Incertidumbres en el manejo del PSA

Incertidumbres en el manejo del PSA Kiko Brotons Muntó CS. Vila-real II (Carinyena) GdT Nefro-urología semfyc

1970 (MCMLXX)

Richard J. Ablin y el PSA (2010) I never dreamed that my discovery four decades ago would lead to such a profit-driven public health disaster.

2015: qué utilidad tiene el PSA? PSA y cribado CaP PSA y CaP PSA y HBP

PSA y cribado del CaP

Cáncer de Próstata -25231 nuevos casos : 1ª causa de cáncer en hombres. -6062 muertes: 3ª causa de muerte por cáncer en hombres (1ª pulmón, 2ª colon) -Tendencia descendente de la mortalidad por CaP durante las últimas décadas GLOBOCAN 2008. Estimated cancer Incidence, Mortality, Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worldwide in 2008 [Internet]. globocan.iarc.fr. [cited 2013 Mar 11]. Available from: http://globocan.iarc.fr/[11/03/13 00:31:04]

Algunos datos del Canadá Riesgo de ser diagnosticado de CaP durante la vida: 14,3% Riesgo de muerte por CaP: 3,6% Prevalencia de CaP no diagnosticados en autopsias: >40% entre 40 y 49 años >70% entre 70 y 79 años Supervivencia a los 10 años: 95% Tasas de mortalidad estandarizadas por la edad 1990: 30 casos x 100.000 hombres 2010: 20 casos x 100.000 hombres Bell N, et al. CMAJ. 2014;186(16):1225 34

qué es el PSA? El PSA es una kalicreína producida tanto por las células normales como por las malignas de la glándula prostática. Solo pasan pequeñas cantidades a la sangre: 75% unida a proteínas y el 25% en forma libre. Marcador prostático-específico, no cáncer específico Aumenta en el CaP, HBP y prostatitis. No hay ningún nivel de PSA que excluya o confirme el diagnóstico de CaP

Nivel de PSA y riesgo de CaP PSA (ng/ml) Riesgo de CaP en 10 a 0-0,5 6,6% 0,6-1,0 10,1% 1,1-2,0 17% 2,1-3,0 23,9% 3,1-4 26,9% 4,0-10,0 25-35% >10 > 50% Thompson IM. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level. N. Engl. J. Med. 2004 May 27;350(22):2239 46.

PSA ELEVADO Si PSA > 10 ng/ml: hay que realizar una biopsia guiada por ecografía, considerar otras circunstancias como edad, prostatitis o manipulación reciente del TU Si PSA = 4-10 ng/ml, hay que valorar el cociente PSA libre/total: Un cociente PSA libre/total > 0,2 (>20%) sugiere HBP (Cociente > 0,25: CaP 8%) Un cociente PSA libre/total < 0,2 (<20%) sugiere CaP y obliga a practicar una biopsia. (Cociente < 0,10: CaP 56%)

PLCO ERSPC

RESULTADOS PLCO 1 : no encontró diferencias significativas en mortalidad cáncer-específica ni en la global, entre los grupos de placebo y cribado ERSPC 2,3 : disminución relativa del 21% (95% IC 31% al 8%) de la mortalidad cáncerespecífica. 9 años 11 años 13 años NNI 1410 979 (95% CI 594-2770) 781 (95% CI 490-1928) NND 48 35 (95% CI 21-96) 27 (95% CI 17-66) 1. Andriole GL. Prostate Cancer Screening in the Randomized Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial: Mortality Results after 13 Years of Follow-up. J. Natl. Cancer Inst. 2012 Jan 17;104(2):125 32. 2. Schröder FH. Prostate-cancer mortality at 11 years of follow-up. N. Engl. J. Med. 2012 Mar 15;366(11):981 90. 3. Schröder FH, et al. The Lancet. 2014 Aug 6;:1 9.

Resultados no homogéneos entre países

Ilic D, Neuberger MM, Djulbegovic M, Dahm P. Screening for prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2013;1:CD004720. 5 ECA y 341342 participantes (45-80 a). Seguimiento: 7-20 años - > %CaP en grupo-cribado (RR 1.30; 95% CI 1.02-1.65) - > %CaP localizado en g-cribado: (RR 1.79; 95% CI 1.19-2.70) - < %CaP avanzados en g-cribado: (RR 0.80; 95% CI 0.73-0.80) - No disminución de la mortalidad específica: 5ECAs: (RR 1.0; 95% CI 0.86-1.17) 2ECAs: (RR 0.96; 95% CI 0.70-1.30) - No disminución de la mortalidad global: 4ECAs: (RR 1.0; 95% CI 0.96-1.03)

Ilic D, Neuberger MM, Djulbegovic M, Dahm P. Screening for prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2013;1:CD004720. - El cribado se asoció a daños menores: Sangrado, hematomas y ansiedad temporal - El cribado se asoció a daños mayores: Sobrediagnóstico, sobretratamiento, infecciones, pérdida de sangre que requirió transfusión, neumonía, DE e incontinencia - Falsos positivos PSA y sobrediagnóstico > 50% en ERSPC - CONCLUSIONES: Los hombres deben ser informados de los riesgos Los hombres con una expectativa de vida < 10-15 años deben ser informados de que el cribado es improbable que sea beneficioso

Canadian Task Force on Preventive Health Care Bell N, et al. CMAJ. 2014;186(16):1225 34

Tto. CaP: Beneficios vs Daños Beneficios PR: mortalidad específica y total por CaP iniciales sintomáticos (ECA y cohortes) Rt: mortalidad específica y total por CaP (estudios observacionales) Sin estudios en tto. Hormonal, Crioterapia, etc. Daños PR: - IU (17,1% vs 6,3%) - DE (81,1% vs 44,1%) - Complicaciones post-pr (<30d): 11-21% (infecciones, reintervención, transfusiones, muerte) Rt: - IU - DE - Disfunción intestinal Tto. Hormonal: - DE Bell N, et al. CMAJ. 2014;186(16):1225 34

Screening for Prostate Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement Moyer VA. Ann Intern Med. 2012; 157: 120-134. Grado de la Recomendación del screening poblacional a cualquier edad: D Recomendación en contra "certeza moderada o alta que el servicio no tiene ningún beneficio neto, o que los daños superan los beneficios". El screening se asocia a una detección de más casos de CaP pero con una pequeña o ninguna reducción de la mortalidad cáncer de próstataespecífica después de 10 años e importantes daños relacionados con resultados falsos positivos, posterior evaluación y terapia, incluyendo sobrediagnóstico y sobretratamiento".

PAPPS 2012 La determinación del PSA no debería recomendarse como prueba de cribado del CaP en población asintomática de riesgo medio (evidencia moderada, recomendación débil en contra) Marzo-Castillejo M. Recomendaciones en contra del cribado de cáncer de próstata con antígeno prostático específico. Atención Primaria. 2012 Jul 1;44(7):377 8. Marzo-Castillejo M. Aten Primaria. 2012 Jun;44 Suppl 1:23 35.

Recomendaciones Canadian Task Force Hombres < 55 años No realizar cribado del CaP con PSA (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad) Hombres de 55-69 años No realizar cribado del CaP con PSA (Recomendación débil, evidencia de moderada calidad) Hombres > 70 años No realizar cribado del CaP con PSA (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad) Bell N, et al. CMAJ. 2014;186(16):1225 34

Informar a los pacientes entre 50-69 años sobre los limitados potenciales beneficios y de los riesgos subyacentes del cribado del CaP No realizar cribado a pacientes que no hayan expresado claramente sus preferencias sobre el mismo. No realizar cribado del CaP con PSA en hombres <50 años, > 69 años o en los que la expectativa de vida sea inferior a 10-15 años Qaseem A. Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians*. Screening for prostate cancer: a guidance statement from the clinical guidelines committee of the american college of physicians. Ann Intern Med. 2013 May 21;158(10):761 9.

Conclusiones No hay evidencias de que el cribado del CaP con PSA disminuya la mortalidad total en hombres a cualquier edad. Existe evidencia conflictiva que sugiere una pequeña e incierta reducción potencial de la mortalidad por CaP en hombres entre 55 y 69 años cribados con PSA. No hay evidencia concluyente de reducción de la mortalidad en cualquiera de los otros grupos de edad. Existe evidencia consistente de que el cribado y el tratamiento activo producen daños

TD11 junio 2014- Día mundial CaP

http://canadiantaskforce.ca./files/guidelines/2014-prostate-cancer-harms-and-benefits-colour-en.pdf

1. Consigue el consentimiento. 2. No hagas el cribado a hombres que no se van a beneficiar. 3. No biopsies sin una razón de peso. 4. No trates la enfermedad de bajo riesgo 5. Si tienes que tratar, hazlo en un centro con un elevado volumen de pacientes.

No biopsies sin una razón de peso. Prolongar los intervalos de cribado. Elevar el umbral de PSA para indicar la biopsia. Estrategias: si PSA > 1 ng/ml a los 40 años o PSA > 2 ng/ml a los 60 años: seguimiento con PSA cada 2 años. si PSA < 1 ng/ml a los 40 años o PSA < 2 ng/ml a los 60 años: seguimiento con PSA cada 8 años. PCA3:

http://www.myprostatecancerris k.com Thompson IM, et al. J Natl Cancer Inst. 2006 Apr 18;98(8):529 34.

http://www.myprostatecancerris k.com Thompson IM, et al. J Natl Cancer Inst. 2006 Apr 18;98(8):529 34.

http://www.myprostatecancerris k.com Thompson IM, et al. J Natl Cancer Inst. 2006 Apr 18;98(8):529 34.

PSA y seguimiento del CaP

Pacienes con CaP y tto. local Pacientes que han sido tratados con intención curativa de un CaP, con Prostatectomía Radical o Radioterapia. La recurrencia del PSA suele preceder a la recurrencia clínica de la enfermedad. PSA nadir: es el valor más bajo del PSA tras el tratamiento curativo del Ca P. El aumento del PSA en pacientes tratados de CaP, debe ser confirmado con un 2ª determinación.

Prostatectomía radical Tras la PR, el PSA debe ser indetectable a las 4-6 semanas. Niveles del PSA (2 determinaciones) tras la PR > 0,2 ng/ml. se asocian con enf. residual o recurrente. El aumento rápido del nivel del PSA se asocia con metástasis a distancia. El aumento tardío y lento se asocia con recurrencia local

Radioterapia Tras la Rt los niveles del PSA disminuyen lentamente, pudiendo tardar 3 o más años en alcanzar el nadir Son significativos de recurrencia aumentos del PSA respecto al nadir: > 2 ng/ml.

PSA y HBP

PSA: cuándo en la HBP? Estudio inicial del varón con STUI

Vejiga hiperactiva HBP 66% de varones son STUI en AP tienen HBP CaP o vejiga Poliuria nocturna Detrusor hipoactivo Vejiga neurógena ITU STUI LUTS Litiasis Prostatitis Estenosis uretral Otros: fármacos.. Oelke M, et al. EUA 2012 Carballido J, et al. Int J Clin Pract 2011; 65: 989-996 Carballido et al. Eur Urol Suppl 2012; 11(4):99

PSA: cuándo en la HBP? Estudio inicial del varón con STUI Valoración del VP y del riesgo de progresión de la HBP

Implicaciones pronósticas y terapéuticas Un valor de PSA > 1,5 ng/ml se asocia con volúmenes prostáticos > 30 g. Un valor de PSA > 1,5 ng/ml aumenta de 2-4 veces el riesgo de progresión de la HBP. El tratamiento indicado en pacientes HBP con VP > 30 g y PSA > 1,5 ng/ml es de 5-ARI combinado con alfabloqueantes. Gravas S (chair) EAU Guidelines on the Management of Non-Neurogenic Male LUTS, incl. BPO, actualization 2014. Brenes FJ, et al. PAS: Hiperplasia Prostática Benigna. Madrid: ffomc, 2013.

PSA: cuándo en la HBP? Estudio inicial del varón con STUI Valoración del VP y del riesgo de progresión de la HBP Seguimiento de los tratados con 5 ARIs

Estudios PCPT y REDUCE Detección Ca P PCPT REDUCE Finasteride 803 (18.4%) Dutasteride 659 (19,9%) Placebo 1147 (24.4%) Placebo 858 (25.1%) RR= 24.8% 95%CI 18.6-30.6 RR= 22.8%, 95%CI 15.2-29.8 NNT prev 1 cáncer 17 20 CaP alto grado Gleason > 8 PCPT REDUCE Finasteride 90 (2.1%) Dutasteride 29 (,0.9%) Placebo 53 (1.1%) Placebo 19 (0,1%) RR= 1.90% 95%CI nd RR= 1.5%, 95%CI nd p=0.15 Hamilton. BMC Medicine 2011, 9:105

CONCLUSIONES DEL ESTUDIO REDUCE En pacientes con Dutasteride Se debe establecer un nuevo PSA basal tras 6 meses de tratamiento Se recomienda monitorizar anualmente el PSA, tomando como referencia su valor más bajo durante el seguimiento Descartada la posibilidad de un incumplimiento del tratamiento, cualquier aumento confirmado el nivel más bajo de PSA podría indicar la presencia de CaP Marberger M et al. BJU Int. 2011, 185:126-131

PSA en tratados con Dutasteride 1º 2º 3º Inicio tratamiento dutasterida Tras 6 meses de tratamiento Seguimiento (monitorización anual) PSA inicial PSA basal PSA nadir* 0 meses 6 meses en adelante (*) valor de PSA más bajo que se obtiene tras el tratamiento con 5-ARI Adaptado de Marberger M et al. BJU Int 2012 Apr; 109 (8): 1162-9