Estado actual del tratamiento quirúrgico de la HIPOACUSIA

PONENCIA 2015 DE LA AMORL Estado actual del tratamiento quirúrgico de la HIPOACUSIA RUBÉN POLO ANTONIO ALONSO IGNACIO COBETA Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

PONENCIA 2015 DE LA AMORL Estado actual del tratamiento quirúrgico de la HIPOACUSIA RUBÉN POLO ANTONIO ALONSO IGNACIO COBETA Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra. 2015 AMORL - Asociación Madrileña de Otorrinolaringología Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid) ISBN: 978-84-16270-42-2 Depósito Legal: M-17739-2015

Autores Francisco Antolí-Candela Cano Presidente de la Clínica de Otorrinolaringología Antolí-Candela. Unidad de Otología y Otoneurología. Madrid. Gracia Aranguez Moreno Facultativo Responsable Unidad de Hipoacusia. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. Miguel Arístegui Ruiz Jefe de Sección de Otología. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. Álvaro Carrillo Sotos Médico Interno Residente. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. Adela Cordero Devesa Facultativo Especialista en Otorrinolaringología. Sección de Otología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. Raquel García Latorre Médico Interno Residente. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. Javier Gavilán Bouzas Jefe del Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Catedrático de Otorrinolaringología. Universidad Autónoma. Madrid. Ana Giribet Fernández-Pacheco Médico Interno Residente. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.

José Granell Navarro Facultativo Especialista en Otorrinolaringología. Hospital Universitario Rey Juan Carlos. Móstoles, Madrid. Alejandro Harguindey Antolí-Candela Director de la Clínica de Otorrinolaringología Antolí-Candela. Unidad de Otología y Otoneurología. Madrid. Julia de Juan Beltrán Facultativo Especialista. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Sant Pau. Barcelona. Luis Lassaletta Atienza Jefe de Sección de Otología. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Profesor Asociado de Otorrinolaringología. Universidad Autónoma. Madrid. Jaime Marcano Fernández Médico Interno Residente. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. Juan Martínez San Millán Jefe de Sección de Neurorradiología. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. Profesor Asociado de Radiodiagnóstico. Facultad de Medicina. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares, Madrid. María del Mar Medina González Facultativo Especialista en Otorrinolaringología. Hospital Universitario Rey Juan Carlos. Móstoles, Madrid. Javier Olarieta Soto Facultativo Especialista. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares, Madrid. Clínica de Otorrinolaringología Antolí-Candela. Madrid. César Orús Dotu Jefe de Sección de Otología. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Sant Pau. Barcelona.

Julio Peñarrocha Terés Facultativo Especialista. Servicio de Otorrinolaringología. Sección de Otología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Cecilia Pérez Martínez Facultativo Especialista en Otorrinolaringología. Servicio de Otorrinolaringología. Sección de Otología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. Paloma Pinacho Martínez. Médico Residente. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. Rubén Polo López Facultativo Especialista en Otorrinolaringología. Servicio de Otorrinolaringología. Sección de Otología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid Natalia Pulido Fonseca Médico Residente de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares, Madrid. Pablo Reyes Burneo Médico Interno Residente. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. Teresa Rivera Rodríguez Jefe del Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares, Madrid. Profesora Asociada de Otorrinolaringología. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares, Madrid. Isabel Sánchez Cuadrado Facultativo Especialista. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Miguel Vaca González Facultativo Especialista en Otorrinolaringología. Servicio de Otorrinolaringología. Sección de Otología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. María del Prado Venegas Pizarro Facultativo Especialista. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Sant Pau. Barcelona.

Prólogo La ponencia de la AMORL 2015 Estado actual del tratamiento quirúrgico de la hipoacusia la hemos realizado desde el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitario Ramón y Cajal, contando además con la colaboración de otros destacados colegas que tienen una gran experiencia en el tema. Para nosotros es un honor ofrecer este trabajo a todos los otorrinolaringólogos, a la vez que nos supone un estímulo y un compromiso para el futuro inmediato. Por diversas razones nuestro Servicio está inmerso en una profunda modernización: se ha producido una importante renovación generacional; estamos llevando a cabo un nuevo diseño arquitectónico más acorde con una estructura organizativa que busca eficacia y funcionalidad tanto en el área quirúrgica como en consultas, y finalmente podemos alcanzar una cierta modernización tecnológica, tan importante. En este contexto, la realización de la Ponencia ha supuesto un estímulo a la hora de recoger los frutos de la labor sembrada por anteriores otólogos (Dr. Antolí-Candela Cebrián, Dr. Álvarez de Cózar, Dr. Antolí-Candela Cano, Dr. Miguel Olarieta, Dr. Santiago Viñas, Dr. Ignacio Isasa, y tantos otros) que sembraron el conocimiento que ha permitido la llegada de esta nueva generación de otólogos. Especialmente es necesario destacar la labor llevada a cabo por el Dr. Antonio Alonso, que en los últimos siete años, al volver al Ramón y Cajal, ha ordenado lo que recibió de sus maestros y, aportando su propio desarrollo, ha hecho posible la continuidad de una tradición otológica tan fructífera, y que él ha ayudado decisivamente a encaminar hacia esta nueva era. Esta nueva generación, ya con una experiencia considerable, nos ofrece una actualización en la hipoacusia que, estoy seguro, será de gran utilidad. Además hemos contado con colegas de otros Hospitales que aportan su propia experiencia y un punto de vista actual y en cierta forma unitario. Nuestro radiólogo el Dr. Juan San Millán, una referencia en la imagenología ORL, clarifica las indicaciones de la exploración radiológica y resume los hallazgos de las principales patologías otológicas. El Dr. Miguel Vaca y la Dra. Marimar Medina nos orientan en el importante tema de la otosclerosis. La patología inflamatoria del oído medio avanza a pequeños pasos, pero la sistematización de las técnicas y las indicaciones, buscando una mayor funcionalidad, han tenido avances significativos. Para

exponer estos avances, aportando la experiencia personal y/o de sus grupos, tenemos a: Dr. Francisco Antolí-Candela Cano (Segundos tiempos quirúrgicos), Dra. Teresa Rivera (Miringoplastias), Dr. Cesar Orús (Timpanoesclerosis), Dr. Julio Peñarrocha (Bolsas de retracción) y Dra. Adela Cordero (Cirugía de la otitis media crónica y sus secuelas. Timpanoplastias). La parte final de la Ponencia está dedicada al tratamiento de la hipoacusia mediante equipos implantables (biónicos). En este sentido, la Dra. Cecilia Pérez actualiza el tema de los implantes osteointegrados, el Dr. Luis Lassaletta pone al día los implantes de oído medio, el Dr. Rubén Polo revisa y muestra nuestra dilatada experiencia en implantes cocleares, haciendo una excelente puesta al día sobre indicaciones y técnicas; finalmente el Dr. Miguel Arístegui nos ilustra sobre las novedosas indicaciones de los implantes de tronco. La sistematización de estas indicaciones desde centros con gran experiencia cobra la mayor importancia dado el elevado coste de estos dispositivos biónicos. Esperamos que esta Ponencia sea de gran utilidad para los miembros de la Asociación Madrileña de Otorrinolaringología y para todos cuantos ORLs la lean, pues encontrarán conocimiento, concreción y modelo. Esta Ponencia va a ayudar a seguir unificando conceptos con el fin de poder hacer publicaciones conjuntas y revisiones quirúrgicas amplias. Finalmente deseo terminar este prólogo agradeciendo al Dr. Guillermo Plaza, actual Presidente de la AMORL, y a toda su Junta Directiva, el habernos concedido la responsabilidad de escribir y organizar esta Ponencia 2015. Prof. Ignacio Cobeta Jefe de Servicio de ORL. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. Catedrático de ORL. Universidad de Alcalá. Madrid.

Presentación Con esta ponencia de la AMORL 2015, hemos intentado dar una visión global de lo que de forma genérica se ha titulado Estado actual del tratamiento quirúrgico de la hipoacusia y que la hemos elegido con la intencionalidad de poder hacer una revisión en un área de la ORL, la Otología, que en cierta forma había perdido parte de su relevancia ante el empuje y avances de la Rinología-Laringología, y por otro lado para poder dar una progresión e incluso continuidad a la labor docente-emprendedora de la Otología, iniciada en este hospital hace 38 años por el Dr. Francisco Antolí-Candela Cebrián y posteriormente continuada por el Dr. Felipe Álvarez de Cózar; con lo anteriormente expuesto, hemos creído encontrarnos con una muy buena oportunidad para reactivar conocimientos dentro del campo de la Otología. No se ha pretendido que fuera un tratado minucioso y extenso, dada la naturaleza y ámbito de la reunión de la AMORL, sino más bien presentar una repaso genérico pero conciso y claro de la Otología actual en sus muchos aspectos médico-quirúrgicos, ya que hemos tenido la gran suerte de poder contar desinteresadamente con gran parte de los compañeros más relevantes de la Otología en nuestro país y, en contraposición, otros compañeros con menor experiencia pero igualmente válidos y eficaces en relación con el trabajo por ellos desarrollado. Valga desde aquí mi agradecimiento a todos ellos. Qué duda cabe que no han podido estar todos los que queríamos, pues la lista sería claramente más extensa, pero el espacio limitaba bastante la extensión de la monografía. He de referirme, asimismo, a que se puede echar en falta la denominada Otoneurocirugía y que poco a poco se ha ido convirtiendo casi en una subespecialidad dentro de la Otología, habiendo sido impulsada laboriosamente y con relevancia por destacados compañeros nuestros y, aunque apasionante, es de ámbito más reducido; solo en ocasiones contadas se trata con la misma una hipoacusia y de nuevo el espacio obliga. Dentro de la Otología actual ha habido campos que pueden haber progresado más rápidamente que otros o haber disminuido su incidencia, como por ejemplo es notoria la disminución de la incidencia del colesteatoma, pero creo que sigue siendo absolutamente vigente el aprender anatomía quirúrgica del hueso temporal (cursos de disección), tener

asesoramiento y aprendizaje con compañeros con mayor experiencia, establecer criterios de diagnóstico, indicaciones y tratamientos, así como autocrítica con los resultados obtenidos. La curva de aprendizaje es larga pero muy fructífera y reconfortante si se toma con verdadero interés y espíritu de sacrificio dicho camino. Finalmente, quiero expresar mi agradecimiento al Jefe de Servicio, Dr. Ignacio Cobeta, por confiar en mí y por darme absoluta libertad de actuación para construir, desarrollar y dirigir la Sección de Otología. También quiero expresar mi máximo agradecimiento a todos los miembros de dicha Sección (Dr. Rubén Polo, Dra. Cecilia Pérez, Dra. Adela Cordero, Dr. Miguel Vaca, Gda. Auxiliadora Gutiérrez Logopeda ) por haberme soportado tan elegantemente durante estos años y porque su tenaz esfuerzo ha sido encomiable para que pudiera salir a la luz esta monografía. Dr. Antonio Alonso Seco Jefe de Sección de Otología. Servicio ORL. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.

Índice 1. Orientación del paciente con hipoacusia... 1 P.M. Reyes Burneo, A. Giribet Fernández-Pacheco, Á. Carrillo Sotos 2. Diagnóstico por imagen en patología quirúrgica otológica... 15 J.S. Martínez San Millán, R. García Latorre, J.A. Marcano Fernández 3. Cirugía de la otosclerosis: 3.1. Tratamiento quirúrgico de la otosclerosis primaria... 45 M.M. Medina González, R. Polo López, J. Granell Navarro 3.2. Cirugía de revisión de la otosclerosis... 61 M. Vaca González, A. Cordero Devesa, R. Polo López 4. Miringoplastia... 75 T. Rivera Rodríguez, J. Olarieta Soto, N. Pulido Fonseca 5. Cirugía de la otitis media crónica o sus secuelas. Timpanoplastia... 83 A. Cordero Devesa, C. Pérez Martínez, M. Vaca González 6. Tratamiento quirúrgico de las bolsas de retracción... 99 J. Peñarrocha Terés, L. Lassaletta Atienza, J. Gavilán Bouzas 7. Tratamiento quirúrgico de la timpanoesclerosis... 109 C. Orús Dotu, M.P. Venegas Pizarro, J. de Juan Beltrán 8. Estado actual de los segundos tiempos quirúrgicos... 121 F. Antolí-Candela Cano, A. Harguindey Antolí-Candela, J. Olarieta Soto

9. Rehabilitación auditiva con dispositivos implantables: 9.1. Dispositivos de conducción ósea... 135 C. Pérez Martínez, M. Vaca González, A. Cordero Devesa 9.2. Implantes de oído medio... 147 L. Lassaletta Atienza, I. Sánchez Cuadrado, J. Gavilán Bouzas 9.3. Implantes cocleares... 161 R. Polo López, M.M. Medina González, C. Pérez Martínez 9.4. Implante de tronco cerebral (Auditory Brainstem Implant ABI)... 175 M. Arístegui Ruiz, G. Aranguez Moreno, P. Pinacho Martínez

Orientación del paciente con hipoacusia 1 P.M. Reyes Burneo, A. Giribet Fernández-Pacheco, Á. Carrillo Sotos INTRODUCCIÓN La hipoacusia es la disminución de la capacidad auditiva de un individuo por debajo de la audición media para los de su misma edad. La importancia de su diagnóstico no solo radica en sus potenciales consecuencias orgánicas y funcionales, sino que además el aumento de su prevalencia e incidencia en los países desarrollados es un problema de salud pública de primer orden. Es un trastorno crónico cuya prevalencia aumenta con la edad. En la cohorte de Beaver Dam en los Estados Unidos, la incidencia de la hipoacusia, definida por audiometría, aumentó progresivamente con la edad (1) : 3% para las edades de entre 21 a 34 años. 6% para las edades de entre 35 a 44 años. 11% para las edades de entre 44 a 54 años. 25% para las edades de entre 55 a 64 años. 43% para las edades de entre 65 a 84 años. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), aproximadamente 587 millones de personas en el mundo padecen hipoacusia (2). En la edad pediátrica, la hipoacusia tiene mayor repercusión para la vida del paciente, ya que condiciona el desarrollo del lenguaje y, por tanto, la capacidad de comunicación y la forma en la que el individuo se relaciona con su entorno. El grado y la edad de instauración de la hipoacusia son los factores que más influyen en el desarrollo del lenguaje. En resumen, la prevalencia, el aumento de la incidencia en países desarrollados y las consecuencias sobre la adquisición del lenguaje, hacen de la hipoacusia un tema básico en la formación de cualquier otorrinolaringólogo. CLASIFICACIÓN Podemos clasificar la hipoacusia atendiendo a dos criterios fundamentales: la etiopatogenia (clasificación cualitativa) y el grado (clasificación cuantitativa). Según la etiopatogenia tenemos tres tipos: conductiva o de transmisión, neurosensorial y mixta.

2 P.M. Reyes Burneo, A. Giribet Fernández-Pacheco, Á. Carrillo Sotos La hipoacusia conductiva se origina por la afectación del espacio físico comprendido entre el conducto auditivo externo (CAE) y el oído interno; por ejemplo, por un tapón de cerumen (oído externo) o por la presencia de una otosclerosis o un colesteatoma (oído medio). La hipoacusia neurosensorial comprende los procesos patológicos que afectan a la cóclea o al nervio auditivo. Ejemplos de este subtipo son la sordera súbita, el neurinoma del VIII par craneal, etc. Por último, la hipoacusia mixta es la combinación de la neurosensorial y la conductiva. Atendiendo al grado (intensidad del déficit auditivo) de hipoacusia tenemos 4 tipos: leve, moderada, severa y profunda. Hipoacusia leve: pérdida auditiva con un umbral auditivo medio (UAM; media en 0,5, 1, 2 y 4 KHz) de 30 a 50 db. En este grado, la voz baja o lejana es difícilmente percibida y el desarrollo del lenguaje es normal. Hipoacusia moderada: pérdida con un UAM de 51 a 70 db. En este tipo de pérdida, el sujeto presentará problemas para percibir la voz normal y, en el caso de la población pediátrica, desarrollará un lenguaje pobre, por tanto no es posible una escolarización normal sin ayuda de prótesis auditivas. Hipoacusia severa: pérdida con un UAM de 71 a 90 db. El paciente es capaz de percibir el habla fuerte junto al oído, pero el lenguaje no llega a desarrollarse sin un apoyo adecuado. Hipoacusia profunda: pérdidas superiores a 90 db de UAM. En esta situación, la compresión es casi nula a pesar de la amplificación y no existe desarrollo del lenguaje. ANAMNESIS Ante un paciente que consulta por pérdida de la capacidad auditiva, hemos de hacer una detallada anamnesis que podría incluir las preguntas que más abajo detallamos. La recogida meticulosa de los datos referentes a la naturaleza del paciente, los antecedentes familiares, los antecedentes personales y la enfermedad actual son fundamentales para orientar el diagnóstico (3). Cómo ha sido el inicio y la progresión de la hipoacusia? Si el inicio de la hipoacusia ha sido brusco, pensaremos como posibilidades diagnósticas en una hipoacusia súbita, un barotrauma o un traumatismo acústico. Sin embargo, si el inicio ha sido progresivo, es posible que se trate de patología del oído medio, por ejemplo, una otosclerosis. A partir de los 45-50 años se debe considerar también la presbiacusia.

Orientación en el paciente con hipoacusia 3 En nuestra conversación, es capaz de entender adecuadamente las palabras? En caso afirmativo, podemos sospechar una hipoacusia de conducción. Por el contrario, si no es capaz de entender adecuadamente las palabras, sospecharemos una hipoacusia neurosensorial. Ocurre principalmente en ambientes ruidosos (fiestas, restaurantes) o en ambientes silenciosos? Típicamente, los pacientes con hipoacusia neurosensorial presentan una peor inteligilibilidad en ambientes ruidosos. En los pacientes con otosclerosis, la audición mejora en ambientes con ruido (paracusia de Willis) y empeora con la masticación (paracusia de Weber). Asocia otalgia u otorrea? La otorrea es propia de los procesos infecciosos agudos (otitis media aguda) o crónicos (otitis media serosa, colesteatoma). La otalgia aparece en la otitis media aguda o en otitis media crónica con complicaciones. La algiacusia, dolor o molestia con los sonidos intensos, no es una auténtica otalgia y es típica de la hipoacusia neurosensorial de origen coclear en la que se produce una afectación de las células ciliadas externas. Existe historia previa de exposición a ruidos? Debemos interrogar si el ambiente laboral es o no ruidoso, sobre la intensidad del ruido y el tiempo de exposición al mismo. La exposición a ambientes ruidosos nos orienta a un traumatismo acústico. Tiene historia previa de otorreas? La historia otorreica nos orienta hacia la presencia de una otitis media crónica; activa (persisten otorreas) o en fase de secuela (curación de las otorreas). Asocia acúfeno, vértigo u otros trastornos del equilibrio? Debemos sospechar una enfermedad de Meniere o la existencia de un neurinoma del VIII par craneal (síndrome menieriforme). Se trata de un niño? Ante una hipoacusia infantil, debemos investigar sobre la existencia de factores de riesgo para el desarrollo de hipoacusia: bajo peso al nacer, prematuridad, sufrimiento fetal, hiperbilirrubinemia, necesidad de ventilación mecánica, administración de fármacos... y factores dependientes de la madre (edad, infecciones durante el embarazo, toma de fármacos...).

4 P.M. Reyes Burneo, A. Giribet Fernández-Pacheco, Á. Carrillo Sotos Administración de medicación ototóxica? Investigaremos la administración de medicamentos con potencial ototóxico: quinina para el tratamiento del paludismo, antiinflamatorios no esteroideos o esteroides a altas dosis o durante largos periodos de tiempo para el tratamiento de enfermedades inflamatorias, quimioterápicos para el tratamiento de neoplasias, aminoglucósidos en determinados procesos infecciosos, etc. En caso de administración de ototóxicos, debemos indagar si más familiares han sido tratados con este tipo de fármacos y qué repercusión han tenido sobre la audición, dado el importante vínculo genético existente. Hábito tabáquico? El hábito tabáquico puede favorecer la aparición o el empeoramiento de una hipoacusia previa. El paciente padece enfermedades médicas asociadas a un mayor riesgo de hipoacusia? Investigaremos la posible existencia de enfermedades asociadas en las que potencialmente pudiera asociarse una lesión auditiva, como la diabetes mellitus, ciertas enfermedades autoinmunes, coronariopatías, neuropatías, etc. Cuál es la profesión del paciente? La hipoacusia es muy frecuente en profesiones donde sus trabajadores están expuestos a sonidos de alta intensidad. Tiene antecedentes familiares de hipoacusia? Terminaremos el interrogatorio recabando información sobre los antecedentes familiares, ya que numerosas enfermedades hereditarias se asocian a hipoacusia. EXAMEN FÍSICO a) Síndromes que cursan con hipoacusia Existen ciertos síndromes que asocian hipoacusia (osteogénesis imperfecta, síndrome de Treacher-Collins, síndrome de Crouzon ). En la mayoría de los casos los podemos sospechar durante el examen físico, dado que presentan características propias del trastorno (por ejemplo, las escleróticas azules en la osteogénesis imperfecta).

Orientación en el paciente con hipoacusia 5 b) Otoscopia La otoscopia es la visualización directa del CAE, membrana timpánica y, en ocasiones, de la caja timpánica (a través de una membrana translúcida o a través de una perforación de la misma), mediante la utilización de una fuente de luz. Existen varios dispositivos para la realización de una otoscopia. El más utilizado es el otoscopio eléctrico, por su facilidad de uso, disponibilidad en centros sanitarios y la buena imagen proporcionada debido a su lupa de aumento; algunos disponen incluso de la posibilidad de retirar la lupa para la limpieza del CAE. Otro dispositivo es el otomicroscopio; las ventajas de éste con respecto al otoscopio convencional son que permite la visión binocular y la manipulación bimanual del oído, y la posibilidad de utilizar distintos aumentos en la exploración y acoplar cámaras u otros dispositivos para docencia y recogida de material didáctico. La metodología en la otoscopia es fundamental para sacar el máximo provecho de la exploración. El primer punto a tener en cuenta es la necesidad de rectificar el CAE del paciente. Para ello, en los adultos el pabellón se desplazará hacia arriba y hacia atrás y en los niños hacia abajo y hacia atrás. El objetivo de estas maniobras es corregir la curvatura que se forma entre el cartílago y el conducto óseo. Posteriormente, el otoscopio debe ser introducido con suavidad y no más distal del tercio medio del CAE para evitar causar un dolor innecesario al paciente. Debemos obtener una primera impresión visual del estado de la piel del pabellón y cualquier hallazgo llamativo en el tímpano o en el CAE. En segundo lugar, hay que limpiar correctamente el CAE si el paciente lo precisa. Una vez dispongamos de una buena visión de las estructuras, procederemos al estudio sistemático de las mismas. La primera zona que debemos analizar es la pared inferior del conducto, la cual seguiremos hasta visualizar el tímpano. Una vez visualizado este último, seguiremos con el análisis de todo su perímetro. Es frecuente que no veamos correctamente el margen anterior debido a la prominencia de la pared anterior del CAE; esta impronta corresponde a la cavidad glenoidea de la articulación temporomandibular. En estos casos, la apertura bucal del paciente puede facilitar la visualización de dicho margen. Siguiendo esta sistemática de estudio, debemos identificar las siguientes estructuras de la membrana timpánica: el mango del martillo, en la zona media con una dirección supero-inferior y postero-anterior; la apófisis corta del martillo, con los repliegues maleolares anterior y posterior que delimitan la pars flaccida y la pars tensa; el umbo, que es la parte más inferior del mango del martillo y configura, en los oídos normales, el vértice del triángulo luminoso. La coloración de la membrana timpánica normal es gris. Es translúcida, de escasa transparencia pero permite, en ocasiones, la visualización de la apófisis larga del yunque y el tendón del músculo del estribo en el cuadrante posterosuperior, el orificio de la trompa de

6 P.M. Reyes Burneo, A. Giribet Fernández-Pacheco, Á. Carrillo Sotos Eustaquio en el anterosuperior y el promontorio en los cuadrantes posteriores. Hay algunas tonalidades y aspectos visuales que nos pueden orientar a ciertas patologías: hiperémica (otitis media aguda), anormalmente transparente (membrana atrófica), azulada (otitis serosa) o violácea (paragangliomas). Existen distintas maniobras para valorar la movilidad timpánica (Valsalva, Toynbee), pero se encuentran en desuso. En el caso de observar perforaciones de la membrana timpánica, debemos tener en cuenta varios aspectos: su localización (central o marginal en función del estado del anulus timpánico), su tamaño y el estado de las estructuras de la caja timpánica que permita ver. Algunos detalles exploratorios complementarios de interés son los siguientes: Signo de la fístula: se define como el nistagmo que aparece al insuflar aire hacia el oído que se está explorando. Es sugestivo de la existencia de una fístula del conducto semicircular lateral. Signo de Nylen: es el nistagmo que aparece al insuflar aire en el oído con patología y se dirige en sentido contrario al mismo. Es frecuente cuando hay una fístula promontorial pero es inespecífico, ya que aparece en algunas perforaciones de la membrana timpánica. ACUMETRÍA Los diapasones son instrumentos metálicos formados por dos ramas paralelas que se unen en su base. Se hacen vibrar mediante un chasquido en las ramas o con un leve golpe contra una superficie no metálica, produciendo un tono puro. Los diapasones de mayor utilidad clínica son los de 256, 512 y 1024 Hz. a) Test de Rinne Esta prueba consiste en la comparación en un mismo oído (monoaural) de la audición por vía aérea con la audición por vía ósea. Se coloca el mango del diapasón vibrando sobre la apófisis mastoides (vía ósea) y, cuando su vibración deja de ser percibida por el paciente, se colocan sus ramas a unos 15-20 mm del CAE (vía aérea) hasta que deja igualmente de percibirlo. Los hallazgos detectables están en función del trastorno audiológico existente: RINNE positivo: mejor percepción por vía aérea. En pacientes normoyentes o con hipoacusia neurosensorial (4). RINNE negativo: mejor percepción por vía ósea. En pacientes con hipoacusia de transmisión.

Orientación en el paciente con hipoacusia 7 TABLA I. Rinne Weber Situación clínica Der. Oído Izq. Der. Oído Izq. Audición normal + + Z Y Hipoacusia de conducción bilateral Z Y simétrica Hipoacusia de conducción oído izquierdo + Y Hipoacusia de conducción bilateral peor en Z el oído derecho Hipoacusa neurosensorial oído izquierdo + + Z Hipoacusia neurosensorial bilateral pero Y en el oído derecho Cofosis oído izquierdo, Audición normal + Falso Z por oído derecho negativo* Test de Weber: doble flecha (Weber no lateraliza), flecha única (Weber lateraliza hacia ese lado). *Se denomina Falso Rinne negativo cuando, al apoyar el diapasón en la mastoides del lado enfermo, el paciente lo percibe por el oído contralateral (transmisión por vía ósea), dando la falsa impresión de que escucha mejor por vía ósea que por vía aérea. El falso Rinne negativo es típico de la hipoacusia neurosensorial profunda. b) Test de Weber Es una prueba que compara la audición por vía ósea en ambos oídos (biaural), colocando el diapasón en un punto de la línea media de la cabeza; también se puede posicionar sobre el dorso nasal, la frente o los dientes. Con el diapasón vibrando, se coloca en uno de los puntos previamente explicados, y se le pregunta al paciente si la percepción de la vibración es mejor en un lado que en otro. En normoyentes o en pacientes con hipoacusia bilateral simétrica del mismo origen, el test de Weber es indiferente, no lateraliza a ningún oído. En las hipoacusias de transmisión, el test de Weber lateraliza al oído enfermo. En las hipoacusias neurosensoriales, el test de Weber lateraliza al oído sano. c) Interpretación de los tests de Rinne y Weber Los tests de Rinne y Weber deben interpretarse en conjunto y son orientativos, desde el punto de vista cualitativo, del tipo de hipoacusia del paciente (transmisiva-neurosensorial). En la tabla I vemos varios ejemplos de estos tests en distintas situaciones clínicas.

8 P.M. Reyes Burneo, A. Giribet Fernández-Pacheco, Á. Carrillo Sotos d) Otras pruebas Test de Schwabach: compara la percepción por vía ósea del paciente con la vía ósea del explorador (precisa que sea normoyente) en cada uno de los oídos por separado. Colocamos el diapasón sobre la mastoides del paciente y, cuando deje de oírlo, se apoya sobre la mastoides del explorador. El Schwabach se encuentra alargado cuando la duración de la percepción por vía ósea es mayor en el paciente que en el explorador, y es típico de las hipoacusias de transmisión, y se encuentra acortado cuando esta duración es menor en el paciente, típico de las hipoacusias neurosensoriales. Test de Bing: se realiza con los diapasones de 128 y 256 Hz. Se coloca el diapasón vibrando sobre la mastoides y cuando el paciente deja de percibir el sonido, se le pide que se obstruya el CAE con el dedo. En normoyentes o en pacientes con hipoacusia neurosensorial, cuando se tapen el CAE, volverán a oír el sonido (BING positivo), mientras que en pacientes con hipoacusia de transmisión no oirán nuevamente el sonido (BING negativo). Test de Bonnier: se sitúa el diapasón de 256 Hz sobre la rótula o una zona ósea alejada del oído del paciente. El test normal no permite la percepción del sonido. Se considera BONNIER positivo si el paciente percibe el sonido y sugiere una hipoacusia de transmisión con fijación de estribo. Test de Gellé: se aplica el diapasón sobre la mastoides y a su vez se coloca en el CAE ipsilateral un espéculo de Siegle o la pera de Politzer. Es positivo cuando la compresión del CAE con el espéculo de Siegle o con la pera de Politzer disminuye la percepción del sonido sobre la mastoides (sujetos normales). Es negativo cuando la compresión no influye sobre la audición por vía ósea y es sugestivo de rigidez o fijación en la cadena osicular. AUDIOMETRÍA TONAL Un audiómetro en un instrumento generador de tonos puros usado en la clínica para determinar el umbral auditivo del paciente dentro de un espectro de frecuencias que va desde los 125 a los 12.000 Hz. En la práctica clínica habitual, se exploran las frecuencias de 250, 500, 1.000, 2.000, 3.000, 4.000, 6.000 y 8.000 Hz, tanto para la vía aérea como para la vía ósea. La representación gráfica de la audiometría está universalmente establecida; el eje de ordenadas, con la intensidad en decibelios, desde los 0 db y en sentido ascendente de 10 db, y el eje de abscisas, con la frecuencia en Hz, desde los 125 hasta los 8.000. El límite inferior del umbral auditivo considerado como normal se establece en 30 db (Fig. 1). En las hipoacusias de transmisión, la vía aérea se encuentra disminuida por debajo del umbral, mientras que la vía ósea se encuentra en límites normales. Existe una diferencia entre las dos vías denominada GAP óseo-aéreo o umbral diferencial auditivo. Ejemplo: otosclerosis.

Orientación en el paciente con hipoacusia 9-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 db 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Oído D I Vía aérea sin enmascaramiento Vía aérea con enmascaramiento Vía ósea sin enmascaramiento Vía ósea con enmascaramiento Color Rojo Azul Hz Simbología FIGURA 1. Representación de audiometría tonal para oído derecho. En la hipoacusia neurosensorial, tanto la vía aérea como la vía ósea se están por debajo del umbral y se encuentran superpuestas la una a la otra. Ejemplo: presbiacusia (3). En las hipoacusias mixtas, las características audiométricas son una mezcla de las 2 anteriores. La vía aérea y la vía ósea se encuentran por debajo del umbral auditivo (componente neurosensorial) y existe un GAP entre ambas (componente transmisivo). Ejemplo: otitis media crónica. Audiometría verbal (logoaudiometría) En esta prueba, esencial en la práctica clínica, en vez de utilizar tonos puros se emplean palabras. Existen listados establecidos de palabras fonéticamente equilibradas que se emiten a través de un micrófono a los auriculares. Estas palabras deben ser repetidas de forma exacta por el sujeto, contabilizando el porcentaje de palabras bien contestadas. En los sujetos normoyentes, a una intensidad de 5 db, solo se escuchan murmullos. A una intensidad de 15 db se capta el 50% de las palabras y a los 30 db se capta el 100%. Obtenemos así una curva en forma de S itálica.

10 P.M. Reyes Burneo, A. Giribet Fernández-Pacheco, Á. Carrillo Sotos 100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0 SRT Curva de Audición Normal SDS Curva Hipoacusia de Conducción Hipoacusia NS Hipoacusia retrococlear 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 db FIGURA 2. Representación de audiometría verbal. En la hipoacusia de transmisión, la morfología de la curva es similar a la normal pero desplazada a la derecha según el umbral auditivo. En la hipoacusia neurosensorial, la morfología de la curva es variable. Según el origen de la hipoacusia, podemos distinguir dos fenómenos: a) Adaptabilidad o fatiga auditiva: al aumentar la intensidad del sonido, la discriminación de las palabras aumenta solo hasta un porcentaje máximo, no pudiendo superarse éste por mucho que aumente la intensidad del estímulo. Este fenómeno es típico de las hipoacusias de origen retrococlear. b) Reclutamiento: la discriminación está limitada y no aumenta incluso elevando la intensidad a un nivel confortable y es típico de las hipoacusias cocleares (Fig. 2). De la representación gráfica de la audiometría verbal, obtenemos varios valores básicos: Umbral de detección verbal: es la mínima intensidad a la que el paciente capta murmullos sin entender ninguna palabra. En los sujetos normoyentes es de 5 db. Umbral de recepción verbal (en inglés SRT, Speech Reception Threshold): es la intensidad a la que el paciente capta el 50% de las palabras emitidas. En los sujetos normoyentes es de 15 db. Umbral de discriminación máxima: es la intensidad a la que el paciente capta el 100% de las palabras emitidas. En los sujetos normoyentes es de 30 db. Porcentaje de discriminación (en inglés SDS, Speech Discrimination Score): es el porcentaje de palabras que capta el paciente, a una intensidad 35 db por encima del umbral de recepción verbal.

Orientación en el paciente con hipoacusia 11 ( ) (+) Tipo A: Normal ( ) (+) Tipo B: Ocupación oído medio ( ) (+) ( ) (+) Tipo C: Presiones negativas. Ototubaritis Tipo D: Disrupción de cadena osicular FIGURA 3. Tipos de curvas de timpanograma. IMPEDANCIOMETRÍA Consiste en la medición de la resistencia que ofrece el sistema timpanoosicular al paso del sonido. Es de gran ayuda para la orientación diagnóstica a la patología del oído medio. Se realiza ocluyendo el CAE mediante una oliva de goma con tres orificios: uno de ellos emite el tono, el otro es un regulador de presión que administra presiones de aire entre ± 400 mmh 2 0, y el tercero contiene un micrófono que recoge el tono reflejado en la membrana timpánica mientras cambia la presión. La prueba tiene dos componentes: el timpanograma y el reflejo estapedial. Timpanograma: gráfico que representa las presiones existentes en el oído medio (precisa una membrana timpánica íntegra). Es también una prueba indirecta de la función tubárica. Existen algunos trazados del timpanograma característicos de distintas situaciones clínicas (Fig. 3). Reflejo estapedial: se basa en el principio de que un estímulo auditivo con una intensidad 70dB por encima del umbral auditivo, induce la contracción refleja del músculo del estribo y puede ser medida por los cambios en la impedancia o resistencia de la membrana timpánica. La ausencia de este reflejo se puede encontrar en 3 situaciones: inmovilidad de la membrana timpánica, disrupción de la cadena osicular y fijación estapedial. Es también útil en casos de simulación de hipoacusia profunda, pues el reflejo estará presente.

12 P.M. Reyes Burneo, A. Giribet Fernández-Pacheco, Á. Carrillo Sotos OTOEMISIONES ACÚSTICAS Son sonidos originados en las células ciliadas externas, y pueden producirse de forma espontanéa (OEA espontáneas) o secundarias a estímulos (provocadas, sincronizadas o productos de distorsión). Es una prueba diagnóstica cualitativa cuyo objetivo es detectar la presencia o no de hipoacusia. En la inmensa mayoría de los individuos normoyentes (aproximadamente el 98%), se obtienen otoemisiones acústicas. Cualquier daño de la vía auditiva que suponga una pérdida de más de 25-30 db, hace que las otoemisiones acústicas desaparezcan, por lo que son utilizadas junto con los potenciales auditivos de tronco en el screening auditivo neonatal (6). Otras utilidades clínicas son para el diagnóstico diferencial de la hipoacusia y la monitorización de las hipoacusias de origen coclear. Entre las principales limitaciones de esta prueba encontramos las siguientes: Imposibilidad para su realización en hipoacusias de transmisión por encima de 35 db. No permite cuantificar la severidad de la pérdida auditiva. Incapacidad para detectar hipoacusias de origen retrococlear. POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL Es un registro electrofisiológico de las ondas originadas en el tronco cerebral en los primeros 10 ms tras un estímulo auditivo. Se obtienen 7 ondas que se numeran con números romanos y están separadas aproximadamente entre sí por un ms. Las más constantes son las ondas I a V. Sus principales usos son: Determinación del umbral auditivo: utilizado en el cribado neonatal. Hipoacusias de transmisión. En este caso se observa un aumento de las latencias en comparación con las de la población normal (6). Hipoacusias cocleares. En el caso de hipoacusias cocleares unilaterales, no existen diferencias en las latencias del oído enfermo con respecto al sano, por lo que el parámetro a analizar es la curva intensidad-latencia. En el caso de las bilaterales, si se puede comparar el parámetro de latencia con los valores medio de la población normal (7). Hipoacusias retrococleares: el parámetro más importante para detectar patología a este nivel es el aumento de la latencia del intervalo I-V superior a 4,4 ms. Ejemplos de procesos patológicos que producen alteraciones auditivas retrococleares son el schwannoma vestibular, la ataxia de Friedrich y la enfermedad de Charcot Marie Tooth.

Orientación en el paciente con hipoacusia 13 BIBLIOGRAFÍA 1. Nash SD, Cruickshanks KJ, Klein R, et al. The prevalence of hearing impairment and associated risk factors: the Beaver Dam Offspring Study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2011; 137: 432. 2. Stevens G, Flaxman S, Brunskill E, et al. Global and regional hearing impairment prevalence: an analysis of 42 studies in 29 countries. Eur J Public Health. 2013; 23: 146. 3. Bagai A, Thavendiranathan P, Detsky AS. Does this patient have hearing impairment? JAMA. 2006; 295: 416. 4. Shuman AG, Li X, Halpin CF, et al. Tuning fork testing in sudden sensorineural hearing loss. JAMA Intern Med. 2013; 173: 706. 5. Paul BC, Roland JT Jr. An abnormal audiogram. JAMA. 2015; 313: 85. 6. Korver AM, Konings S, Dekker FW, et al. Newborn hearing screening vs later hearing screening and developmental outcomes in children with permanent childhood hearing impairment. JAMA. 2010; 304: 1701. 7. Kileny PR, Zwolan TA. Diagnostic audiology. En: Cummings CW, Flint PW, Haughey BH, et al, eds. Otolaryngology: Head & Neck Surgery. 5 th ed. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2010. Chap. 133.

Diagnóstico por imagen en patología quirúrgica otológica 2 J.S. Martínez San Millán, R. García Latorre, J.A. Marcano Fernández INTRODUCCIÓN Con escasas excepciones, la cirugía de los peñascos y el diagnóstico de las enfermedades que les afectan no puede ser en absoluto contemplada sin el estudio previo de los mismos mediante métodos de imagen que aporten alta resolución anatómica y excelente demostración de sus procesos patológicos. Los métodos de imagen esenciales en la actualidad para valorar la anatomía y patología del peñasco son la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM), cuyos cometidos están perfectamente establecidos (Tabla I) (1). La aparición y continuo desarrollo de las técnicas de imagen que se usan en la actualidad significó un considerable avance en la capacidad diagnóstica y en el manejo de las enfermedades de esta región. Cada método tiene ventajas y limitaciones propias (Tabla II), por lo que deben ser cuidadosamente seleccionados para el estudio de cada patología (1). El método más natural para evaluar el peñasco es la TC, debido a que esta región está constituida básicamente por hueso y contiene aire en abundancia. La interfase entre ambos es demostrable de forma fina mediante esta prueba, capaz de dibujar detalladamente la anatomía de sus pequeños elementos estructurales, a lo que ha contribuido el desarrollo de las tecnologías helicoidal (TCH) y multicorte (TCMC), que obtienen información sobre volúmenes de tejido constituidos por vóxeles isotrópicos, que permiten la realización de reconstrucciones de muy alta calidad en cualquier plano anatómico. Define de forma exquisita la práctica totalidad de la estructura, incluyendo el oído externo y el medio, la TABLA I. Objetivos de los métodos de imagen. Descartar/confirmar la presencia de patología macroscópica Determinar su localización y extensión exactas Establecer un diagnóstico diferencial adecuado Definir su naturaleza Seleccionar un lugar de biopsia y/o vía de abordaje quirúrgico Seguimiento evolutivo de las lesiones

16 J.S. Martínez San Millán, R. García Latorre, J.A. Marcano Fernández TABLA II. Ventajas y desventajas de TC y RM. RM TC Fuente de energía Ondas EM Rayos X Planos de imagen Directos MPR Discriminación tisular Mayor Menor Uso de contraste intravenoso Sí (Gd) Sí (I) Artefactos Pocos Sí Tiempo de exploración Largo Muy corto Demostración anatómica Excelente Menor Evidencia de patología Excelente Menor Demostración de calcificaciones Mala Excelente Estudios funcionales Sí No Desarrollo futuro Posible? cadena osicular, la mastoides, el oído interno y los contornos del conducto auditivo interno (CAI) (Figs. 1 y 2). Sin embargo, no es capaz de demostrar el contenido de este último, ni del aparato cocleovestibular (1). La RM no es capaz de discernir entre hueso y aire. Ni siquiera puede demostrarlos, ya que ninguno de los dos dispone de los suficientes protones móviles como para generar señal. No obstante, debido a su gran capacidad de discriminación tisular, está perfectamente dotada para desplegar la estructura interna del laberinto y el contenido del CAI, incluidos los distintos nervios que aloja en su interior, por lo que se trata de un método de uso rutinario para valorar ambas regiones, pero no el resto del peñasco. Debido a la información complementaria que aportan los dos métodos, ambos se usan de forma conjunta para evaluar la patología del peñasco y sus complicaciones locales y regionales. Algunas de ellas, como las fístulas de LCR, pueden necesitar la realización de pruebas adicionales, como la cisterno-tc (Fig. 2D) o la cisterno-rm, para determinar el lugar exacto de la fuga y poder así abordar su tratamiento de forma adecuada (1). Muchos son los procesos patológicos que pueden requerir cirugía en el peñasco y su entorno, así como distintos son los papeles asignados a los diferentes métodos de imagen que se usan para su estudio (Tablas III y IV). Por ello, estamos obligados a conocer los problemas potenciales y las limitaciones inherentes a cada técnica de imagen, así como las indicaciones y posibles contraindicaciones para su uso (Tabla V) (1).

Diagnóstico por imagen en patología quirúrgica otológica 17 Figura 1. Anatomía normal del peñasco mediante TC. A) Reconstrucción axial, en la que se aprecian las estructuras normales de este hueso incluyendo CAE, oído medio bien aireado, mango del martillo, apófisis larga del yunque, ventana oval, cóclea, vestíbulo y CAI. B) Reconstrucción coronal, en la que se aprecian las mismas estructuras, con la excepción de la cadena osicular, pero con una excelente visualización de las ventanas oval (flecha) y redonda (cabeza de flecha). C) Reconstrucción en el plano coronal del peñasco, con visión completa del conducto semicircular superior y de la ventana oval (flecha). D) Reconstrucción sagital de peñasco, con despliegue completo del aparato cocleovestibular y de la ventana redonda. Los avances de las técnicas quirúrgicas y los métodos de imagen son vasos comunicantes que contribuyen mutuamente al desarrollo de ambos campos, fomentando un diagnóstico más pronto y preciso de los procesos patológicos y la obtención de mejores resultados terapéuticos. Un uso adecuado de los métodos de imagen permite, además, un control mucho más estrecho y exhaustivo de los resultados de la cirugía y un diagnóstico precoz de las posibles complicaciones. TÉCNICA DE ESTUDIO Los planos axial y coronal son considerados básicos para el estudio del peñasco mediante TC debido a que eran los más convenientes para los equipos disponibles en los años 80-90 del pasado siglo. La obtención de planos distintos a estos requería posiciones poco

18 J.S. Martínez San Millán, R. García Latorre, J.A. Marcano Fernández Figura 2. Anatomía normal del peñasco mediante TC: reconstrucciones especiales. A) Reconstrucción sagital con visión selectiva de yunque y martillo. B) Reconstrucción axial, en la que se aprecia el tendón del martillo (flecha) insertándose en el cuello del mismo (cabeza de flecha). C) Reconstrucción axial, en la que se aprecia el tendón del estribo (flecha blanca) saliendo de la eminencia piramidal (flecha negra) y alcanzando el estribo (estrella). D) Reconstrucción curva en la que se aprecia todo el trayecto del canal del nervio facial desde el CAI (cabezas de flecha) hasta el orificio estilomastoideo. Se aprecia el ganglio geniculado (flecha blanca) y la segunda porción del nervio pasando bajo el conducto semicircular lateral (flecha negra). confortables y difíciles de mantener por el paciente. En RM, en cambio, los distintos planos se obtienen de manera directa, sin alterar la posición del paciente, pero este método es inadecuado para demostrar la intrincada anatomía que le corresponde (1). Con la antigua tomografía pluridireccional, desaparecida hace muchos años del mercado, se podían obtener múltiples oblicuidades, con planos diferentes diseñados para valorar cada estructura concreta del oído (Poschl, Guillen y Stenvers, entre otros muchos) (1). La introducción de los modernos equipos de TCH y TCMC hizo posible que las reconstrucciones resultantes en cualquier plano que sea elegido tengan una calidad superponible a la del estudio original, sin pérdida alguna de la información contenida en el estudio basal (1) (Figs. 1 y 2).

Diagnóstico por imagen en patología quirúrgica otológica 19 TABLA III. Aportaciones básicas de la TC. Detalle óseo fino Detalle de los espacios aéreos Aspecto del conducto auditivo externo Integridad de la cadena osicular Valoración de las ventanas oval y redonda Valoración del laberinto óseo Integridad de la cápsula ótica Demostración del canal del nervio facial Visualización de los agujeros y conductos vasculares Valoración del platillo yugulotimpánico Estado del tegmen timpánico y mastoideo Demostración del conducto auditivo interno TABLA IV. Aportaciones básicas de la RM. Demuestra la estructura interna del laberinto Despliega fiablemente el contenido del CAI Esencial para el estudio de la patología de CAI y laberinto Importante para valorar la extensión de los tumores Imprescindible para valorar complicaciones intracraneales TABLA V. Elección de prueba por regiones anatómicas. Primera elección Segunda elección CAE TC RM Oído medio TC RM Oído interno TC RM CAI TC 1,2 RM Ángulo PC TC 1,2 RM 1 TC como complemento de la RM cuando sea necesario. 2 Cisterno-TC como medio diagnóstico cuando no se pueda realizar RM. Por lo tanto, la metodología disponible actualmente, sometida a continuos avances, unida a la exquisita capacidad de este método para demostrar el detalle óseo y las interfases hueso-aire, nos permite obtener reconstrucciones de muy alta calidad en los planos coronal, axial y sagital, tanto anatómicos como de peñasco, con lo que podemos desplegar todos los constituyentes de su compleja estructura y relaciones anatómicas: conducto

20 J.S. Martínez San Millán, R. García Latorre, J.A. Marcano Fernández auditivo externo (CAE), oído medio y mastoides con sus recesos, toda la cadena osicular, las ventanas oval y redonda, la cóclea, el vestíbulo y cada uno de los conductos semicirculares, el conducto carotídeo, el agujero yugular, los platillos yugulotimpánico y sigmoideo, el tegmen tympani, el tegmen del antro mastoideo y, mediante las complejas reconstrucciones curvas necesarias para este cometido, el complicado trayecto del conducto del nervio facial y de la arteria carótida intrapetrosa en todo su recorrido (1) (Figs. 1 y 2). Las imágenes oblicuas se obtienen en situaciones clínicas especiales: El plano de Poschl, perpendicular al eje largo del peñasco, es ideal para valorar el conducto del séptimo par craneal, el acueducto vestibular, el modiolo de la cóclea y el acueducto vestibular (Fig. 1C). El plano de Stenvers, paralelo al eje largo del peñasco, es ideal para valorar posibles dehiscencias del conducto semicircular superior, porque lo corta perpendicular y, ligeramente modificado, también para evaluar el eje largo del aparato cocleovestibular (Fig. 1D). La TC se suele realizar sin administración de contraste intravenoso, enfatizando así el algoritmo óseo. Se añade contraste intravenoso tan solo para estudiar enfermedades infecciosas y/o tumorales, sobre todo en casos con sospecha de complicaciones intracraneales y extracraneales del proceso patológico de base. Se sabe que los futuros equipos de TC, que usan tecnología de detectores de panel plano, van a proporcionar incluso más fino detalle. La RM está muy limitada en el estudio de los peñascos, por su nula capacidad para demostrar su complejo y delicado entramado óseo y aéreo. Como ya se ha comentado, no resulta posible diferenciar el hueso compacto del aire porque ninguno de los dos produce señal debido a la escasa cantidad de protones que contienen (1). La principal ventaja de la RM es su enorme capacidad de resolución de contraste tisular, que le permite definir y diferenciar los tejidos blandos. Así, es superior a la TC para evaluar tumores e infecciones, sobre todo si sobrepasan los límites del peñasco, tanto hacia la cavidad intracraneal como hacia los tejidos blandos vecinos, lo cual implica la realización de un estudio previo y posterior a la administración de contraste paramagnético por vía intravenosa. Además, el uso de secuencias 3D ponderadas en T2 nos ofrece una resolución espacial muy alta, de tal forma que es capaz de discernir las rampas vestibular y timpánica del laberinto membranoso, así como de definir los distintos elementos contenidos en el conducto auditivo interno, por lo que podemos diferenciar los componentes de la banda estatoacústica entre sí cuando son normales, y demostrar pequeños tumores y otros procesos patológicos que pueden afectarles. En caso de sospecha de un meningoencefalocele, las secuencias T2 Turbo Spin Echo (TSE) 3D e Inversión Recuperación (IR) demuestran de forma nítida la relación anatómica del parénquima cerebral y las meninges con el plano superior del peñasco y su posible herniación en oído medio o mastoides (1) (Fig. 3).