capítulo 12 EMBARAZO PROLONGADO Jaime Arenas Gamboa, Alfonso Navarro Milanés
EMBARAZO PROLONGADO, Jaime Arenas Gamboa, Alfonso Navarro Milanés INTRODUCCIÓN El embarazo prolongado contribuye al aumento de la morbimortalidad perinatal (1,2). Ballantyne, en 1902, fue el primero en describir este problema (3-5); Clifford describe el síndrome de posmadurez asociado a disfunción placentaria (3,4) y desde 1970 se reconoce el incremento de la mortalidad perinatal por esta patología y cómo su reconocimiento y diagnóstico oportuno podrían contribuir a la disminución de las complicaciones asociadas mediante la inducción del parto (6). El objetivo de este capítulo es definir el embarazo prolongado, cómo se diagnostica, y proponer pautas de manejo basadas en la mejor evidencia disponible. DEFINICIÓN Las definiciones embarazo prolongado y embarazo postérmino podrían usarse como sinónimos, y se refieren al embarazo que llega o supera las 42 semanas (294 días a partir del primer día de la última regla). Este concepto ha sido acogido por la Organización Mundial de la Salud (1977), la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (1982) y el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras (1997) (7). Embarazo posfechado es aquel que ha sobrepasado la fecha probable de parto, o sea, 40 semanas (280 días desde el primer día de la última regla), noción que se ha confundido con la de embarazo prolongado, con mayor número de intervenciones innecesarias, complicaciones en el momento del parto, inducción fallida, estado fetal no satisfactorio, y de cesáreas. En 1977 el Comité de Medicina Materno-Fetal de la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá publicaron las guías de práctica clínica recomendando la estrategia del parto electivo entre las semanas 41 y 42 para disminuir la morbimortalidad perinatal (óbito como variable más importante), con recomendaciones precisas para el diagnóstico y manejo, lo cual ha disminuido significativamente el número de embarazos prolongados (mayores de 42 semanas) confirmando la preocupación que existe en este tema. La tendencia actual es la de no permitir que el embarazo llegue a la semana 42, y la principal recomendación es el parto electivo (inducción) en la semana 41. El término posmadurez se refiere al feto y hace referencia a un neonato con cambios clínicos que indican embarazo prolongado (Tabla 1) (6). INCIDENCIA El embarazo prolongado se presenta en el 1,1 al 14% de todos los embarazos. Boyd y cols., en estudios basados en el primer día de la fecha de la última regla (FUM) encontraron una incidencia del 7,5 al 11% (8, 9), de 2,6% basados en una ecografía de primer trimestre con visualización del embrión, y del 1,1% cuando los hallazgos de la ecografía y la historia menstrual coincidían. El embarazo posfechado (semana 40) se presentó en el 10% de los casos. 224
EMBARAZO PROLONGADO, Jaime Arenas Gamboa, Alfonso Navarro Milanés ETIOLOGÍA El parto espontáneo a término es producto de una compleja secuencia de eventos neuroendocrinos donde están implicados el feto, la placenta y la madre (10). En el feto participan su cerebro, el hipotálamo, la hipófisis, las glándulas suprarrenales, los pulmones y los riñones. La placenta madura con el aumento de la edad gestacional, su función endocrina cambia, y la participación materna implica a la decidua, el miometrio y las modificaciones que llevan a la maduración del cérvix (6). Cuando se revisa el embarazo prolongado encontramos que la causa más común de este diagnóstico es un mal cálculo de la edad gestacional (EG) por error en los datos de la FUM, en trabajos poblacionales se halla hasta un 40% de olvido de la FUM y en las mujeres que la recuerdan se tiende a sobrestimar la EG (7,11); es por esto que el cálculo de la EG es la variable más importante para un correcto diagnóstico de esta patología. Si descartamos los errores en el diagnóstico, los factores asociados al embarazo prolongado serían los siguientes: Genético: antecedente familiar de parto prolongado (madre con historia de embarazo prolongado), el RR es de 1,3 (IC 95% 1,0-1,7) (12). Antecedente personal de embarazo prolongado: Zweidling sugirió que las mujeres con un embarazo prolongado anterior tienen 50% de posibilidad de tener otro embarazo prolongado. Bakketeig (1991) estableció que si el primer embarazo había sido prolongado la posibilidad de recurrencia aumenta al 27% (6). Primigravidez RR 1,069 (IC 95% 1,05-1,07). Malformaciones fetales: Anencefalia y agenesia de la hipófisis fetal. Otros factores relacionados son: Fetos de sexo masculino. Hipotiroidismo materno. Deficiencia de sulfatasa placentaria. Persistencia de la actividad de la 15-hidroxi-progesterona deshidrogenasa. Consumo de antiinflamatorios. DIAGNÓSTICO El diagnóstico se realiza mediante el cálculo adecuado de la edad gestacional: Fecha de última menstruación confiable (FUM) La edad gestacional se debe calcular por una FUM confiable; si ésta no cumple con ese requisito, no debe tenerse en cuenta. 225
EMBARAZO PROLONGADO, Jaime Arenas Gamboa, Alfonso Navarro Milanés La FUM es confiable si: Los ciclos son regulares (tres últimos). La paciente recuerda el primer día de la FUM. No presentó sangrados en el primer trimestre. No usó anticonceptivos hormonales en los tres meses anteriores. Si la FUM es confiable, éste es el primer parámetro que se debe tener en cuenta para el cálculo de la edad gestacional; si no, debe ser usado el ultrasonido. Ecografía La ecografía de rutina en el primer trimestre, con visualización del embrión o feto y una medida de la longitud craneocaudal, permite una mejor determinación de la edad gestacional, con un margen de error de 5 a 7 días con respecto a la real, y así se disminuye por lo tanto el número de inducciones por diagnóstico de embarazo prolongado (RR: 0.61 (IC 96% 0,52-0,72) (13). En caso de no contar con una ecografía de primer trimestre se toma la medida más confiable en cada trimestre, con un margen de error mayor, en las ecografías realizadas en el tercer trimestre (Tabla 2). Andersen encontró que otros métodos de cálculo de la edad gestacional, como la altura uterina, la auscultación de la fetocardia y el reconocimiento del primer movimiento fetal, son menos precisos que la FUM y la ecografía (14). El cálculo de la edad gestacional más exacto es aquel donde la ecografía del primer trimestre es concordante con el cálculo realizado por una FUM confiable (8). CAMBIOS FISIOLÓGICOS RELACIONADOS CON EL EMBARAZO PROLONGADO Para entender las complicaciones asociadas al embarazo prolongado el conocimiento de los cambios fisiológicos, a medida que aumenta la edad gestacional, son parámetros a tener en cuenta: Cambios en el líquido amniótico El volumen del líquido amniótico (VLA) varía a medida que la edad gestacional avanza, con un pico máximo a las 38 semanas y una disminución progresiva hasta valores considerados anormales en la semana 43 (Tabla 3). Volúmenes inferiores a 400 ml se asocian a complicaciones fetales como estado fetal no satisfactorio, compresión del cordón, aspiración de líquido meconiado y mal resultado perinatal. Se cree que la disminución del volumen de líquido amniótico se debe a disminución en la producción de orina fetal. El líquido cambia en su composición. Entre las semanas 38 y 40 se vuelve lechoso y turbio debido a la descamación del vermis caseoso. El 226
EMBARAZO PROLONGADO, Jaime Arenas Gamboa, Alfonso Navarro Milanés coeficiente lecitina/esfingomielina alcanza valores de 4 a 1 o superiores y es frecuente que el líquido se tiña de meconio (8). Cambios en la placenta La placenta del embarazo prolongado o postérmino muestra una disminución del diámetro y de la longitud de las vellosidades coriónicas, necrosis fibrinoide y ateromatosis acelerada de los vasos coriales y deciduales. Aparecen infartos hemorrágicos sobre los cuales se deposita calcio y se forman infartos blancos. Los infartos aparecen en el 10-25% de placentas a término y en 60-80% de placentas a postérmino (8). Grannum (15) describió los cambios ecográficos de la placenta. A término y postérmino se presenta la placenta grado III, que se caracteriza por identaciones de la membrana coriónica, adquiriendo la forma de cotiledones, con imágenes no ecogénicas que producen sombra acústica. La placenta grado III no se correlaciona bien con la capacidad funcional de la placenta. En cambio, sí lo hace con la madurez pulmonar fetal. Cambios fetales El 45% de los fetos siguen creciendo después de la fecha esperada de parto (embarazo posfechado). En promedio los fetos aumentan 200 g de peso semanales después de la semana 40 (7), y la incidencia de fetos macrosómicos es del 10% en la semana 40 y del 43% en la semana 43, lo que se asocia a parto obstruido y a trauma obstétrico. Entre un 5-10% de los fetos nacidos de embarazos postérmino presentan cambios en su grasa subcutánea, indicando desnutrición intrauterina (8). COMPLICACIONES RELACIONADAS Muerte fetal (óbito) Se ha evidenciado un incremento significativo de la mortalidad fetal a partir de la semana 41 de gestación con relación directa a la edad gestacional y a la presencia de RCIU (RR de 5,7) y la edad materna (RR de 1,88) (16) (Tabla 4). Oligohidramnios Se presenta en el 8,5% al 15,5% de los embarazos prolongados, asociándose a patología funicular con compresión de cordón, lo que aumenta la incidencia de estado fetal no satisfactorio y la morbimortalidad perinatal; es por lo anterior que en todos los embarazos prolongados se debe evaluar el volumen de líquido amniótico (3,4). Macrosomía fetal La posibilidad de fetos macrosómicos (peso mayor a 4.000 gramos) es tres veces mayor en embarazos prolongados, se sospecha por la medi- 227
EMBARAZO PROLONGADO, Jaime Arenas Gamboa, Alfonso Navarro Milanés da de la altura uterina y por el resultado de la ecografía, y se confirma con el peso al momento del nacimiento. La ecografía tiene un margen de error del 10% en el cálculo del peso, y su valor de prueba positiva (VPP) es del 64% (Pollack y cols). En fetos macrosómicos se presenta, con mayor frecuencia, parto obstruido (distocia de hombros, lesiones neurológicas fetales), desgarros perineales y sangrado posparto. Síndrome de posmadurez Ocurre en el 10% de los embarazos prolongados y se caracteriza por una disminución de la grasa subcutánea fetal con piel arrugada; la piel puede presentar un tinte verdoso o amarillento por exposición prolongada al meconio (8). Los fetos con síndrome de posmadurez presentan más acidosis intraparto y al nacimiento, fenómeno secundario a la insuficiencia placentaria (reserva placentaria alterada), más frecuente en el embarazo prolongado (8). Aspiración de meconio El líquido meconiado se presenta en el 25% de los casos de embarazo prolongado (6). La aspiración de meconio es una complicación grave en el neonato (Tabla 5) (8). PREVENCIÓN El cálculo de la edad gestacional por FUM o ecografía temprana reduce la incidencia de embarazo prolongado y es considerada la única estrategia en la prevención de las complicaciones asociadas a este diagnóstico (17). Con el correcto cálculo de la edad gestacional la inducción del parto es la intervención que se ha propuesto para evitar los embarazos prolongados. En la literatura actual hay suficiente evidencia que respalda el parto electivo en estos casos y la tendencia general es a tener un parto electivo entre las semanas 41-42 y así disminuir las complicaciones del embarazo prolongado. La maniobra de Hamilton se ha utilizado en la prevención del embarazo prolongado, y consiste en despegar las membranas amnióticas 2 cms alrededor del orificio cervical, lo que aumenta la liberación de prostaglandinas en la zona despegada, desencadena cambios locales que contribuyen a la maduración del cérvix y la aparición de contracciones y disminuye la incidencia de embarazo prolongado (RR 0,62, IC 95% 0,49-0,79) (18). La maniobra de Hamilton sólo se puede realizar en presencia de un cérvix dilatado. La estimulación de los pezones no modifica la incidencia de embarazo postérmino (17). 228
EMBARAZO PROLONGADO, Jaime Arenas Gamboa, Alfonso Navarro Milanés CONCLUSIÓN El embarazo prolongado es una complicación que se asocia a morbimortalidad perinatal, por lo cual su diagnóstico debe ser parte del manejo adecuado del control prenatal; éste se confirma con el cálculo de la edad gestacional por FUM y ecografía temprana. Las complicaciones más frecuentemente encontradas son los partos obstruidos por fetos macrosómicos, la aspiración de líquido amniótico meconiado, la patología funicular, el óbito y el síndrome de posmadurez del neonato. La tendencia actual es a realizar un parto electivo entre las semanas 41-42 como estrategia para disminuir la morbimortalidad perinatal, por lo que esta patología cada vez va a ser menos frecuente. ANEXO 1. GUIA DE MANEJO Evaluación de la paciente con embarazo prolongado Estimación de la edad gestacional. Se debe establecer si la FUM es confiable o no. Se debe hacer el cálculo de la edad gestacional con todas las ecografías, dándole mayor valor a las ecografías tempranas (primer trimestre con la longitud cráneo caudal evaluada). De esta forma es posible encontrar pacientes con cálculos erróneos de la edad gestacional y descartar el diagnóstico para tranquilizar a la paciente. Si se confirma el diagnostico se Hospitaliza a la paciente para: Determinar la madurez del cuello uterino. Se debe evaluar la madurez del cuello uterino mediante la escala de Bishop. Un puntaje menor de 6 indica cuello desfavorable y que la inducción tendrá malos resultados (Tabla 6). Realizar una Ecografía Obstétrica. La ecografía al final del embarazo no es útil para determinar la edad gestacional. La ecografía se realiza para: - Determinar el volumen de líquido amniótico mediante la medición del Indice de Líquido Amniótico (ILA) - Determinar el peso fetal. - Buscar anomalías fetales, en especial defectos del tubo neural. Vigilar el Bienestar Fetal. La vigilancia del bienestar fetal se debe realizar con monitoria y perfil biofísico con énfasis en el volumen de liquido amniótico (6-8,10, 19-21). 229
EMBARAZO PROLONGADO, Jaime Arenas Gamboa, Alfonso Navarro Milanés La realización de doppler feto-placentario tiene utilidad cuando hay sospecha de retardo de crecimiento intrauterino (18). MANEJO DEL EMBARAZO A TÉRMINO En la actualidad hay evidencia que respalda que el manejo del embarazo a término no debe pasar de la semana 41 de gestación por el aumento de la morbi-mortalidad asociada. El departamento de obstetricia y ginecología de la facultad de medicina de la Universidad Nacional de Colombia, adoptó esta conducta para el manejo de las gestantes con embarazo a término por lo que todo embarazo mayor a 41 semanas debería inducirse en nuestra institución. (3, 6, 7,10, 22). La inducción sistemática del trabajo de parto después de la semana 41 reduce significativamente el riesgo de mortalidad perinatal RRI: 0.21 (IC 95% : 0.06-0.7) sin aumentar la tasa global de cesáreas (7,17). La maduración del cérvix desfavorable reduce la frecuencia de cesárea (RRI: 0.67, IC 95% : 0.48-0.93) y la necesidad de uso de oxitocina (RRI: 0.29, IC 95% : 0.21-0.41) (7). La amniotomía temprana en busca de meconio espeso y la realización de amnioinfusión intraparto disminuye las complicaciones de la bronco aspiración de meconio en el neonato (RRI: 0.34, IC 95% : 0.22-0.52) (23). MANEJO EN SEMANA 40 HASTA 40 6/7. - Confirmar edad gestacional por FUM y ecografía temprana - Maniobra de Hamilton-Desprendimiento de las membranas. - Perfil Biofísico modificado 2 veces a la semana. - Valoración del Bishop. - Buscar alteraciones del crecimiento fetal mediante altura uterina y confirmarlas por ecografía. - Descartar malformaciones fetales por ecografía, especialmente del tubo neural. Dependiendo de los resultados: 1. Observación. Manejo expectante para permitir la maduración del cuello con pruebas de bienestar y con indicaciones y signos de alarma. No se debe ofrecer manejo expectante con alteraciones del crecimiento fetal o en presencia de co-morbilidad materna. 230
EMBARAZO PROLONGADO, Jaime Arenas Gamboa, Alfonso Navarro Milanés 2. Inducción. - Monitoria sin stress No Reactiva. - Monitoria e ILA alterado con cérvix favorable. - Malformaciones fetales. - Cérvix favorable. (Bishop mayor a 6). - Retardo de crecimiento intrauterino con cérvix favorable. - Diabetes o Hipertensión materna. - Medición del ILA. - Valoración del Bishop. - Buscar alteraciones del crecimiento fetal mediante altura uterina y confirmarlas por ecografía. - Descartar malformaciones fetales por ecografía, especialmente del tubo neural. Dependiendo de los resultados se puede realizar: 3. Cesárea. - Monitoria con stress Positiva. - Monitoria e ILA alterado con cérvix desfavorable. - Peso fetal estimado por ecografía mayor de 4500 gramos. - Retardo de crecimiento intrauterino con cérvix desfavorable. MANEJO EN SEMANA 41 O MAYOR. - Confirmar la edad gestacional - Hospitalizar. - Monitoria con stress. Maduración cervical y posterior inducción. Pruebas de Bienestar normales, con cérvix desfavorable y sin alteraciones del crecimiento fetal. Indicaciones de Inducción. - Monitoria Negativa e ILA normal, con cérvix favorable. - Retardo de crecimiento intrauterino con pruebas de Bienestar normales y cérvix favorable. - Malformaciones fetales. 231
EMBARAZO PROLONGADO, Jaime Arenas Gamboa, Alfonso Navarro Milanés Indicaciones de Cesárea. - Monitoria Positiva. - ILA menor que 5 cm, con cérvix desfavorable. - Peso fetal estimado mayor de 4000 gramos. - Retardo de Crecimiento intrauterino, con cérvix desfavorable. - Inducción fallida durante dos días en un cérvix previamente madurado. - Presencia de meconio espeso. MANEJO INTRAPARTO. - Monitoria intraparto. - Amniotomía temprana en busca de meconio espeso. - Amnioinfusión transcervical para diluir el meconio espeso. - Sospechar la distocia de hombros y hacer manejo preventivo con maniobra de Mc. Roberts. - Manejo preventivo del sangrado postparto con el uso del alumbramiento activo y la vigilancia estrecha durante la primera hora postparto. REFERENCIAS 1. Divon M., Bengt H. Fetal and neonatal mortality in the postterm pregnancy: the impact of gestational age and fetal growth restriction. Am J Obstet Gynecol 1998; 178(4): 726-731. 2. Ingemarsson I, Kellen K. Stillbirths and rate of neonatal deaths in 76, 761 post term pregnancies in Sweden 1982-1991; a register study. Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 77(5): 583. 3. Divon M. Prolonged pregnancy. Gabbe: Obstetrics-Normal and Problem pregnancies. 4a ed. Livingstone: Churchill; 2002: 931-940. 4. Spellacy W. Postdate pregnancy. En: James S, Di Saia P. Danforth s Obstetrics & Gynecology. Lippincott: Williams & Wilkins; cap. 19. 5. Resnik R, Calder A. Post-term pregnancy. En: Resnik R, Creasy R. Maternal- Fetal Medicine. 4ª ed. Madrid: Harcourt Barce; 1998:32-538. 6. Rodríguez A, Gómez M. Guía de atención del embarazo prolongado. Secretaría Distrital de Salud de Bogotá - Asociación Bogotana de Obstetricia y Ginecología. 7. Fonseca J. Embarazo postérmino. Manejo. Texto de Obstetricia y Ginecología. Bogotá: Distribuna; 2004: 274-276. 8. Arias F. Embarazo prolongado. Guía práctica para el embarazo y el parto de alto riesgo. 2a ed. Madrid: Mosby; 1994: 151-162. 9. Boyd ME, Usher RH, McLean FH et al. Obstetric consequences of postmaturity. Am J Obstet Gynecol 1988; 158: 334. 10. Rubio A. et al. Embarazo prolongado. En: Heliodoro Ñañez y Ariel Ruiz. Texto de Obstetricia y Perinatología. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia; 1999:455-462. 11. Spellacy W. Postdate pregnancy. En James S, Di Saia P. Danforth s Obstetrics & Gynecology. Lippincott: Williams & Wilkins; cap. 19. 232 Diagrama de Flujo. Embarazo prolongado.
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EMBARAZO PROLONGADO, Jaime Arenas Gamboa, Alfonso Navarro Milanés. Tabla 1 Definiciones. FUM: fecha de la última menstruación. Embarazo prolongado Embarazo que llega o supera las 42 semanas (294 días desde el primer día FUM) Embarazo postermino Embarazo que llega o supera las 42 semanas (294 días desde el primer día FUM) Embarazo postfechado Embarazo postmaduro Fecha probable de parto Es aquel que ha sobrepasado la fecha probable de parto, o sea, 40 semanas (280 días desde el primer día de FUM). Termino que se refiere a la valoración del neonato 40 sem (280 días desde el primer día de FUM) 234 Volver
EMBARAZO PROLONGADO, Jaime Arenas Gamboa, Alfonso Navarro Milanés. Tabla 2 Cálculo de la edad gestacional por ecografía. Medida Error Primer trimestre Longitud cráneo caudal (sem 7 a 14) +/- 5-7 días Segundo trimestre Diámetro biparietal (sem 14 a 20) +/- 10 días Segundo trimestre Circunferencia cefálica (sem 20 a 28) +/- 10 a 14 días Tercer trimestre Longitud del fémur (sem 28 a término) +/- 21 días Todo el embarazo Curva de crecimiento fetal +/- 10 días 235 Volver
EMBARAZO PROLONGADO, Jaime Arenas Gamboa, Alfonso Navarro Milanés. Tabla 3 Volumen de líquido amniótico según edad gestacional 38 semanas: 1000 ml. 40 semanas: 800 ml. 42 semanas: 480 ml. 43 semanas: 250 ml. 44 semanas: 160 ml. 236 Volver
EMBARAZO PROLONGADO, Jaime Arenas Gamboa, Alfonso Navarro Milanés. Tabla 4 Riesgo de mortalidad fetal por edad gestacional Edad gestacional Riesgo relativo 41 semanas 1.5 42 semanas 1.8 43 semanas 2,9 237 Volver
EMBARAZO PROLONGADO, Jaime Arenas Gamboa, Alfonso Navarro Milanés. Tabla 5 Complicaciones del embarazo prolongado COMPLICACIONES RRI IC 95% Fetos macrosómicos 3.58 2.72-4.7 Broncoaspiración de meconio 1.75 1.52-2.02 Distocia de hombro 1.91 1.26-2.9 Fractura de miembros 1.74 1.34-2.26 Muerte fetal 1.33 1.05-1.68 Hemorragia posparto 1.37 1.28-1.46 Desgarros perineales 1.45 1.26-1.67 Infección puerperal 1.37 1.28-1.46 Modificado de Fonseca Javier. Embarazo Postérmino: Manejo. Texto de Obstetricia y Ginecología. Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecología. Distribuna Ltda. Primera Edición. 2004. 275 238 Volver
EMBARAZO PROLONGADO, Jaime Arenas Gamboa, Alfonso Navarro Milanés. Tabla 6 Escala de puntuacion de bishop Factor 0 1 2 3 Dilatacion Cerrado 1-2 3-4 5+ Borramiento (%) 0-30 40-50 60-70 80+ Estacion -3-2 -1,0 +1,+2 Consistencia Firme Intermedia Blanda Posicion Posterior Media Anterior Modificado de Obst Gynecol 1964; 24:266. 239 Volver
EMBARAZO PROLONGADO, Jaime Arenas Gamboa, Alfonso Navarro Milanés. Embarazo prolongado Recalcular la edad gestacional Confirmada Error de cálculo Monitoría ecográfica ILA Monitoría positiva ILA < 5 pruebas de Peso fetal > 4500 GR Bienestar normales Cesarea BISHop BISHOP < 6 > 6 > 6 < 6 Inducción Diagrama de flujo Embarazo prolongado Maduración cervical Volver 240