Instituto Nacional de Ecología Instituto Nacional de Salud Pública

Instituto Nacional de Ecología Instituto Nacional de Salud Pública ESTUDIO DIAGNÓSTICO SOBRE LOS EFECTOS DEL CAMBIO CLIMATICO EN LA SALUD HUMANA DE LA POBLACION EN MEXICO Informe Final Horacio Riojas Rodríguez Magali Hurtado Díaz Javier Idrovo Velandia Humberto Vázquez Grameix Septiembre 2006

INDICE INTRODUCCIÓN...1 1 ANTECEDENTES...1 2 OBJETIVO...2 3 MÉTODOS...2 4 RESULTADOS...4 4.1 REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA...4 A. ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTOR...4 i. Dengue...4 ii. Paludismo...4 B. ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR AGUA Y ALIMENTOS...5 i. Enfermedad Diarreica Aguda (EDA)...5 ii. Intoxicaciones alimentarías por biotoxinas marinas...5 C. ENFERMEDADES INFECCIOSAS...5 i. Enfermedades Respiratorias Agudas (IRA)...5 D. EVENTOS CLIMÁTICOS EXTREMOS...5 i. Golpes de calor...5 4.2 SELECCIÓN DE LAS CAUSAS DE MORBI-MORTALIDAD...6 4.3 ANÁLISIS DE LA RELACIÓN CLIMA SALUD...7 4.3.1 Golpes de calor...10 4.3.2 Enfermedades Transmitidas por Vector...12 4.3.2.1 Dengue...12 4.3.2.2 Paludismo...16 4.3.3 Enfermedad Diarreica Aguda...19 4.3.4 Infecciones Respiratorias Agudas...23 4.4 ESTUDIO DE CASO...26 5 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES...27 BIBLIOGRAFÍA...30 ANEXO A.- TABLAS...34 1.1. PUBLICACIONES RELEVANTES DE EVENTOS CLIMÁTICOS Y SALUD...34 1.2. EFECTOS POTENCIALES DEL CAMBIO CLIMÁTICO EN LA SALUD HUMANA...34 a. Procesos a través de los cuales los factores climáticos impactan en la salud y poblaciones vulnerables...34 b. Enfermedades especificas, factores que influyen en la enfermedad y fuentes de información...34

Introducción Como parte del esfuerzo que el Instituto Nacional de Ecología se encuentra realizando para comprender los efectos del cambio climático desde diferentes disciplinas, este instituto ha encomendado a investigadores del Instituto Nacional de Salud Pública un primer acercamiento para la identificación de los efectos actuales y potenciales del calentamiento global sobre la salud poblacional.. Como se menciona en el documento, son escasos los estudios sobre el tema, mientras que cada vez se vuelve mas urgente contar con información confiable sobre le tema que contribuya a la toma de decisiones para disminuir la vulnerabilidad de poblaciones ubicadas en regiones especialmente sensibles o en grupos de población en desventaja. En todo caso, la salud humana no se puede ver aisladamente, ya que depende de una gran variedad de factores, entre los cuales el medio ambiente es uno muy importante. De igual forma, el cambio climático obedece a múltiples factores y produce impactos muy diversos. Establecer la conexión, en general, entre los impactos actuales y potenciales, y las consecuencias del cambio climático global en la salud de la población es de gran urgencia, para vislumbrar, entre otros aspectos, el grado de vulnerabilidad de la sociedad ante el cambio climático, y con ello realizar o adecuar planes y estrategias de mitigación y/ o adaptación Este primer acercamiento de los efectos del cambio climático en la salud en México se realizó con datos de mortalidad provenientes de la Secretaría de Salud disponibles para el periodo de 1979 a 2003, con datos de morbilidad correspondientes a los Egresos Hospitalarios y del Sistema Único de Vigilancia Epidemiológica de 1998 a 2004 y registros de morbilidad de la Secretaría de Salud de Veracruz de 1995 a 2002 para el estudio de caso. Los datos de clima se obtuvieron del Extractor Rápido de Información climatológica (Eric III) provenientes del Instituto Mexicano de Tecnología del Agua y los de contaminantes atmosféricos del Instituto Nacional de Ecología. En este ESTUDIO DIAGNÓSTICO SOBRE LOS EFECTOS DEL CAMBIO CLIMATICO EN LA SALUD HUMANA DE LA POBLACION EN MEXICO se incluye la revisión bibliográfica, procedimientos para la selección de eventos en salud relacionados con el cambio climático para México, un listado de enfermedades que consideramos deben estudiarse a profundidad por considerarse sensibles al clima y prioritarias en términos de salud pública en este país y una posible asociación entre las variables climáticas y los eventos en salud. Además se incluye un estudio de caso de los impactos en salud de la variabilidad climática bajo diferentes escenarios de cambio climático en dos municipios de Veracruz. 1 Antecedentes Existen enfermedades infecciosas transmitidas por vectores, alimentos y agua que son sensibles a cambios de las condiciones climáticas. En su reporte especial de los impactos del cambio climático, el Panel Intergubernamental para el Cambio Climático (IPCC 1998), clasificó sus posibles impactos a la salud como directos e indirectos, de acuerdo a si ellos ocurren predominantemente por efecto directo de los valores extremos de una o más variables climáticas (p. ej.: temperatura, precipitación, radiación solar, etc) sobre el organismo humano o están intermediados por cambios inducidos por el clima, en procesos biogeoquímicos complejos o por las influencias climáticas sobre otros riesgos ambientales de la salud. 1

Las investigaciones de daños potenciales a la salud causados por el cambio climático dependen de que al observar los efectos del clima utilizando métodos epidemiológicos se considere otras variables como lo son los factores determinantes de la enfermedad y la vulnerabilidad de la población estudiada. Por ello, para poder entender los efectos del cambio climático en la salud, habría que generar escenarios epidemiológicos asociables al mismo, considerando tres variables interrelacionadas entre si (PNUD 2004): variables climáticas que pueden relacionarse directa o indirectamente con la salud, variables relacionadas con la etiología de cada enfermedad y variables de la vulnerabilidad de la población ante los impactos del cambio climático. A pesar de que la salud ha sido utilizada recientemente como un justificante para tomar acciones referentes al cambio climático (Aguilar 2000) y de que por su ubicación geográfica, su topografía, su clima y sus condiciones sociales y económicas, diversas regiones en México tienen condiciones favorables para el desarrollo de enfermedades sensibles al clima, los efectos del cambio climático en la salud humana están poco estudiados en este país, debido entre otras limitantes, a que para estudiar estos efectos se requiere de por lo menos 30 años de datos retrospectivos. Por ello, en este estudio nos planteamos desarrollar un diagnóstico de la relación entre clima y salud a través de la evaluación de ciertas enfermedades asociadas al cambio y a la variabilidad climática en México. 2 Objetivo Elaborar, publicar y difundir un diagnóstico nacional de los impactos del cambio climático en la salud humana, que sea útil para informar a la sociedad y para que los tomadores de decisiones desarrollen estrategias y políticas para minimizar o adaptarse a dichos impactos. En particular, el diagnóstico debe cubrir los siguientes tipos de impactos en salud: Enfermedades Transmitidas por Vectores Enfermedades Transmitidas por Agua y Alimentos Enfermedades Infecciosas Eventos Climáticos Extremos Desastres 3 Métodos Para el desarrollo de este estudio, (Figura 1) se realizó primero una revisión bibliográfica en publicaciones en revistas científicas indexadas sobre los efectos potenciales del cambio climático en la salud humana. Se seleccionaron aquellos artículos en los que se encontrara alguna asociación de variables en salud y climáticas utilizando métodos estadísticos. Esta búsqueda bibliográfica dio como resultado una serie de enfermedades que se han asociado al cambio climático en diferentes regiones del mundo (Anexo A: Tabla 1). 2

Para poder estudiar las asociaciones en México se analizó por un lado la plausibilidad de que las enfermedades asociadas al cambio climático en otros países pudieran presentarse en la población mexicana, y por otro, la disponibilidad de información, concretamente bases de datos de mortalidad, morbilidad y datos climatológicos. El comportamiento geográfico de los indicadores seleccionados lo realizamos con un sistema de información geográfica. Se construyeron mapas con información estadística de dichos indicadores; para ello se utilizó la infraestructura informática, estadística y cartográfica del Instituto Nacional de Salud Pública. Para realizar la construcción de tasas de morbilidad y mortalidad se utilizaron como denominadores la población a la mitad del periodo analizado. Se construyeron mapas de tasas de morbi-mortalidad y con ellos se identificaron los estados y municipios con mayor prevalencia. En el manejo de la información cartográfica se utilizó MapInfo (MapInfo Corporation, Try, New York). Figura 1. Estrategia de Investigación Peso de la evidencia Revisión bibliográfica Es un problema prioritario dada las condiciones en salud de la población mexicana Población Mexicana Prioridades Disponibilidad de datos Análisis de datos Resultados Estudio de caso Propuestas de Investigación Con los datos disponibles se examinaron los efectos potenciales del cambio climático en la salud, realizando primero un análisis exploratorio, que incluyó la construcción de los mapas temáticos, del comportamiento de los eventos en salud a través del tiempo y después una asociación entre estos eventos y las variables climáticas. Se realizó un análisis de series de tiempo, técnica que nos permita hacer inferencias estadísticas acerca del futuro de las variables en salud basándose en sucesos climáticos pasados. Para poder analizar la asociación entre las variables climáticas y los eventos en salud, el primer paso fue graficar sus tendencia históricas, con la finalidad de realizar una potencial asociación entre el clima y las enfermedades seleccionadas, realizamos gráficas de series de tiempo con datos de temperatura y cada uno de los eventos; correlaciones de Pearson con su significancia estadística y modelos de regresión Poisson, para estimar el porcentaje de cambio en los eventos en salud debidos al clima. El 3

manejo de bases de datos, preparación de la información epidemiológica y análisis estadístico se realizó utilizando Stata (Stata Statistical Sofware: Release 9.0, Stata Corporation, College Station, TX). A partir de los resultados de dichas asociaciones se realizó una serie de recomendaciones sobre las prioridades de investigación en nuestro país que permitan comprender el impacto real de este fenómeno en la salud. 4 Resultados 4.1 Revisión bibliográfica A partir de una revisión bibliográfica de artículos relacionados con el estudio del impacto de la variabilidad y cambio climático en la salud de las poblaciones humanas, se seleccionaron las siguientes causas de morbi-mortalidad como indicadores adecuados para el análisis diagnóstico de la situación en México. a. Enfermedades Transmitidas por Vector i. Dengue En las dos últimas décadas ha habido un intenso debate sobre los efectos de las variables climáticas en la emergencia y transmisión de las Enfermedades Transmitidas por Vector (ETV), en el cual el papel de la temperatura y la precipitación pluvial están bien documentados (Kuno 1997, Watts 1987, Koopman 1999, Reiter 1998, Gubler 1998, Foo 1985). Las evidencias sugieren que el cambio climático influye en el origen, la intensificación y la redistribución de estas enfermedades (Epstein 1998, Patz 1996). P. ej.: mediante el desarrollo de modelos que utilizan factores climáticos, se han elaborado mapas con la distribución global de dengue (Hales 2002) y analizando áreas geográficas pequeñas con datos agregados semanalmente se ha evaluado a las variables climáticas temperatura y precipitación pluvial como los principales conductores del proceso biológico por los cuales la variabilidad climática afecta a la salud (Hurtado- Díaz 2005) ii. Paludismo En el caso del Paludismo, debido a que esta enfermedad se mantiene como un problema de salud pública, que requiere de la aplicación permanente de medidas de contención y de una vigilancia epidemiológica efectiva ha sido un objeto de estudio en el Instituto Nacional de Salud Pública (Rodríguez MH 1989, Rodriguez AD 1993). Por ello, podemos hablar del problema en México: más del 33.1% de la población mexicana vive en condiciones favorables para contraer la enfermedad y se estima que el 58% de la superficie del territorio nacional corresponde a zonas palúdicas. La epidemiología del paludismo presenta cambios estrechamente relacionados con las acciones de control aplicadas, sin embargo, en las localidades en las que la ecología es muy propicia para el desarrollo del vector, sólo se ha obtenido un control moderado. La distribución geográfica del paludismo en México abarca áreas climáticas y ecológicas diversas en las que interactúan de manera 4

también diversa otras variables, dando como resultado áreas de transmisión no uniformes debido a la participación de otros factores involucrados en la transmisión de esta enfermedad b. Enfermedades transmitidas por agua y alimentos i. Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) Checkley y cols. (2000) mostraron que el principal factor del aumento de las admisiones hospitalarias por Enfermedad Diarreico Aguda (EDA) es el incremento de la temperatura ambiente. Ello debido a que Incrementos en la temperatura, favorece la proliferación de bacterias y parásitos que se ingieren a través del agua de consumo humano. Además se ha demostrado como las visitas a urgencias por infecciones gastrointestinales están relacionadas con la turbidez del agua para beber, controlando por la temperatura (Schwartz 1997). Otros estudios muestran asociación entre el consumo de mariscos crudos, mal cocidos o alimentos contaminados con Enfermedad Diarreico Aguda, presentando la mayor incidencia durante los meses calientes del año. (Daniels 2000, Lesmana 2001, Tangkanakul 2000). ii. Intoxicaciones alimentarías por biotoxinas marinas Estudios sugieren que el cambio climático también puede afectar a la salud a través de sus efectos sobre las floraciones nocivas de fitoplancton o algas (Harvell 1999), que se desarrollan en aguas superficiales, estuarios y aguas costeras en cantidad suficiente para producir un cambio de coloración en el agua. Estudios reportan que su proliferación podría incrementarse con cambios en la temperatura superficial del mar (Colwell 1996) y que junto con la fuerza de los vientos son procesos mediadores entre la proliferación de especies de fitoplancton tóxico y la intoxicación en humanos por consumo de moluscos (Sierra-Beltrán 2004). c. Enfermedades infecciosas i. Enfermedades Respiratorias Agudas (IRA) Las infecciones respiratorias agudas son causadas, en su mayor parte por virus y el uno de los factores de predisposición se relaciona con exposición ambiental y es el cambio de temperatura. Estudios realizados han detectado un efecto significativo de una interacción de la temperatura con los contaminantes, esto se explica porque los niveles más elevados de contaminación ambiental se presentan durante el periodo invernal que comprende los meses de noviembre a marzo y que se caracteriza por bajas temperaturas y escasez de lluvias (Cifuentes 2001). d. Eventos climáticos extremos i. Golpes de calor Los cambios de magnitud y frecuencia de las olas de calor han ocasionado grandes impactos sobre la salud de las poblaciones. Estudios recientes han analizado los efectos en la salud derivados de la exposición durante largo tiempo a altas temperaturas. Tal es el caso de los denominados golpes de calor, que se trata de la alteración más grave de la regulación térmica corporal (ocurre cuando la temperatura corporal rebasa los 40 centígrados) y cuya relación con los incrementos de morbimortalidad se ha confirmado en España, Holanda y El Reino Unido (Ballester 1997, Mackenbach 1992, Donalson 2001). 5

En áreas urbanas se ha encontrado asociación entre el incremento de la mortalidad y el incremento del calor medido a través de las temperaturas máxima y mínima (Mc. Geehin 2001), o con la temperatura y la evaporación, con variaciones estacionales e interanuales (Kalkstein 1987). 4.2 Selección de las causas de morbi-mortalidad Para ubicar las zonas endémicas de las enfermedades identificadas como sensibles al clima se utilizaran los registros de mortalidad y de morbilidad de la Secretaría de Salud de 1979 al 2003 y las bases de datos de Egresos Hospitalarios de la misma entidad de 1998 al 2004. A partir de estos datos se identificaran los patrones de distribución espacio-temporal de morbi-mortalidad, con la finalidad de identificar los estados afectados por brotes de alguna de las enfermedades a estudiar así como por causas específicas de mortalidad. Cada grupo de causas tiene una relación directa o indirecta con las condiciones climáticas y por lo tanto representan importantes indicadores de los efectos que pueden tener en la salud de la población los fenómenos atmosféricos relacionados con el cambio climático. En la Tabla 2a y 2b (Anexo A) se observan los principales efectos en la salud de los fenómenos o eventos naturales relacionados con el cambio climático. En ellos se sintetizan diferentes aspectos relacionados con las causas y las enfermedades o grupos de enfermedades que pueden estar asociadas a ellas, identificando la población y grupos de edad más vulnerables para cada región de México. Para obtener la información estadística relacionada con las causas de muerte o enfermedad seleccionadas, se utilizó un sistema de consulta remota de bases de datos desarrollado en la dirección de Informática y Geografía Médica del INSP. Con este sistema se desarrollan consultas en base a los criterios de agrupación establecidos en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud. Los códigos de las enfermedades analizadas en este estudio se presentan en la Tabla 3. Tabla 3. Enfermedades asociadas al cambio climático y su código en la Clasificación Internacional de Enfermedades. Causa de Muerte o Enfermedad Clave CIE 9 Clave CIE 10 1979-1997 1998 2003 Dengue Hemorrágico 65.4 A91 Golpe de Calor E900.0 X30 Exposición a frío excesivo E901.0 X31 Enfermedades Infecciosas Intestinales E001 - E009 A00 - A09 Infecciones Respiratorias Agudas 460 466 J00 - J06 y J20 - J22 Intoxicación por Alimentos relacionada con Marea Roja E865.1 T61.0, T61.2 y T61.8 Víctima de Desastres Naturales, Huracanes e Inundaciones E908 X37 y X38 6

4.3 Análisis de la relación clima salud Como un primer paso y con la finalidad de comprobar si en algunas entidades está ocurriendo un aumento significativo en la temperatura, analizamos las temperaturas ambiente, máxima y mínima. (Tabla 4). Consideramos además las tendencias en la precipitación debido a que este es un factor importante para enfermedades como dengue, paludismo y diarreas. En algunos estados incluimos más de una estación debido a las diferencias en los valores entre una y otra. Para los resultados del análisis de este documento, utilizamos los promedios de estas estaciones. Como se puede apreciar, en la mayoría de las estaciones, aunque no en todas, se ve un aumento en la temperatura máxima registrada. 7

Tabla 4. Tendencias de Temperaturas y Precipitación de 1978-2004 en Estados afectados por Enfermedades Sensibles Al Clima. (Coeficiente y valor p) Estado Estación Climática Temperatura Ambiente Temperatura Máxima Temperatura Mínima Baja California -0.02 0.36 Chiapas - 15-19 39 0.36 - Promedio Colima 0.17 Estado de México -0.02 89 Guerrero -0.06 30-142 - Promedio Jalisco - 52 0.28 Nuevo León 22 0.48 Oaxaca 71 0.48 90 0.94-149 0.31 Promedio Puebla - 51-83 0.06 - Promedio 0.00 Sinaloa - 0.00 Sonora 32 Tamaulipas - 116 0.16 Veracruz - 32-33 0.00 41 - Promedio 0.40 0.83-0.04 0.06 0.00 0.97 0.00-0.69-0.37 0.00 0.13 0.16 0.04 0.96-0.00 0.58 0.00 0.02-0.39 0.00-0.84 0.00-0.09 0.10 0.03-0.82-0.03 0.00 - -0.02 0.00-0.10 0.44-0.04 0.26 0.00 0.00-0.15 0.15-0.00-0.70 0.10-0.00-0.00 0.48-0.04 8

Con relación a la tendencia histórica de los padecimientos, observamos que la mortalidad por golpes de calor se ha incrementado, mientras que la mortalidad por diarreas, paludismo, dengue e iras ha disminuido (Tablas 5 y 6). En estos últimos casos, el reto consiste en encontrar la asociación con las variables climáticas dentro de una tendencia histórica a la disminución. Tabla 5. Tendencias de morbilidad de enfermedades sensibles al clima de 1998-2004 (Coeficiente y valor p) Estado Dengue Paludismo EDA s IRA s Chiapas -0.08 (0.23) 0.22 () -0.19 (0.07) Colima 0.07 (0.13) DF -0.33 () Estado de México 0.08 (0.44) Guerrero 0.28 (<0.001) -0.19 (<0.001) -0.18 (0.07) Jalisco -0.06 (0.54) Nuevo León 0.02 (0.40) -0.03 (0.77) Oaxaca -0.06 (0.37) -0.06 (0.49) - (0.99) Puebla -0.18 (0.08) Sinaloa 0.17 () 0.07 (0.38) Tamaulipas -0.14 () Veracruz -0.06 (0.53) -0.05 (<0.001) 9

Tabla 6. Tendencias de mortalidad de enfermedades sensibles al clima de 1979-2004 (Coeficiente y valor p) Golpe Estado Dengue Paludismo EDA s IRA s de Calor Baja California (0.45) Chiapas - (<0.001) -0.62 (0.001) DF -0.02 (0.03) Estado de México 0.04 () Guerrero - (<0.001) -0.42 (<0.001) Jalisco -0.02 (<0.001) Nuevo León - (<0.001) Oaxaca - (<0.001) -1.25 (<0.001) Puebla -1.01 (<0.001) Sonora (<0.001) Veracruz (<0.001) - (<0.001) En seguida se describen los resultados encontrados para cada una de las enfermedades seleccionadas. 4.3.1 Golpes de calor El efecto más directo del cambio climático en la salud humana son los Golpes de Calor, el cuál tiene un impacto en personas mayores de 65 años y con enfermedades previas (McMichael 1993). Por ello, en el caso de México, se planteo la hipótesis de que la mortalidad por golpe de calor se incrementará con el calentamiento, especialmente en los estados con temperaturas extremas Para responder a esta hipótesis hicimos una revisión de la mortalidad por esta causa para el periodo de 1979 a 2003 y observamos cómo durante 1998, uno de los años más calurosos de las últimas décadas, se muestra un incremento de las muertes por esta causa. También observamos en el mapa como la mortalidad se concentra en los estados de Sonora y Baja California. 10

Recuperamos los datos climatológicos para hacer un análisis más preciso sobre esto y observamos que en Baja California la temperatura máxima se ha ido incrementando, pero este incremento no ha sido estadísticamente significativo. En el caso de Sonora, tanto la temperatura ambiental como la máxima y la mínima se han incrementado con significancia estadística. Un primer análisis nos muestra la correlación entre el aumento de la temperatura y la mortalidad por golpes de calor. Mortalidad por Golpe de calor y temperatura ambiente en los Estados de Baja California (1998-2004) y Sonora (1978-2004) Estado de Baja California Estado de Sonora No. De muertes 0 1 2 3 4 5 10 20 30 40 50 Temperatura promedio ºC `No. de muertes 0 2 4 6 8 10 20 25 30 35 40 45 Temperatura promedio ºC 2550m1 2600m1 2650m1 2700m1 2750m1 2800m1 fecha... 01 Jan 80 01 Jan 85 01 Jan 90 01 Jan 95 01 Jan 00 01 Jan 05 fecha... Mortalidad Temperatura promedio Mortalidad Temperatura promedio Tanto los coeficientes de correlación como los análisis de series de tiempo (Tablas 7 y 8) en los estados de Baja California y Sonora se muestra una asociación positiva y estadísticamente significativa de los de golpes por calor con tanto temperatura ambiental, temperatura máxima y temperatura mínima. 11

Tabla 7. Coeficientes de Correlación entre la temperatura y la mortalidad por golpes de calor. 1979-2004 Entidad Fedrativa Temperatura ambiental Temperatura máxima Temperatura mínima Coef. P Coef. p Coef. P Baja California 0.51 0.46 0.52 Sonora 0.46 0.44 0.49 Tabla 8. Relaciones entre temperatura y mortalidad por golpe de calor (regresión Poisson) 1979-2004 Entidad federativa Temperatura Coeficiente IC 95% Baja California Ambiente 0.30 0.20 0.40 Máxima 0.30 0.18 0.42 Mínima 0.27 0.18 0.36 Sonora Ambiente 0.20 0.16 0.24 Máxima 0.26 0.21 0.31 Mínima 0.20 0.16 0.23 Con estos resultados podemos concluir que existe una relación positiva, consistente y significativa entre la temperatura y la mortalidad por golpe de calor. En el caso de Sonora, los modelos permiten estimar 1 que al incrementarse un grado centígrado la mortalidad por golpe de calor se incrementa, en promedio, 1.22%, mientras que en Baja California se presenta un incremento, en promedio, de 1.35%. De acuerdo con datos históricos climáticos y de mortalidad, la temperatura está aumentando en los estados de Baja California y Sonora, y esto se ve positivamente asociado con un aumento en el número de muertes por golpes de calor y podría esperarse un mayor número de muertes en caso de que las temperaturas sigan en ascenso. 4.3.2 Enfermedades Transmitidas por Vector Muchas de las enfermedades transmitidas por vector son sensibles a los cambios en el clima, lo cuál puede afectar la transmisión de la enfermedad. 4.3.2.1 Dengue El Dengue es una enfermedad viral transmitida a través de la picadura de un mosquito cuyo periodo de vida adulto se ve afectada por las características climáticas, principalmente la humedad y la temperatura, pues condicionan sus actividades de alimentación, reproducción y reposo. En México, desde 1995 a la fecha ha habido un incremento en los casos de dengue, siendo los estados de Chiapas, Colima, Guerrero, Nuevo León, Oaxaca, Sinaloa, Tamaulipas y Veracruz los de mayor riesgo para contraer el dengue (SSA 2001). En el caso de esta enfermedad, su transmisión no se ha presentado igual en todos los estados, al ser la temperatura y la precipitación determinantes en la transmisión de la infección (Gómez-Dantés 1995). Con la excepción de Chiapas y Nuevo León, en los estados con mayor riesgo de contraer esta 1 incremento porcentual= exp[coeficiente* incremento en temperatura ( C)]. 12

enfermedad la temperatura máxima se ha incrementado significativamente. En estos estados las correlación entre el aumento de la temperatura, el aumento de precipitación y la morbilidad por dengue fueron importantes en los estados de Chiapas, Colima, Guerrero, Oaxaca y Veracruz. De los estados endémicos, Veracruz fue el único son suficientes datos de mortalidad para poder analizar. Este estado presenta incrementos significativos en su temperatura máxima, sin embargo no se muestran asociados a la mortalidad por dengue (Tabla 9). Mortalidad por dengue y temperatura máxima en el Estado de Veracruz (1979-2004). No. De muertes 0 1 2 3 4 5 01 Jan 80 01 Jan 85 01 Jan 90 01 Jan 95 01 Jan 00 01 Jan 05 fecha... Mortalidad Temperatura máxima 20 25 30 35 Temperatura máxima ºC 13

Entidad Federativa Tabla 9. Correlaciones entre la temperatura y la mortalidad por dengue 1979-2004 T. Ambiente T. Máxima T. Mínima Precipitación Coef. P Coef. P Coef. P Coef. p Veracruz 0.07 0.28 0.06 0.36 0.07 0.25 0.10 0.12 En cuanto a la morbilidad (Tablas 10 y 11), la mayoría de los estados considerados endémicos, muestran un incremento en los casos de dengue, aunque solo en los estados de Colima, Guerrero y Veracruz este incremento esta significativamente relacionado con las temperaturas. Morbilidad por dengue y temperatura ambiente (1998-2004) en los Estados de Chiapas y Guerrero Estado de Guerrero Estado de Veracruz Morbilidad por dengue 0 200 400 600 800 10 15 20 25 Temperatura mínima Morbilidad por dengue 0 1000 2000 3000 4000 10 15 20 Temperatura mínima 3150m1 3200m1 3250m1 3300m1 3350m1 fecha... 3150m1 3200m1 3250m1 3300m1 3350m1 fecha... Morbilidad Temp. mínima Morbilidad Temp. mínima Tabla 10. Correlaciones entre la temperatura y la morbilidad por dengue 1999-2004 Entidad T. Ambiente T. Máxima T. Mínima Precipitación Federativa Coef. P Coef. p Coef. P Coef. p Chiapas 0.12 0.29-0.34 0.16 0.15 0.50 0.00 Colima 0.24 0.03 0.09 0.43 0.23 0.05 0.17 0.15 Guerrero 0.31 0.15 0.24 0.27 0.03 0.33 Nuevo León 0.95 0.81 0.71 0.02 0.93-0.05 0.81 Oaxaca 0.02 0.85 0.27 0.74 0.08 0.53 0.27 0.05 Sinaloa 0.06 0.62-0.03 0.81 0.07 0.59 0.09 0.89 Tamaulipas 0.98-0.04 0.80 0.02 0.87-0.03 0.82 Veracruz 0.25 0.04 0.24 0.05 0.28 0.02 0.48 0.00 14

Tabla 11. Relaciones entre la temperatura y la mortalidad por dengue, ajustadas por la precipitación mensual acumulada (regresión Poisson). 1979-2004 Entidad federativa Temperatura Coeficiente IC 95% Veracruz Ambiente 0.08-0.07 0.23 Máxima 0.07-0.05 0.19 Mínima 0.08-0.07 0.24 En las regresiones, los datos de Veracruz en relación a la mortalidad por dengue no muestran algún tipo de relación con la temperatura. Esto sugiere que no la temperatura no tiene un efecto sobre la ocurrencia de las muertes por dengue, en esta única entidad federativa con datos disponibles (Tabla 12). Tabla 12. Relaciones entre la temperatura y la morbilidad por dengue, ajustadas por la precipitación mensual acumulada (regresión Poisson). 1999-2004 Entidad federativa Temperatura Coeficiente IC 95% Yucatán Ambiente -0.03-0.05 - Máxima -0.08-0.09-0.07 Mínima 0.11 0.09 0.13 Veracruz Ambiente 0.10 0.10 0.11 Máxima 0.14 0.14 0.15 Mínima 0.14 0.13 0.15 Tamaulipas Ambiente 0.02 0.02 Máxima -0.02-0.02 - Mínima 0.04 0.03 0.04 Sinaloa Ambiente 0.06 0.06 0.06 Máxima -0.05-0.05-0.04 Mínima 0.06 0.06 0.06 Oaxaca Ambiente -0.06-0.11-0.02 Máxima -0.02 0.05 Mínima 0.03-0.08 Nuevo León Ambiente 0.04 0.03 0.04 Máxima 0.07 0.07 0.08 Mínima 0.04 0.03 0.04 Guerrero Ambiente 0.34 0.32 0.36 Máxima 0.17 0.15 0.19 Mínima 0.18 0.17 0.19 Chiapas Ambiente -0.21-0.23-0.18 Máxima -0.25-0.27-0.24 Mínima -0.14-0.16-0.12 Colima Ambiente 0.62 0.60 0.64 Máxima 0.41 0.39 0.42 Mínima 0.50 0.48 0.51 Los efectos del incremento en la temperatura en relación con la morbilidad por dengue muestran efectos ambivalentes. En Veracruz, Nuevo León, Guerrero y Colima el incremento en un grado centígrado en la temperatura se relaciona con el aumento en casos de dengue; los casos más extremos ocurren en Colima y Guerrero, donde por cada grado centígrado de incremento en la temperatura ambiente se aumenta 1.86% y 1.4% los casos de dengue. De manera contraria, en Chiapas y Yucatán el incremento se asocia con disminuciones de 1.23% y 1.03%, por cada grado centígrado que se incremente en la temperatura. 15

En los últimos años se ha observado en México un aumento de la circulación del virus de dengue, así como también de la incidencia de casos de fiebre hemorrágica. Además, se sabe que las temperaturas calidas y la presencia de lluvias crean las condiciones necesarias para que los mosquitos vectores se desarrollen y hemos visto en nuestros primeros análisis que la temperatura ha ido en aumento en los estados endémicos de esta enfermedad. Lo antes expuesto puede ser, si bien no la principal causa, si un factor determinante en el desarrollo del dengue en México. 4.3.2.2 Paludismo Los efectos de temperatura, a diferentes latitudes y altitudes, sobre los vectores y los parásitos del paludismo están documentados. Sin embargo estos límites al parecer han cambiado, pues regiones montañosas han experimentado epidemias de paludismo en los últimos años. La hipótesis es que el aumento de temperaturas podría ser parte de la razón (considerando muchos otros factores que confunden) por la cual el paludismo ahora puede sobrevivir en altitudes más altas. En México a partir de 1978 el paludismo se reactivo en forma gradual, disminuyendo en forma paulatina hasta 1998, afectando principalmente las localidades rurales de difícil acceso. Los estados de Chiapas, Oaxaca y Sinaloa presentaron mayores tasas de incidencia en el 2003, seguidos por Campeche, Chihuahua y Quintana Roo (SSA). 16

Como se muestra en el mapa, de 1984 l 2002, los estados que más casos han presentado paludismo han sido Chiapas y Guerrero y como se muestra en las siguientes gráficas, pareciera que estos casos están relacionados con la temperatura. Morbilidad por paludismo y temperatura ambiente (1998-2004) en los Estados de Chiapas y Guerrero Estado de Chiapas Estado de Guerrero Morbilidad por paludismo 0 100 200 300 16 18 20 22 24 Temperatura promedio Morbilidad por paludismo 0 20 40 60 18 20 22 24 26 28 Temperatura promedio 3150m1 3200m1 3250m1 3300m1 3350m1 fecha... 3150m1 3200m1 3250m1 3300m1 3350m1 fecha... Morbilidad Temp. ambiente Morbilidad Temp. ambiente Los análisis de correlación que realizamos para este estudio nos mostraron correlaciones positivas y consistentes entre la morbi-mortalidad por paludismo y la temperatura en estos estados (Tablas 13 y 14). 17

Tabla 13. Correlaciones entre la temperatura y la mortalidad por paludismo 1979-2004 Entidad Federativa T. Ambiente T. Máxima T. Mínima Precipitación Coef. p Coef. p Coef. p Coef. p Chiapas 0.18-0.03 0.62 0.04 0.53 0.83 Guerrero 0.18 0.97 0.08 0.17 0.03 0.57 Oaxaca -0.02 0.69 0.03 0.66-0.05 0.41-0.08 0.18 Tabla 14. Correlaciones entre la temperatura y la morbilidad por paludismo 1998-2004 Entidad Federativa T. Ambiente T. Máxima T. Mínima Precipitación Coef p Coef p Coef p Coef p Chiapas 0.40 0.41 0.38 0.207 0.062 Guerrero -0.22 0.08 0.18 0.16 0.02 0.90 0.26 0.03 Oaxaca 0.08 0.53 0.15 0.24-0.08 0.55 0.99 Sinaloa 0.49 0.00 0.24 0.05 0.50 0.00 0.31 Finalmente, en los análisis de series de tiempo (Tabla 15), los resultados observados para la mortalidad por paludismo no muestran asociaciones estadísticamente significativas en Chiapas y Guerrero, excepto para la temperatura ambiente. En estas dos entidades federativas el incremento en un grado centígrado se relaciona con un incremento de 1.38% y 1.30% de muertes por paludismo en Chiapas y Guerrero, respectivamente. Tabla 15. Relaciones entre la temperatura y la mortalidad por paludismo, ajustadas por la precipitación mensual acumulada (regresión Poisson). 1979-2004 Entidad federativa Temperatura Coeficiente IC 95% Chiapas Ambiente 0.32 0.20 0.44 Máxima -0.04-0.14 0.07 Mínima 0.06-0.06 0.18 Guerrero Ambiente 0.26 0.13 0.38 Máxima - -0.15 0.13 Mínima 0.08-0.02 0.18 Oaxaca Ambiente -0.04 0.06 Máxima 0.03-0.04 0.09 Mínima -0.00-0.05 0.04 Veracruz Ambiente 0.04-0.08 0.16 Máxima 0.02-0.08 0.11 Mínima 0.07-0.05 0.20 Al analizar los datos de morbilidad por paludismo, los datos muestran relaciones estadísticamente significativas, tanto positivas como negativas. Entre los hallazgos más sobresalientes, el efecto del incremento de cualquier temperatura se relaciona con incrementos entre 1.15% y 1.06%, por cada grado centígrado, en la ocurrencia de enfermos por paludismo, en Chiapas y Sinaloa respectivamente. De manera contraria, en Guerrero y Veracruz el incremento de un grado centígrado se relaciona con una disminución de 1.20% y 1.08%, respectivamente, en la ocurrencia (Tabla 16). 18

Tabla 16. Relaciones entre la temperatura y la morbilidad por paludismo, ajustadas por la precipitación mensual acumulada (regresión Poisson). 1998-2004 Entidad federativa Temperatura Coeficiente IC 95% Chiapas Ambiente 0.14 0.13 0.16 Máxima 0.12 0.11 0.13 Mínima 0.12 0.10 0.13 Guerrero Ambiente -0.18-0.22-0.14 Máxima 0.09 0.05 0.13 Mínima -0.03-0.05-0.00 Oaxaca Ambiente 0.12 0.10 0.14 Máxima 0.15 0.14 0.17 Mínima -0.23-0.25-0.22 Sinaloa Ambiente 0.08 0.07 0.09 Máxima 0.06 0.05 0.08 Mínima 0.08 0.07 0.09 Veracruz Ambiente -0.08-0.16-0.00 Máxima -0.12-0.18-0.05 Mínima -0.06-0.14 0.03 Se conoce que el incremento de la temperatura acelera el ciclo del parásito en su vector, Anopheles sp., acortándolo y, que a su vez, acelera el ciclo biológico del vector en la naturaleza. Sin embargo, la disminución de la precipitación hace que los criaderos de estos vectores se tornen más estables lo cual contribuye a una mayor densidad vectorial (González 1997), que pareciera es un factor influyente en el aumento o disminución por paludismo en los estados endémicos. 4.3.3 Enfermedad Diarreica Aguda Las EDA han constituido un problema importante de salud pública en el mundo y afectan a todos los grupos de edad, sin embargo los más vulnerables son los menores de 5 años Las Enfermedades Diarreicas Agudas (EDA s) junto con las Infecciones Respiratorias Agudas y las Afecciones Perinatales son las tres primeras causas de mortalidad infantil en países en desarrollo. La incidencia por EDA s ocupa el 4 lugar en México desde 1997 en niños menores de 1 año. 19

Los estados que consideramos de mayor interés para el estudio fueron Chiapas, Guerrero, Oaxaca y Puebla. A pesar de la disminución de los casos de diarreas en el país, como podemos observar en las siguientes graficas, los brotes por esta enfermedad muestran una fuerte estacionalidad hacia los meses de verano en los estados de interés para el estudio. Dicho incremento puede ser causado por varios factores o la combinación de estos, pero en lo que respecta a la temperatura, el aumento de esta durante en época de verano, podría favorecer el crecimiento de microorganismos y bacterias patógenos. Mortalidad (1979-2004) y morbilidad (1998-2004) por enfermedad diarreica aguda y temperatura máxima en Chiapas No. de muertos por EDA s 0 100 200 300 400 01 Jan 80 01 Jan 85 01 Jan 90 01 Jan 95 01 Jan 00 01 Jan 05 Fecha Mortalidad Temp. máxima 25 30 35 40 Temperatura máxima No. de enfermos por EDA s 10000 20000 30000 40000 3100m1 3150m1 3200m1 3250m1 3300m1 3350m1 Fecha Morbilidad Temp. máxima 26 28 30 32 34 36 Temperatura máxima 20

Mortalidad por enfermedad diarreica aguda y temperatura máxima (1979-2004) en los Estados de Guerrero y Oaxaca Estado de Guerrero Estado de Oaxaca No. de muertes por EDA s 0 50 100 150 200 250 20 25 30 35 40 Temperatura máxima No. de muertes por EDA s 0 200 400 600 25 30 35 40 Temperatura máxima 01 Jan 80 01 Jan 85 01 Jan 90 01 Jan 95 01 Jan 00 01 Jan 05 fecha... 01 Jan 80 01 Jan 85 01 Jan 90 01 Jan 95 01 Jan 00 01 Jan 05 fecha... Mortalidad Temp. máxima Mortalidad Temp. máxima A pesar de el decremento en la tendencia tanto de morbilidad como de mortalidad por EDA s en México, esta presento una correlación positiva con significancia estadística en los estados considerados, a excepción de Oaxaca (Tablas 17 y 18). Tabla 17. Correlaciones entre la temperatura y la mortalidad por EDA s 1979-2004 Entidad T. Ambiente T. Máxima T. Mínima Precipitación Federativa Coef P Coef P Coef p Coef p Chiapas 0.48 0.00-0.007 0.91 0.17 0.15 Guerrero 0.50 0.00-0.08 0.19 0.50 0.00 0.18 Puebla 0.49 0.00 0.91 0.37 0.00 0.29 0.0 Tabla 18. Correlaciones entre la temperatura y la morbilidad por EDA s. 1998-2004 Entidad T. Ambiente T. Máxima T. Mínima Precipitación Federativa Coef P Coef p Coef p Coef p Chiapas 0.54 0.00 0.40 0.52 0.00 0.47 0.00 Guerrero 0.053 0.65 0.31 0.18 0.13 0.55 0.00 Oaxaca 0.23 0.05 0.35 0.26 0.03 0.56 0.00 Puebla 0.64 0.00 0.58 0.00 0.62 0.00 0.33 0.02 Analizando los efectos de la temperatura, ajustada por la precipitación acumulada mensual, sobre la mortalidad por enfermedad diarreica aguda, se puede apreciar que los datos muestran una pequeña variabilidad (Tabla 19). Estos efectos protectores y de incremento de riesgo, pueden superarse al observar que hay consistencia, positiva y significativa, al considerar exclusivamente los efectos de la temperatura ambiente. 21

Tabla 19. Relaciones entre la temperatura y la mortalidad por enfermedad diarreica aguda, ajustadas por la precipitación mensual acumulada (regresión Poisson). 1979-2004 Entidad federativa Temperatura Coeficiente IC 95% Chiapas Ambiente 0.17 0.17 0.18 Máxima 0.00-0.00 Mínima 0.04 0.03 0.05 Guerrero Ambiente 0.19 0.19 0.20 Máxima -0.05-0.05-0.04 Mínima 0.16 0.15 0.17 Oaxaca Ambiente 0.03 0.02 0.04 Máxima -0.02-0.03 - Mínima 0.08 0.07 0.09 Oaxaca Ambiente 0.00 Máxima - - - Mínima -0.00 - -0.00 Puebla Ambiente 0.09 0.09 0.10 Máxima -0.00 - -0.00 Mínima 0.06 0.06 0.07 Cuando se comparan las temperaturas máximas y mínimas el patrón no es claro (Tabla 20). En todas las entidades federativas, excepto Guerrero y la estación 90 de Oaxaca, el efecto del incremento de la temperatura máxima resulta en un aumento de casos; algo similar ocurre con el incremento en la temperatura mínima, ya que solo en Oaxaca (valor promedio de las estaciones) se presenta una disminución de casos asociada con el incremento de la temperatura. Los datos más extremos de la temperatura ambiente, nos indican que por cada grado centígrado que se incremente se incrementa, en promedio, 1.19% y 1.21% la mortalidad por infección respiratoria aguda en Chiapas y Guerrero, respectivamente. Los datos de morbilidad por enfermedad diarreica aguda presentan un patrón consistente positivo y significativo, excepto para la temperatura ambiente en Guerrero. Los efectos más grandes se observan en Chiapas y Puebla, donde con la temperatura ambiente, al incrementarse un grado centígrado se asocia con un aumento promedio de 1.07% en la morbilidad por enfermedad diarreica aguda. Guerrero resulta ser un caso ambivalente ya que el incremento en la temperatura ambiente se asocia con una disminución de 1.02% de los casos, mientras que un incremento en la temperatura máxima se asocia con un incremento de 1.03% de los casos de morbilidad por enfermedad diarreica aguda. 22

Tabla 20. Relaciones entre la temperatura y la morbilidad por enfermedad diarreica aguda, ajustadas por la precipitación mensual acumulada (regresión Poisson). 1998-2004 Entidad federativa Temperatura Coeficiente IC 95% Chiapas Ambiente 0.07 0.06 0.08 Máxima 0.06 0.06 0.06 Mínima 0.05 0.05 0.05 Guerrero Ambiente -0.02-0.02 - Máxima 0.03 0.03 0.03 Mínima 0.00-0.00 0.00 Oaxaca Ambiente 0.04 0.04 0.04 Máxima 0.04 0.04 0.04 Mínima 0.04 0.04 0.05 Oaxaca Ambiente Máxima 0.04 0.04 0.04 Mínima Puebla Ambiente 0.07 0.06 0.07 Máxima 0.05 0.04 0.05 Mínima 0.06 0.06 0.06 Estos datos muestran que los patrones de temperatura ambiente están asociados con la incidencia de Enfermedades diarreicas Agudas en México. 4.3.4 Infecciones Respiratorias Agudas La contaminación atmosférica por ozono, causante de Enfermedades Respiratorias Agudas, se ve afectada por las altas temperaturas, especialmente en zonas urbanas (Patz 2000). 23

Como mencionamos anteriormente, existen estudios que han detectado un efecto significativo de una interacción de la temperatura con los contaminantes, por lo cuál las ciudades que consideramos de interés para este diagnósticos son aquellas conocidas por sus problemas de contaminación: Cd. De México, Guadalajara, Monterrey y Toluca. Si observamos los datos de mortalidad y morbilidad por infección respiratoria aguda vemos una relación consistente, negativa y significativa con la temperatura, después de ajustar por la precipitación acumulada mensual, tanto en las correlaciones como en las regresiones (Tabla 21 y 22). Tabla 21. Relaciones entre la temperatura y la mortalidad por infección respiratoria aguda, ajustadas por la precipitación mensual acumulada (regresión Poisson). 1979-2004 Entidad federativa Temperatura Coeficiente IC 95% Distrito Federal Ambiente -0.15-0.16-0.14 Máxima -0.12-0.13-0.11 Mínima -0.15-0.16-0.14 Jalisco Ambiente -0.07-0.08-0.05 Máxima -0.11-0.13-0.09 Mínima -0.09-0.11-0.08 Nuevo León Ambiente -0.11-0.13-0.10 Máxima -0.10-0.11-0.08 Mínima -0.11-0.12-0.10 Estado de México Ambiente -0.10-0.10-0.09 Máxima -0.14-0.15-0.13 Mínima -0.16-0.17-0.15 En relación con la mortalidad las disminuciones porcentuales al incrementar un grado centígrado se observan desde 1.17%, en el Estado de México con la temperatura mínima, y 1.07%, en el Distrito Federal también con la temperatura ambiente. En relación con la morbilidad, las estimaciones resultan 24

con menor variabilidad ya que solo se observan disminuciones en su ocurrencia entre 1.04% y 1.06% (Tabla 23). Tabla 22. Relaciones entre la temperatura y la morbilidad por infección respiratoria aguda, ajustadas por la precipitación mensual acumulada (regresión Poisson). 1998-2004 Entidad federativa Temperatura Coeficiente IC 95% Distrito Federal Ambiente -0.06-0.06-0.07 Máxima -0.04-0.04-0.05 Mínima -0.06-0.06-0.07 Jalisco Ambiente -0.04-0.04-0.05 Máxima -0.04-0.04-0.05 Mínima -0.04-0.04-0.05 Nuevo León Ambiente -0.06-0.06-0.07 Máxima -0.04-0.04-0.05 Mínima -0.05-0.05-0.06 Estado de México Ambiente -0.04-0.04-0.05 Máxima -0.04-0.04-0.05 Mínima -0.04-0.04-0.05 Tabla 23. Relaciones entre la temperatura y la mortalidad por infección respiratoria aguda, ajustadas por la precipitación mensual acumulada y Ozono (regresión Poisson). 1979-2004 Ciudad Variable ambiental DF Guadalajara Toluca Coeficiente p Coeficiente P Coeficiente p Temp. Ambiente -0.241 0.000-0.088 0.006-0.194 0.000 Precipitación 0.001 0.377-0.001 0.906-0.001 0.996 Ozono -25.297 0.000-25.471 0.060-16.902 0.002 Interacción 1.977 0.001 1.116 0.297 0.901 0.032 Temp. Máxima -0.123 0.000-0.179 0.000-0.192 0.000 Precipitación -0.004 0.000-0.003 0.000-0.004 0.000 Ozono -9.291 0.567-117.224 2 9.607 0.653 Interacción 0.128 0.852 4.260 8-0.117 0.876 Temp. Mínima -0.208 0.000-0.071 0.043-0.237 0.000 Precipitación 0.001 0.104 0.001 0.328 0.001 0.270 Ozono -20.939 0.000-11.544 0.285-26.548 0.000 Interacción 1.357 0.024-0.382 0.752 1.891 0.000 En el caso de Infección Respiratoria Aguda se necesita ajustar por contaminantes atmosféricos, específicamente por Ozono, considerado el más toxico de los contaminantes fotoquímicos, que son aquellos que provienen de las reacciones de los hidrocarburos y los óxidos de nitrógeno, estimuladas por la luz solar intensa y el incremento de la temperatura (Ballester 2005). Para ello es necesario tener registros diarios de morbi-mortalidad como mediciones diarias tanto de las variables climáticas como de Ozono, para poder hacer análisis con diferentes rezagos de tiempo. Además, analizar la asociación entre muertes diarias y Ozono controlado por la temperatura y la estacionalidad, requiere de diseños de estudio con estrategias de modelación específicas. 25

4.4 Estudio de caso En el caso especifico de dengue, hemos desarrollado modelos de predicción Autoregresivos Integrados de Medias Móviles (ARIMA) utilizando datos recolectados de 1995 al 2003 de casos reportados de dengue por semana y los parámetros climáticos: temperatura, precipitación pluvial y temperatura superficial del mar, esta última como indicador ENOS (Tabla 24). Tabla 13. Coeficientes ajustados entre el logaritmo natural de casos semanales de dengue y variables climáticas Municipios de San Andrés Tuxtla y Veracruz, 1995 2003 Variable San Andrés Tuxtla Veracruz Climática Coef. IC 95% Coef. IC 95% Temperatura Mínima (ºC) 0.04, 0.08 0.048 0.07 Precipitación Pluvial (cm)* 0.002 Temperatura Superficial del Mar (ºC)** 0.46 0.16 0.69 0.425 0.20 0.72 Constante -10.93-18.23-3.64-12.217-19.34-5.10 AR(1) 0.42 0.32 0.50 0.461 0.39 0.53 AR(2) 0.34 0.25 0.43 0.243 0.17 0.31 AR(3) 0.09-0.18 0.106 0.03 0.18 El logaritmo natural del número de casos de dengue incluye 3 términos autoregresivos * Rezago de 3 y 2 semanas para San Andrés Tuxtla y Veracruz respectivamente ** Rezago de 20 y 16 semanas para San Andrés Tuxtla y Veracruz respectivamente En este caso, los resultados mostraron que la temperatura superficial del mar (con un rezago de 16 semanas y 20 semanas) incrementa el número de casos semanales de dengue en un 46% (p = 0.001) y 42% (p = 0.002) en los municipios de San Andrés Tuxtla y Veracruz respectivamente. Los modelos se ajustaron por la variabilidad observada en la temperatura mínima y en la precipitación pluvial. Estos resultados utilizaran más adelante para el estudio de caso. Con la finalidad de ver los cambios esperados en el clima en los años 2020, 2050 y 2080 y por ende la vulnerabilidad a la que está expuesta la población, se elaboraron 6 escenarios de cambio climático para la región que comprende estos municipios. Del sistema del Instituto Canadiense para Estudios Climáticos se seleccionaron los escenarios socioeconómicos A21 y B21 del modelo CCSRNIES propuesto por el Centro para la Investigación del Clima del Instituto Nacional para Estudios Ambientales (Center for Climate Research - National Institute for Environmental Studies). Ambos escenarios consideran que el desarrollo global será más de tipo regional, además de que a diferencia del escenario A2, el escenario B2 incluye la toma de medidas que busquen preservar las condiciones medioambientales (Tabla 25). Las variables que se consideraron fueron las mismas utilizadas en los modelos predictivos: temperatura superficial, temperatura mínima y precipitación (Tabla 14) y los datos proyectados para estas variables se extrajeron de la rejilla en donde se ubican los municipios de San Andrés Tuxtla y Veracruz. El escenario climático de referencia utilizado corresponde a los promedios de temperatura y precipitación para el período 1961-1990 De acuerdo con los resultados obtenidos bajo un escenario de cambio climático con énfasis en el desarrollo económico (A21) para los municipios estudiados, se indica un incremento de la temperatura mínima que varía des 1 C en el año 2020 hasta 6.8 C en el 2080. Para la precipitación los resultados tienen mayor incertidumbre, pues las proyecciones abarcan rangos desde 6% en el 2020 hasta 33% en el 2080. 26

Bajo un escenario de desarrollo sostenible se proyecta que la temperatura aumente 1.3 C en el año 2020, 2.9 C en el 2050 y 4.4 C en el año 2080. La precipitación muestra un poco menos de incertidumbre, sin embargo siempre se proyectan con una disminución que va desde el -2% en el 2020 hasta -7% en el 2080. Tabla 25. Escenarios de cambio climático 2020, 2050, 2080 Municipios de San Andrés Tuxtla y Veracruz Temperatura Superficial Temperatura Mínima Precipitaciónmm/dia C C A21 - Economic Regional Focus Simulation 1 (SRES) Datos base 28 23 2 mm/day 2020s 1.0 1.1 6 Percent 2050s 3.0 2.8-10 Percent 2080s 6.8 6.1-33 Percent B21 - Environmental Regional Focus Simulation 1 (SRES) Datos base 28 23 2 mm/day 2020s 1.3 1.3-2 Percent 2050s 2.9 2.6-10 Percent 2080s 4.4 4.2-7 Percent Aplicando estos resultados a nuestros modelos de predicción, para el año 2020, bajo un escenario de desarrollo socioeconómico, se espera que se incremente aproximadamente un 4% los casos de dengue en estos municipios. Sin embargo, a pesar de que para el resto de los escenarios se esperaría que con el aumento de la temperatura mínima incrementaran los casos de dengue, las proyecciones del modelo CCSRNIES indican una notable reducción de las precipitaciones, elemento climático esencial para el desarrollo del mosquito vector del dengue. Para implementar estrategias de adaptación ante un posible cambio climático es importante desarrollar escenarios utilizando diferentes modelos y bajo diferentes supuestos, con el fin de considerar varias incertidumbres asociadas con las proyecciones del clima futuro. 5 Conclusiones y recomendaciones Hasta donde sabemos, este es el primer esfuerzo por realizar un diagnóstico sobre los efectos del cambio climático en la salud poblacional en México. El documento pretende llamar la atención sobre la creciente necesidad de generar conocimiento sobre el clima y sus efectos sobre la salud humana y de esta de manera que se contribuya a mitigar la vulnerabilidad a este fenómeno. La población mexicana se encuentra en un proceso de transición demográfica y epidemiológica con las siguientes características relevantes para este diagnóstico: 1. La población mayor de 65 años se encuentra en crecimiento lo que aumenta el número de personas vulnerables a fenómenos tales como las ondas de calor. 2. Sin embargo, todavía es importante la proporción de población menor de cinco años susceptible de enfermarse por padecimientos tales como las diarreas, que como se sabe, tienden a incrementarse en las temporadas de calor. 3. Ambos grupos de población son susceptibles a padecer enfermedades respiratorias las cuales se 27