Gastroenterology Associates 55 Fruit Street Blake 4 Boston, MA 02114-2696 Nombre: Name Médico: Physician Fecha de la intervención: Date of the procedure Teléfono del médico: Hora de llegada: Physician s phone Arrival time Lugar: Edificio Blake, piso 4. En el recinto principal del Mass General en Boston. Indicaciones y preparativos para una ecografía rectal Pre-Procedure Instructions for Rectal Ultrasound Bienvenido a la unidad de endoscopia del Mass General. Deseamos que su estancia sea agradable y segura. Por favor, lea estas indicaciones detenidamente antes de venir a su ecografía rectal. Programe pasar de 1 a 2 horas en esta unidad el día de la prueba. Haremos todo lo posible para evitar las demoras. Sin embargo, casos urgentes pueden interrumpir el horario. ANTES de iniciar los preparativos para su prueba, haga lo siguiente: 1. Llame al 1-866-211-6588 y actualice sus datos en el registro del hospital. Llame sólo si hace 6 meses o más que no los ha actualizado o si sus datos han cambiado (cambio de dirección, teléfono, seguro médico, etc.) 2. Haga arreglos de transporte y para que alguien lo acompañe de regreso a su casa después de la prueba. Se le dará un sedante y no podrá conducir por 12 horas después de la intervención. Su escolta tendrá que encontrarse con usted en la unidad de endoscopia cuando sea hora de regresar a casa. Si no tiene quien lo acompañe a casa, habrá que CANCELAR la intervención y programarla para otra fecha. 3. Asegúrese de obtener aprobación (insurance referral) de su seguro médico para la prueba, si este lo exige. 1
Preparativos para una ecografía rectal (con Fleet s Phospho soda) 5 DÍAS ANTES de la prueba: 1. Si toma COUMADIN o PLAVIX, recomendamos que suspenda estas medicinas. Por favor llame a su médico o su cardiólogo para que le den indicaciones exactas. Volverá a tomarlas pronto después de la prueba a menos que se indique lo contrario. 2. Si tiene diabetes y toma medicina para controlarse la glucosa (azúcar en la sangre) llame a su médico general o a su médico de diabetes y pídale instrucciones sobre cómo tomarse sus medicinas para la diabetes mientras está preparándose para esta intervención. 3. Pare de tomar hierro o complementos vitamínicos que contengan hierro. 4. Cambie su alimentación para consumir poca fibra vegetal y no coma maíz ni verduras crudas. Podrá volver a consumir estos alimentos después de la prueba. DOS DÍAS antes de la prueba: 1. Vaya a la farmacia y compre una botella de 3 onzas de laxante Fleet s Phospho-soda para tomar por boca (NO compre el enema Fleet). No necesita receta médica. LOS PACIENTES QUE ESTÁN EN DIÁLISIS (depuración de la sangre) NO DEBEN TOMAR ESTA MEDICINA. 2. Si por lo general está estreñido y a veces usa algún laxante, tómese 2 cucharadas de leche de magnesia a las 8 de la noche. UN DÍA antes de la prueba: 1. Inicie una dieta de líquidos claros a la hora del almuerzo. Siga en esta dieta hasta 4 horas antes de la prueba. La dieta de líquidos claros consiste en comer sólo líquidos como agua, jugo de manzana, caldo o consomé claro, bebidas gaseosas (sodas o refrescos), bebida Gatorade, gelatina (excepto la gelatina roja) o te o café SIN LECHE. No beba leche. No tome refrescos sin azúcar (sugar free). Todos los pacientes, aún los que tengan diabetes, deben asegurarse de ingerir suficiente azúcar durante la preparación para la prueba. 2. A las 6 pm, agréguele 1 1/2 onzas de Fleet Phospho-soda a un vaso de jugo o de agua y bébaselo lentamente durante el trascurso de una hora. El efecto laxante empezará a las 2 horas. ASEGÚRESE DE BEBER POR LO MENOS 3 VASOS DE AGUA O DE JUGO DESPUÉS DE CADA VASO DE LÍQUIDO CON la dosis de FLEET PHOSPHO-SODA. 3. A las 8 pm, repita el PASO 2, tómese la onza y media restante del laxante en un vaso de agua o de jugo. Tómesela lentamente durante el trascurso de una hora. 4. SI ESTÁ PROGRAMADO PARA LLEGAR a la prueba DESPUÉS DE LAS 12 DEL DÍA: TÓMESE LA MITAD DEL Fleet Phospho-soda a las 8:00 de la noche el día antes de la prueba y la otra mitad a las 7:00 de la mañana el día de su prueba. 2
Preparativos para una ecografía rectal (con Fleet s Phospho soda) EL DÍA DE LA PRUEBA: 1. Tómese todas sus medicinas acostumbradas excepto Coumadin y Plavix. Si usted usa insulina: tómese la mitad de su dosis acostumbrada. 2. Si por su estado de salud tiene que tomar antibióticos antes o después de cualquier intervención, antes de iniciar la prueba el equipo médico decidirá si es necesario darle los antibióticos. 3. PARE DE TOMAR LÍQUIDOS CLAROS 4 HORAS ANTES DE SU PRUEBA (excepto una pequeña cantidad de agua para tomarse las medicinas). NO TOME NI COMA NADA HASTA DESPUÉS DE SU PRUEBA. 4. Vístase con ropa suelta y cómoda. 5. Lea el formulario de consentimiento. Le pedirán que lo firme antes de pasar a la prueba. POR FAVOR TRAIGA LO SIGUIENTE A LA CITA: 1. Una lista o los envases de todas sus medicinas; incluya las dosis. 2. Su tarjeta azul de identificación del Mass General. 3. El nombre y teléfono de la persona que lo escoltará hasta su casa después de la prueba. DESPUÉS DE LA PRUEBA: 1. Pasará de 20 a 30 minutos bajo vigilancia médica en la sala de recuperación en la unidad de endoscopia. 2. Puede que tenga la barriga inflada después de la prueba. Eso debe resolverse en el plazo de una hora. 3. Después de la prueba podrá volver a comer su dieta acostumbrada. 4. Podrá volver a su trabajo corriente el día después de la prueba. CONSEJOS ÚTILES PARA LOS PACIENTES DE ECOGRAFÍA RECTAL 1. Si tiene preguntas sobre la prueba llame a la línea de información para pacientes al 617-726-0388. Deje su nombre y su teléfono. Una enfermera licenciada le devolverá la llamada. 2. Si necesita ayuda con el idioma llame al servicio de intérpretes médicos del hospital al 617-726-6966 y ellos le ayudarán a hacer la llamada. 3. Puede consultar nuestra página Internet donde aparecen respuestas a las preguntas más comunes. La dirección es: www.massgeneral.org/gastroenterology/endo_faq.htm. 4. Use toallitas húmedas (toallitas de limpiar bebés) en lugar de papel higiénico. 3
PROCEDURE CONSENT FORM FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO A UNA INTERVENCIÓN MÉDICA Nombre / PATIENT: Número / UNIT NO: Intervención / PROCEDURE: RECTAL ULTRASOUND FOR SURGICAL PATIENTS/ Pacientes de cirugía Right / derecho Left / izquierdo Bilateral Not applicable / no aplica al caso Notice: Even when consent forms are available in languages other than English, all informed consent for limited English proficient patients requires interpretation by a medical interpreter Yo, integrante autorizado del personal médico, le he explicado al paciente, a su familia o a su tutor, Patient patient s family or guardian la enfermedad y estado del paciente. Le he explicado la intervención, y los beneficios que razonablemente pueden esperarse en comparación con los de otros tratamientos. He hablado con él o ella sobre los mayores riesgos o complicaciones posibles de esta intervención incluyendo si aplican, pero no limitados a: hemorragia, infección, complicaciones por sangre o por hemoderivados. Además, he señalado que con toda intervención existe la posibilidad de complicaciones inesperadas. He entregado material impreso al paciente para ayudarle a informarse.(printed material given) Está intervención se hará con sedante y el paciente consciente. Le he explicado que uno de los riesgos es depresión respiratoria y que, en ocasión, el dolor no se alivie del todo. (Conscious sedation/risks explained) Además, se habló sobre los siguientes asuntos: (In addition, discussed the following) Se respondieron todas las preguntas y el paciente, su familia o su tutor, acepta la intervención. Patient patient s family or guardian Firma del médico o personal médico autorizado Physician/Licensed practitioner (Signature) FECHA: Date me ha explicado lo que aparece escrito en la parte de arriba (Nombre del médico o personal autorizado / physician / practitioner) de este formulario y consiento (accedo) a la intervención. Entiendo que el Massachussets General Hospital es un centro médico docente y que es posible que médicos ejercientes que están especializándose, médicos residentes, y estudiantes de medicina y de otras profesiones médicas participen en la intervención. Además, entiendo que es posible que el tejido, la sangre u otras muestras que se tomen para hacer el diagnóstico o tratamiento, sean usadas más adelante por el Hospital o profesionales del personal para investigación o docencia. pariente* Firma del paciente / apoderado autorizado / tutor/ (Patient / health care agent/ guardian/ family member signature*) 4
*Si no puede obtenerse la firma del paciente indique el motivo en la hoja. *(If patient s signature cannot be obtained, indicate reason in comments section above) 5