DIAGNÓSTICO DE LA EXPOSICIÓN Y EFECTO DEL RUIDO EN LA POBLACIÓN QUE FRECUENTA ESTABLECIMIENTOS NOCTURNOS DE LA CIUDAD DE MEDELLÍN

DIAGNÓSTICO DE LA EXPOSICIÓN Y EFECTO DEL RUIDO EN LA POBLACIÓN QUE FRECUENTA ESTABLECIMIENTOS NOCTURNOS DE LA CIUDAD DE MEDELLÍN ELABORADO POR INFORME FINAL CONTRATO Nº 4700026668 de 2006 Medellín, Noviembre de 2007

DIAGNÓSTICO DE LA EXPOSICIÓN Y EFECTO DEL RUIDO EN LA POBLACIÓN QUE FRECUENTA ESTABLECIMIENTOS NOCTURNOS DE LA CIUDAD DE MEDELLÍN INFORME FINAL CONTRATO Nº 4700026668 de 2006 Medellín, Noviembre de 2007 1. Revisado por: 3. Aprobado por: 3. Fecha elaboración: 4. Fecha aprobación: 5. Copia No. 6. Asignada a: Cargo: Cargo:

ALCALDÍA DE MEDELLIN SERGIO FAJARDO VALDERRAMA Alcalde CARLOS ENRIQUE CÁRDENAS RENDÓN Secretario de Salud

EQUIPO DE TRABAJO ALCALDÍA DE MEDELLIN SECRETARÍA DEL MEDIO AMBIENTE ALEJANDRO ADRIAN GARCÍA RESTREPO Interventor MARTA LÍA VALENCIA SIERRA Delegada Interventoría UNIVERSIDAD DE MEDELLÍN CARLOS ALBERTO ECHEVERRI LONDOÑO Investigador Principal GABRIEL JAIME MAYA VASCO Investigador Principal UNIVERSIDAD CES JAIME EDUARDO ORDOÑEZ MOLINA Investigador Principal ANA MILENA HERRERA TORRES Investigadora Principal EQUIPO TÉCNICO ALICE ELIZABETH GONZÁLEZ FERNÁNDEZ (Asesora), RAÚL ALBERTO ROJO OSPINA (Secretaría de Salud), EDIL GERARDO RAMÍREZ SERNA (Secretaría de Salud), LUIS FERNANDO AMAYA GONZÁLEZ (Universidad de Medellín), HERNÁN ALEJANDRO ACOSTA RAMÍREZ (Universidad de Medellín), OLGA CECILIA MORALES GARCÍA (Universidad de Medellín), NATHALIE MONSALVE O NEILL (Universidad de Medellín), JAIME ANDRÉS PÉREZ VALLEJO (Universidad de Medellín), GERMÁN MAURICIO VALENCIA HERNÁNDEZ (Universidad de Medellín), LINA MARÍA ALVIAR MANTILLA (Universidad CES) y BEATRIZ ELENA DELGADO SUÁREZ (Universidad CES).

ÍNDICE Página INTRODUCCIÓN 1 1. CONTAMINACIÓN ACÚSTICA 1-1 1.1 DEFINICIÓN DE RUIDO 1-2 1.2 ANATOMÍA DEL OÍDO 1-4 1.3 FISIOLOGÍA DE LA AUDICIÓN 1-7 1.4 EFECTOS DEL RUIDO SOBRE LA AUDICIÓN 1-9 1.5 CONCEPTOS BÁSICOS SOBRE RUIDO 1-19 2. METODOLOGÍA 2-1 2.1 UNIVERSO Y MUESTRA 2-1 2.2 TIPO DE ESTUDIO 2-1 2.3 EVALUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA 2-2 2.4 EVALUACIÓN DE LA CALIDAD ACÚSTICA 2-3 3. INDICADORES E ÍNDICES DE LA CALIDAD AMBIENTAL 3-1 3.1 GENERALIDADES 3-1 3.2 RELACIÓN ENTRE INDICADORES E ÍNDICES 3-2 3.3 INDICADORES AMBIENTALES 3-2 3.4 ÍNDICE DE CALIDAD ACÚSTICA AMBIENTAL (ICAA) 3-9 4. RESULTADOS 4-1 4.1 CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRÁCTICAS 4-1 4.2 DIAGNOSTICO DE LA AGUDEZA AUDITIVA 4-4 4.3 CALIDAD ACÚSTICA 4-8 5. DISCUSIÓN 5-1 6. CONCLUSIONES 6-1 7. RECOMENDACIONES 7-1 8. BIBLIOGRAFÍA 8-1 i

LISTA DE TABLAS Página 1.1 Grado de hipoacusia y repercusión a nivel de comunicación 1-14 1.2 Intensidad del ruido y valoración subjetiva de su percepción 1-18 1.3 Efectos del ruido a nivel sistémico 1-19 2.1 Especificaciones técnicas del sonómetro CEL -490 2-4 2.2 Especificaciones técnicas del dosímetro 2-6 3.1 Valores del ICAA para calificar la calidad acústica del ambiente 3-10 4.1 Distribución de la muestra por zonas evaluadas 4-1 4.2 Distribución de la muestra por ocupaciones (de acuerdo a la 4-2 clasificación del CNA) 4.3 Clasificación de los personas con alguna deficiencia auditiva 4-6 diagnosticada por audiometría 4.4 Niveles de presión sonora 4-9 4.5 Evaluación de ruido con análisis de frecuencia 4-11 4.6 Niveles de presión sonora con ponderación total (TWA) para 8 horas 4-13 de exposición 4.7 Dosis de exposición proyectada para 8 horas 4-15 5.1 Pérdida esperada para tres fractiles de la población expuesta según 5-14 el criterio 1 de evaluación 5.2 Pérdida esperada para tres fractiles de la población expuesta según 5-16 el criterio 2 de evaluación 5.3 Pérdida esperada para tres fractiles de la población expuesta según el criterio 3 de evaluación 5-18 ii

LISTA DE FIGURAS Página 1.1 Anatomía del oído 1-4 2.1 Ejemplo de un audiograma 2-3 2.2 Sonómetro CEL -490 2-5 2.3 Dosímetro CEL -350 2-6 3.1 Pirámide de la información 3-3 3.2 Función de transformación de la calidad acústica 3-10 4.1 Distribución de la muestra por intervalos de edades 4-2 4.2 Distribución del tiempo de labores continúas de los empleados de los 4-3 establecimientos nocturnos 4.3 Distribución de la muestra encuestada y evaluada por audiometría 4-5 por edades 4.4 Distribución de la muestra con algún grado de pérdida auditiva por 4-6 edades 4.5 Comparación de las medias del tiempo de vinculación (en años) y las 4-7 horas de trabajo a la semana de las personas que laboran en establecimientos nocturnos con diagnóstico positivo o negativo para alguna deficiencia auditiva 5.1 Histograma de frecuencias para los nivele s de presión sonora 5-6 equivalente 5.2 Histograma de frecuencias para los niveles de presión sonora con 5-8 ponderación total (TWA) para 8 horas 5.3 Histograma de frecuencias para la dosis de exposición proyectada 5-9 para 8 horas 5.4 Histograma de frecuencias para el índice de calidad acústica ambiental 5-11 iii

LISTA DE ANEXOS 1. ENCUESTA DE CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRACTICAS (CAP) ACERCA DEL EFECTO EN SALUD DEL RUIDO EN BARES Y DICOTECAS 2. COMPARACIÓN DE LAS EVALUACIONES DEL RUIDO CON ANÁLISIS DE FRECUENCIA PARA CADA UNO DE LOS ESTABLECIMIENTOS Y LA CURVA DE PERMISIBILIDAD ISO R-226 iv

INTRODUCCIÓN La exposición al ruido derivado de actividades de esparcimiento y su repercusión sobre la audición humana, especialmente en jóvenes y en adolescentes, es un problema al cual la sociedad presta cada vez mayor atención. Sin embargo, el interés de los estudios científicos sobre el ruido y el daño que éste ejerce sobre la salud se ha centrado en el ambiente laboral siendo muy poco los estudios sobre el ruido social que podemos encontrar en la actualidad [15, 20, 32 y 33]. Cada vez en mayor número, los jóvenes dedican más tiempo a actividades de esparcimiento que a otras actividades relacionadas con el trabajo o el estudio [34]. Algunas de estas actividades son muy ruidosas, pudiendo equipararse en intensidad y número de horas de exposición a la de un trabajador en un ambiente laboral considerado como ruidoso [35]. Algunos estudios han centrado su atención en lo que en la literatura se ha denominado ruido social entendiendo éste como el ruido producto de alguna actividad de esparcimiento no relacionada con el trabajo. Varios autores han estudiado la relación entre pérdida auditiva y la exposición a ruido social llegando a la conclusión de que la incidencia de deficiencias auditivas en jóvenes es mayor en aquellos expuestos a una mayor intensidad sonora durante más tiempo [35 y 36]. La pérdida auditiva irreversible (acusia o sordera) o el daño auditivo (hipoacusia) inducido por el ruido es un problema de salud pública significativo para el cual, la mayoría de esfuerzos que buscan reducir sus efectos a largo plazo, se han concentrado en disminuir los riesgos de la exposición ocupacional. Sin embargo, en la actualidad la pérdida auditiva en adolescentes y adultos jóvenes ha sido vinculada con el alto ruido de las actividades de esparcimiento. En este grupo etáreo, la exposición a altos niveles de ruido producidos por la música que se escucha en bares y discotecas que puede alcanzar hasta 95 db(a) o más, representa una fuente potencial y peligrosa de daño acústico [16]. Además, se ha sugerido, que el riesgo de daño acústico inducido por el ruido, puede incrementarse cuando la exposición al ruido es combinada con vibraciones, drogas ototóxicas o químicos [7]. 1

Los niveles de ruido en discotecas han sido estudiados por Gunderson [8], Sadhra [10] y Lee [9], quienes reportaron niveles de ruido de 85 db(a) durante toda la noche en estos establecimientos con unos niveles pico que alcanzaron los 124 db(a). Estos autores, también evaluaron audiométricamente a trabajadores de estos sitios nocturnos y determinaron en este grupo de estudio una pérdida neurosensorial significativa que parecía estar relacionada directamente con el tiempo que estas personas llevaban laborando en este oficio. Davis et al [32] estudiaron la exposición al ruido social y la presencia de acúfenos en personas entre los 18 y 25 años. A todos los participantes se les proporcionó un cuestionario que incluía preguntas sobre acúfenos y síntomas de alteraciones auditivas; además, se llevó a cabo una exploración audiológica que incluía emisiones otoacústicas, reflejos estapediales y logoaudiometría. Teniendo en cuenta la información recogida por el test y el análisis de los registros audiológicos, se encontró que las personas que manifestaban tener acúfenos habían sido afectadas por una alta exposición a ruido social. Zenker y Barajas [37] estudiaron el perfil psicológico de sujetos expuestos a ruido y no expuestos, en los que estaba incluida una muestra de adolescentes, no encontrando diferencias significativas entre ambos grupos. Ising et al [33] investigaron la exposición a ruido en personas entre 10 y 17 años. En este estudio se utilizó como herramienta para la recolección de datos un cuestionario relacionado con dos actividades en particular: las visitas semanales a discotecas y el uso de cassettes personales. Tomando como base esta información, se realizó la estimación de riesgo auditivo (ISO 1999) asumiendo que la exposición a ruido se daría de forma continua durante 5 años. Los resultados mostraron que el 10 % de los sujetos podría presentar una pérdida auditiva inducida por ruido mayor a 10 db(a) al término de este período de tiempo. Jokitulppo [20] realizó una investigación en un grupo de 405 jóvenes finlandeses entre los 12 y 17 años. Los datos fueron analizados a partir de un cuestionario que contenía preguntas acerca de las actividades de ocio realizadas por los participantes, el tiempo semanal dedicado a cada actividad y el nivel de ruido que representaba cada una. Entre los resultados se destacan como síntomas de alteraciones auditivas más 2

comunes, el acúfeno después de la exposición a ruido y la pérdida temporal de la audición especialmente en personas que frecuentaban discotecas, asistían a conciertos de rock y aquellas que utilizaban cassettes personales a altas intensidades. Un estudio similar fue llevado acabo por Dalton et al [15] en el que se estudio la asociación entre actividades ruidosas durante el tiempo libre y la hipoacusia. Concluyó que aquellos que participaban en actividades con un nivel de ruido mayor a 95 db(a) tenían mayor probabilidad de presentar alteraciones en el audiograma. Sadhra et al [18], realizaron audiometrías antes y después de que los participantes en su estudio cumplieran con su jornada de trabajo en los establecimientos nocturnos. Los investigadores encontraron pérdida auditiva en el 29% de los participantes (n = 14). A su vez, Gunderson et al [17], realizaron una encuesta para identificar la existencia de síntomas relacionados con la exposición al ruido en discotecas y encontraron que estos se relacionaban directamente con el tiempo de exposición. La Organización Mundial de la Salud (OMS) expresa que la relación dosisrespuesta en los niveles de ruido con respecto a daños auditivos aún no tiene suficiente datos concluyentes. Sin embargo, a partir de la poca información que se tiene proveniente de investigaciones en adolescentes y adultos jóvenes, parece que exposición constante a ruido menor de 70 db(a) no causa daño auditivo a largo plazo. Pero la OMS es también enfática en asegurar que para evitar daños auditivos permanentes, la exposición frecuente a ruido no debe exceder niveles picos de 140 db(a) en adultos y de 120 db(a) en niños, donde se causa daño auditivo irreversible. En Colombia, según la resolución 0627 del 7 de abril del 2006 del Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial, el nivel de ruido ambiental máximo permitido en establecimientos públicos como restaurantes, bares y discotecas es de 70 db(a) durante el día y 55 db(a) en la noche. A pesar de la evidencia del peligro de la exposición al ruido en adolescentes y adultos jóvenes, aún no existen guías de seguridad para exposición a ruido no ocupacional. Aunque cortos períodos de exposición a sonidos amplificados pueden ser experimentados sin ninguna pérdida permanente de la audición (según la OMS), el daño proveniente de exposición crónica a 3

este tipo de niveles es acumulativo, así que un daño pequeño en la adolescencia puede incrementarse y volverse significativo durante la adultez. Aun el daño auditivo más mínimo puede afectar negativamente la calidad de vida de cualquier individuo. Desafortunadamente, la protección acústica no es usada frecuentemente por los empleados y usuarios de los establecimientos nocturnos en quienes los síntomas de exposición excesiva a ruido son comunes. Sadhra et al [18], encontraron en su estudio que más del 50% de sus encuestados sentían que no podían oír bien desde que empezaron a trabajar en estos establecimientos. La prevención para este tipo de pérdida auditiva comienza con la educación a través de programas de seguridad para la protección de la audición dirigidos especialmente a adolescentes y adultos. Para lograr esto, el primer paso es conocer las percepciones generales que tiene esta población acerca de el concepto de audición y pérdida auditiva relacionada con el ruido con el fin de incentivar la modificación del comportamiento habitual (Bray et al [16]). Algunas de las preguntas que pueden suministrar este tipo de información se dirigen a entender qué grado de conocimiento tienen los adolescentes y adultos jóvenes acerca de la pérdida auditiva relacionada con el ruido y cuál es la actitud de los mismos con respecto al uso de protección auditiva. Además, determinar si los empleados y usuarios de establecimientos nocturnos se encuentran en riesgo de desarrollar pérdida auditiva debido a exposición al ruido en estos lugares, es esencial para establecer guías y hacer recomendaciones acerca del uso de protección auditiva que puede prevenir a largo plazo la pérdida de la audición en este grupo poblacional. El objetivo de esta investigación es realizar un diagnóstico cualitativo y cuantitativo de la exposición y los efectos del ruido en la población que frecuenta bares y discotecas de Medellín. Creemos firmemente que este tipo de estudios son un esfuerzo importante para lograr la espiral de mejoramiento continuo en la calidad acústica en las diferentes ciudades de Colombia y contribuyen a mejorar la calidad de vida de sus habitantes. 4

1. CONTAMINACIÓN ACÚSTICA La presencia del sonido en nuestro entorno es un hecho tan común en la vida diaria actual que raramente apreciamos todos sus efectos. Proporciona experiencias tan agradables como escuchar la música o el canto de los pájaros, o permite la comunicación oral entre las personas; pero juntamente con estas percepciones auditivas agradables, aparece también el sonido molesto, incluso perjudicial, que puede limitar nuestra vida de relación de manera irreversible [38]. Desde mediados del siglo XIX y de manera progresiva la sociedad evoluciona hacia un modelo donde la presencia de ruido en el medio crece de manera paralela al bienestar. El ruido ambiental causado por el tráfico, por las actividades industriales y las derivadas de las actividades de esparcimiento, constituye uno de los principales problemas medioambientales en casi todas las ciudades de Colombia, aunque por regla general, las acciones destinadas a reducirlo han estado menos prioritarias que las destinadas a otros tipos de contaminación como las del agua o las del aire. Sólo la contaminación acústica que crece de forma substancial en nuestro medio aún no ha recibido el interés adecuado para reducirlo [38]. El origen del ruido lo encontramos en las actividades humanas y está asociado especialmente a los procesos de urbanización y al desarrollo del transporte y de la industria. Si bien es un problema fundamentalmente urbano, en algunas áreas geográficas puede afectar también al medio rural [38]. La contaminación acústica, aunque es una de las más antiguas, ha recibido poca atención hasta hace poco tiempo. Esto se debe a tres factores principales [39]: Se trata de una contaminación localizada, por lo tanto afecta a un entorno limitado a la proximidad de la fuente sonora. Los efectos perjudiciales, en general, no aparecen hasta pasado un tiempo largo, es decir, sus efectos no son inmediatos. A diferencia de otros contaminantes es frecuente considerar el ruido como un mal inevitable y como el resultado del desarrollo y del progreso. 1-1

La presencia del sonido es consustancial en nuestro entorno y forma parte de los elementos cotidianos que nos envuelven. Pero el sonido se puede convertir en el agresor del hombre en forma de ruido, que es un contaminante de primer orden y puede generar unas patologías específicas [38]. Las actividades de esparcimiento han dejado de ser una opción para unos pocos y se ha convertido en la gran conquista social de las sociedades democráticas [40]. Hoy en día es una realidad que aproximadamente el 70% de la población practica algún tipo de esparcimiento nocturno, lo que supone que en Medellín estamos hablando de que más de 1.5 millones de personas salen a la calle los fines de semana para disfrutar de su tiempo de ocio y acudir a algún establecimiento nocturno (ya sea restaurante, bar, taberna o discoteca). Un dato interesante y revelador es que más de 400 establecimientos desarrollan una parte fundamental de su actividad en horario nocturno. El volumen de personas que cada vez más practican el ocio nocturno es ilustrativo de la importancia económica y social que tienen las actividades de esparcimiento en nuestro país. 1.1. DEFINICIÓN DE RUIDO [41]. El ruido es el contaminante más común, y puede definirse como cualquier sonido que sea calificado por quien lo recibe como algo molesto, indeseado, inoportuno o desagradable. Así, lo que es música para una persona, puede ser calificado como ruido para otra. En un sentido más amplio, ruido es todo sonido percibido no deseado por el receptor, y se define al sonido como todo agente físico que puede estimula el sentido de la audición. A través de los años y los cambios que estos conllevan, se han desarrollado actividades en las cuales factores físicos como el ruido han generado muchas enfermedades las cuales han afectado la calidad de vida de las personas. Sin lugar a dudas, los entornos civilizados superan ampliamente los sonidos inagotables de la naturaleza, ya sea en la cantidad de fuentes generadoras, como en la periodicidad en que se manifiestan. La totalidad de autores y estudios, señalan a los vehículos motorizados, como las fuentes de ruido de mayor trascendencia en las grandes ciudades. 1-2

Por otra parte, existe un segundo grupo de objetos del ámbito acústico, habitualmente conocidas como fuentes fijas, relacionado con las industrias, talleres, centros de recreación y lugares de esparcimiento, etc. En el caso de las industrias, se ubican en un principio en zonas periféricas, pero, con el rápido y desordenado crecimiento de las grandes ciudades, vuelven a caer dentro del área urbana. En el caso de la pequeña y mediana industria y los talleres, están dispersas por toda la ciudad, produciendo un impacto indirecto de gran importancia sobre el ambiente sonoro, generado por el movimiento de materias primas, flujo de personas movilizadas y traslado de productos elaborados, además del impacto directo provocado por su funcionamiento. Otros efectos acústicos asociados al progreso son las obras públicas y las construcciones, que con sus compresores, excavadoras, martillos neumáticos y vehículos pesados, producen niveles tan elevados que se transforman en motivo de frecuentes quejas. En las ciudades merece destacarse el ruido producido en lugares de esparcimiento como bares, tabernas, terrazas, discotecas, mercados, centros comerciales, teatros, cines, colegios y grandes concentraciones deportivas, etc. Por último se señalan los agentes de menor gravitación, de una variada gama de intensidad y de ocurrencia esporádica como los gritos de los niños que juegan en calles y parques, conciertos al aire libre, ferias y vendedores callejeros, sonidos de animales domésticos, etc. Todas las fuentes de ruido que se han citado hasta aquí, y otras muchas más, contribuyen en mayor o menor medida al ambiente sonoro que caracteriza las ciudades. Por este motivo, incluso en el caso de que en algún momento determinado, no nos consideremos afectados por un suceso acústico claramente identificable, siempre se percibirá un cierto rumor general, producido por la actividad global de la comunidad urbana en que nos encontramos y que suele denominarse ruido de fondo o ruido residual, según la según la resolución 0627 del 7 de abril del 2006 del Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial. En Colombia, diagnósticos, visitas y evaluaciones realizadas por el Instituto de Seguros Sociales (ISS), han demostrado que las enfermedades 1-3

inducidas por el ruido representan el 57 % de las enfermedades ocasionadas por factores físicos. Los efectos del ruido en el hombre pueden dividirse en dos tipos que son: los efectos auditivos y los efectos extrauditivos, los cuales se describirán a continuación. Para esto es necesario primero conocer la anatomía y fisiología de la audición. 1.2. ANATOMÍA DEL OÍDO [41]. El oído se divide en tres segmentos: oído externo, medio e interno. Los dos primeros conforman el aparato de transmisión o conducción de los sonidos y el último hace parte del aparato neurosensorial o de percepción de los sonidos (Ver figura 1.1). Figura 1.1. Anatomía del oído. 1.2.1. Oído externo. Está conformado por dos partes: el pabellón auricular u oreja y el conducto auditivo externo. El pabellón auricular es la porción más visible del oído y consiste en una estructura cartilaginosa 1-4

finamente plegada, en forma de concha. El conducto auditivo externo es una cavidad tubular de unos tres centímetros de largo, sometida a grandes variaciones individuales en lo que se refiere a longitud, calibre y trayecto. Está sostenido en su tercio externo por el cartílago de la oreja y en sus dos tercios internos por tejido óseo. No es rectilíneo sino sinuoso. En la piel del tercio externo hay pelos que tienen una función protectora contra el ingreso de partículas, también allí hay glándulas que segregan cerumen, sustancia pegajosa y bactericida que contribuye a la protección del oído. El conducto auditivo externo está limitado interiormente por la membrana del tímpano, que lo separa del oído medio. La membrana del tímpano mide unos 10 mm de diámetro mayor y 0.1 mm de espesor. Es inclinada, de tal manera que su borde superior es más externo que el inferior. La pequeña porción antero-superior es flácida y la gran parte inferior es tensa y cóncava hacia fuera, a manera de embudo, por la tensión que ejerce el mango del martillo, que está incluido en el tejido de la membrana. 1.2.2. Oído medio o tímpano. Está formado con la caja del tímpano, la cadena de huesecillos y la trompa faringotimpánica o de Eustaquio. La caja de tímpano es una cavidad neumática alojada en el hueso temporal. Está comunicada en su porción postero-externa con las celdas mastoideas, que son también cavidades llenas de aire, y en su porción antero-interna con la faringe por medio de la trompa de Eustaquio. La caja del tímpano está cubierta en su totalidad por una membrana mucosa que recubre los huesecillos, sus músculos y ligamentos, y se prolonga hacia las celdas mastoideas y hacia la trompa. 1.2.3. Huesecillos. Son, de afuera hacia adentro, el martillo, el yunque y el estribo. Ocupan la parte superior de la caja del tímpano y están articulados entre sí formando una cadena que comienza por la membrana del tímpano y acaba en la ventana oval. El martillo es el mayor de ellos. Su parte superior o cabeza está articulada con el cuerpo del yunque. Su mango está adherido a la membrana del tímpano. El yunque es similar a una muela con dos raíces muy divergentes. El cuerpo tiene una cavidad articular para la cabeza del martillo. Se articula con el estribo por el extremo de la rama más larga. 1-5

El estribo es el más pequeño, consta de una base plana y una cabeza que están unidas entre sí por dos ramas. La base o platina se une al marco de la ventana oval del caracol y la cabeza se articula con la rama larga del yunque. Los huesecillos están unidos a las paredes de la caja timpánica por medio de ligamentos. Además, el martillo y el estribo tienen músculos. El músculo del martillo o tensor de la membrana timpánica se inserta en el mango del martillo y, al contraerse, desplaza hacia adentro el martillo tensionando la membrana timpánica. El del estribo es el músculo más pequeño del cuerpo. Se inserta en la cara posterior de la cabeza del estribo, y, al contraerse, moviliza hacia fuera la rama anterior del estribo. 1.2.4. Trompa de Eustaquio. Es un conducto de unos 35 milímetros de longitud que comunica la caja del tímpano con la nasofaringe. Su diámetro es mayor en sus extremos que en la parte media. Sirve para igualar la presión de la caja del tímpano con la presión externa, condición necesaria para la buena vibración de la membrana timpánica en respuesta a las ondas sonoras. Se abre al bostezar y tiende a permanecer cerrada cuando la presión aumenta. Después de infecciones a repetición puede cerrarse permanentemente, lo que puede disminuir la audición en forma significativa. 1.2.5. Oído interno. Está excavado en el peñasco del hueso temporal y consta de una serie de conductos y cavidades que forman el laberinto óseo, en cuyo interior está el laberinto membranoso. El espacio que los separa se denomina espacio perilinfático y contiene un líquido llamado perilinfa. El oído interno consta de tres partes: el vestíbulo, los canales semicirculares y el caracol. El vestíbulo se comunica con la caja del tímpano por la ventana oval, por delante se comunica con el caracol y por detrás con los canales semicirculares. Los canales son tres conductos óseos encorvados en forma de herradura que se abren en el vestíbulo por sus dos extremos que por su orientación son: superior, externo y posterior. El caracol es un tubo cilíndrico de 37 mm de longitud enrollado en espiral alrededor de un eje óseo. El canal coclear está dividido internamente en dos cavidades: la vestibular o superior y la timpánica o inferior ambas se comunican en el vértice del caracol con una pequeña abertura. 1-6

La cavidad o rampa vestibular y timpánica contienen perilinfa. La rampa coclear contiene la endolinfa. Cada una de estas contiene una concentración iónica diferente que le sirve para generar intercambios iónicos que producen información sensitiva a través de unos receptores, llamados células ciliadas o pilosas, que están distribuidas a lo largo del caracol en hileras internas y externas y sus bases terminan en una red que conforma la rama coclear del nervio auditivo. 1.3. FISIOLOGÍA DE LA AUDICIÓN [41]. Las ondas sonoras son captadas por el pabellón auricular y conducidas a través del conducto auditivo externo hasta la membrana timpánica a la que hacen vibrar. El martillo, unido a la membrana timpánica por el mango y al otro extremo al yunque, y éste a su vez con el estribo por medio de la articulación el cual por los movimientos vibratorios transmitidos por la cadena de huesecillos hacen que el estribo mueva su platina sobre la ventana oval impulsando los líquidos perilinfáticos del caracol gracias a la acción compensadora de la ventana redonda. La forma de captar los sonidos de alta y baja frecuencia depende de la intensidad con que es golpeada la membrana timpánica, es decir con la amplitud de la onda sonora, y su tono, con la frecuencia y número de ondas por unidad de tiempo. Como respuesta a los cambios de presión producidos por las ondas sonoras en la superficie externa de la membrana del tímpano, ésta se mueve hacia adentro y hacia fuera. La membrana funciona por lo tanto como un resonador que reproduce las vibraciones de la fuente de sonido y deja de vibrar cuando termina la onda sonora. En ausencia del tímpano y la cadena de huesecillos la sensibilidad de la audición es de unos 30 db menos que la lograda por ellos. Cuando se produce una onda sonora demasiado intensa, el músculo tensor del tímpano y el del estribo se contraen de forma simultánea después de un período de latencia de unos 40 a 80 milisegundos. El resultado es una rigidez del sistema que disminuye considerablemente la transmisión de las ondas sonoras de alta intensidad y frecuencias bajas, inferiores a 1000 Hz, mientras deja pasar los sonidos de frecuencias altas. 1-7

Este reflejo de atenuación puede disminuir la intensidad del sonido entre 30 y 40 db. A través del hueso el sonido también se transmite, puesto que el caracol está excavado en el hueso temporal. Las vibraciones de todo el cráneo pueden hacer vibrar los líquidos en su interior, generándose así la sensación auditiva; sin embargo esta vía no es tan importante porque para ser captada, los objetos vibrantes deben estar en contacto con una superficie ósea para que se produzca el efecto de la conducción del sonido, sólo permite captar sonidos extremadamente fuertes. Las vibraciones sonoras penetran en la rampa vestibular al nivel de la membrana oval. Los movimientos desde la base del caracol hacia adentro hacen que el líquido se mueva en la rampa vestibular y en la rampa media, lo que aumenta la presión en todo el caracol y hace que la ventana redonda se abombe hacia fuera. Este desplazamiento de los líquidos laberínticos ocasiona una deformación de la membrana basilar que se propaga en forma de onda desde las ventanas hacia el helicotrema. Cada frecuencia de sonido causa una vibración diferente de la membrana basilar. Así, mientras más agudo sea el sonido las ondas se detendrán más rápidamente cerca de su origen, en la base del caracol, en el comienzo de la primera espira y sólo las fibras nerviosas de esta región serán excitadas. Inversamente, las ondas se detendrán más lejos de la región de las ventanas, es decir, más cerca del helicotrema, cuanto más grave sea el sonido. El órgano de Corti es el aparato receptor que genera impulsos nerviosos en respuesta a las vibraciones de la membrana basilar. Los cilios de las células ciliadas se proyectan hacia arriba y tocan el gel que reviste la superficie de la membrana tectoria. Hasta aquí, la audición es un fenómeno exclusivamente mecánico, encargado de la transmisión de las ondas sonoras desde el oído externo hasta el caracol. En el órgano de Corti comienza el verdadero sentido de la audición, allí se convierte la energía mecánica en eléctrica, es decir en impulsos nerviosos los cuales son transmitidos a los centros de la corteza cerebral. La vía auditiva desde el caracol hasta la corteza, pasando por el tallo cerebral, consta al menos de 4 a 6 neuronas. En las células corticales el impulso nervioso se convierte en sensación consciente del ruido; allí el sonido debe ser integrado a nivel psico-intelectual y tomar un valor significativo para el sujeto mediante mecanismos neurofisiológicos tales como la atención, el 1-8

acondicionamiento, la memorización entre otros que le permiten determinar la intensidad, la frecuencia, el timbre y la dirección de donde procede el sonido. 1.4. EFECTOS DEL RUIDO SOBRE LA AUDICIÓN [41]. El ruido se encuentra en cualquier ambiente, pero dependiendo de su intensidad y tiempo de exposición puede causar daños al sistema auditivo de las personas. La razón es que el oído humano es un detector biológico del sonido, órgano sensorial especializado en recibir y responder a una forma de energía vibratoria. Los efectos producidos por el ruido pueden ser temporales o permanentes, y se entienden como cambios en uno o más elementos de la vía acústica, desde el tímpano hasta la corteza cerebral. El ruido lleva implícito un fuerte componente subjetivo. Un mismo sonido puede ser considerado un elemento molesto para unas personas mientras que por otras no. Esto depende de las características del receptor y del momento que se produce el ruido. Algunos factores que pueden influir: - Hora del día. Es sabido que el ruido es más molesto de noche que de día. Un simple goteo producido de noche es más molesto que de día. - Actividad de la persona. El receptor notará menos ruido si está concentrado o distraído en alguna actividad mientras se produzca el ruido. Cuando una persona genera alboroto, normalmente no le resulta molesto. - Antecedentes socioculturales. Una misma música puede ser considerada como un sonido o como un ruido en función de los antecedentes culturales de quien lo escuche o de los recuerdos que le traiga. - Familiaridad. Una persona puede acostumbrarse a un ruido determinado (al ruido del aire acondicionado, al ruido del tren, etc). Se puede dar el caso de no sentirlo habitualmente e, incluso, puede necesitar un ruido para poder dormirse. - Naturaleza del ruido. Un ruido intermitente es más molesto que un continuo. 1-9

En diversos momentos, la pérdida de la capacidad auditiva se inicia en frecuencias donde desafortunadamente la persona no es consciente del daño, es decir entre unos 4000 Hz a unos 6000 Hz. El enmascaramiento es el efecto más conocido del ruido, es su capacidad para dificultar o enmascarar la percepción de otros sonidos, especialmente los de la conversación en la vida cotidiana. El enmascaramiento sin embargo, es sólo un efecto concomitante del ruido que desaparece al cesar éste. La fatiga auditiva es el aumento transitorio del umbral de audición a frecuencias específicas y se le denomina también desviación transitoria del umbral auditivo (DTU). La fatiga auditiva aparece después de una exposición a un ruido con determinada intensidad y frecuencia., lo que hace que halla una disminución de la capacidad para detectar algunos sonidos, y puede ser transitorio o permanente dependiendo del tiempo de exposición, la intensidad y frecuencia del ruido. La desviación permanente del umbral es el aumento irreversible del umbral de capacidad auditiva a ciertas frecuencias después de la exposición a ruidos intensos; cuando ésta es muy breve se puede denominar Trauma acústico. La desviación permanente del umbral por exposición crónica a ruidos de alta intensidad se denomina hipoacusia, la cual puede ser de conducción cuando se ven afectadas partes del oído como el pabellón auricular, el conducto auditivo externo y el oído medio; o hipoacusia de tipo neurosensorial cuando las lesiones son en el oído interno. El ruido también ocasiona efectos extrauditivos en las personas, los cuales muestran la relación entre la exposición al ruido y el aumento de enfermedades sistémicas diversas. En los efectos extrauditivos es pertinente mencionar los efectos fisiológicos y los efectos psicológicos, que pueden llegar incluso a producir un núcleo psicótico o psiconeurótico, o si no lo producen, lo puede desencadenar, generando alteraciones en el comportamiento de las personas. 1.4.1. Efectos fisiológicos. Además de las afecciones producidas por el ruido al oído, éste actúa negativamente sobre otras partes del organismo, donde se ha comprobado que bastan 50 a 60 db(a) para que existan enfermedades asociadas al estímulo sonoro. En presencia de ruido, el 1-10

organismo adopta una postura defensiva y hace uso de sus mecanismos de protección. Se han podido observar efectos vegetativos como la modificación del ritmo cardíaco y vasoconstricciones del sistema periférico. Entre los 95 y 105 db(a) se producen afecciones en el riego cerebral, debidas a espasmos o dilataciones de los vasos sanguíneos, además de alteraciones en la coordinación del sistema nervioso central; alteraciones en el proceso digestivo, dadas por secreciones ácidas del estómago las que pueden acarrear úlceras duodenales, cólicos y otros trastornos intestinales; aumento de la tensión muscular y presión arterial; cambios de pulso en el electroencefalograma; dilatación de la pupila, alterando la visión nocturna, además de estrechamiento del campo visual. Las reacciones fisiológicas al ruido no se consideran patológicas si ocurren en ocasiones aisladas, pero exposiciones prolongadas (por ejemplo, el ruido de tráfico urbano) pueden llegar a constituir un grave riesgo para la salud. Se ha comprobado que en los sujetos expuestos al ruido, se produce un incremento significativo en la concentración de la hormona GH, que es uno de los principales marcadores de estrés. En todo caso, el estrés ambiental no es más que la respuesta defensiva del organismo a estímulos adversos. 1.4.2. Efectos psicológicos. La salud no debe entenderse sólo como ausencia de enfermedad, sino que, salud debe ser sinónimo de bienestar físico y psíquico. La psicoacústica es un área que se dedica a investigar sobre las alteraciones psíquicas que provoca el ruido en tareas de vital importancia para el desenvolvimiento humano. Entre éstas citamos el sueño, la memoria, la atención y el procesamiento de la información. Efectos sobre el sueño. El ruido puede provocar dificultades para conciliar el sueño y también despertar a quienes están ya dormidos. En numerosas oportunidades hemos escuchado la típica frase de que el sueño es la actividad que copa un tercio de nuestras vidas; y éste nos permite entre otras cosas descansar, ordenar, y proyectar nuestro consciente, esto es un hecho, así como también está claro que está constituido a lo menos por dos tipos distintos de sueño: El sueño clásico profundo [No REM (etapa de sueño profundo), el que a su vez se divide en cuatro fases distintas], y el sueño paradójico (REM). Se ha comprobado que sonidos del orden de los 60 db(a) reducen la profundidad del sueño. Dicha disminución se acrecienta a medida que 1-11

crece la amplitud de la banda de frecuencias, las cuales pueden llegar a despertar al individuo, dependiendo de la fase del sueño en que se encuentre y de la naturaleza del ruido. Los estímulos débiles inesperados también pueden perturbar el sueño. Efectos sobre la conducta. La aparición súbita de un ruido o la presencia de un agente sonoro molesto para el sujeto, pueden producir alteraciones en su conducta que, al menos momentáneamente, puede hacerse más indiferente, o más agresiva, o mostrar el sujeto un mayor grado de desinterés o irritabilidad. Las alteraciones conductuales, que son pasajeras en la mayor parte de las ocasiones, se producen porque el ruido ha provocado inquietud, inseguridad, o miedo en unos casos, o bien, son causa de una mayor falta de iniciativa en otros. Efectos en la memoria. En tareas donde se utiliza la memoria, se observa un mejor rendimiento en los sujetos que no han estado sometidos al ruido, ya que con este ruido crece el nivel de activación del sujeto y esto, que en principio puede ser ventajoso, en relación con el rendimiento en cierto tipo de tareas, resulta que lo que produce es una sobreactivación que conlleva un descenso en el rendimiento. El ruido hace más lenta la articulación en la tarea de repaso, especialmente con palabras desconocidas o de mayor longitud. Es decir, en condiciones de ruido, el sujeto sufre un costo psicológico para mantener su nivel de rendimiento. Efectos en la atención. El ruido repercute sobre la atención, focalizándola hacia los aspectos más importantes de la tarea, en detrimento de aquellos otros aspectos considerados de menor relevancia. 1.4.3. Efecto enmascarador. Lo podemos definir como aquel efecto fisiológico por el cual vemos disminuida la capacidad perceptiva de un sonido a causa de la presencia simultánea de otro sonido o de ruido. Normalmente el espectro de frecuencias del sonido de la voz humana se sitúa entre 200 y 6000 Hz con una intensidad variable entre 30 y 70 db. Esta competencia entre el sonido deseado y el que no lo es, siempre tiene resultados perjudiciales. 1-12

1.4.4. Cansancio auditivo. El cansancio o fatiga auditiva se define como un descenso transitorio de la capacidad auditiva. En este caso no hay lesión orgánica, y la audición se recupera después de un tiempo de reposo sonoro, dependiendo de la intensidad y duración de la exposición al ruido. De hecho sería la respuesta fisiológica de protección del oído hacia sonidos de intensidad elevada, más de 90 db, que se manifestaría en una elevación temporal del umbral de audición persistente después de haber cesado la emisión del ruido. De este fenómeno es consciente cualquier persona que, por ejemplo, después de haber estado en una discoteca, sufre durante un rato dificultades para mantener una conversación y tiene la sensación de tener los oídos tapados. Cuanto más largo sea el tiempo de exposición más amplio será el espectro de frecuencias afectadas. El cansancio auditivo afecta a las frecuencias próximas a las del ruido expuesto y puede afectar principalmente a las frecuencias altas más raramente que a las más bajas. La recuperación del umbral de audición puede tardar unas horas que dependerá de: La intensidad del ruido recibido. Cuanto más intenso, más grande es el desplazamiento del umbral de audición y, por lo tanto, más lenta es la recuperación. El tiempo de exposición. Cuanto más larga sea la duración de la exposición, más lenta es la recuperación. Este punto se debe tener en cuenta a la hora de hacer las audiometrías en el lugar del trabajo. Se debe esperar un mínimo de doce horas después de haber acabado la jornada para no confundir la fatiga auditiva con una patología irreversible. La frecuencia. Independientemente de las frecuencias del ruido, parece que las frecuencias alrededor de los 4000 Hz tardan más en recuperarse. 1.4.5. Hipoacusia. Requiere una exposición alta en intensidad y duración del ruido o un cansancio prolongado que no permite la recuperación. La evolución típica muestra una primera fase con pérdida de unos 40 db en la zona de recepción de la frecuencia de 4000 Hz que se recupera al acabar la exposición al ruido, siempre en relación con la audición de base previa. En una fase posterior esta pérdida no se recupera, aunque no aparecen dificultades comunicativas. Si la agresión del ruido continua, las 1-13

lesiones se extienden hacia las células sensoriales que captan ondas de frecuencias próximas a las de 4000 Hz, así se inicia un progresivo deterioro de las habilidades comunicativas auditivo-verbales. La pérdida auditiva se estabiliza si el trabajador deja de estar en contacto con el ruido. Tabla 1.1. Grado de hipoacusia y repercusión a nivel de comunicación. Grado de hipoacusia Umbral de audición Déficit auditivo Audición normal 0-25 db Hipoacusia leve 25-40 db Dificultad en la conversación en voz baja o a distancia. Hipoacusia moderada 40-55 db Conversación posible a 1 o 1,5 metros. Hipoacusia marcada 55-70 db Requiere conversación en voz alta Hipoacusia severa 70-90 db Voz alta y a 30 cm. Hipoacusia profunda >90 db Escucha sonidos muy fuertes, pero no puede utilizar los sonidos como medio de comunicación. Una vez se hayan presentado lesiones, la sintomatología pasa por diferentes etapas: El trabajador presenta acúfenos al final del día, astenia psíquica y la audiometría rebela una pérdida de sensibilidad auditiva a la frecuencia de 4000 Hz. La pérdida auditiva se incrementa a frecuencias próximas a 4000 Hz y la persona refiere algún problema comunicativo La pérdida avanza hacia frecuencias más bajas con una clara repercusión en la comunicación auditivo-verbal. Factores que influyen en la lesión auditiva inducida por el ruido: La intensidad del ruido. El umbral de nocividad del ruido se sitúa entre 85 y 90 db(a). Por encima de 90 db(a) el ruido puede ser nocivo para el hombre. Para los trabajadores un ambiente de ruido en un nivel superior a 85 db(a) en la Resolución 1792 de 1990 de los Ministerios de Trabajo y Seguridad Social y de Salud, aparece como el límite a partir del cual se han de tomar medidas preventivas específicas. La frecuencia del ruido. Los sonidos más perjudiciales son los de frecuencias altas, superiores a 1000. La mayor parte de los ruidos industriales se componen de ondas acústicas con estas frecuencias. Por causas aún poco conocidas las células ciliadas de la oreja interna más 1-14

sensibles al efecto nocivo del ruido son las que transmiten las frecuencias entre 3000 y 6000 Hz. La duración de la exposición. El efecto perjudicial está en relación con la duración en que el trabajador está expuesto al ruido. La susceptibilidad individual. Aunque es difícil demostrarlo, se acepta como un factor la predisposición del trabajador. La edad. El efecto del ruido se puede sumar a la presbiacusia, principalmente en aquellas personas a las cuales se les han eliminado los sistemas automáticos de protección de las células ciliadas del oído interno, como en la cirugía de la otosclerosis y de las timpanoplastias. Por lo tanto habría una mayor vulnerabilidad coclear. 1.4.6. Estrés. Parece probado que el ruido se integra como un elemento estresante fundamental. Y no sólo los ruidos de alta intensidad son los nocivos. Ruidos incluso débiles, pero repetidos pueden entrañar perturbaciones neurofisiológicas aún más importantes que los ruidos intensos. Es preciso fundamentar más estudios para determinar los riesgos a largo plazo causados por la acción del ruido sobre el sistema nervioso autónomo. 1.4.7. Efectos en el embarazo. Se ha observado que las madres embarazadas que han estado desde el principio en una zona muy ruidosa, tienen niños que no sufren alteraciones, pero si se han instalado en estos lugares después de los 5 meses de gestación (en ese período el oído se hace funcional), después del parto los niños no soportan el ruido, lloran cada vez que lo sienten, y al nacer su tamaño es inferior al normal. 1.4.8. Efectos sobre los niños y ancianos. El ruido es un factor de riesgo para la salud de los niños y repercute negativamente en su aprendizaje. Educados en un ambiente ruidoso se convierten en menos atentos a las señales acústicas y sufren perturbaciones en su capacidad de escuchar y un retraso en el aprendizaje de la lectura. Dificulta la comunicación verbal, favoreciendo el aislamiento y la poca sociabilidad. La exposición al ruido afecta al sistema respiratorio, disminuye la actividad de los órganos digestivos, acelerando el metabolismo y el ritmo respiratorio, provoca trastornos del sueño, irritabilidad, fatiga psíquica, etc. Es importante recalcar que en el centro de muchas ciudades de Colombia existen conglomerados poblacionales que están sometidos a altos niveles 1-15

de ruido debido a la concentración de diferentes actividades: económicas, culturales, políticas e incluso actividades laborales particulares como lo son vendedores ambulantes, entre éstos mujeres embarazadas y niños desde los cinco años, los cuales están expuestos diariamente a los efectos adversos generados por los altos niveles de ruido y es a ellos a los que frecuentemente se les generan enfermedades en relación con esta exposición y a los cuales se les detecta igualmente secuelas definitivas. Es importante anotar que quienes más riesgo de tener daños auditivos permanentes son aquellas personas que están en etapa de formación o desarrollo como lo es la infancia, mujeres en período de gestación y personas de la tercera edad, quienes por tener mayor edad han permanecido más tiempo expuestos a los altos niveles de ruido y por lo tanto pueden generar mayor número de enfermedades en relación con éste. Teniendo en cuenta el concepto médico de algunos profesionales de salud que laboran en esta área, se concluye que aproximadamente un 20% de la población de los centros urbanos sufre de estrés situacional en relación al medio ambiente que habitan diariamente y es el ruido el principal factor desencadenante. Otro motivo de consulta en este grupo poblacional son los trastornos del sueño y pérdida de la memoria. Al encontrarse en los centros urbanos gran cantidad de centros educativos, bibliotecas, universidades y colegios, se presenta un efecto del ruido importante en las personas que realizan actividades académicas, que es la pérdida de la atención dificultando a estas personas el aprendizaje, lo que perjudica en mayor grado a un grupo etáreo importante que es la infancia. A diferencia de otros problemas ambientales, la contaminación acústica sigue en aumento y produce un número cada vez mayor de reclamos por parte de la población. Ese incremento no es sostenible debido a las consecuencias adversas, tanto directas como acumulativas, que tiene sobre la salud. También afecta a las generaciones futuras y tiene repercusiones socioculturales, estéticas y económicas. La exposición al ruido derivado de actividades de esparcimiento y su repercusión sobre la audición humana, especialmente en jóvenes y en adolescentes, es un problema al cual la sociedad presta cada vez mayor 1-16

atención. Sin embargo, el interés de los estudios científicos sobre el ruido y el daño que éste ejerce sobre la salud se ha centrado en el ambiente laboral siendo muy pocos los estudios sobre el ruido social que podemos encontrar en la actualidad (Dalton et al. 2001, Jokitulppo et al. 1997, Davis et al. 1998, Ising et al. 1997). Cada vez en mayor número los jóvenes de los países desarrollados dedican más tiempo a actividades de esparcimiento que a otras actividades relacionadas con el trabajo o el estudio (Axelsson et al. 1994). Algunas de estas actividades, son muy ruidosas pudiendo equipararse en intensidad y número de horas de exposición a la de un trabajador en un ambiente laboral considerado como ruidoso (Axelsson et al. 1981a). 1.4.8. Efectos extra auditivos. El ruido es un estímulo que desde el nacimiento provoca reflejo de defensa, y su presencia provoca efectos psíquicos, como alteraciones en el descanso, en el sueño nocturno, en la capacidad de concentración, provoca ansiedad, favorece el estrés, etc. Ahora bien, estos efectos tendrán respuesta diferente según la actitud del trabajador, su sensibilidad individual, los recursos individuales para reducirlo, el momento de la jornada laboral en la que se produce, etc. Sobre el rendimiento en el trabajo, ya que puede interferir en el desarrollo de trabajos, principalmente los que requieren gran atención o de gran complejidad. A pesar de todo el hombre en su capacidad de adaptación puede llegar a acostumbrarse sin que disminuya su rendimiento. Claro está, que los trabajos que requieren una gran concentración se verán más afectados por el ruido. Sobre la comunicación humana. El proceso de comunicación depende de una variedad de factores que conviene señalar: Factores físicos inherentes al propio sonido, como la intensidad, las frecuencias y la duración. Condiciones acústicas del recinto. Distancia entre los interlocutores, así como la presencia o no del canal visual en el mismo momento del acto verbal. Uso de protectores acústicos. Audición de las personas. Uso por parte del hablante de señales verbales efectivas, es decir, hechas con una buena articulación, esfuerzo adecuado, etc. Conocimiento y familiaridad del mensaje. 1-17