CASOS CLÍNICOS ANEURISMA AISLADO ROTO DE LA ARTERIA ILÍACA, Servicio de Cirugía Vascular (link para abrir esta información). ANEURISMA AISLADO ROTO DE LA ARTERIA ILÍACA (Presentación de un caso) AUTORES: * Dr. Juan Benalcázar Freire. RESUMEN Los aneurismas iliacos son una patología poco común, generalmente la causa etiológica es la degeneración de la pared arterial (ateroesclerosis), lamentablemente el crecimiento es silencioso por lo que se requiere para su diagnóstico de un adecuado examen físico y cuando éste es sintomático los síntomas son gastrointestinales, urológicos y/o ginecológicos, mientras más grande el aneurisma mayor es el riesgo de rotura así como el riesgo de muerte para el paciente. Para confirmar se debe solicitar en primer lugar un eco abdomino-pelvico y en caso de este ser positivo el siguiente paso es solicitar TAC y/o angiotomografía. Un aneurisma iliaco debe ser resuelto lo más pronto posible por el riesgo inminente de rotura, al momento la técnica endovascular es la mejor indicación aun cuando el paciente este en malas condiciones o tuviera patología asociada, el pronóstico es mejor cuando se realiza un procedimiento quirúrgico programado que cuando se realiza de emergencia. Cuando un aneurisma se rompe la mortalidad del paciente se incrementa, por lo tanto el tratamiento quirúrgico convencional es la mejor medida. PALABRAS CLAVES: aneurisma iliaco, ateroesclerosis, aneurisma roto.
SUMMARY The iliac aneurysms are a not very common pathology, the cause etiological is generally the degeneration of the arterial wall (ateroesclerosis), regrettably the growth is silent for what is required for its I diagnose of an appropriate physical exam and when this it is symptomatic the symptoms are gastrointestinal, urological and/or gynecological, while bigger the biggest aneurysm is the break risk as well as the risk of death for the patient. To be confirmed it should be requested an abdomino-pelvic echo in the first place and in the event of this positive being the following step is to request TAC and/or angiotomography. An iliac aneurysm should be solved as soon as possible by the imminent risk of break, to the moment the technical endovascular is the best indication even when the patient this under bad conditions or he had associate pathology, the presage it is better when is carried out a programmed surgical procedure that when is carried out of emergency. When an aneurysm breaks the patient's mortality it is increased, therefore the conventional surgical treatment is the best measure. KEY WORDS: iliac aneurysm, ateroesclerosis, broken aneurysm INTRODUCCIÓN Los aneurismas aislados de la arteria ilíaca, sin un aneurisma aórtico abdominal (AAA) asociado, son raros. Los aneurismas aislados de la arteria ilíaca tienen una prevalencia del 0.3% y representan solamente el 0.6% de los aneurismas aortoilíacos. Su localización dificulta su diagnóstico y, por este motivo, cursan asintomáticos hasta su rotura, que se asocia a una elevada mortalidad, mayor que la de los aneurismas aórticos. Su incidencia se estima en 70 por 100000 habitantes/año en pacientes hombres con edades entre 65 y 75 años, y para mujeres en el mismo grupo de edad del 2 por 100000 habitantes/año. Al igual que en los aneurismas aórticos abdominales su incidencia aumenta con la edad, siendo poco frecuentes por debajo de los 65 años. La arteria ilíaca común está afectada más a menudo (del 70 al 90%), seguida por la ilíaca interna (el 10 al 30%), quedando respetada normalmente la ilíaca
externa, por razones desconocidas. Existe un claro predominio masculino (proporción entre hombres y mujeres de 5:1 a 16:1), y la mayoría de los pacientes contenidos en las series quirúrgicas tienen de 65 a 75 años. Aproximadamente el 50% son bilaterales. La causa más frecuente de estos aneurismas es la arteriosclerosis, aunque se han reportado otras etiologías como la infección luética y asociados con el embarazo. En general los aneurismas aislados de la arteria ilíaca permanecen asintomáticos hasta el momento de su rotura, sin embargo algunos síntomas típicos son de tipo gastrointestinal en un tercio de los casos en forma de anorexia o dolor abdominal leve. Los síntomas genitourinarios van desde molestias inespecíficas a pielonefritis por obstrucción ureteral o hematuria franca por erosión del uréter. Uno de cada cinco pacientes presenta síntomas neurogénicos por compresión del nervio obturador, femoral o ciático. La presencia de edema de las extremidades aparece en el 5% de los casos debido a la compresión venosa. La presencia de cuadro febril es un síntoma de los aneurismas infecciosos. La localización profunda en la pelvis hace que su detección mediante la exploración física resulte casi imposible no siendo concluyente en la mayoría de los casos, por lo que el diagnóstico se hace por imágenes. Actualmente el método diagnóstico de elección es la tomografía computarizada (TAC), que permite determinar su extensión y compromiso de estructuras vecinas. Los aneurismas unilaterales de la arteria ilíaca común, interna y externa menores de tres centímetros se vigilarán anualmente con ultrasonido. La TAC y la RMN se emplearán en aquellos casos en los que el ultrasónico no esté disponible. De acuerdo con diferentes series, la gran mayoría de los aneurismas en el momento del diagnóstico tienen un tamaño entre 4 y 5 cm de diámetro, mientras que los rotos tienen un diámetro en promedio de 6 cm. El seguimiento a largo plazo ha reportado tasas de ruptura entre 10 y 70% después de 5 años, sin embargo, la relación entre el tamaño y la ruptura no se ha establecido con claridad. La mortalidad debida a la rotura es alta (del 25 al 57%), mientras que en el caso de la reparación programada está por debajo del 5%. En la actualidad, la mayoría de los cirujanos recomienda la reparación programada de los aneurismas ilíacos aislados con un diámetro umbral aproximadamente de 3 a 4 cm en los pacientes cuya situación de riesgo sea favorable.
La tasa de mortalidad asociada al tratamiento quirúrgico de aneurismas de arterias ilíacas rotos se sitúa alrededor del 33%, semejante al de aneurismas aórticos rotos. El abordaje se puede realizar por vía retroperitoneal cuando es único, o a través de una incisión transabdominal si la lesión es bilateral. Se puede realizar la interposición de un injerto o un reparo aortoilíaco dependiendo de las condiciones de la lesión. Al momento existe la posibilidad de tratamiento mínimamente invasivo colocando una prótesis por vía endovascular tanto de manera programada así como tratamiento endovascular en aneurismas rotos El pronóstico es por lo general bueno, aunque algunos autores sugieren que hay una elevada tendencia a la recurrencia de aneurismas ya sea ipsolateral o contralateral. CASO CLINICO Paciente de 69 años de edad con antecedente patológico de lupus eritematoso sistémico de 18 años de evolución, púrpura trombocitopénica secundaria a LES del mismo tiempo de evolución, en eco de control se detecta masa de más de 7cm dependiente de arteria ilíaca con trombo mural y presencia de flujo detectado con doppler, con este hallazgo se decide su ingreso para continuar con protocolo de aneurisma ilíaco, en los exámenes se encuentra: Biometría con hemoglobina de 12mg/dl, leucocitos 10.230 y plaquetas 17.000. En la TAC ósea y Gamagrafía ósea con lesión sospechosa de neo y/o metástasis a nivel de L1 y L2. ANGIOTOMOGRAFIA: Aorta abdominal de 2cm con signos de ateroesclerosis, presencia de aneurisma de arteria ilíaca primitiva derecha de 8cm de diámetro con trombo mural y luz de 1cm, con arterias ilíaca externa e hipogástrica derechas normales, eje ilíaco izquierdo normal.
Se decide programar cirugía de reparación de aneurisma luego de compensar la trombocitopenia por hematología y de revisar resultado de biopsia ósea para valorar sobrevida del paciente; pero en este proceso la paciente presenta descompensación caracterizado por dolor abdominal agudo e hipotensión, se realiza ingreso de urgencia con diagnóstico de aneurisma ilíaco accidentado; se solicita TAC en la que se evidencia fuga del medio de contraste, borde aneurismático indistinguible, rotura de la pared aneurismática, obscurecimiento del músculo psoas ilíaco y masa de alta densidad. Biometría demuestra hemoglobina de 8mg/dl.
Se realiza cirugía de urgencia en la que se encuentra hematoma retroperitoneal de unos 2000cc, rotura de unos 15mm en pared lateral externa del aneurisma con presencia de sangrado en la cavidad abdominal de unos 500cc, se realiza ligadura de arteria ilíaca primitiva a nivel de su ostium, ligadura de arteria ilíaca interna y externa, rafia del aneurisma, además se coloca bypass extra anatómico femorofemoral con goretex de 8mm. Luego de 48 horas en la unidad de cuidados intensivos, pasa a sala de cuidados generales con todos los pulsos presentes en buen estado general. En los controles subsiguientes la paciente está en buenas condiciones. DISCUSIÓN Los aneurismas aislados de la arteria ilíaca constituyen una patología poco frecuente tal como lo reportan los trabajos de Rozhl y colaboradores, con una incidencia del 0.03%. Debido a la poca experiencia que se tiene con esta patología, su historia natural no es bien conocida. En efecto, las tasas de rotura no han sido bien establecidas, ni las diferencias para evaluar este aspecto entre las arterias ilíaca común, interna y externa para algún tamaño específico. En la serie publicada por Minato se describe que el cuadro clínico es poco específico. Los motivos de consulta están relacionados con el compromiso de órganos vecinos como en riñón, uréteres, colon y recto, por lo cual se necesita tener un alto índice de sospecha. En nuestro caso fue un hallazgo casual, en un eco abdominal de rutina se encontró la presencia de una masa de más de 7 cm dependiente de la arteria ilíaca con flujo doppler en su interior. Se solicita angiotomografía siguiendo al algoritmo de diagnóstico de aneurisma en la misma se evidencia aneurisma ilíaco primitivo de 8cm sin signos de rotura, con presencia de trombo mural y flujo en el interior, la arteria aorta y las ilíacas están de tamaño
normal. Se planifica la cirugía de reparo del aneurisma por el riesgo reportado de tasas de rotura entre 10 y el 70% a cinco años, con una tasa de mortalidad en pacientes no tratados del 90%. Y se espera se compense la trombocitopenia y se termine de investigar sospecha de neoplasia de columna lumbar. Mientras se espera el resultado de la terapia instaurada por hematología y poder realizar la biopsia ósea y la cirugía de reparo del aneurisma, en esas circunstancias la paciente presenta cuadro clínico caracterizado por dolor abdominal agudo, hipotensión, la misma que se compensa de urgencia y se solicita tomografía de emergencia evidenciándose signos de rotura de la pared ilíaca, borde aneurismático indistinguible, obscurecimiento del músculo psoas izquierdo y desplazamiento anterior del aneurisma, se pasa de urgencia a sala de operaciones para la corrección quirúrgica del aneurisma ilíaco roto. La vía de abordaje quirúrgico en este caso se decidió la transabdominal por ser la vía que más familiarizado está el grupo quirúrgico además por el mal estado de la paciente, los factores concomitantes como trombocitopenia (17000), anemia severa por perdida sanguínea y por ser la vía que más experiencia tenía el equipo quirúrgico, se le realizó rafia del aneurisma, ligadura de las arterias ilíaca interna y externa y se colocó un bypass extra anatómico femoro-femoral para restituir el flujo del miembro inferior derecho con goretex de 8mm. Aunque existen algunos informes de oclusión hipogástrica bilateral sin grandes complicaciones, se han publicado incidencias de hasta el 80% de claudicación glútea, colitis isquémica, disfunción eréctil e incluso isquemia pélvica grave, especialmente ante una arteria mesentérica inferior también ocluida, en este caso se conservó el eje ilíaco izquierdo por lo que el riesgo de este tipo de isquemia no existe. Existe el abordaje retroperitoneal para el manejo de los aneurismas unilaterales no accidentados y programados de rutina por que ofrece una que mejor exposición y ofrece mayores alternativas para su corrección. Actualmente el manejo del aneurisma ilíaco aislado más adecuado es por medio de la terapia endovascular, la cual sigue evolucionando conforme mejora el perfeccionamiento de los dispositivos. El manejo endovascular tiene una tasa muy alta de éxito técnico con muy baja morbimortalidad tal como lo muestra la serie de Sahgal et al y en el trabajo de Sánchez con 35 aneurismas, en la que solamente se presentó una falla técnica; el seguimiento se hizo a 13 y 72 meses, durante el cual se presentaron 5 muertos por causas diferentes a la del aneurisma. El manejo endovascular es una alternativa segura a mediano plazo en pacientes de alto riesgo quirúrgico, especialmente útil en aquellos con contraindicaciones médicas, quirúrgicas y anatómicas para manejo abierto. La terapia endovascular es una alternativa de tratamiento con resultados comparables a la cirugía tradicional, indicada en pacientes con elevado riesgo quirúrgico por enfermedades
concomitantes. En algunos casos incluso se postula como la primera indicación. Presenta ventajas respecto a la cirugía, como son una menor tasa de morbimortalidad, no se necesita anestesia general, una menor pérdida hemática y un tiempo de recuperación y estancia hospitalaria más corto. En cuanto a las desventajas, habría que considerar los pseudoaneurismas micóticos por el riesgo implícito de infección del dispositivo, si bien ya se has realizado con éxito tratamientos endovasculares en este tipo de casos. En los casos de aneurisma iliaco roto la experiencia en este tipo de cirugía es mínima por lo que no se puede generalizar su uso. En nuestra institución iniciamos hace algunos años los procedimientos endovasculares periféricos, pero al momento no disponemos de la tecnología y la experiencia suficiente para poder resolver este tipo de casos por esta vía. En aneurismas bilaterales y pacientes en buenas condiciones generales se debe preferir el puente aortobiilíaco o bifemoral, preservando, tanto como sea posible, la circulación de las ilíacas internas, esto debido a que en estos pacientes existe una elevada tendencia a desarrollar un aneurisma de aorta abdominal (AAA). Para los pacientes en malas condiciones generales, o con patologías asociadas severas, se deben manejar con endoprótesis. BIBLIOGRAFÍA 1. Cronenwett MD, Krupski WC, Rutherford RB. Abdominal Aortic and Iliac Aneuriysms. In Rutherford R, editor. Vascular Surgery, Firth Edition. Philadelphia: Saunders Company; 2000. pp 1246-1280. 2. Feinberg RL, Trout HH. Isolated Iliac Artery aneurysm in Stanley JC, Ernst CB Editors. Current Therapy in Vascular Surgery, Fourth Edition. St Louis Missouri: Mosby; 2001. pp 313-316. 3. Hood DB, Hodgson Kj. Angioplastia transluminal percutánea y colocación de endoprótesis para la enfermedad oclusiva de la arteria ilíaca. Clínicas Quirúrgicas de Norte América. Cirugía endovascular y vascular y vascular mínimamente penetrante 1999; vol 3. pp 571-72. 4. Sahgal A, Veith FJ, Lipsitz E. Diameter changes in isolated iliac artery aneurysms 1 to 6 years alter endovascular graft repair. J Vasc Surg 2001; 33: 289-94; discussion 294-5. 5. Serracino-Inglott F, Myers P. An alternative to aorto-uni-iliac EVAR and femoro-femoral crossover in a patient having an aorto-iliac aneurysm with
an occluded external iliac artery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33: 575-7. 6. Cardon JM et al: Endoprosystem I: A multicentric French study. J Cardiovasc Surg 1996: 37: 45-50. 7. Ricci MA, Najarian K, Healey CT. Successful endovascular treatment of a ruptured internal iliac aneurysms. J Vasc Surg. 2002; 35: 1274-6. 8. Dosluoglu HH, Dryjski ML, Harris LM. Isolated iliac artery aneurysms in patients with or without previous abdominal aortic aneurysm repair. Am J Surg. 1999; 178: 129-32. 9. Hechelhammer L, Lachat ML, Wildermuth S, Bettex D, Mayer D, Pfammatter T. Midterm outcome of endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg. 2005; 41: 752-7. 10. Ohki T, Veith Fj. Endovascular grafts and other image-guided catheterbased adjuncts to improve the treatment of ruptured aortoiliac aneurysms. Ann Surg. 2000; 232: 466-79. 11. Bierdrager E, Lohle PN, Schoemaker CM, Lampmann LE, van Berge Henegouwen DP, Hamming JF. Successful emergency stenting of acute ruptured false iliac aneurysm. Cardiovasc Intervent Radiol. 2002; 25: 72-3. 12. Williamson AE, Annunziata G, Cone LA, Smith J. Endovascular repair of a ruptured abdominal aortic and iliac artery aneurysm with an acute iliocaval fistula secondary to lymphoma. Ann Vasc Surg. 2002; 16: 145-9. 13. Lee WA, Hirneise CM, Tayyarah M, Huber TS, Seeger JM. Impact of endovascular repair on early outcomes of ruptured abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg. 2004; 40: 211-5. 14. Moise MA, Woo EY, Velázquez OC, Fairman RM, Golden MA, Mitchell ME, et al. Barriers to endovascular aortic aneurysm repair: past experience and implications for future device development. Vasc Endovasc Surg 2006; 40: 197-203. 15. Unno N, Inuzuka K, Yamamoto N, Sagara D, Suzuki M, Konno H. Preservation of pelvic circulation with hypogastric artery bypass in endovascular repair of abdominal aortic aneurysms with bilateral iliac artery aneurysms. J Vasc Surg 2006; 44: 1170-5. 16. Greenberg RK, West K, Pfaff K, Foster J, Skender D, Haulon S, ET AL. Beyond the aortic bifurcation: branched endovascular grafts for thoracoabdominal and aortoiliac aneurysms. J Vasc Surg 2006; 43: 879-86. 17. Pitoulias GA, Donas KP, Schulte S, Horsch S, Papadimitriou DK. Isolated iliac artery aneurysms: endovascular versus open elective repair. J Vasc Surg 2007; 46: 648-54. 18. Warrwn MJ, Fabian S, Tisi P. Endovascular PTFE-covered stent for treatment of an external iliac artery pseudoaneurysm in the presence of chronic infection. Cardiovasc Intervent Radiol 2007: 30: 770-3. 19. Gabrielli R, Irace L, Felli MM, Alunno A, Rizzo AR, ET AL. Classic and endovascular surgical management of isolated iliac artery aneurysms. Minerva Cardioangiol 2007; 55: 133-48. 20. Tielliu IF, Verhoeven EL, Zeebregts CJ, Prins TR, Oranen BI, Van den Dungen JJ. Endovaascular treatment of iliac artery aneurysms with a tubular stent-graft: mid-term results. J Vasc Surg 2006; 43: 440-5.