SECCIÓN II. PLATAFORMAS ACTUALES DE LÁSER DE FEMTOSEGUNDO

SECCIÓN II. PLATAFORMAS ACTUALES DE LÁSER DE FEMTOSEGUNDO Capítulo 5 PLATAFORMA VICTUS. BASES Y APLICACIONES Alfonso Arias, Miguel Á. Zato, Félix Martín-Osés, Federico Moreno Capítulo 6 PLATAFORMA VICTUS. RESULTADOS Y EXPERIENCIA PERSONAL Alfonso Arias, Miguel Á. Zato, Félix Martin-Osés, Federico Moreno Capítulo 7 PLATAFORMA LENSX. BASES Y APLICACIONES Jorge L. Alió, Roberto Fernández-Buenaga, Jaime Javaloy, Felipe Soria, Ahmed A. Abdou Capítulo 8 PLATAFORMA LENSX. RESULTADOS Y EXPERIENCIA PERSONAL José F. Alfonso, Luis Fernández-Vega Capítulo 9 PLATAFORMA CATALYS. BASES Y APLICACIONES Juan F. Batlle Capítulo 10 PLATAFORMA CATALYS. RESULTADOS Y EXPERIENCIA PERSONAL Pedro Tañá Capítulo 11 PLATAFORMA LENSAR. BASES Y APLICACIONES Alfonso Arias, Miguel Á. Zato, Nabil Ragaei Capítulo 12 PLATAFORMA LENSAR. RESULTADOS Y EXPERIENCIA PERSONAL Manuel Pérez-Martinot

SECCIÓN II. PLATAFORMAS ACTUALES DE LÁSER DE FEMTOSEGUNDO PARA LA CIRUGÍA DEL CRISTALINO Capítulo 5 PLATAFORMA VICTUS. BASES Y APLICACIONES Alfonso Arias, Miguel Á. Zato, Félix Martín-Osés, Federico Moreno La plataforma de Femtosegundo VICTUS es la última generación de láseres de Femtosegundo de Technolas Perfect Vision/Bausch & Lomb. Tiene como característica diferencial frente a otras plataformas que combina la posibilidad de realizar procedimientos refractivos corneales y cirugía de la catarata en una mismo equipo, lo que la convierte en un sistema de láser de femtosegundo de gran versatilidad. CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES El láser de femtosegundo libera energía en forma de pulsos ultracortos que es absorbida por los tejidos dando lugar a la formación de un plasma. Este plasma se expande en forma de burbujas de cavitación produciendo planos de clivaje en los tejidos. Este efecto se denomina fotodisrupción y es lo que permite su utilización como procedimiento quirúrgico. La plataforma de láser de femtosegundo VICTUS está compuesta por (fig. 1): 1. Unidad de láser de femtosegundo que trabaja en una longitud de onda de 1.028 nm y puede ejercer su acción sobre la córnea y atravesándola llegar hasta estructuras del segmento anterior como la cápsula anterior y el núcleo del cristalino. 2. Sistema de imagen basado en OCT (tomografía óptica de coherencia) de dominio espectral que capta las imágenes a tiempo real para la planificación y monitorización del procedimiento. 3. Ordenador que permite la programación y planificación del procedimiento quirúrgico asi como el control de los diferentes pasos del tratamiento con láser. 4. Videomicroscopio que muestra en 2 monitores (cirujano y técnico) las imágenes en vivo del globo Fig. 1: Plataforma VICTUS con la unidad de láser, ordenador, video microscopio con 2 monitores, microscopio quirúrgico y camilla quirúrgica. ocular, las imágenes captadas por la OCT en tiempo real y la acción del láser del femtosegundo (fig. 2). 5. Microscopio quirúrgico acoplado en la unidad de láser que permite la visualización directa del globo ocular. 6. Pedal para la aplicación del láser. 7. Camilla quirúrgica de control eléctrico. El acoplamiento del láser al ojo se realiza a través de una interfase que funciona con un patrón curvo que reduce al mínimo la deformación corneal permitiendo la captación de imágenes de calidad y la aplicación de la energía láser sin distorsión (fig. 3). La versatilidad del equipo que permite la opción de trabajar a nivel corneal para procedimientos de cirugía refractiva y la opción de trabajar en modo de cirugía de catarata actuando a nivel cristaliniano se consigue gracias a la incorporación de un Modulador Óptico-Acústico (AOM) (fig. 4).

54 5. Plataforma VICTUS. Bases y aplicaciones Fig. 2: Imagen del monitor de la videocámara mostrando la imagen en vivo y la imagen captada en tiempo real por la OCT. Este sistema óptico del láser permite: Seleccionar electrónicamente la frecuencia de trabajo: 160 KHz: Cirugía refractiva corneal (creación de flap corneal, tuneles intraestromales para anillos corneales). 80 KHz: Cirugía de catarata (incisiones corneales, capsulotomía anterior, fragementación del núcleo). 40 KHz: Queratoplastia Controlar la energía liberada. Regular la estabilidad de los pulsos. Incorpora también un 2.º foco «Z» que permite variar la profundidad del tratamiento en los procedimientos de córnea y cristalino. Gracias a esto el haz de luz expande su trayectoria, pudiendo alcanzar en su totalidad la cámara anterior y profundizando a la cara posterior del cristalino. SISTEMA DE CAPTACIÓN DE IMÁGENES Fig. 3: Interfase con un patrón curvo que reduce al mínimo la deformación corneal. El sistema de captación de imagen es una OCT de dominio espectral que capta las imágenes en tiempo real identificando las estructuras del segmento anterior del ojo y sirviendo de guía para la focalización del láser durante el tratamiento (fig. 5). Esta captación de las imágenes con OCT en tiempo real permite visualizar la generación de burbujas y cavitación a tiempo real durante la cirugía. Este sistema de OCT permite la visualización de las estructuras del segmento anterior del ojo: Córnea: Cara anterior y posterior. Profundidad de la cámara anterior. Cristalino: Cápsula anterior u posterior. Fig. 4: Modulador Óptico-Acústico (AOM) que permite la opción de trabajar a nivel corneal para procedimientos de cirugía refractiva y la opción de trabajar en modo de cirugía de catarata actuando a nivel del cristalino. Fig. 5: Sistema de captación de imagen OCT de dominio espectral en tiempo real.

5. Plataforma VICTUS. Bases y aplicaciones 55 El rango de medida que tiene es: Estático: > 9 mm desde el plano de referencia. Dinámico: 7 mm desde el plano de referencia. Trabaja con una frecuencia en el modo A-scan de 200 Hz y en el modo B-scan de 1 Hz consiguiendo una resolución axial de 25 µm y lateral de 45 µm. SISTEMA DE ACOPLAMIENTO Y AJUSTE DEL LÁSER El sistema VICTUS usa para el acoplamiento del láser dos componentes: Un anillo de succión de silicona de baja presión que inmoviliza al ojo y mantiene una posición adecuada respecto al láser durante todo el procedimiento (fig. 6). Un cono con interfase curva, que es la que viene siendo utilizada en los láseres de femtosegundo para cirugía refractiva corneal y con la que hay experiencia contrastada en eficacia y seguridad (fig. 7). Este sistema permite la adapación de la córnea a la curvatura del cono de la interfase reduciendo Fig. 7: Cono con interfase curva para la aplicación del laser. su aplanación y generando un menor aumento de la presión intraocular durante el tratamiento. El vacío necesario para la sujeción del anillo de succión se realiza directamente por el sistema y la adaptación del cono de interfase curva está controlado por sensores de presión inteligentes que informan y controlan de manera precisa la presión ejercida sobre el ojo, manteniendo en todo momento los márgenes de seguridad recomendables para realizar la cirugía de manera segura (fig. 9). Los sensores inteligentes varían la presión ejercida en el ojo dependiendo si se realiza un tratamiento con láser a nivel de córnea o de cristalino. Control de presión ajustable al tratamiento: Procedimientos de Córnea/Flap cutting (Regular Docking): Parámetros de contacto seleccionados para proporcionar una interfase de referencia corneal estable que no sea sensible a pequeños movimientos Fig. 6: Anillo de succión de silicona e interfase curva para contacto con la córnea. Fig. 8: Imagen donde los sensores inteligentes de presión están indicando con la luz roja un exceso de presión y aplamiento corneal.

56 5. Plataforma VICTUS. Bases y aplicaciones Incisiones arqueadas Fig. 9: Esquema de funcionamiento de los sensores inteligentes de presión durante el acoplamiento del láser de femtosegundo. de la córnea y de esta forma asegura un preciso control de profundidad durante el procedimiento. Capsulotomía y fragmentación del cristalino (Soft Docking): Parámetros de contacto seleccionados para proporcionar un paso sin interrupciones del láser a través de la córnea evitando la formación de pliegues y tensiones endoteliales que pudieran producir desviaciones en el recorrido del láser y dar lugar a fotodisrupción de los tejidos poco homogénea TÉCNICA DE CIRUGÍA DE CATARATA CON LÁSER DE FEMTOSEGUNDO VICTUS El láser de femtosegundo VICTUS ha desarrollado parámetros que permiten la realización de incisiones corneales, incisiones relajantes corneales, capsulotomía anterior del cristalino y fragmentación del cristalino. Una vez las imágenes han sido captadas por la OCT en tiempo real y están identificadas las estructuras del segmento anterior del ojo el equipo comienza el tratamiento con la realización de la capsulotomía anterior y prosigue sin interrupción con la fragmentación del cristalino, finalizando con las incisiones corneales y/o relajantes limbares. Durante todo el procedimiento la OCT en tiempo real permite el seguimiento por parte del cirujano de lo que acontece en el interior de la cámara anterior del ojo. En todo momento, el cirujano tiene la opción de abortar el procedimiento en caso de que fuera detectada cualquier anomalía. La queratotomía astigmática es la técnica de elección para la corrección quirúrgica de astigmatismos asimétricos. La opción de realizar esta queratotomía astigmática asistida con láser de femtosegundo, permite al cirujano corregir astigmatismos corneales en el mismo acto quirúrgico que realiza la cirugía de catarata con un alto grado de reproductibilidad y precisión comparado con las técnicas manuales. La principal ventaja frente a la técnica manual es la posibilidad de su diseño, programación y realización automatizada consiguiendo una arquitectura precisa y reproducible en morfología y sobre todo en profundidad (fig. 10). El programa de VICTUS para incisiones arqueadas permite diseñar las incisiones en profundidad, longitud de arco y localización en el eje más curvo a corregir, como un paso más dentro del procedimiento de la cirugía refractiva de la catarata. En estos momentos se siguen utilizando los nomogramas de las incisiones arqueadas manuales y aunque la mejoría en la precisión y la arquitectura conseguida es alta todavía tienen una predicitibilidad limitada. Capsulotomía El sistema de captación de imagen del VICTUS precisa de la identificación manual de las estructuras. Con el cursor del monitor el cirujano delimita el Fig. 10: Incisiones arcuatas realizadas con láser de femtosegundo.

5. Plataforma VICTUS. Bases y aplicaciones área de actuación del láser de femtosegundo para la realización de la capsulotomía anterior, de acuerdo al tamaño seleccionado en función de la lente intraocular a implantar y siempre dependiendo del tamaño de la midriasis (fig. 11). Aunque se puede programar diferentes tamaños de la capsulorrexis, en principio y siempre que la midriasis lo permita el diámetro de elección es de 5 mm ya que asegura que la óptica de la lente queda cubierta por cápsula anterior incluso en casos de ligeros descentrados. Una de las aportaciones de la OCT en tiempo real es que nos ha permitido visualizar que la cápsula anterior no es siempre totalmente plana en los 360º por lo que hay que tener la seguridad que el efecto del láser abarca la cápsula anterior en su totalidad (fig. 12). En caso contrario puede quedar incompleta 57 con puentes de unión en algunas zonas y se perderían una buena parte de las ventajas que aporta esta técnica con láser de femtosegundo (figs. 13 y14). En el año 2011 se desarrolló un amplio estudio de campo para optimizar la capsulotomía anterior. Los más de 80 ojos tratados con el láser VICTUS para la capsulotomía anterior mostraron una mayor seguridad, precisión y predictibilidad en términos de diámetro, circunferencia y centrado de la capsulotomía anterior, comparado con los ojos en los que la capsulotomía anterior fue manual (figs. 15 y 16, tabla 1) (1). Fragmentación del núcleo cristaliniano La fragmentación del núcleo de cristalino con láser de femtosegundo exige tener un control total de Fig. 11: Marcado de los límites de la acción del láser para la capsulotomía anterior con el diámetro programado y con comprobación del perfecto centrado. Fig. 13: Identificación de la superficie de la cápsula anterior en los 360º mostrando las irregularidades y permitiendo la posibilidad de incluirla en su totalidad a la hora de realizar la capsulotomía con láser de femtosegundo. Fig. 12: Ajuste de la banda de acción del láser de femtosegundo comprobando la inclusión de la cápsula anterior en si totalidad. Fig. 14: Imagen del perfil irregular de la cápsula anterior en un caso real.

58 5. Plataforma VICTUS. Bases y aplicaciones Fig. 15: Comparación de capsulotomía realizada con laser de femtosegundo (a) y con técnica manual con pinzas (b) (cortesía del Dr. Reddy) (3). TABLA 1. Resultados comparativos entre la capsulotomía realizada con láser de femtosegundo y técnica manual con pinzas para un diámetro programado de 5,5 mm (1) Parametro Femto Manual µ sign. dif. s sign. dif. Diametro Ø mm 5,50 ± 0,12 N/A* N/A N/A Circularidad 0,97 ± 0,01 0,93 ± 0,04 p < 0,001 p < 0,001 Centrado D (mm) 0,095 ± 0,037 0,160 ± 0,90 p < 0,001 p < 0,001 la zona en la que va a actuar el láser y esto obliga a mantener un margen de seguridad suficiente con la cápsula posterior. La plataforma VICTUS permite al cirujano situar manualmente y de acuerdo a la información aportada por el sistema de imagen OCT la zona de fotodisrupción del núcleo y su distancia con la cápsula posterior. Fig. 16: Circularidad y centrado conseguido en la capsulotomía realizada con láser de femtosegundo (3). Aunque la distancia mínima se considera en las 500 micras, se recomienda situarlo a 700 micras de distancia de la cápsula posterior. Con el fin de evitar el error que supondría la existencia de un tilt en en cristalino con el consiguiente riesgo de rotura capsular posterior por efecto del láser, el equipo VICTUS valora la posición de la cápsula posterior en el eje de 0º y de 90º (fig. 17). Al igual que para la capsulotomía y las incisiones corneales, durante la programación preoperatoria el cirujano elige el patrón de fragmentación más adecuado para el caso en función del grado de catarata y de sus preferencias quirúrgicas para la emulsificación y aspiración del cristalino. El láser de femtosegundo ofrece la posibilidad de diferentes patrones de fragmentación del núcleo cristaliniano e incluso la opción de combinarlos. Los diferentes patrones de fragmentación se han mostrado eficaces no existiendo por el momento un criterio definido para la elección de uno u otro en función de la catarata (fig. 18) (2). Los primeros datos reflejan una significativa mejora en la facoemulsificación, con ahorros de hasta un 40% de energía ultrasónica y la realización de la cirugía a través de incisiones corneales mas pequeñas (tabla 2) (3).

5. Plataforma VICTUS. Bases y aplicaciones 59 Fig. 17: Marcado de la zona de fotodisrupción con láser de femtosegundo en el eje de 0º y en el de 90º. Fig. 18: Patrones de fragmentación cristalinana. Esta reducción en la cantidad de energía necesaria para la emulsificación y aspiración del cristalino así como la consiguiente reducción en el tiempo efectivo de facoemulsifcación cobra mayor importancia en cataratas complicadas (4). TABLA 2. Porcentaje de reducción de la energía de ultrasonido en la facoemulsificación en función de la dureza del núcleo (3) SECUENCIA QUIRÚRGICA Colocación del paciente Una vez correctamente dilatado e instruido el paciente, se posiciona en la camilla quirúrgica, de forma que la cabeza quede lo más horizontal posible y la córnea centrado en la hendidura palpebral. Hay que tener en cuenta que no se utiliza separador de párpados por lo que la colaboración del paciente es fundamental en este paso. El reposa cabezas se puede ajustar de forma que se consiga la posición correcta. Si fuera necesario, para asegurar la posición del paciente y minimizar el movimiento de la cabeza durante el procedimiento, la cabeza se puede sujetar al reposa cabezas. Fijación del anillo de succión A continuación, se gira la camilla hasta dejarla posicionada debajo del microscopio, para realizar la fija-

60 5. Plataforma VICTUS. Bases y aplicaciones ción del anillo de succión en el ojo del paciente dejando expuesta la superficie corneal de forma simétrica. Una vez asegurada la correcta posición del anillo, se procede a la activación del vacío para la succión presionando el pedal de vacío o marcando con el cursor en el icono de «succión del ojo» de la pantalla del equipo. Finalmente, se instilan cinco gotas de anestesia en la córnea del paciente, para facilitar la interfase líquida del cono. Acoplamiento de la interfase curva Giramos de nuevo la camilla del Victus para posicionarla debajo del cono de apertura del láser, en el cual estará adherida la interfase curva del paciente. A partir de este momento la camilla se eleva hasta que la interfase curva esté alineada con la superficie de la córnea y perfectamente encajado y centrado en el anillo de succión. El LED del sensor de presión inteligente (debajo del monitor) y la propia pantalla del sistema con las imágenes de la vídeo cámara y la OCT a tiempo real informa del correcto docking (acoplamiento del ojo a la interfase). Cuando está verificado el correcto acoplamiento del láser a la córnea se cierra, la pinza del anillo de succión para evitar cualquier pérdida de la succión. Captación de imágenes con OCT en tiempo real e identificación de estructuras Con el vacío comprobado y con el correcto acoplamiento de la interfase curva sobre la córnea se procede a la identificación y marcado manual de las estructuras oculares (borde pupilar, cápsula anterior y cápsula posterior). Una de las características del sistema de imagen del VICTUS es que permite visualizar los 360º de la cápsula anterior para asegurar una capsulotomía completa y, por otro lado también podemos visualizar el cristalino en dos planos diferentes de 0º y 90º para realizar una correcta fragmentación, incluso en el caso de exista tilt del cristalino. Realización del tratamiento Con la correcta identificación de las estructuras y con el patrón de fragmentación cristaliniano definido la pantalla del monitor del láser da la indicación de TABLA 3 SISTEMA Tipo de láser: Láser diodo en estado sólido Longitud de onda: 1028 nm Frecuencia del pulso: 40, 80 ó 160 khz, en función del tratamiento Duración del pulso: 400 550 fs, habitualmente Alimentación eléctrica: 230 VCA ~ 50 Hz/60 Hz Consumo eléctrico: Máx. 3 kw Peso: 800 kg Dimensiones Longitud: 207,5 cm (sin la camilla del paciente) Longitud: 210,0 cm (con la camilla del paciente) Anchura: 82,5 cm (sin la camilla del paciente) Altura: 167,3 cm COMPONENTES DEL SISTEMA Unidad láser principal Camilla del paciente incluida Kit estéril: Interfase del paciente VISUALIZACIÓN OCT de alto contraste y en tiempo real Vídeo microscopio de alta resolución Microscopio externo opcional INTERFASE DEL PACIENTE Sensores de presión inteligentes Interfase curvada APLICACIONES Refractiva: LASIK Flap Catarata: Capsulotomía Fragmentación del cristalino Incisiones arqueadas CONDICIONES DE LA SALA Temperatura de 18 C a 24 C durante 24 horas, los 7 días de la semana, controlada a ± 1 C Humedad del 30% al 50%, sin condensación, controlada, durante 24 horas, los 7 días de la semana Libre de polvo y partículas, sin moqueta Sin disolventes, líquidos químicos ni humos El suelo sobre el que se encuentra el láser debe soportar 1,1 kg/cm 2 Dimensiones mínimas de la sala 3,4 x 3,7 m

5. Plataforma VICTUS. Bases y aplicaciones que puede comenzar el tratamiento a través del pedal del láser. La capsulotomía anterior y la fragmentación del núcleo se realizan de forma ininterrumpida manteniendo el pedal presionado durante todo el proceso. Retirada del anillo de succión y de la interfase curva Finalizado el proceso de fotodisrupción con láser se libera el vacío del anillo de succión y se retira el complejo anillo-interfase curva, volviendo la camilla a su posición original. Extracción del cristalino e implante de lente intraocular Una vez finalizada la aplicación del láser solo queda proceder a la emulsificación del cristalino, su aspiración y al implante de la lente intraocular. En el caso de la plataforma VICTUS las posibilidades de posición de la camilla y la disponibilidad en el equipo de un microscopio quirúrgico binocular permite finalizar la cirugía sin movilizar al paciente ni al cirujano. Esta opción simplifica mucho todo el proceso ya que evita tener que establecer un circuito en dos salas con desplazamiento del paciente y del cirujano. ERGONOMÍA DEL EQUIPO DE LÁSER DE FEMTOSEGUNDOS VICTUS La plataforma de láser de femtosegundo VICTUS requiere una sala con unas dimensiones mínimas 3,4 x 3,7 metros, en condiciones de quirófano de cirugía menor ambulatoria, con una estabilidad de tensión 61 eléctrica y con un suelo del laser capaz de soportar 1,1 kg/cm 2. Todos los pasillos y entradas que conducen al quirófano deben ser más anchos de 84 cm (debe haber 2 m de espacio detrás de las puertas libre de obstáculos fijos. Para su desplazamiento sí es necesaria una rampa no debe sobrepasar una pendiente de α = 20 y el suelo que conduce a la sala y el suelo de ésta debe soportar 750 kg para el láser y 250 kg para la camilla, además del peso del personal y del paciente. Los requerimentos ambientales son similares a los de todos los equipos de laser de femtosegundos: Una temperatura mínima constante de 18 C con oscilación de ± 1 C. Una humedad relativa del aire del 30% al 50%, sin condensación. Ambiente libre de polvo y partículas. Ambiente sin presencia de disolventes, líquidos químicos ni humos. El resumen de las características del equipo de laser de femtosegundo VICTUS aparece reseñado en la tabla 3. BIBLIOGRAFÍA 1. Auffarth G.,, Reddy KP, Ruiz LA. Preliminary Clinical Results of the CUSTOMLENS Femtosecond Laser Cataract Procedure Using the TECHNOLAS Femtosecond Workstation, White Paper Technolas Perfect Vision. 2011. 2. Friedman NJ, Palanker DV, Schuele G, Andersen D, et al. Femtosecond laser capsulotomy. J Cataract Refract Surg 2011; 37: 1189-1198. 3. Reddy KP, Clinical Study Hyderabad. 2011. Datos del estudio multicéntrico aportados por Technolas Perfect Vision y Bausch&Lomb. 4. He LM, Sheehy K, Culberston W et al. Femtosecond laser-assisted cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol 2011; 22 (1): 43-52.