PROTOCOLO DE CONTENCIÓN MECÁNICA 1. INTRODUCCIÓN. 2. DEFINICIÓN. 3. OBJETIVOS. 4. CONDICIONES LEGALES. 5. INDICACIONES. 6. CONTRAINDICACIONES. 7. PLAN DE ACTUACIÓN. 8. REGISTRO. 9. BIBLIOGRAFÍA. 1. INTRODUCCIÓN. La actuación según un protocolo supone tener establecidas las medidas necesarias en una urgencia (psiquiátrica, cardiorespiratoria, etc ) evitando las improvisaciones y la disparidad de criterios. El sentido de este protocolo es, por tanto, proporcionar unas normas y procedimientos como guías, para actuar de forma coherente, eficaz y rápida, sabiendo que en ningún caso suplen los cuidados individuales que requiere cada persona que atendemos. Serviría además para mejorar la calidad de la intervención. La contención mecánica es un último recurso terapéutico que se utiliza en situaciones extremas para garantizar la seguridad del paciente y del medio. Dicho recurso es utilizado no sólo en unidades de psiquiatría, sino también en pacientes que presentan un cuadro de agitación, confusión, de delirium, en pacientes parasuicidas o en enfermos que tengan el nivel de consciencia alterado, que se retiran y arrancan las sondas, los catéteres y que pueden lesionarse. Por 1
tanto, las contenciones físicas se realizan en unidades médicas, quirúrgicas, geriátricas, psiquiátricas, servicios como los de urgencias o cuidados intensivos. La contención mecánica se utiliza con frecuencia en el medio sanitario, empleándose según Ramos Brieva (1999): En el 6% de los pacientes psiquiátricos ingresados. En el 31% y el 59% de los ingresados en las residencias de ancianos. En el 23% de las hospitalizaciones psiquiátricas infantiles. En el 30% de los pacientes psiquiátricos atendidos en el servicio de urgencias. En el 17% de los pacientes ingresados en servicios médicos-quirúrgicos. Ante un paciente agitado con conducta violenta el primer objetivo es su contención psíquica, mecánica y/o química, con objeto de minimizar el riesgo de autolesionarse, dañar a otros o deteriorar las instalaciones. Dada la ansiedad que movilizan estas situaciones de crisis, el personal sanitario debe tener claras las medidas de intervención. Desde el punto de vista ético la contención mecánica es un procedimiento útil e incluso necesario, siempre que se ajuste a indicaciones clínicas. Es importante además informar al paciente de cualquier actuación que se prescriba y su motivo, siempre que sea posible. 2. DEFINICIÓN. Medida terapéutica excepcional dirigida a la inmovilización parcial o generalizada de la mayor parte del cuerpo, con sujeción a una cama, en un paciente que lo precise, para tratar de garantizar la seguridad de él mismo o de los demás. 2
3. OBJETIVOS. Garantizar la seguridad del paciente, la de los otros pacientes, la de los familiares y la del personal asistencial. 4. CONDICIONES LEGALES. La contención mecánica como acto terapéutico impuesto al paciente debe considerarse vinculada a los mismos condicionamientos legales que el ingreso involuntario. Sólo se podrá sujetar a un paciente cuando lo indique el psiquiatra siempre que su ingreso sea involuntario. En el caso de ingreso voluntario, se procederá igual, siempre que sea una medida urgente y puntual; cuando se prolongue (más de 24 horas) o se repita, se modificará el tipo de ingreso, solicitando del juez la autorización de ingreso involuntario. 5. INDICACIONES Siguiendo a la APA. 1985, se consideran indicaciones: 1. Prevención de daño inminente a sí mismo o a otros cuando otros medios han resultado ineficaces. 2. Prevención de daño al entorno. 3. Para asegurar el seguimiento del tratamiento prescrito cuando se asocia a conducta agresiva o riesgo inminente de la misma. 4. Contingencia en la terapia conductual de conductas peligrosas. 5. Otras: - Reducir al mínimo la medicación durante la observación de pacientes agitados por delirium o psicosis. - Episodio de agitación en psicóticas embarazadas. 3
- Prevenir daños durante la administración urgente de medicación. - Prevenir la agresión y automutilación que no responde a otras intervenciones, en el caso de deficientes mentales graves. Estas indicaciones suelen ser más frecuentes en las tres condiciones clínicas siguientes: - Estados de agitación psicomotriz. - Estados confusionales. - Estados de auto/heteroagresividad. 6. CONTRAINDICACIONES No se debe utilizar la contención mecánica en las siguientes situaciones: - Como castigo al paciente por una transgresión. - Como respuesta a una conducta molesta. - Como respuesta al rechazo del tratamiento. - Como sustitución de un tratamiento ya en curso... - Por simple conveniencia del equipo. - En casos de encéfalopatía y cuadros confusionales que puedan empeorar por disminuir la estimulación sensorial. - Desconocimiento de su estado general de salud. - Vivencia del paciente como refuerzo de su conducta violenta. - Cuando exista una alternativa terapéutica diferente y de similar eficacia (ejemplo: uso de la sedación medicamentosa). - Se ha de tener especial precaución si se aplica en pacientes en tratamiento con neurolépticos en habitaciones muy cálidas y con escasa ventilación. La razón es que los neurolépticos interfieren en la regulación de la temperatura corporal y se han dado casos de muertes en días calurosos. Por lo tanto, si el día es caluroso, se va a neuroleptizar al paciente y no se dispone de una 4
habitación refrigerada o, como mínimo, bien ventilada, es potencialmente peligroso aislar. 7. PLAN DE ACTUACIÓN Si el paciente pierde el control y adopta conductas físicamente peligrosas, para sí mismo o para los demás, nuestro objetivo será evitar el daño inminente y lograr la seguridad de todos los pacientes. Para ello enfermería valorará la situación y dará aviso al psiquiatra y llamará al número establecido de personas. En situaciones excepcionales por su urgencia y siempre que cumpla los criterios de sujeción antes indicados, el personal de enfermería procederá a sujetar al paciente avisando inmediatamente al psiquiatra o médico de guardia para que confirme o no tal medida. 6.1. Profesional responsable de la indicación: Será el médico psiquiatra responsable del paciente o el psiquiatra de guardia. La indicación debe figurar por escrito en las órdenes médicas. Una vez tomada la decisión de sujetar al paciente, se asignará una enfermera responsable del procedimiento, que decidirá el lugar de la contención, si se realiza en la habitación del propio paciente o en otra designada a tal efecto. 6.2. Personal que la realiza: El psiquiatra debe valorar la conveniencia de su presencia durante la sujeción. Mínimo: 4 personas entre las que se encontrará una enfermera y 3 o 4 auxiliares. Una persona para cada miembro y es recomendable otra para la cabeza, de ahí que el personal óptimo sea de 5 personas. Es necesario tener en cuenta que la sola presencia del grupo puede ser disuasoria para el paciente. 5
Si, excepcionalmente, no es suficiente con el personal de la propia unidad, puede solicitarse el auxilio del personal de seguridad ( policía, guardia de seguridad del centro hospitalario,...), aunque la función de éstos será sólo de apoyo con su presencia física. 6.3. Material necesario Juego de correas de sujeción mecánica completo( con independencia de que la sujeción sea total o parcial) compuesto por: - Cinturón ancho abdominal. - 2 cintas para los miembros superiores. - 2 cintas para los miembros inferiores. - Botones o anclajes compuestos por los botones de sujeción y sus correspondientes cierres. - Imán para anclajes. Es de primordial importancia el mantenimiento de las sujeciones, especialmente porque las situaciones de aplicación del protocolo que se producen (la ansiedad y la urgencia de la situación en muchas de las ocasiones), no permiten la búsqueda y la comprobación del juego de correas. Es por ello que el mantenimiento, la preparación y la comprobación de éstas debe realizarse con antelación y de manera protocolizada. Una posibilidad de mantenimiento es realizar el recuento y la comprobación de las correas cuando se recogen de la lavandería, procediendo a la colocación de los botones y anclajes e introduciéndose en una bolsa de plástico, designando con ello que el juego está completo y revisado. 6.4. Consideraciones previas: 6
a) Se informará al paciente de las medidas terapéuticas que vamos a tomar, dándole tiempo a que acepte y colabore, en caso contrario se procederá a reducirle. b) El personal que no interviene estará con el resto de los pacientes acompañándoles en el salón hasta que acabe la medida. 6.5. Precauciones: a) Las personas que vayan a entrar en contacto físico con el paciente protegerán sus manos con guantes, aun cuando se conozca por la historia clínica del paciente que no padece enfermedades infectocontagiosas. b) Comprobar el correcto estado de la cama y de las correas de sujeción (completas y en buen estado). c) Preparar la cama, colocando la sujeción de cintura previamente en la misma, asegurándose de que la cama este frenada( en el caso de que ésta no esté fijada al suelo). d) Eliminar del alcance del paciente cualquier objeto potencialmente peligroso. e) Retirar objetos de la ropa del paciente que pudieran dañarle. f) El personal que vaya a intervenir en la sujeción no llevará objetos que puedan producir daño o romperse ( gafas, reloj, anillos, cadenas, bolígrafos, etc..). g) Inclinación de la cama a 45º salvo contraindicación facultativa. 6.6. Ejecución: Una vez tomada la decisión se debe dar tiempo al paciente para aceptar las demandas verbales, para que colabore y se tumbe en la cama. Si no accediese a ello, sin lugar a la discusión verbal se procederá a reducirle y tumbarle en la cama. Son necesarias 4-5 personas. La sola presencia de todo el personal puede ser por sí misma disuasoria. Debe llevarse a cabo encargándose una persona de cada miembro y otra de la cabeza. Se realizará preferentemente cuando el paciente esté distraído. 7
Evitar, en lo posible, hablar con el paciente mientras se realice la sujeción, y si es necesario, que sea una única persona la que se dirija al paciente, y todo ello con el fin de evitar que puedan surgir comentarios críticos o provocativos hacia paciente. El personal deberá: - Mantener una actitud profesional. - No mostrar cólera. - Tener una actitud firme, pero amable. - Ser respetuoso. - Evitar golpear al paciente o someterlo a posturas humillantes. - Durante la contención no debe haber violencia física ni verbal y evitar responder a las provocaciones del paciente. Se tumbará al paciente en decúbito supino en la cama, manteniendo firmemente sujetos los miembros superiores e inferiores, cada uno por una persona; si no hubiera personal suficiente, los dos miembros inferiores serán sujetados por uno solo. La sujeción se realizará por este orden: Cintura Miembros inferiores Miembros superiores a) Sujeción completa: consiste en la inmovilización del tronco y las 4 extremidades. b) Sujeción parcial: consiste en la inmovilización del tronco y 2 extremidades. Se colocará primero cinturón ancho abdominal y después las dos extremidades, de forma diagonal: brazo izquierdo y pierna derecha o brazo derecho y pierna izquierda. Mientras se realice la sujeción, una persona debe de tener en cuenta la sujeción de la cabeza, evitando que el enfermo se golpee o pueda agredirnos. 8
Comprobar y revisar cada uno de los puntos de sujeción, controlando el grado de presión. Explicar al paciente, cuando acabe la sujeción, que todas sus necesidades serán atendidas y se realizarán visitas periódicas por parte del personal. Finalizada la contención, se posibilitará, posteriormente y en habitación aparte, que el personal que ha participado en la misma pueda exponer y evaluar las acciones llevadas a cabo, con el fin de mejorar la intervención en lo sucesivo, y sobre todo verbalizar los sentimientos que inevitablemente emergen en situaciones tan críticas. 6.7. Seguimiento de la medida: 6.7.1. Seguimiento psiquiátrico: El psiquiatra visitará al enfermo, preferiblemente dentro de la primera hora tras la sujeción y siempre dentro de las tres primeras horas, y valorará. la pertinencia o no de la medida adoptada, así como el tratamiento a seguir en lo sucesivo. 6.7.2. Seguimiento de enfermería: Cualquier miembro del personal que atiende el servicio podrá realizar la visita que ha de hacerse a estos pacientes cada 15 minutos. Los/as DUE o ATS harán una visita cada 2 horas a fin de examinar al paciente y resolver cualquier contingencia que pudiera surgir. Una vez inmovilizado, si el paciente sigue forcejeando, hay que consultar la administración de sedantes parenterales o seguir la prescripción médica, previamente pautada. La comida y sus utensilios, así como el material de aseo, deben ser entregados con precaución y el personal de enfermería estará siempre presente vigilando y custodiando los cubiertos. 9
IMPORTANTE: Durante toda la duración de la inmovilización del paciente será necesario controlar y vigilar: 1. El nivel de conciencia, pues se pretende la sedación del paciente vigilando las complicaciones de la neuroleptización. 2. Constantes vitales. 3. Las zonas de sujeción: valorar la compresión vascular (arterial y venosa), nerviosa y articular -pulsos periféricos, temperatura. coloración, entumecimiento y movilidad de los miembros-, las lesiones por fricción, etc.. 4. El nivel de agitación, agresividad y ansiedad. 5. Las complicaciones de la contención mecánica: tromboembolismo pulmonar (TEP) y trombosis venosa profunda. 6. Las necesidades básicas: alimentación, hidratación, eliminación, aseo, etc. 6.8. Finalización de la medida: La finalización del episodio restrictivo tendrá lugar tras la indicación médica, cuando la necesidad de tal medida haya cedido y siempre progresivamente. Deberá siempre figurar por escrito en la hoja de órdenes médicas. Nunca descontener a un paciente sin la presencia física del personal suficiente, lo habitual es proceder a una descontención gradual, pasando primero de una contención total a una parcial y después a la descontención total que se realizará siempre en presencia del personal necesario. Se debe intentar que la sujeción física dure el menor tiempo posible. El tiempo máximo que se establece para toda sujeción y/o aislamiento de un paciente es el de 8 horas, prolongable a un periodo que nunca debe superar las 72 horas. 10
Si otros pacientes han presenciado el episodio de sujeción, es necesario hablar con ellos después de la crisis, permitiéndoles que expresen sus sentimientos al respecto y que entiendan la pertinencia de las medidas adoptadas. 8. REGISTRO Debe constar por escrito, por parte de las enfermera y el psiquiatra correspondiente, la indicación de sujeción mecánica, cumplimentando el formulario de indicación (ver anexos). También debe quedar constancia por parte de la enfermera, la realización y revisión de los controles efectuados en la hoja de seguimiento del paciente con sujeción mecánica ( ver anexos). 9. BIBLIOGRAFÍA 1. Protocolos: protocolo de contención. Servicio Vasco de Salud. Hospital Psiquiátrico de Álava en www.aesm.net. 2. Ramos Brieva J.A.: Contención mecánica. Restricción de movimientos y aislamiento. Manual de uso y protocolos de procedimiento. Barcelona: Masson; 1999. 3. Molina Alen E.: Manejo de enfermería en pacientes con cuadro de agitación. Barcelona: Glosa; 2002. 11