 1 vial liofilizado + 1 aplicador oral con 1 ml de disolvente y está compuesta de rotavirus humanos atenuados RIX4414, producidos en células Vero. Contiene sacarosa y 7
sorbitol. Tras la reconstitución del Rotarix, la vacuna debe administrarse inmediatamente, aunque es estable durante 24 horas cuando se almacena a temperatura ambiente (18-25 C). 8