Amenaza de aborto: actuación en atención primaria

Amenaza de aborto: actuación en atención primaria Amparo Ortega del Moral a, Luis Arribas Mir b y Dolores Sánchez Mariscal a a Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Almanjáyar. Distrito Sanitario de Granada. Servicio Andaluz de Salud. Granada. b Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Chana. Distrito Sanitario Granada. Servicio Andaluz de Salud. Granada. España. Puntos clave En atención primaria se siguen los embarazos de bajo riesgo y, en general, los aspectos de la salud reproductiva; por ello, la gestante que presenta un sangrado vaginal en el primer trimestre a quien primero consulta es a su médico de familia. Hasta que se confirma el diagnóstico, la pérdida hemática vaginal en el curso de las primeras 20 semanas de gestación es equiparable al término amenaza de aborto El patrón de referencia para establecer el diagnóstico y el pronóstico en una amenaza de aborto es realizar una ecografía, tecnología que debe estar disponible en todos los centros de atención primaria y ser manejada por los médicos de familia. En el diagnóstico diferencial de un sangrado durante el primer trimestre siempre se debe considerar el embarazo ectópico, situación que constituye una emergencia médica. La valoración pronóstica en una amenaza de aborto se basa en la medida del saco gestacional, la presencia de vesícula vitelina y/o embrión, pero sobre todo en la actividad cardíaca embrionaria: su presencia disminuye el riesgo de aborto del 50 al 3%. Las recomendaciones sobre reposo o fármacos no aportan evidencias en la mejora de los resultados finales en una amenaza de aborto. La progesterona, la gonadotropina coriónica y el reposo absoluto no han demostrado evitar o prevenir el aborto. Los médicos de familia deben insistir sobre los hábitos saludables en la embarazada e informar sobre el aumento de riesgo de aborto que supone el tabaco, el alcohol y el consumo excesivo de cafeína. El tratamiento quirúrgico temprano y sistemático en el aborto espontáneo ha sido cuestionado en los últimos años. Las pacientes estables, seleccionadas, pueden decidir junto a su médico de familia y obstetra una conducta expectante o un tratamiento médico. En el tratamiento médico del aborto espontáneo se recomienda la utilización de misoprostol, 800 µg por vía intravaginal, en una o 2 dosis repetidas. Se considera un tratamiento seguro, aceptable y tiene un porcentaje de éxito del 80-84%. Muchas mujeres presentan alteraciones emocionales y sentimientos de culpa tras un aborto espontáneo. El médico de familia debe abordar esta situación como un acontecimiento vital estresante. Palabras clave: Amenaza de aborto Hemorragia del primer trimestre Ecografía en atención primaria. nés tiene cita con su médico de familia en la consulta I de atención al embarazo del centro de salud dentro de 10 días y con el obstetra en un mes. Es primeriza y acude con gran ansiedad a la consulta, porque esta noche ha tenido un pequeño sangrado vaginal y no sabe qué hacer o si va a perder su embarazo. En los documentos sobre atención a la mujer embarazada para médicos de familia, no suele referirse la actuación ante un sangrado vaginal en el primer trimestre, ya que en el ámbito de la atención primaria, se siguen habitualmente los embarazos de bajo riesgo. La realidad confirma que la mujer que acude a su centro de salud, para todos los aspectos de su salud reproductiva, es a su médico de familia a quien primero consulta por una irregularidad menstrual con sospecha de embarazo, o por un sangrado vaginal, una vez diagnosticado el mismo. Tanto la mujer y su familia, como los profesionales de atención primaria, habitualmente nos planteamos cuestiones FMC. 2006;13(5):281-91 281

sobre la atención, evolución y repercusiones de esta situación clínica. Algunas cuestiones respecto a la amenaza de aborto (tabla 1) Inés viene con su hermana, porque su pareja está trabajando y no ha podido acompañarla. El sangrado, menor que una regla, se ha producido esta noche. Según la fecha de la última regla, en este momento está de 10 semanas. No tiene antecedentes patológicos de interés, ni ningún embarazo o aborto previo. Sólo toma ácido fólico y un suplemento de yodo. Inés precisa nuestra atención inmediata y una detallada información. Se trata de una amenaza de aborto?, Tengo que acudir a urgencias del hospital? Hasta que se confirma el diagnóstico, la pérdida hemática vaginal en el curso de las primeras 20 semanas de gestación es equiparable al término amenaza de aborto. Una hemorragia vaginal en una gestante de más de 20 semanas se define como un sangrado durante el segundo o el tercer trimestre, y la etiología, el pronóstico y el abordaje son muy diferentes. Parece estar aceptado por la mayoría de profesionales que la actitud adecuada en atención primaria ante una TABLA 1. Algunas preguntas respecto a la amenaza de aborto Un sangrado en gestante de 20 o más semanas es una amenaza de aborto? En qué momento de la gestación es más frecuente el aborto espontáneo? Una amenaza de aborto espontáneo, sin otro antecedente adverso o patología, hace que el embarazo sea catalogado de riesgo? Qué probabilidad existe de perder el embarazo tras una amenaza de aborto? Hay repercusiones en el recién nacido o daño fetal tras una amenaza de aborto? Es peligroso explorar con espéculo a una gestante con amenaza de aborto? Se puede prevenir el aborto? Es posible realizar un pronóstico mediante ecografía en una amenaza de aborto? Hay evidencia de que el tratamiento de la amenaza de aborto con progesterona mejora los resultados obstétricos y perinatales? Hay evidencia de que el reposo absoluto mejora los resultados? Cuándo puedo hacer desde atención primaria el seguimiento de una amenaza de aborto? En todos los casos de aborto espontáneo está indicada la cirugía? Hay mayor frecuencia de alteraciones emocionales tras un aborto? amenaza de aborto es la derivación hospitalaria, con un informe sobre antecedentes gineco-obstétricos, anamnesis detallada y sin exploración específica. Pero la actuación del médico de familia puede ser crucial para evitar desplazamientos urgentes demorables o, por el contrario, detectar situaciones de riesgo, que requieran una atención inmediata no demorable. En la bibliografía internacional se recogen las experiencias cada vez más frecuentes de atención y manejo por los médicos de familia de estas situaciones 1-5. Hemorragia en el primer trimestre Es la pérdida hemática vaginal en el curso de las primeras 12 semanas de gestación. Todavía sigue considerándose acertado el aforismo siguiente: Cualquier hemorragia del primer trimestre es una amenaza de aborto mientras no se demuestre lo contrario. Es la complicación más frecuente del embarazo; aproximadamente un 20% de las gestantes presentan algún tipo de sangrado vaginal durante el primer trimestre, que puede o no ir acompañado de otros síntomas, como malestar hipogástrico, dolor o calambres. Una vez confirmado que se trata de un sangrado vaginal, el patrón de referencia para establecer el diagnóstico es la realización de una ecografía, tecnología que debe estar disponible en todos los centros de atención primaria y ser manejada por los médicos de familia. Esta exploración, inocua para la gestante y el embrión, aporta un elevadísimo rendimiento diagnóstico y permite seleccionar a las mujeres en que se puede optar por una actitud inicialmente expectante (fig. 1). Figura 1. Ecografía realizada por médicos de familia: una tecnología necesaria y de elevado rendimiento en los centros de salud. 282 FMC. 2006;13(5):281-91

En qué momento de la gestación es más frecuente el aborto espontáneo? Un aborto espontáneo es el cese del embarazo sin intervención externa, antes de las 20 semanas de gestación. Se estima que alrededor del 20% de los embarazos terminan en aborto, cifra que aumentaría al 31% si se incluyeran las pérdidas no diagnosticadas clínicamente (aborto subclínico). El 80% de los abortos espontáneos se producen antes de la semana 12 de gestación (aborto temprano) y el 20% restante se producen de forma más tardía entre las semanas 12 y 20. Tras una amenaza de aborto, qué probabilidad existe de perder el feto? Inés nos pregunta: Voy a perder al niño? El aborto espontáneo ocurre aproximadamente en la mitad de las mujeres con sangrado vaginal en el primer trimestre, aunque la presencia de actividad cardíaca embrionaria identificada por ecografía disminuye este riesgo del 50 al 3% 2,3. Los episodios repetidos de sangrado y sangrado abundante se asocian con peores resultados gestacionales 4. Los datos ecográficos permiten realizar un pronóstico sobre la gestación evolutiva o desfavorable. Hay repercusiones en el recién nacido o daño fetal tras una amenaza de aborto? Cuando nazca mi hijo, puede tener algún problema por haber tenido hemorragias? La mayoría de estos embarazos llegan a término con o sin tratamiento y, aunque mientras el sangrado vaginal está activo, el embarazo se considera de riesgo medio 6 ; no se han detectado repercusiones en el recién nacido o daño fetal tras una amenaza de aborto, si bien se ha asociado a un modesto incremento del riesgo de nacimiento pretérmino (riesgo relativo [RR] = 1,6), nacimiento pretérmino por rotura prematura de membranas (RR = 1,9) y bajo peso al nacer (RR = 1,6) 7,8. Cuál es el valor de la historia clínica y el examen físico en el abordaje de la amenaza de aborto? La primera actuación del médico de familia debe ser la confirmación del embarazo mediante test fiable en orina, realizado en el acto en el propio centro de salud. Un test negativo con sospecha de gestación obliga a repetirlo, realizar ecografía o determinar la beta-hcg plasmática (gonadotropina coriónica humana). Es prioritario realizar una detallada anamnesis valorando los antecedentes obstétricos y la edad. Es muy importante la fecha y las características (normalidad o no) de la última menstruación y de los síntomas acompañantes, como dolor, fiebre, etc. Se debe realizar una exploración general con palpación del abdomen, evaluando el dolor y/o los signos de peritonis- Figura 2. Auscultación del latido cardíaco fetal mediante eco-doppler. mo, e intentando localizar el fondo uterino, según la edad gestacional, o la presencia de una masa anexial. Si la edad gestacional es superior a 10 semanas y no se dispone de ecógrafo, se intentará la auscultación del latido fetal mediante eco-doppler (fig. 2). La exploración ginecológica cuidadosa, aceptada por la mujer, permite localizar el origen del sangrado (hemorroides, uretra, vagina o cavidad uterina). Si el sangrado es abundante, se hará una valoración del estado hemodinámico. Para evaluar el papel de la historia clínica y el examen físico en el abordaje de la amenaza de aborto, se han intentado construir modelos diagnósticos basados en los síntomas y signos exploratorios relevantes. Ninguno de ellos ha demostrado validez para reemplazar a la ecografía en el diagnóstico y asesoramiento sobre la conducta a seguir en la evaluación del sangrado del primer trimestre 1. Se debe explorar con espéculo ante la amenaza de aborto? El temor a provocar un mayor sangrado o acelerar un aborto en curso debe tenerse en cuenta en el momento de decidir la realización de una exploración ginecológica a la mujer. La exploración es esencial para diferenciar si el sangrado es de vagina, detectando cualquier anomalía local, como pólipo, lesión vaginal, ectopia cervical sangrante, o si procede de la cavidad uterina. Si el cuello está dilatado o hay restos ovulares, podría indicar una situación de aborto inevitable o incompleto. El general, el examen vaginal no suele ser necesario si se dispone de ecografía y, además, no aporta muchas ventajas en cuanto al aumento en la precisión diagnóstica y el plan sobre la actitud a seguir 1,9. El examen vaginal ni es causa ni aumenta el riesgo de aborto 4 ; la decisión de explorar con espéculo se debe valorar FMC. 2006;13(5):281-91 283

en cada mujer y ser aceptada por ella; está contraindicada en caso de sangrado abundante y/o inestabilidad hemodinámica. TABLA 2. Factores de riesgo de aborto espontáneo 2,8 Aborto previo espontáneo Edad materna avanzada Infección materna: vaginosis bacteriana, micoplasma, herpes simple, virus, toxoplasmosis, listeriosis, Chlamydia, virus de la inmunodeficiencia humana, sífilis, parvovirus B19, malaria, gonorrea, rubéola, citomegalovirus Enfermedad crónica materna: diabetes con mal control metabólico, enfermedad celíaca, enfermedad autoinmune (síndrome antifosfolípido) Tabaquismo Alcohol Cafeína (uso en altas dosis) Cocaína Gestación antes de 3-6 meses tras el parto DIU Medicación: misoprostol (Cytotec ), retinoides, metrotexato, AINE Múltiples abortos electivos Anormalidades uterinas: congénitas, leiomiomas Tóxicos: gas anestésico (óxido nítrico), arsénico, plomo, poliuretanos, metales pesados, disolventes orgánicos, etc. DIV: dispositivo intrauterino; AINE: antiinflamatorio no esteroideo. Etiología y riesgo de aborto espontáneo Aproximadamente el 50% de los abortos espontáneos son originados por anomalías cromosómicas; las más frecuentes son las trisomías autosómicas. El resto son por causas extraovulares (infecciones, alteración grave o situación descompensada de la madre, incompetencia cervical en abortos tardíos, edad, malformaciones uterinas, etc.). La frecuencia de aborto espontáneo aumenta a partir de los 30-40 años de edad materna y varía según los antecedentes obstétricos; el valor predictivo más importante es haber tenido abortos previos, y el riesgo aumenta progresivamente con el número de gestaciones malogradas 2,10 (tabla 2). No se han encontrado evidencias sobre un aumento del riesgo de aborto espontáneo por estrés, consumo de marihuana o actividad sexual en mujeres con embarazo no complicado 2. Formas de presentación clínica y diagnóstico diferencial 1-4,11 (tabla 3) Amenaza de aborto Se define como el sangrado vaginal en una mujer con embarazo confirmado de menos de 20 semanas. La hemorragia TABLA 3. Diagnóstico diferencial del sangrado en el primer trimestre Presentación clínica Hallazgos exploratorios Amenaza de aborto Embarazo confirmado con sangrado vaginal escaso Cuello cerrado sin restos ovulares No suele acompañarse de dolor ni fiebre Ecografía: útero con saco gestacional, vesícula vitelina y/o embrión. Hematoma subcoriónico en el 20%. Datos ecográficos pronósticos según hallazgos Embarazo ectópico Sangrado vaginal escaso tras amenorrea o irregularidad Abdomen doloroso, defensa o en tabla. Hipotensión, menstrual previa, en una mujer en edad fértil shock (test gestación +/ ) Masa anexial Dolor abdominal progresivo y/o síncope Ecografía (vaginal): útero vacío aumentado de tamaño. Saco gestacional parauterino. El 26% ecografía normal; beta-hcg plasma > 1.800 U/l Aborto inevitable Embarazo confirmado con sangrado vaginal variable Cuello dilatado con presencia o no de restos ovulares y expulsión o no de restos ovulares Ecografía: útero con restos (aborto incompleto) o vacío Dolor abdominal variable (aborto completo) Aborto diferido Embarazo confirmado con sangrado vaginal escaso Cuello cerrado sin restos ovulares No suele acompañarse de dolor ni fiebre Ecografía: útero con saco gestacional > 16 mm sin embrión (huevo huero) o embrión sin actividad cardíaca (muerte embrionaria) Embarazo molar Sangrado vaginal en embarazo confirmado Ecografía: útero aumentado de tamaño, ausencia de estructuras embrionarias y cavidad con imagen en copos de nieve Náuseas y vómitos intensos, signos de preeclampsia La beta-hcg en plasma muy elevada (edemas, hipertensión) Ocasional hipertiroidismo y expulsión de vesículas Sangrado no obstétrico Escaso sangrado tras coito o antecedente de trauma Ectopia cervical sangrante, pólipo o lesión cervical. Lesión traumática vaginal 284 FMC. 2006;13(5):281-91

puede ser intermitente y habitualmente escasa. En general, no hay dolor u otros síntomas, aunque pueden aparecer molestias leves similares al dolor menstrual. Normalmente, aunque el sangrado proceda de la cavidad uterina, el orificio cervical interno permanece cerrado, sin apreciarse restos ovulares. La clínica puede mantenerse durante días o semanas hasta que desaparecen los síntomas o bien evolucionar hacia un aborto inevitable. La exploración ecográfica permite conocer si la gestación es intrauterina y el embrión se encuentra dentro del saco gestacional, valorar su crecimiento y vitalidad y establecer las opciones de conducta a seguir. Aborto en curso o inevitable Los signos clínicos son la presencia de hemorragia genital y dolor hipogástrico de intensidad variable, con cérvix dilatado. En ocasiones, la mujer refiere la expulsión previa de restos carnosos por la vagina. Se considera que el aborto es completo si se han expulsado todos los restos ovulares, ha disminuido la metrorragia y el dolor y se detecta, mediante ecografía transvaginal, un útero vacío. En el aborto incompleto suele persistir la hemorragia y el dolor, pero la ecografía permite, sobre todo, visualizar la cavidad uterina con restos ovulares. Aborto diferido Se suele denominar aborto diferido, de forma general, a la detección de huevo huero o muerte embrionaria antes de que se complete el aborto. La mujer puede permanecer asintomática, desapareciendo progresivamente los síntomas subjetivos del embarazo. A veces se produce una escasa metrorragia de color oscuro. El cuello uterino está cerrado y la ecografía revela la muerte embrionaria o la desestructuración del saco gestacional (fig. 3). Gestación anembrionada También denominada huevo huero. Durante mucho tiempo se ha considerado como un embarazo que ha ido evolucionando sin desarrollo del embrión, pero en la actualidad se acepta que se trata de una gestación en la que inicialmente existió embrión, pero que tras su muerte temprana, se ha producido la reabsorción completa de éste. El diagnóstico es siempre ecográfico: saco ovular vacío sin visualización del embrión a una edad gestacional en la que ya debería detectarse (fig. 4). Embarazo ectópico Es una causa que debemos tener muy presente debido a su gravedad potencial y a que, en muchas ocasiones, todavía no está diagnosticado el embarazo, y la mujer acude al centro de salud con irregularidad menstrual y/o dolor abdominal. Tiene una incidencia global del 1-2% de todas las gestaciones; su frecuencia se ha multiplicado en los últimos 20 años, Figura 3. Ecografía: saco gestacional desestructurado con embrión sin actividad cardíaca de 11 semanas. Antecedente de leve sangrado vaginal a las 9 semanas con actividad cardíaca entonces positiva. Sonda abdominal. Figura 4. Ecografía: saco gestacional anembrionado; amenorrea de 13 semanas; sonda abdominal. pero su mortalidad se ha reducido dada la precocidad en el diagnóstico y los tratamientos actuales. Se denomina ectópico porque la anidación se produce fuera de la cavidad endometrial. Puede coexistir con otro embarazo intrauterino o eutópico (se denomina entonces heterotópico), sobre todo si la mujer se ha sometido a técnicas de reproducción asistida. La localización más habitual es en la trompa (97%), ovario (1%), abdominal (1-2%) y cervical (0,5%). Es más frecuente si la mujer presenta antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica, otro embarazo ectópico, cirugía abdominal y tubárica, uso de DIU (sobre todo los que liberan progestágenos), infertilidad, inducción de la ovulación y técnicas de reproducción asistida. FMC. 2006;13(5):281-91 285

La presentación clínica habitual es el dolor abdominal, una amenorrea de 6-8 semanas o irregularidad en la menstruación anterior, y sangrado vaginal escaso e intermitente; en ocasiones, se inicia con un síncope. El test de embarazo en orina puede ser negativo, ya que las cifras absolutas de beta-hcg son más bajas que en embarazos normales. Dado el carácter evolutivo del proceso, los hallazgos exploratorios dependen del tamaño y la localización del huevo: el abdomen puede presentar desde una discreta sensibilidad hasta un peritonismo y un cuadro de abdomen agudo o shock. Tiene gran valor la palpación de una masa anexial, un útero aumentado de un tamaño menor que la amenorrea y la ocupación del fondo de saco de Douglas. La confirmación diagnóstica la aporta la ecografía (de elección con sonda vaginal) al visualizar un saco gestacional en la zona parauterina, aunque un 26% de gestaciones ectópicas puede cursar con ecografía de la pelvis normal. Si la ecografía es dudosa, se cuantifica en plasma la beta-hcg, que suele ser mayor de 1.800 U/l, y puede ser necesaria una laparoscopia para confirmar el diagnóstico o con fines terapéuticos 2,12. Ante una sospecha fundada, hay que hacer una valoración y un control hemodinámico (canalizar una vía venosa) y derivar inmediatamente a la paciente al servicio de urgencias obstétricas más cercano. Embarazo molar Es un cuadro poco frecuente que se puede presentar en edades extremas (menores de 20 y mayores de 40 años) y se acompaña de náuseas y vómitos intensos, sangrado vaginal, signos de preeclampsia (edemas, hipertensión) y otros menos habituales, como hipertiroidismo y expulsión de vesículas características. La mola o enfermedad trofoblástica es el producto anormal de una gestación, por una tendencia proliferativa del endotelio e hiperplasia del trofoblasto. Es un cuadro generalmente benigno, que se suele resolver con la evacuación uterina, pero es imprescindible un seguimiento periódico, ya que un 10% puede degenerar en mola invasiva, metastásica o coriocarcinoma. La ecografía muestra un útero aumentado de tamaño, que no se corresponde con la amenorrea, ausencia de estructuras embrionarias (mola total) y cavidad con imagen en copos de nieve, debido al tejido trofoblástico proliferativo. La determinación de beta-hcg plasmática revela valores muy elevados. Aborto de repetición Es la situación en que se han producido al menos 2 abortos consecutivos o más de 2 alternos. Estos casos requieren un análisis histológico del material de legrado y un estudio minucioso antes del siguiente embarazo, buscando alteraciones en los cariotipos de los padres, alteraciones anatómicas, endocrinas, infecciones, exposiciones a tóxicos, conectivopatías o síndrome antifosfolípido. Las posibilidades de que se produzca un nuevo aborto en las parejas que ya han tenido 2 abortos previos son de un 25%. Es importante la indicación de un estudio especializado; mientras tanto se recomienda emplear métodos anticonceptivos. Se puede prevenir el aborto? Muchos casos de abortos de repetición son originados por el síndrome antifosfolípido, caracterizado por la aparición de anticuerpos circulantes que provocan diátesis trombótica. Por ello, se ha ensayado la combinación de heparina no fraccionada y aspirina, estimando que es segura y puede reducir la pérdida de embarazos en un 54%. Las revisiones sistemáticas concluyen que esta combinación puede ser de utilidad, aunque con potenciales efectos secundarios para la madre, por lo que se necesita una investigación adicional con ensayos controlados aleatorios más amplios 13. También se ha especulado sobre la posibilidad de una asociación entre los abortos de repetición y una función hormonal anómala en la fase folicular. Las revisiones recientes de ensayos clínicos concluyen que no hay evidencia suficiente para recomendar el uso de gonadotropina coriónica humana en las primeras etapas del embarazo, para la prevención del aborto en mujeres con historia de abortos espontáneos de repetición sin explicación 14. Se ha postulado que un factor causal en muchos casos de aborto espontáneo puede ser una secreción insuficiente de progestágenos (esenciales para la implantación exitosa de un óvulo fertilizado), por lo que se ha sugerido el complemento con progesterona como una forma posible de prevenirlo. Una revisión reciente de ensayos clínicos no ha encontrado pruebas de que la progesterona pueda prevenir el aborto espontáneo. Sin embargo, hay algunos datos que indican que las mujeres que han sufrido 3 o más abortos pueden obtener beneficios de la progesterona durante el embarazo, pero se necesitan más ensayos, en especial para medir los potenciales efectos adversos en el neonato 15. Hay evidencia de que el reposo absoluto mejora los resultados? Se han utilizado muchas intervenciones para prevenir el aborto espontáneo, pero el reposo en cama es probablemente la que se indica con más frecuencia, especialmente en los casos de amenaza de aborto y antecedentes de abortos espontáneos previos. Dado que en la mayoría de los casos la etiología del aborto espontáneo no se relaciona con un exce- 286 FMC. 2006;13(5):281-91

so de actividad, parece poco probable que el reposo en cama sea una estrategia efectiva para reducirlo. Algunas revisiones recientes concluyen que no hay suficientes evidencias que apoyen la recomendación de reposo en cama para prevenir el aborto espontáneo en mujeres con viabilidad fetal confirmada y hemorragia vaginal en la primera mitad del embarazo 3,16. Papel de la ecografía en la evaluación de la amenaza de aborto La ecografía es la prueba de mayor valor diagnóstico y pronóstico, considerada como el patrón de referencia, y permite no sólo establecer el diagnóstico de la mayoría de las causas que originan el sangrado, sino también la viabilidad del embarazo y la elección de las posibles opciones 1-4,12,17. La utilización de la sonda vaginal permite la visualización de imágenes más concluyentes y precoces de estructuras embrionarias y fetales (una semana antes que con la sonda abdominal), lo que posibilita un diagnóstico más temprano. El 20% de las mujeres que tienen pérdidas hemáticas en el primer trimestre presentan en la ecografía un hematoma subcoriónico, que no se considera un signo de mal pronóstico, aunque estudios recientes lo asocian con un aumento del riesgo de aborto espontáneo si se diagnostica antes de las 9 semanas 3,8,18 (fig. 5). La ecografía transvaginal se ha demostrado extremadamente fiable para el diagnóstico de aborto incompleto (una sensibilidad del 900-100% y una especificidad del 80-92%): detección de productos de la concepción y/o línea endometrial antero posterior > 30 mm de espesor. En el diagnóstico de aborto completo (on sonda vaginal) se define el criterio de útero vacío como ausencia de productos de la concepción y línea endometrial < 15 mm de espesor (sin intervención quirúrgica). Pero el diagnóstico no es definitivo hasta que no se ha descartado un embarazo ectópico 2,19-22. Se han propuesto numerosos signos ecográficos de gestación intrauterina evolutiva (figs. 6 y 7) y también predictores ecográficos adversos; ambos se resumen en las tablas 4 y 5. Siempre que el embrión sea visible mediante ecografía abdominal, debe detectarse actividad cardíaca. El diagnóstico ecográfico de muerte embrionaria basado sólo en la ausencia del latido cardíaco puede inducir a errores (a veces por una fecha poco fiable de la última regla), por lo que es más correcto comparar con otros datos cuantificables 21. Figura 6. Ecografía: saco gestacional en mujer con amenorrea de 6 semanas; sonda abdominal. Figura 5. Ecografía: hematoma subcoriónico; gestación de 10 semanas; sonda abdominal. Figura 7. Ecografía: amenorrea de 11 semanas; saco gestacional, vesícula vitelina y embrión con actividad cardíaca; sonda abdominal. FMC. 2006;13(5):281-91 287

TABLA 4. Signos ecográficos de gestación intrauterina evolutiva 2-4,12,21 Presencia del saco gestacional en la cavidad uterina por sonda vaginal a partir de las 4-5 semanas (5-6 semanas con sonda abdominal) Visualización de la vesícula vitelina y embrión en el interior del saco gestacional Actividad cardíaca embrionaria: puede identificarse mediante sonda transvaginal en polo embrionario > 5 mm de longitud cráneo caudal. Es el principal signo de gestación evolutiva (un 97% de probabilidad de que el embarazo continúe más allá de las 20 semanas) TABLA 5. Predictores ecográficos adversos de gestación evolutiva 2,3,12,21 Saco gestacional 8 mm de diámetro sin vesícula vitelina (> 20 mm con sonda abdominal) Saco gestacional 15 mm sin embrión a las 7 semanas (o > 21 mm a las 8 semanas) son importantes predictores de gestación no viable y conllevan un 90% de riesgo de aborto en mujeres sintomáticas Un saco gestacional > 16 mm sin embrión es un signo ecográfico de gestación anembrionada ( huevo huero ) predictor de gestación no viable con una especificidad y valor predictivo positivo 100% Una diferencia menor de 5 mm entre la medida del diámetro del saco gestacional y la LCC del embrión comporta un 80% de riesgo de aborto espontáneo Embrión > 5 mm LCC sin actividad cardíaca (muerte embrionaria) Bradicardia fetal < 100-110 lat/min en embrión de 10-15 mm LCC La presencia de masa anexial extraovárica es el hallazgo más común en caso de embarazo ectópico (aunque el 26% de los casos puede cursar con exploración ecográfica de la pelvis normal) La mola hidatiforme se manifiesta ecográficamente como una compleja masa intrauterina, con múltiples zonas anecoicas de diferente tamaño con apariencia de copos de nieve LCC: longitud cráneo caudal. TABLA 6. Criterios de derivación a urgencias de obstetricia en sangrado del primer trimestre Hemorragia genital moderada-grave Sospecha de embarazo ectópico Dolor abdominal intenso y continuo Sospecha de feto muerto Sospecha de aborto séptico En la gestación normal intrauterina, los valores de betahcg aumentan al menos un 66% en 48 h 3, por lo que determinaciones seriadas de beta-hcg se consideran con valor pronóstico, aunque esta determinación no suele estar disponible en atención primaria. En la hemorragia del primer trimestre con gestación evolutiva, el sangrado se ha asociado con un aumento de las cifras de beta-hcg en suero materno, hecho que se debe tener en cuenta en el asesoramiento y la interpretación del cribado bioquímico del primer trimestre 8. Las mujeres Rh negativas que hayan completado un aborto espontáneo o sufrido una amenaza de aborto (en caso de sangrado después de la semana 12, o bien un sangrado intenso, repetido o asociado a dolor abdominal, alrededor de la semana 12), deben recibir inmunoglobulina anti-d, y en el primer trimestre es suficiente una dosis de 50 µg (nivel de evidencia C) 2,3. Es preciso informar e insistir a las mujeres sobre el aumento de riesgo de aborto que supone el tabaco, el alcohol y el exceso de cafeína. Las recomendaciones habituales de reposo físico y abstinencia sexual no han demostrado evidencia sobre su utilidad, si bien la disminución de actividad un par de días puede ayudar a la mujer a sentirse más segura. La progesterona, la gonadotrofina coriónica o el reposo absoluto no han demostrado evitar o prevenir el aborto 2,3,14-16. Plan de abordaje en el sangrado del primer trimestre La anamnesis, los antecedentes, el patrón de sangrado y la exploración física de la mujer nos encuadra en un perfil inicial de riesgo para decidir la derivación urgente o no al hospital (tabla 6). La realización de una ecografía permite establecer si existe gestación intrauterina y embrión dentro del útero, valorar su crecimiento y vitalidad y, por tanto, plantear, según los datos pronósticos, la conducta a seguir. La sonda transvaginal permite visualizar las estructuras embrionarias precozmente, pero si los hallazgos no son definitivos, es necesario repetir la ecografía al cabo de una semana. Cuándo hacer un seguimiento en atención primaria de una amenaza de aborto? (fig. 8) El escaso poder predictivo de los hallazgos clínicos en la exploración física hace imprescindible el uso de la ecografía para la toma de decisiones. En casos con perfil de bajo riesgo, sangrado menor, ausencia de signos de gravedad y buena accesibilidad a los servicios de urgencia obstétricos, se puede realizar el seguimiento en atención primaria, previa información y consentimiento de la mujer, explicando detalladamente la situación y los pasos a seguir, y reevaluando clínica y ecográficamente la situación. 288 FMC. 2006;13(5):281-91

Sangrado vaginal en el primer trimestre Confirmar el embarazo Anamnesis y exploración clínica Sospecha de embarazo ectópico y/o inestabilidad hemodinámica o aborto séptico? Sí No Urgencias hospitalarias Obstetricia Ecografía en atención primaria: signos favorables? Gestación intrauterina + datos de gestación evolutiva No Sí Aborto en curso, retenido, incompleto y otras situaciones para valorar Explicación detallada sobre conducta inicialmente expectante y datos pronósticos Seguimiento ecográfico y clínico en una semana y reevaluar Abordaje emocional y familiar Valorar Ig anti-d en mujeres Rh negativas (50 µg) Figura 8. Algoritmo de actuación ante una amenaza de aborto en atención primaria; Ig: inmunoglobulina. Tras el seguimiento, el sangrado puede desaparecer y continuar la gestación de forma normal, pero si la situación de aborto espontáneo finalmente se produce, los datos obtenidos en las exploraciones realizadas permitirían optar por un tratamiento médico, quirúrgico o seguimiento expectante; debe ser la propia mujer, tras un proceso de consentimiento informado, sopesando las ventajas e inconvenientes de cada una de las opciones, quien decida junto a su médico de familia u obstetra la conducta a seguir. La excepción es el embarazo ectópico: ante la simple sospecha, incluso con la mujer en perfecto estado, se debe realizar la derivación de forma urgente. La precocidad en el diagnóstico supone mayores posibilidades de tratamiento médico con mejores resultados para la mujer. Una vez en el ámbito hospitalario y sólo en pacientes seleccionadas (estables, con tumoración < 4 cm, sin signos de rotura o hemoperitoneo y cifras de betahcg < 1.000), se puede probar tratamiento con metrotexato sistémico. El resto de los casos precisarán laparoscopia o laparotomía según las condiciones de la paciente, la localización de la gestación y los deseos de la mujer de un nuevo embarazo 23. Opciones de tratamiento en el aborto espontáneo El tratamiento quirúrgico sistemático (legrado o vacuo aspiración) en el aborto espontáneo ha sido cuestionado en los últimos años 2,20. La necesidad de evacuación quirúrgica temprana está en la actualidad considerada de elección en pacientes con situación clínica inestable por sangrado profuso o evidencia de aborto séptico. Si la mujer refiere una expulsión confirmada de tejidos carnosos producto de la concepción, y en la ecografía vaginal se detecta un útero vacío, no suelen ser necesarias las medidas adicionales, ya que ha completado un aborto espontáneo y puede ser tratada con conducta expectante. Si la expulsión del producto de la concepción no está físicamente confirmado, y la ecografía demuestra un útero vacío, siempre se debe descartar un embarazo ectópico. La conducta expectante sin otra intervención, se considera segura, efectiva y tiene una tasa de éxito variable según FMC. 2006;13(5):281-91 289

sea el tipo de aborto 2,24,25. En el caso de aborto incompleto, la conducta expectante ha sido eficaz en el 82-96% de los casos, pero si finalmente fracasa el tratamiento no invasivo y se requiere evacuación uterina quirúrgica, esto supone un mayor grado de insatisfacción en las mujeres 2,3. El tratamiento médico con misoprostol (Cytotec ) 800 µg, administrado intravaginalmente, ha demostrado tener una tasa de éxito del 80-84%, especialmente en caso de aborto diferido, y se considera una opción segura y aceptable, incluso hay experiencias supervisadas de mujeres que lo han autoadministrado en casa, sin mayor incidencia de complicaciones 20,25. Evidencia de las recomendaciones clínicas en la amenaza de aborto y el aborto espontáneo En la tabla 7 se recoge la evidencia científica sobre las recomendaciones clínicas. TABLA 7. Evidencia de las recomendaciones clínicas en la amenaza de aborto y el aborto espontáneo Recomendación clínica La posibilidad de embarazo ectópico debe ser considerada cuando en la ecografía transvaginal se detecta un útero vacío y los valores de gonadotropina coriónica son mayores de 1.800 mu/ml (1.800 U/l) La ecografía transvaginal debe realizarse en el primer trimestre del embarazo cuando se sospeche un aborto incompleto, debido a su extremada fiabilidad para identificar productos de la concepción intrauterinos En mujeres con un aborto espontáneo incompleto, debe considerarse el tratamiento expectante: en el 82-96% es exitoso, sin necesidad de intervención médica o quirúrgica En caso de aborto retenido, cuando en el tratamiento de las mujeres se usa misoprostol (Cytotec ), éste debe ser administrado por vía intravaginal, mejor que oral Las mujeres que presentan un aborto espontáneo deben tener la oportunidad de elegir entre las diferentes opciones de tratamiento En las pacientes Rh negativas, con amenaza de aborto o aborto espontáneo completo, se debe administrar una dosis de 50 µg de inmunoglobulina anti-d Los médicos de familia deben estar alerta ante el desarrollo de síntomas psicológicos (depresión, ansiedad) que frecuentemente aparecen tras un aborto espontáneo Grado de evidencia* Tomado de Griebel et al 2. Management of spontaneous abortion. 2005;2. * A: consistente, buena calidad, evidencia orientada a los pacientes; B: inconsistente o limitada calidad de la evidencia orientada a los pacientes; C: consenso, evidencia orientada a la enfermedad, práctica usual, opinión de expertos o series de casos. C C A B B C C La mujer y la amenaza de aborto. Expectativas y vivencias Un sangrado vaginal, en un embarazo deseado, cuando a veces todavía se está en la fase de celebración, puede frustrar las expectativas de maternidad de la mujer, generando en ocasiones ansiedad y sentimientos de culpa: He hecho algo mal que pueda haber ocasionado esta situación?. La información detallada, humana y empática de su médico de familia es crucial para la superación de los miedos en los primeros momentos, o bien para ir aclimatando a la mujer y su pareja ante la posibilidad de malas noticias en situaciones de gestación no viable. Se ha descrito un aumento del riesgo de trastornos psicológicos en mujeres durante más de un año tras la experiencia de sufrir un aborto espontáneo 2. Colaborar en desmontar los sentimientos de culpa en relación al estrés, los viajes, el trabajo, las relaciones sexuales, etc., como causa del sangrado o del aborto, y favorecer la expresión del daño percibido es esencial para lograr mantener la estabilidad emocional de la pareja y la elaboración posterior de este acontecimiento vital. Bibliografía 1. Wieringa de Waard M, Bonsel GJ, Ankum WM, et al. Threatened miscarriage in general practice: diagnostic value of history taking and physical examination. Br J Gen Pract. 2002;52:825-9. 2. Griebel CP, Halvorsen J, Golemon TB, et al. Management of spontaneus abortion. Am Fam Phys. 2005;72:1243-51. 3. Sotiriadis A, Papatheodorou S. Threatened miscarriage: evaluation and management. BMJ. 2004;329:152-5. 4. Ugwumadu A, Manyonda I. Managing bleeding in pregnancy. Practitioner. 1998;1:84-9. 5. 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