. Caso clínico. Begoña Elola Oyarzábal. Inspección Médica del INSS de Vizcaya. Juan Carlos García de Salazar Fernández. Inspección Médica del INSS de Vizcaya. INTRODUCCIÓN El síndrome de cíclope, lesión cíclope o artrofibrosis se produce después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA). Es una lesión nodular fibrosa localizada en la región anterior de la escotadura intercondílea, en ocasiones adherida a las fibras tibiales de la plastia que puede interponerse entre la tibia y el fémur, hacer de tope durante la extensión y limitar los últimos grados de esta. Puede también limitarse la flexión o ambas a la vez. El nombre de síndrome de cíclope fue dado por la forma redondeada de la lesión, que se asemeja al ojo de un cíclope (mitología griega). La artrofibrosis se define como la presencia de tejido cicatricial en al menos un compartimento de la rodilla que conduce a limitación de la movilidad. La artrofibrosis focal anterior o lesión cíclope ocurre en un 1-10% de los pacientes con reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA). Típicamente, es una lesión de pequeño tamaño (10-15 mm). Se diferencian dos tipos histológicos de lesión cíclope: - Lesión cíclope propiamente dicha: consistencia dura. Los nódulos cíclopes verdaderos contienen tejido óseo y cartilaginoso y con mayor frecuencia condicionan un síndrome de atrapamiento (síndrome cíclope). - Lesión ciclopoide: formada por tejido cicatricial blando. Las lesiones ciclopoides contienen únicamente tejido fibroso fácilmente compresible sin condicionar limitación de la extensión. El síndrome de cíclope se ha relacionado con la irritación articular preoperatoria (edema, derrame e hipertermia) y el tiempo de reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA). La frecuencia de artrofibrosis generalizada aumenta significativamente en pacientes intervenidos en las primeras 4 semanas tras el traumatismo, especialmente cuando se obtiene menos de 90º de flexión preoperatoria. Se debe minimizar el dolor e irritación posquirúrgica con antiinflamatorios no esteroideos, crioterapia y drenaje linfático. La prueba diagnóstica de elección es la resonancia magnética: - En la artrofibrosis focal se observa un nódulo intercondíleo anterior.
- En la artrofibrosis generalizada se identifica un nódulo que engloba a la plastia y se extiende a la almohadilla grasa infrapatelar y a la cápsula articular posterior. Se deberá realizar diagnóstico diferencial con sinovitis focal, condromatosis sinovial y cuerpos libres intraarticulares. La lesión cíclope se trata con desbridamiento artroscópico y manipulación. El pronóstico es mejor si la artrofibrosis se trata en los seis meses tras la reconstrucción. La revisión de la plastia puede ser necesaria en caso de malposición de túneles. Su formación puede minimizarse con la limpieza cuidadosa de los restos del ligamento cruzado o de los detritus generados durante la cirugía y con la adecuada disposición de los túneles para evitar el pinzamiento anterior que puede dañar algunas fibras de la plastia y formar el cíclope. CASO CLÍNICO Varón de 36 años. Profesión: montador de andamios. Antecedentes personales: - Rotura de ligamento cruzado anterior (LCA) y menisco de rodilla derecha tras caída casual en abril de 2010. - Intervenido quirúrgicamente de plastia de ligamento cruzado anterior (LCA) y sutura meniscal. - Posteriormente (en septiembre de 2010), se produjo una rotura de la sutura meniscal, por lo que el paciente fue reintervenido y se apreció integridad de la plastia del ligamento cruzado anterior (LCA). Se realizó resutura meniscal además de extracción de flan existente en cara anterior de rodilla y retensado térmico del ligamento cruzado. Afectación actual: en situación de incapacidad temporal por dolor y pérdida de la extensión de rodilla derecha.
Exploración: - Marcha con discreta cojera de extremidad inferior derecha y limitación de la extensión de rodilla derecha (pérdida de 15º); flexión completa. BM 4/5. - Dolor a la palpación en zona anterior y compartimento interno de rodilla derecha. Maniobras meniscales positivas y sobrecarga en zona anterior compatible con síndrome del cíclope. Exploraciones complementarias: - Artrorresonancia magnética de rodilla derecha: cambios posquirúrgicos con plastia íntegra del ligamento cruzado anterior (LCA). Visualización de masa de partes blandas de 21x13x7 mm en la región anterior de hendidura intercondílea que sugiere tejido de fibrosis-granulación en probable relación con cíclope. - Regularización meniscal interna con irregularidad de la cara inferior de menisco. - Menisco externo, ligamento cruzado posterior, articulación patelofemoral, tendón rotuliano, cuádriceps y ligamentos colaterales sin alteraciones. Tratamiento: infiltración de rodilla, celecoxib, tramadol y rehabilitación. Evolución: - Tras la infiltración, el paciente refirió mejoría en las dos primeras semanas, pero nuevamente comenzó con dolor y limitación funcional para la extensión. - El traumatólogo planteó tratamiento artroscópico: limpieza artroscópica, revisión de menisco interno, tratamiento con ácido hialurónico intraarticular y rehabilitación posterior. - La artroscopia evidenció la presencia de una masa de tejido cicatricial que actuaba como tope mecánico en la extensión. Se realizó el desbridamiento artroscópico de esta y se logró la extensión completa. La anatomía patológica informó de un nódulo fibrogranulomatoso compatible con síndrome del cíclope. - El paciente presentó buena evolución: rodilla indolora y movilidad completa. - Fue dado de alta desde Unidades Médicas del INSS de Vizcaya.
DISCUSIÓN La etiología del síndrome de cíclope es muy discutida. Se sabe que se produce por la mala posición del injerto o la deficiente aplicación del desbridamiento. Se sabe que puede ser el resultado de microtraumatismos en las fibras, lo que conduce a la formación de tejido cicatricial. No todos los pacientes con nódulos cíclope desarrollan el síndrome. La lesión cíclope es un tipo localizado de artrofibrosis anterior que se observa en el 1-10% de las reconstrucciones del ligamento cruzado anterior (LCA) y se considera la segunda causa más frecuente de pérdida de extensión completa de la rodilla después del pinzamiento del injerto. La lesión cíclope consiste en la interposición anterior y lateral de un nódulo de tejido fibroso por delante de la inserción tibial del nuevo ligamento que hace de tope durante la extensión y limita los últimos grados. El nódulo se encuentra en la escotadura intercondílea, justo anterior a la inserción tibial del injerto y posterior a la almohadilla adiposa infrarrotuliana. La artrofibrosis se ha definido como un proceso cicatricial que cursa con formación de adherencias y tejido fibroso secundario a un cuadro inflamatorio o de derrame intraarticular de cualquier etiología. Son rodillas que cursan con dolor, inflamación persistente, déficit de movilidad en extensión, en flexión o ambas (las pérdidas a menudo están entre los 10º de extensión y los 25º de flexión), defectos de movilidad rotuliana, patela baja y síndrome de contractura infrapatelar. La artrofibrosis debe distinguirse de las cicatrices fibróticas que están relacionadas con la artroscopia previa y suelen verse en la almohadilla adiposa infrarrotuliana en los portales de entrada. Las cicatrices fibróticas suelen ser lineales con fibras hipointensas horizontales por contraste con el aspecto tipo masa de la artrofibrosis difusa. El paciente comienza a perder el movimiento de extensión de la rodilla asociado con dolor y chasquido audible. Es importante el conocimiento y la comprensión de esta situación porque el desarrollo se produce independientemente del proceso de rehabilitación. Obtener un resultado óptimo de una plastia de ligamento cruzado anterior (LCA) depende no solo de tomar injerto más fuerte, sino también de colocarlo en un surco intercondíleo adecuado y sujetarlo en sus extremos fuertemente (tensión de fijación) y de definir el punto óptimo de tunelización en la tibia y el fémur. La pérdida de extensión de la rodilla en la lesión cíclope es la que más problemas funcionales plantea, sobre todo por la sobrecarga secundaria de la articulación patelofemoral por la marcha en flexo así como por la dificultad para ganar fuerza en el cuádriceps, lo que empeora los problemas femoropatelares. Tras una intervención del ligamento cruzado anterior (LCA) es aconsejable una rehabilitación suave inicial, no dolorosa y que no produzca una reacción inflamatoria, pero que consiga extensión completa y flexión de mínimo 90º antes de las 4 semanas, siempre que consideremos que la fijación de la plastia lo permite.
Una pérdida de extensión de solo 5º constituye un resultado inaceptable en un deportista profesional. La pérdida de flexión, sin embargo, no constituye un problema a no ser que esté por debajo de los 120º o menos y depende del estilo de vida del paciente. La falta de flexión solo será reseñable en actividades como subir escaleras, ponerse en cuclillas, sentarse o arrodillarse. Si se confirma el diagnóstico de síndrome de cíclope, el desbridamiento artroscópico es el tratamiento de elección. Referencias bibliográficas 1. Alford J, Bach B. Arthrometric aspects of anterior cruciate ligament surgery before and after reconstruction with patellar tendon grafts. Techniques in Orthopaedics 2005; 20:421-38. 2. Bencardino JT, Beltran J, Feldman MI, Rose DJ. MR Imaging of complications of anterior cruciate ligament graft reconstruction. Radiographics 2009; 29(7): 2115-26. 3. Bernard R. Revision Anterior Cruciate Ligament Surgery; Instructional Course 102. Arthroscopy 2003; 19 (Suppl 1):14-29. 4. Bradley D, Bergman A, Dillingham M. MR Imaging of cyclops lesions. AJR Am J Roentgenol 2000;174: 719 726. 5. DW Jackson, Schaefer RK. El síndrome de cíclope: pérdida de la extensión siguiente intra-articular la reconstrucción del ligamento cruzado anterior. Artroscopia 1990; 6 (3); 171-178. 6. Figueroa D, Malean P. Etiología atípica de lesión cíclope: reporte de un caso. Artrosc. (B. Aires); 17(1):60-62, mayo 2010. 7. Forriol F, Maestro A, Vaquero J. El ligamento cruzado anterior: morfología y función. Trauma Fund MAPFRE 2008; 19 Supl 1: 7-18. 8. Grossman M, El-Attrache N, Shields C, Glousman. Revision anterior cruciate ligament reconstruction: three-tonine-year follow-up. Arthroscopy 2005; 21:418-23. 9. Harner C, Honkamp N, Ranawat A. Anteromedial portal technique for creating the anterior cruciate ligament femoral tunnel. Arthroscopy 2008; 24:113-5. 10. Hermann O, Mayr T, Weig G, Plitz W. Arthrofibrosis followin ACL reconstruction-reasons and outcome. Arch Orthop Trauma Surg 2004; 124:518-22. 11. Irisawa H, M Takahashi, T Hosokawa. El síndrome de cíclope que ocurre después de la rotura parcial crónica del ligamento cruzado anterior sin reconstrucción quirúrgica. Surg Deportes rodilla Traumatol Arthrosc. 2007 Feb; 15 (2):144-6. Epub 2006 Jul 15. Epub 2006 15 de julio. 12. Maquino A, Paniego G. Limitación en la extensión de la rodilla luego de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior. Rev Argent Artrosc;10 (2):115-118, dic. 2003. 13. Mayr HO, Weig TG, Plitz W. Arthrofibrosis following ACL reconstruction: reasons and outcome. Arch Orthop Trauma Surg 2004; 124:518 522. 14. Monllau JC, Cugat R, Hinarejos P. Reconstrucción artroscópica del ligamento cruzado anterior sin plastia intercondílea. Rev Ortp Traumatol. 2002; 46:124-129. 15. Veselko M, Rotter A, Tonin M. Cyclops síndrome que ocurre después de la rotura parcial del ligamento cruzado anterior no se trata de la reconstrucción quirúrgica. Artroscopia. 2000 Apr; 16 (3):328-31. The syndrome is manifested by progressive loss of extension associated with pain and audible clunk at terminal extension caused by a pedunculated nodule of fibrovascular proliferative tissue usually arising from the graft. 16. Villalobos J, Trueba C, Rosas E. Tratamiento de lesiones crónicas del ligamento cruzado anterior (LCA) con tornillo de interferencia. Rev Mex Ortop Traum 2000; 14(2): Mar-Abr: 133-136.