FALLA HEPATICA EN EMBARAZO DR JUAN CARLOS BUSTOS VIDAL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS UNIVERSIDAD DE CHILE
Enfermedades hepáticas únicas del embarazo Síndrome HELLP Hígado Graso Agudo del Embarazo Preeclampsia- eclampsia Colestasia Intrahepática del Embarazo Hiperemesis gravídica
HGAO Diagnóstico Parto precoz inmediato Unidad de Tratamiento Intensivo
Hígado Graso Agudo Enfermedad asociada al embarazo que lleva a falla hepática grave y muerte fetal y materna Falla hepática asociado a infiltración grasa microvacuolar en tercer trimestre del embarazo 1 / 3300-13.000 Embarazos, en HSJD aprox 1/6000 Es un cuadro gravísimo que causa muerte fetal (antes de 1980 ) en 50-70 % y materna en 20-40%
Hígado Graso Agudo Etiopatogenia: Hepatopatía mitocondrial En un gran porcentaje se debería a un déficit enzimático en la oxidación de los ácidos grasos de cadena larga Feto homozigoto y madre heterozigota para mutación de defectos de oxidación de los ácidos grasos
Placenta Defecto mitocondrial de oxidación de AG Aumento AG tóxicos (ej Acido araquidónico ) Aumento oxidación en peroxisomas de AG Sangre materna Stress oxidativo en placenta y sangre materna Liberación ácidos grasos y metabolitos Hígado materno Esteatosis microvesicular Stress oxidativo mitocondrial y apoptosis hepatocito
Hígado Graso Agudo Aparece en el tercer Trimestre: por aumento del requerimiento de lipidos Clínica 1.- Etapa precoz: 1-2 sem Dolor epigastrio o HD náuseas y vómitos malestar, anorexia, ictericia Poliuria polidipsia 2.- Periodo de estado: Insuficiencia hepática: encefalopatía, hipoglicemia IRA Coagulopatía Pancreatitis Compromiso fetal : Preeclampsia en 40-60%, Sufrimiento y muerte fetal
Hígado Graso Agudo Laboratorio: hepático, renal, coagulación, pancreas Pruebas UFP muy alteradas Técnicas de apoyo diagnóstico Imagenologia : inespecífica Ecografía Hepática TAC RNM Biopsia Hepática percutánea: se contraindica
Criterios simplificados de Goel (India 2010) Embarazo tardío (fines de 2 trimestre y tercer trimestre) Falla hepática aguda Ictericia acompañada de : Coagulopatía Hipoglicemia Encefalopatía No hay otra explicación para la falla hepática: drogas, tóxicos hepatitis Criterios clínicos
Interrupción del embarazo Inmediato luego del diagnóstico, generalmente por cesárea Detiene el flujo de metabolitos tóxicos de feto a madre Permite el rescate fetal Equipo multidisciplinario : obstetra, anestesista, intensivista, neonatologo, transfusionista En estudio : Transplante hepático? Pasmaféresis?
Pronòstico El RN debe ser seguido por probable defectos de oxidación Riesgo de muerte por miocardiopatía, falla hepática o arritmia Las series recientes tienen mejor pronóstico, se ha logrado disminuir la Mortalidad Perinatal de un 70% a un 25% y materna a 10% o menos. Puede recurrir en embarazos siguientes
Síndrome HELLP: descrito por Weinstein en 1982 primer caso en Chile Bustos 1987 H EMÓLISIS E LEVATED L OW P L IVER ENZYMES LATELETS En un contexto de preeclampsia
CRITERIOS DE Baha Sibai Trombocitopenia bajo 100 mil Aminotransferasas TSGO TSGP sobre 70 mu Deshidrogenasa láctica LDH sobre 600 mu: marcador de daño hepático y hemólisis Hemólisis: esquistocitos, crenocitos, caída del Hematocrito
Clasificación Mississipi Clase 1 plaquetas bajo 50 mil Clase 2 plaquetas entre 50 y 100 mil Clase 3 plaquetas entre 100 y 150 mil
Incidencia 0,5-0,9 % embarazos En 10-20 % de las preeclampsias severas HSJD uno al mes Se describe un 15 % de HELLP sin hipertensión Más frecuente en multíparas
Clínica Embarazo en segundo o tercer trimestre Preeclampsia eclampsia Dolor epigástrico o HD, nauseas, vómitos, malestar general A veces es oligosintomàtica y la paciente se ve bien Ictericia leve a moderada Cefalea, signos visuales intensos
Factores a considerar Se considera como criterio de preeclampsia severa (criterios ACOG 2012) Es una enfermedad rápidamente progresiva Complicaciones graves : DPPN, hematoma subcapsular, hematoma postoperatorio NO produce falla hepática Puede instalarse y progresar en el puerperio inmediato Manejo parto posparto
MANEJO ANTEPARTO DEL S HELLP Manejo agresivo de la preeclampsia: Sulfato Mg Antihipertensivos Corticoides : maduración pulmonar, medicamento especifico en el HELLP?? Interrupción a la brevedad solo esperando maduración pulmonar
MANEJO PARTO DEL S HELLP Vía de parto según condiciones fetales y obstétricas Hemostasia cuidadosa Mantener Sulfato Mg
PRONOSTICO Mortalidad materna 3-5 % Mortalidad perinatal 20-30 % Recurrencia 5-20% Mejor pronostico Enfermedad mas conocida Tratamiento precoz Cuidados intensivos
HELLP o HGAO?? HELLP HGAO Diagnóstico siempre laboratorio Clinica y laboratorio Síntomas Dolor, vómitos, ictericia Dolor, vómitos, ictericia Falla hepática Rara vez siempre Trombocitopenia siempre 60% Preeclampsia 80-100% 25-50% Frecuencia 0,8-0,9 % Muy rara Antitrombina Normal < 65 % Pronóstico Grave Muy grave Histología
HGAO HELLP Minakami 1988 PREECLAMPSIA
Pero Síndrome HELLP e HGAO son patologías muy graves El manejo de ambas es: Parto inmediato Tratamiento Por intensivo lo tanto no es tan importante el diagnóstico diferencial