continua de la página 1 El dispersivo viscoso DisCoVisc es el resultado único del intento de crear un MVQ en el cual se han disociado la viscosidad a pelado cero y la cohesividad y se han ajustado de forma independiente, combinando los atributos de los dos grupos de MVQ, consiguiendo la viscosidad deseada del Healon con las características de dispersión del Viscoat. Véase la Figura 2 para la clasificación de los MVQ comercializados en la actualidad. 2 Qué MVQ emplear y cuándo En la mayoría de los casos el cirujano no sabrá de antemano qué casos son los que van a dar problemas intraoperatorios. La ventaja de DisCoVisc es que funciona bien en la mayoría de los casos pero hay que tomar ciertas precauciones. Cuando los cirujanos emplean DisCoVisc en una cirugía normal de cataratas habitualmente piensan que las complicaciones que aparecen esporádicamente no se van a presentar en ese caso y utilizan un manipulador que puede dar buen resultado en la mayoría de los casos, pero que puede no ser el más indicado en un problema determinado. Yo prefiero utilizar la técnica de soft-shell empleando un cohesivo de alta viscosidad con un dispersivo de baja viscosidad de forma sistematizada, especialmente en los casos complicados, pues se ha visto que reduce las complicaciones al maximizar las ventajas de cada tipo de MVQ y reducir los inconvenientes de cada uno. Otros cirujanos prefieren reservar esta técnica sólo para aquellos casos que saben que van a ser complicados. En mi opinión DisCoVisc puede ser el MVQ de elección para casi cualquier situación, siempre y cuando los cirujanos sean conscientes de que puede haber situaciones en que sea preferible utilizar otro MVQ. Relevancia clínica de la combinación cohesivo/ dispersivo Dos de las complicaciones más temidas por los cirujanos durante la facoemulsificación son la rotura de la cápsula posterior y el daño endotelial. Durante la faco el MVQ debe actuar en dos sentidos fundamentales: debe estabilizar la cámara anterior y proteger el endotelio. Dentro de unos límites razonables, cuando más profunda sea la cámara anterior durante la cirugía, mejor. Históricamente los cirujanos tenían que elegir entre una cámara profunda y estable o una alta retención del MVQ, porque dábamos por descontado que la alta retención se asociaba a una baja viscosidad. De forma ideal utilizábamos dos MVQ en la técnica de soft shell. DisCoVisc combina los dos atributos más importantes de la mayor viscosidad a pelado cero y la retención más duradera por su naturaleza dispersiva en un solo MVQ. La cirugía es más sencilla debido a que no se necesita una segunda inyección de MVQ. A este respecto la Figura 3 muestra que DisCoVisc al combinar la alta viscosidad y la dispersión en un solo MVQ consigue un abordaje del dilema de la elección del MVQ de una manera diferente a la del Healon 5, que es un MVQ de una viscosidad extremadamente alta que se hace pseudodispersivo al someterse a altas tensiones. Condroitínsulfato, el segundo componente en importancia en Viscoat y DisCoVisc después del ácido hialurónico, es muy dispersivo con una baja viscosidad y permanece próximo al endotelio corneal durante más tiempo que el hialuronato sódico. El condroitínsulfato funciona mejor mezclado con hialuronato sódico que solo, porque se consigue un perfil de viscosidad mucho mejor. Esto justifica el comportamiento muy superior de Viscoat y DisCoVisc en la cirugía Figura 2. Clasificación de los MVQs actualmente comercializados Figura 3. Los diferentes abordajes al dilema de la selección de un cohesivo de alta viscosidad o un dispersivo de baja viscosidad, según DisCoVisc y Healon5 de la catarata comparado con el condroitínsulfato solo. La mejor retención de Viscoat y DisCoVisc durante la faco les confiere sus superiores propiedades protectoras del endotelio. Al terminar la faco y cuando se elimina el córtex residual al final de la cirugía, el cirujano puede aspirar fácilmente los restos de DisCoVisc girando el orificio de aspiración de I/A hacia la bóveda corneal sin acercarse demasiado al endotelio. El identificar restos de MVQ en este punto de la cirugía es una buena noticia pues implica que el MVQ ha protegido el endotelio durante las fases turbulentas de toda la cirugía. El Dr Arshinoff tiene consulta privada en Cork Finch Eye Associates en Toronto, Ontario. REFERENCIAS: 1 Arshinoff SA. Dispersive and cohesive viscoelastic materials in phacoemulsification. Ophthalmic Pract 1995;13:98-104. 2 Arshinoff SA, Jafari M. New classification of ophthalmic viscosurgical devices 2005. J Cataract Refract Surg. 2005;31:2167-2171. 2 Actualización Clínica sobre el Uso de Viscoelásticos
Comparando los MVQ viscodispersivos, dispersivos, cohesivos y viscoadaptativos por Fernando A. Aguilera, M.D. En una cirugía no complicada de cataratas los MVQs viscodispersivos y dispersivos ofrecen un mejor rendimiento Los cirujanos de Latinoamérica a menudo se enfrentan con cataratas más duras de lo que suele haber en otras regiones. Tradicionalmente decimos que esto se debe a que la mayoría de los pacientes no buscan asistencia hasta una fase más avanzada del ciclo de maduración de la catarata. Ello resulta en que nos enfrentamos a cataratas más duras o más frágiles que nuestros colegas de otros países. Para el paciente ello implica que el endotelio va a estar más expuesto al trauma quirúrgico y aumenta las probabilidades de que se produzcan grandes pérdidas de células endoteliales. Como cirujanos, es nuestra obligación hacer todo lo posible por evitar o reducir esa mayor pérdida endotelial. Desde la introducción de los MVQs la facoemulsificación ha llegado a ser la técnica favorita de cirugía de la catarata en casos normales y en casos complejos. Yo prefiero los MVQ dispersivos o viscodispersivos que llevan condroitínsulfato cuando tengo que operar cataratas duras. La adherencia al endotelio de estos tipos de MVQs se ve potenciada por las tres cargas negativas de su estructura química, permitiendo que haya más MVQ en contacto con la cornea y protegiendo el endotelio. DisCoVisc (condrotínsulfato sódico 4% / hialuronato sódico 1.7%, Alcon, Fort Worth, Texas) es en estos momentos el único En este ojo con catarata de grado 4 el MVQ empleado (BioVisc) no contiene condroitínsulfato. Día 1 postoperatorio. MVQ viscodispersivo del mercado. Hemos realizado una comparación prospectiva no randomizada de diferentes MVQs en facoemulsificaciones sin incidentes. Hemos comparado los resultados clínicos y los parámetros del faco entre DisCoVisc (viscodispersivo), Healon5 (viscoadaptativo) [hialuronato sódico 2.3%, Advanced Medical Optics, Santa Ana, California], Biovisc (cohesivo)[hialuronato sódico 1.0%, Sophia Lab, Mexico], Amvisc Plus (cohesivo) [hialuronato sódico 1.6%, Bausch&Lomb, Rochester, NY] y DuoVisc (Viscoat y Provisc [hialuronato sódico 1%] Alcon). El estudio se realizó sobre 231 ojos (176 pacientes) que fueron intervenidos mediante faco microcoaxial con INFINITI Ozil, Intrepid FMS, punta Kelman de 30º miniflared (Alcon). Se empleo modo faco mixto torsionalconvencional con pulsos. Medimos objetivamente el total de energía liberada (CDE), el uso de solución salina balanceada (BSS, Alcon) durante faco, I/A de córtex y la IA tras implantación de LIO. Se realizó un contaje endotelial pre y postoperatorio, así como paquimetría, medida de la presión intraocular (PIO) y um examen oftalmológico completo los días 1, 7, 30 y 60. Hallazgos del estudio En conjunto no hubo diferencias en los parámetros quirúrgicos utilizados en los dos grupos. Sin embargo, el mantenimiento de la cámara anterior durante la capsulorrexis no fue demasiado bueno con BioVisc o Amvisc comparado con los demás. Fue muy bueno con DisCoVisc, DuoVisc y Healon5. En lo relativo a la dificultad quirúrgica, DisCoVisc obtuvo los mejores resultados para la extracción de la catarata, el implante de LIO (P<0.05) y para el proceso en conjunto (P<0.05). Las evaluaciones postoperatorias mostraron diferencias estadísticamente significativas entre grupos para cada visita. Las diferencias fueron estadísticamente significativas para edema corneal (P<0.0006), flare de humor acuoso (P=0.0096) y contaje celular de humor acuoso Un ejemplo de un MVQ que contiene condroitínsulfato y hialuronato sódico (DisCoVisc) se muestra el día 1 postoperatorio tras la cirugía de una catarata grado 4. (P<0.0001) el día 1. El grupo de DisCoVisc obtuvo las mejores puntuaciones de edema corneal, flare y contaje celular de acuoso y el de BioVisc fue el peor. Además, encontramos que los cambios de contaje endotelial intraojo desde la situación basal fueron estadísticamente significativos para todos los MVQs y para todas las visitas postoperatorias. No hemos podido encontrar una correlación entre el porcentaje de pérdida endotelial y el grado de dureza de la catarata. Sí lo hallamos entre la pérdida endotelial y los mayores valores de gasto de BSS y de CDE. Hemos encontrado que los pacientes que fueron intervenidos con MVQs que contenían condroitínsulfato (DisCoVisc y DuoVisc) tuvieron unas pérdidas endoteliales relativamente normales al mes 2 en comparación con los de MVQ sin condroitin. En nuestro estudio hemos encontrado que DisCoVisc se asociaba en promedio con un continua en la página 4 3 Actualización Clínica sobre el Uso de Viscoelásticos
Comparación de DisCoVisc con las técnicas soft shell: Un ensayo clínico randomizado. por Abhay R. Vasavada, MS, FRCS La utilización de un MVQ de inyección simple proporcionó unos resultados similares a los de inyección dual en la mayoría de los pacientes. Recientemente hemos evaluado 100 ojos con cataratas seniles no complicadas que iban a ser intervenidos mediante facoemulsificación con implante de LIO, y los randomizamos 1:1 a la técnica de soft shell previamente descrita por Ateve Arshinoff [MD] con un MVQ cohesivo y dispersivo (Viscoat [condroitínsulfato 4%/hialuronato sódico 3%] y ProVisc [hialuronato sódico 1%], respectivamente, Alcon Fort Worth, Texas) o a una inyección simple de combinado MVQ cohesivo/dispersivo DisCoVisc (condroitin sulfato 4% hialuronato sódico 1.7%, Alcon). Comprobamos el rendimiento de la respuesta de cada grupo al MVQ y examinamos los resultados al día 1. Se excluyeron del estudio aquellos pacientes con cataratas complicadas, anomalías oculares, enfermedades sistémicas o complicaciones intraoperatorias. Después de la cirugía se midió el espesor corneal al día 1, 7 y 30, se realizó microscopía especular a los 3 meses para determinar la densidad de células endoteliales y el coeficiente de variación, y la inflamación del segmento anterior al día 1. Preoperatoriamente no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos. Postoperatoriamente el espesor corneal, la densidad celular, y el coeficiente de variación no fueron estadísticamente significativos entre los dos grupos al día 1, ni lo fueron la presencia de células ni de flare en cámara anterior. Es más, no hubo cambios absolutos en el espesor corneal en ningún momento, independientemente del grado de dureza de la catarata. Nuestros resultados son similares a los ya publicados previamente. 1 Nos ha sorprendido encontrar el mismo efecto entre dos MVQs tras la evaluación postoperatoria. Sabíamos por un estudio piloto previo que los resultados serían similares, pero pensamos que las respuestas Resultados de espesor corneal postoperatorio. No muestra diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de Viscoat/ProVisc y el de DisCoVisc podrían variar en función de la dureza de las cataratas. Combinando adhesivo y dispersivo Hasta la introducción de DisCoVisc, los cirujanos necesitaban usar una combinación de MVQs dispersivos y cohesivos y cada uno necesitaba recordar cuál era el MVQ que jugaba el papel más importante en qué momento de la faco. Por ejemplo durante la capsulorrexis se necesita un cohesivo como Healon [hialuronato sódico 1.0%, Advanced Medical Optics, Santa Ana, California]. Pero se necesita un dispersivo durante la extracción. No todo el mundo es capaz de recordarlo continua en página 5 continua de la página 3 MVQ 11% de pérdida de células endoteliales entre el preoperatorio y el mes 2, y que este porcentaje era de 10% para DuoVisc. Los otros tres MVQs Pérdida de células endoteliales DisCoVisc 11% DuoVisc 10% BioVisc >25% Healon5 >25% presentaron más de un 20% de pérdida de células endoteliales, que fue de más del 25% para BioVisc y Healon5. 4 Actualización Clínica sobre el Uso de Viscoelásticos Los pacientes con contajes endoteliales preoperatorios inferiores a 1500 cels/mm, tuvieron menos pérdida que los que tenían más de 1500, aunque no tenemos explicación para este hallazgo. Pensamientos finales Los pacientes con cataratas normales, y especialmente aquéllos con cataratas brunescentes muy densas se pueden beneficiar de la facoemulsificación con MVQ que contenga condroitín sulfato. El condroitín parece ofrecer una mejor protección endotelial que las fórmulas que no lo contienen según se puede medir por la pérdida endotelial y los signos postoperatorios del acuoso. Además, en mi experiencia, yo no necesito modificar mi rutina quirúrgica cuando utilizo un MVQ con condroitín. El empleo de un MVQ viscodispersivo se traduce en unos resultados óptimos en términos de claridad corneal y agudeza visual desde el primer día postoperatorio, y para cualquier grado de catarata. Dr. Aguilera es cirujano jefe de Segmento Anterior, Instituto de Ojos, Baja California Mexico
Uso clínico de los MVQs teñidos durante la cirugía de la catarata por Hiroko Bissen-Miyajima, M.D. La tinción mejora la visibilidad y asegura la retención de la cámara anterior. Recientemente hemos evaluado la capacidad de retención intraocular de DisCoVisc (condroitínsulfato 4% hialuronato sódico 1.7%, Alcon), un MVQ dispersivo viscoso durante la facoemulsificación. Hemos evaluado 11 ojos de 11 cirugías de cataratas (ninguna superior a grado 2) con técnica de faco chop a través de una incisión corneal de 2.4mm y la pieza de mano del INFINITI OZil (Alcon). Tras la extracción de la catarata se implantó la lente SA60AT (Alcon). Para lograr una mejor visualización del MVQ se tiñó con0.0025 mg de fluoresceína (Figura 2) El DisCoVisc teñido se comporta exactamente igual que sin teñir, dado que su composición no varía; sólo cambia su visibilidad. El cirujano advierte el color amarillento de la cámara anterior, lo cual no dificulta los procedimientos tales como la capsulorrexis o la facoemulsificación. El cirujano puede confirmar la existencia y la eliminación de DisCoVisc al microscopio quirúrgico (Véase Figura 3 para una imagen sin teñir) En todos los casos encontramos que el MVQ continua en página 6 Figura 1. Todos los ojos mostraron suficiente o considerable volumen de MVQ al final de la facoemulsificación continua de la página 4 La microscopía especular postoperatoria no muestra diferencias en densidad celular o en el coeficiente de variación entre el grupo de Viscoat/ProVisc y el de DisCoVisc e inyectarlo en el momento preciso. DisCoVisc posee las propiedades de los MVQs dispersivos y cohesivos. Al cirujano le resulta cómodo de utilizar. Una cirugía, un MVQ es el truco para toda la cirugía. DisCoVisc mantiene los beneficios de Viscoat en lo que se refiere a la protección del endotelio, pero mantiene las suficientes propiedades de ProVisc o Healon. Actúa sobre todo como dispersivo, pero tiene una buena capacidad cohesiva que no posee Viscoat. Otras ventajas Otra ventaja de este MVQ es su visibilidad. A diferencia de algunos dispersivos, DisCoVisc no produce ondas proporcinando una visibilidad perfecta. Además, las propiedades dispersivas de DisCoVisc facilitan la eliminación de los fragmentos de cristalino. En mi opinión, este MVQ no posee ninguno de los inconvenientes de de los MVQ dispersivos y tiene todas sus ventajas. En la India solemos ver casos más complicados. En mi práctica puedo manejarme con DisCoVisc en el 85% de los casos. En algunos casos extremadamente difíciles utilizo la técnica de soft shell descrita por Arshinoff y vuelvo a las dos inyecciones, especialmente en cataratas subluxadas, donde se necesita una capacidad cohesiva muy potente. Dr Vasavada tiene consulta privada en el Hadevi Cataract & IOL Research Centre, Ahmedabad, India. REFERENCIA: 1 Tognetto D, Fani D, Fantin A. Safety and effectiveness of a new viscous dispersive OVD. Paper presented at: XXIV Congress of the ESCRS, London, September 2006. 5 Actualización Clínica sobre el Uso de Viscoelásticos
continua de la página 5 permanece dentro del ojo hasta la aspiración de los fragmentos del núcleo. E 18.2% del MVQ desapareció durante la aspiración del epinúcleo con la punta de faco (Figura 1). Hallazgos clínicos de relevancia El MVQ mantuvo el espacio durante la implantación de la LIO. El propósito inicial era utilizar un MVQ durante la cirugía de la catarata. Sin embargo, la capacidad de proteger el tejido ocular como el endotelio y el iris se ha convertido recientemente en el nuevo objetivo. La técnica de soft-shell es un buen ejemplo. 1 Utilizando un MVQ dispersivo Viscoat (condroitínsulfato 4%/hialuronato sódico 3%, Alcon), y uno cohesivo ProVisc (hialuronato sódico 1%, Alcon), podemos beneficiarnos de la capacidad de retención de Viscoat mientras manipulamos el núcleo del cristalino. Una consideración a tener en cuenta es el tiempo de más que requiere la extracción de Viscoat al final de la cirugía. La capacidad de retención de DisCo- Visc durante la facoemulsificación es superior a la de un MVQ cohesivo y su eliminación al final de la cirugía es rápida. Además hemos encontrado que DisCoVisc tenía una capacidad de retención superior a los MVQ cohesivos de forma que permanece en el ojo para cuando se lo necesita. En mi experiencia también resulta fácil de eliminar con la punta de I/A al final de la cirugía. Protección del endotelio corneal Si el cirujano quiere extraer DisCoVisc tan sólo tiene que colocar el orificio de aspiración hacia DisCoVisc y comenzar la aspiración. Habitualmente, durante la facoemulsificación desearíamos mantener DisCoVisc dentro del ojo para proteger el endotelio y evitar esta forma de aspiración. El tiempo de aspiración para DisCoVisc fue de 10 segundos en 10 ojos de cerdo, que son más grandes que los ojos humanos. Esto resulta en un tiempo de aspiración más prolongado comparado con los 4 segundos que se observan en el ojo humano. El tiempo de aspiración en el ojo de cerdo con otros MVQs se ha publicado antes. 2,3 El tiempo de aspiración de DisCoVisc es mucho más corto que para Viscoat, pero comparable con otros MVQs cohesivos. Los MVQs cohesivos pueden aspirarse con facilidad durante la facoemulsificación, aunque el cirujano intente evitarlo. Healon5 (hialuronato sódico 2.3%, Advanced Medical Optics, Santa Ana, California) por ejemplo, permanece en el ojo mientras el flujo es bajo o en situaciones de estabilidad dentro del ojo. Viscoat es el que mejor permanece dentro del ojo; esta es una gran ventaja para DisCoVisc, que contiene el principal ingrediente activo de Viscoat así como el principal ingrediente activo de Healon5. En lo que se refiere a la facilidad de extracción, los MVQs cohesivos y DisCoVisc son ideales por que se eliminan fácilmente y con rapidez. Viscoat y Healon5 requieren más tiempo, lo que puede Figure 2. Ejemplo de un ojo con DisCoVisc teñido antes de la facoemulsificación Figura 3. Ejemplo de un ojo con DisCoVisc sin teñir antes de la facoemulsificación suponer una desventaja. Si estos MVQs permanecen el ojo tras la cirugía puede inducir una subida de la PIO. Los beneficios combinados de un MVQ cohesivo y dispersivo son posibles ahora en una forma comercial como DisCoVisc, que es por tanto el MVQ de mi elección. Dr Bissen-Miyajima es profesor de oftalmología en Tokio Dental Collage Suidobashi Hospital, Japón Este suplemento fue producido por EyeWorld bajo subsidio educativo de Alcon, Inc. REFERENCIAS: 1 Arshinoff SA. Dispersive-cohesive viscoelastic soft shell technique. J Cataract Refract Surg. 1999;25:167-73. 2 Bissen-Miyajima H. In vitro behavior of ophthalmic viscosurgical devices during phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 2006;32:1026-1031. 3 Oshika T, Okamoto F, Kaji Y, et al. Retention and removal of a new viscous dispersive ophthalmic viscosurgical device during cataract surgery in animal eyes. Br J Ophthalmol. 2006;90:485-7. Copyright 2008 ASCRS Ophthalmic Corporation. Todos los derechos reservados. Los puntos de vista expresados aquí no necesariamente reflejan los de el editor, junta editorial o la casa editora y en ninguna forma implican apoyo por EyeWorld o ASCRS. 6 Actualización Clínica sobre el Uso de Viscoelásticos VIS502