GUIA DE PRÁCTICA CLINICA TUMORES HIPOFISIARIOS I. NOMBRE Y CODIGO Tumores de hipófisis D 35.2 II. DEFINICION 1. Definición: procesos expansivos generalmente benignos a nivel de la glándula hipófisis, alojada en la silla turca. 2. Etiología: su origen es principalmente a partir de la adenohipófisis, los tumores de la neurohipófisis son raros. Pueden estar asociados al síndrome de neoplasia endocrina múltiple (NEM) especialmente al tipo I, pero solo en el 3% de los casos, en el resto la causa es desconocida, Lo que si se sabe, es que todas las células de un adenoma, derivan de una sola célula que se ha transformado, por lo que es una neoplasia monoclonal. 3. Fisiopatología: los tumores de hipófisis podemos dividirlos en no funcionantes (no producen hormonas) o funcionantes, pudiendo producir varios tipos de hormonas. La fisiopatología en los tumores no funcionantes, es producida por el crecimiento del tumor y el compromiso que produce sobre el quiasma óptico, los vasos circundantes, estructuras nerviosas (diencéfalo) o los otros pares craneales vecinos. En los tumores funcionantes la fisiopatología es debida al tipo de hormona en exceso que producen. 4. Epidemiología: Los tumores de esta región suman entre el 10 y el 15% de las neoplasias intracraneales. La incidencia anual es de 25 casos por millón de habitantes, en series de autopsia alcanza hasta un 25% de la población. En orden decreciente, los adenomas hipofisarios son el tercer tipo de tumor primario del sistema nervioso central. Afectando por igual a hombres y mujeres en la tercera y cuarta década de la vida. Los no funcionantes son mas frecuentes que los funcionantes y predominan los prolactinomas dentro de los funcionantes. III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 1. Medio ambiente: se desconoce, aunque probablemente no, el medio ambiente afecte o interviene en la formación de estos tumores. 2. Estilos de vida: también se desconoce y probablemente no intervenga el estilo de vida en el desarrollo de estos tumores. 3. Factores hereditarios: poco es sabido de la genética en estos tumores, pero se ha descrito en caso de tumores de hormona de crecimiento, una relación con el gen GSP1. IV. CUADRO CLINICO 1. Signos y síntomas: en los tumores no funcionantes, esta relacionada con el tamaño del tumor, generalmente hay cefalea lentamente progresiva, molestias visuales, con compromiso del campo y la agudeza visual, pudiendo llegar a la amaurosis y compromiso del VI, III o IV pares craneales, también se asocia a un panhipo pituitarismo con disminución de la libido, hipotiroidismo. En los tumores funcionantes es en función de la hormona secretada en exceso y en ocasiones por el tamaño del tumor:
Productores de prolactina: alteraciones de la menstruación hasta la amenorrea, galactorrea, infertilidad. Productores de hormona de crecimiento: gigantismo, acromegalia, disminución de la libido, aumento de peso. Productores de ACTH: hipertensión, facie cushoinoide, estrías cutáneas, acné, giba dorsal, hirsutismo. Productores de TSH hipertiroidismo. 2. Interacción cronológica: el tiempo entre el inicio de la enfermedad y el diagnóstico para los tumores normo funcionantes puede ser de unos dos años. Para los prolactinomas, es de entre 5 a 10 años, al igual que los productores de hormona de crecimiento. Para los productores de ACTH, es de uno a dos años. V. DIAGNOSTICO 1. Criterios diagnósticos: de los no funcionantes evaluación por el neuro oftalmólogo de la agudeza y de los campos visuales y evaluación de la motilidad ocular. De los funcionantes a parte de la clínica ya descrita, galactorrea, gigantismo, acromegalia, facie cushinoide, etc. es importante también tener una completa evaluación por el neuro oftalmólogo. Para ambos la evaluación del endocrinólogo es crucial para ver la funcionalidad de la glándula normal restante. 2. Diagnostico diferencial: craneofaringiomas, meningiomas, quistes aracnoideos, enfermedades granulomatosas, gliomas, tumores metastáticos y cordomas. VI. EXAMENES AUXILIARES 1. De patología clínica: hemograma completo, perfil de coagulación, glucosa urea y creatinina, perfil hepático. 2. De imágenes: radiografía de craneo, tomografía axial de silla turca y resonancia magnética de silla turca. 3. Exámenes especializados: para evaluar el compromiso quiasmático, un fondo de ojo, la campimetría y evaluación de agudeza visual. También una evaluación endocrinológica con dosaje de hormonas de crecimiento, prolactina, ACTH, TSH, FSH y LH, cortisol sérico, testosterona, IGF-1, tiroxina, test de tolerancia oral a la glucosa, cortisol libre en orina de 24 horas. VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Para la mayoría de adenomas hipofisiarios la cirugía es el tratamiento inicial, ya que mejora el probable compromiso visual y permite un mejor manejo ya sea endocrinológico o con radioterapia. Como ya se ha especificado es importante la evaluación del endocrinólogo, del neuro oftalmólogo y según el caso del radioterapeuta. Dentro del manejo quirúrgico se incluyen: Tumores con deterioro visual Tumores productores de ACTH y TSH Tumores productores de GH Tumores productores de PRO, que norespopnden a la bromocriptina,
Carbegolina o quinagolida, o que por sus efectos secundarios no sea tolerada la medicación. Los casos de apoplejía hipofisiaria Tumores con efecto de masa o sean infiltrantes Aquellos que tengan diagnóstico difícil o incierto La técnica quirúrgica es elegida de acuerdo a las características del tumor, pudiendo elegirse entre varios abordajes, siendo los mas frecuentes la via transesfenoidal, ya sea sublabial o transnasal y por craneotomía ya sea pterional, fronto pterional, bifrontal interhemisferica, frontal. El manejo médico de los tumores productores de PRO se está usando con mayor frecuencia, solo en tumores pequeños y que no tengan mayor compromiso visual, para lo que se usa bromocriptina, carbegolina o quingolida, el resultado en general es bueno y si se comprueba que no hay respuesta al fármaco se pasa al manejo quirúrgico. Para los tumores productores de GH, también hay una nueva droga, el Octeotride, que es un análogo de la somastatina, también los resultados son buenos y se usa si el tumor no llega a comprometer la vía óptica, también se usa en pacientes operados, en los que no se demuestra tumor residual, pero que tienen valores altos de GH. El inconveniente es el costo y la disponibilidad para el tratamiento, ya que este es un tratamiento a largo plazo y la falta de medicación hace que en algunos casos se prefiera la radioterapia. La radioterapia, se usa como tratamiento complementario, para cualquier tipo de adenoma hipofisiario residual a la cirugía, o aquellos tumores infiltrativos o que comprometen el seno cavernoso; para lo cual en nuestro medio se usa el acelerador lineal, pudiendo en algunos casos indicarse inclusive la radiocirugía. Ya que todos estos tratamientos son altamente especializados, el manejo se hace en un hospital nivel IV. VIII. COMPLICACIONES Entre la que se relacionan con la cirugía, podemos incluir: Hematomas del lecho operatorio Fístulas del líquido céfalo raquideo Meningitis Lesión del nervio óptico Lesión de pares craneales vecinos (III, IV, VI) Epistaxis Panhipopituitarismo post quirúrgico Entre las relacionadas a la radioterapia: Lesión del nervio óptico Panhipopituitarismo post radioterapia IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA Toda patología tumoral de la hipófisis y regiones circundantes debe ser manejada exclusivamente en un hospital nivel IV, ya que se requiere la intervención altamente especializada de neurocirujanos, endocrinólogos,
neuro oftalmólogos, anestesiólogos, médicos intensivistas, patólogos, radioterapeutas, enfermeras especializadas, etc. También requiere equipamiento especial, como una sala de operaciones, tomógrafo, laboratorio general, laboratorio endocrinológico, etc. La contrarreferencia se da una vez resulto el problema tumoral y el manejo médico puede hacerse en hospitales nivel III, siempre y cuando tengan a disposición la medicación adecuada, requiriendo siempre controles frecuentes en hospitales nivel IV, por la posibilidad de recidivas tumorales. I o II X. FLUXOGRAMA Paciente nuevo Médico General o Internista visuales endocrinólogicos neurológicos III Hemianopsia Disminucion visión Amaurosis Amenorrea Galactorrea Acromegalia Gigantismo Sind. Cushing Cefalea, Nauseas y vómitos Lesión pares craneales Alt conciencia Oftalmólogo Endocrinólogo Neurólogo IV TAC o RNM cerebral - hipófisis Tumor hipófisis No tumor hipófisis Neurocirujano
XI. XII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Tindal GT, Cooper PR, Barrow DL. The practice of Neurosurgery. Baltimore: Williams & Wilkins; 1996 H. Richard Winn. Youmans Neurological Surgery. Saunders; 2004 Dooglietto F, Prevedello DM, Jane JA Jr, Han J, Laws ER Jr. Brief history of endoscopic transsphenoidal surgery. Neurosurg Focus. 2005 Dec 15;19(6):E3 Lujan-Castilla PJ, Duran-Cruz M, Enriquez Barrera M, Garca Muñoz L, Hernandez. Stereotactic radiosurgery with linear accelerator (LINAC). Report of the technical experience in 100 cases treated at the Mexico General Hospital. Gac Med Mex. 2005 Sep-Oct;141(5):367-82. Atkinson AB, Kennedy A, Wiggam MI, McCance DR, Sheridan B. Longterm remission rates after pituitary surgery for Cushing s disease: the need for long-term surveillance. Clin Endocrinol (oxf). 2005 Nov; 63(5): 549-59 Benveniste RJ, King WA, Walsh J, Lee JS, Delman BN, Post KD. Repeated transsphenoidal surgery to treat recurrent or residual pituitary adenoma. J Neurosurg. 2005 Jun;102(6):1004-12 Chanson P, Salenave S. Diagnosis and treatment of pituitary adenomas. Minerva Endocrinol.2004 Dec;29(4):241-75. Review Picozzi P, Losa M, Mortoni P, Valle MA, Franzin A, Attuati L, Ferrari da Passano. Radiosurgery and the prevention of regrowth of incompletely removed nonfunctioning pituitary adenomas Trepp R, Stettler C, Zwahlen M, Seiler R, Diem P, Christ ER. Treatment outcomes and mortality of 94 patientas with acromegaly. Acta Neurochir (Wien).2005 Mar;147(3);243-51 Kanaan IN. Minimally invasive approach to management of pituitary adenomas. Minim Invasive Neurosurg. 2005 Jun;48(3):169-74 ANEXOS