Septiembre 25 de 2009 COMITÉ EVIDENCIAL DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA (CECT) EVALUACIÓN SOLICITADA: LA DILATACIÓN PIELOCALICIAL E HIDRONEFROSIS EN EL BEBÉ GESTANTE, COMO CRITERIO PARA LA EVALUACIÓN DEL RIESGO DE PATOLOGÍA RENAL POST-NATAL EVALUACIÓN DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA: La hidronefrosis fetal (dilatación de la pelvis renal sistema colector) es relativamente frecuente, se diagnostica mediante la ecografía prenatal con perfil biofísico (nivel 3) La incidencia reportada de las gamas de hidronefrosis prenatal es del orden del 0,6 a 4,5 por ciento de los embarazos. En alto porcentaje (48%), los casos de hidronefrosis prenatal NO son clínicamente significativos y son transitorios. Por ello mismo, la mayoría de las veces no conducen a pruebas especiales del recién nacido, excepto del seguimiento periódico con ecografía. Es importante tenerlo en cuenta, por la ansiedad que ello genera en los padres. La probabilidad de padecer una anomalía renal significativa se correlaciona con el grado de dilatación de la pelvis renal (DPR). La Sociedad de Urología Fetal (SFU) establece criterios para el diagnóstico y clasificación de la hidronefrosis prenatal basados en el grado de dilatación de la pelvis, la presencia de dilatación caliciales y la presencia/grado de adelgazamiento o atrofia del parénquima renal. La medición del diámetro anteroposterior máximo de la pelvis renal (DPR), es el método más generalmente aceptado para definir hidronefrosis prenatal. La Detección de hidronefrosis prenatal habitualmente se produce en el segundo trimestre y se establece a partir de un corte DPR de 4 mm.- Leve dilatación pélvica renal, también conocido como pyelectasia, se define por un RPD de 4 a 10 mm [4,6,9,10]. Aunque la mayoría de los casos de dilatación leve se resuelve y no tiene un impacto clínico en el desarrollo renal neonatal, hay informes de casos persistentes que requieren la intervención después del parto [11-14]. En general, RPD> 10 mm se asocia con un mayor riesgo de importantes anomalías congénitas del riñón y del tracto urinario (CAKUT) [4,6,9,12]. Los fetos con RPD> 15 mm durante el tercer trimestre están en mayor riesgo de CAKUT [4,6,9,12]. En un meta-análisis de 1.678 niños diagnosticados con hidronefrosis prenatal, posnatal se identificó una causa de tipo renal y anormalidades del tracto urinario en 36% de los pacientes. [12]. Los factores predictivos - La probabilidad de que un bebé después del nacimiento tenga anomalías congénitas del riñón y del tracto urinario (CAKUT) va de acuerdo con la severidad de la hidronefrosis [4,12,25].
Esto quedó demostrado en un meta-análisis de 1678 niños que han demostrado que la severidad de la hidronefrosis prenatal definido por DPR aumentó el riesgo de insuficiencia renal / patología del tracto urinario, de la siguiente manera [12]. Hidronefrosis leve ( 7 mm en el segundo trimestre y / o 9 mm en el tercer trimestre) 12%. Hidronefrosis moderada (7-10 mm en II trimestre y / o 9-15 mm en III trimestre) - el 45%. Hidronefrosis grave (> 10 mm en ii trimestre y / o> 15 mm en III trimestre) - el 88%. El Momento de la ecografía prenatal es importante en la detección óptima de CAKUT. La ecografía realizada antes de la 18 a semana 24 de gestación puede dejar de detectar la enfermedad en una proporción significativa [29,30]. Además, los estudios realizados en el tercer trimestre se han sugerido de mayor utilidad para predecir la evolución post-natal que para el cribado temprano en el embarazo [29,31-33]. Así, la mayoría de los autores coinciden en que una repetición de exploración en el tercer trimestre (28 a 34 semanas de gestación) se realiza para identificar a los fetos que puedan necesitar una intervención postnatal. A pesar de numerosos estudios en los recién nacidos con hidronefrosis prenatal [7,11,12,28,34-36], sigue habiendo un considerable debate en el umbral del RPD aceptado que predice clínicamente significativos de la enfermedad en el recién nacido. En la actualidad, no existen criterios que puedan identificar a todos los recién nacidos con patología importante y excluir a los recién nacidos con hidronefrosis transitoria o fisiológica. Así, aunque un bajo umbral (por ejemplo, DPR> 4 mm) en el segundo trimestre, tendrá una mayor sensibilidad de la detección de niños con CAKUT, también incluyen un gran número de pacientes sin enfermedad renal que se someten a pruebas innecesarias. Si se detecta hidronefrosis fetal, los siguientes parámetros deben ser evaluados mediante ecografía como guía necesidad de seguir para la evaluación y son útiles para determinar la causa de la hidronefrosis: 1. La gravedad de la hidronefrosis, con DPR. 2. Participación unilateral versus bilateral. La afectación bilateral aumenta el riesgo de una anomalía significativa y el riesgo de deterioro de la función renal después del parto. 3. Uréter - La dilatación del uréter pueden ser compatibles con RVU o uropatía obstructiva distal a la unión pieloureteral. 4. Parénquima renal - Adelgazamiento del parénquima indica una lesión o deficiencias del desarrollo de la corteza renal. 5. Vejiga - Anomalías de la vejiga, tales como aumento del grosor de las trabéculas y la pared de la vejiga son coherentes con la uropatía obstructiva distal a la vejiga. 6. El líquido amniótico - El oligohidramnios es coherente con la función renal resulta en una menor producción de orina fetal (líquido amniótico). Es una característica constante de la enfermedad renal grave efectuar ambos riñones o un único riñón. CONCLUSIONES:
1. La evaluación del riesgo de anomalías congénitas del riñón y patologías de tracto urinarios asociadas a hidronefrosis se evaluará con base en el resultado de la ecografía, en el periodo establecido como norma contractual para el ingreso al programa BEBE GESTANTE (Entre la semana 22-26 de gestación). 2. El diámetro de la pelvis renal (DPR), es el parámetro de referencia a tener en cuenta para la calificación de riesgo asociada a dilatación del sistema pielocalicial e hidronefrosis. Se establece, que en los casos en que el diámetro reportado en la ecografía sea IGUAL ó SUPERIOR a 7, no será candidato a ingresar al programa BEBE GESTANTE de CMP. 3. En todos los casos en que se encuentre dilatación del sistema pielocalicial e hidronefrosis, la actividad más importante será educar objetivamente sobre el hallazgo y recomendar el seguimiento ecográfico en el III trimestre con el ginecólogo tratante. Este profesional determinará sobre la necesidad de acompañamiento por otros expertos, como el nefrólogo o urólogo pediatra. Esta actividad no modifica la decisión tomada de NO INGRESO formulada en el numeral anterior, así se modifiquen los hallazgos ecográficos en los controles futuros. 4. Los estudios de referencia no mencionan conductas diferenciales por género. BIBLIOGRAFIA: Blyth B, Snyder HM, Duckett JW. El diagnóstico prenatal y posterior gestión de hidronefrosis. J Urol 1993; 149:693. Robyr, R, Benachi, A, Daikha-Dahmane, F, et al. Correlación entre el ultrasonido y los hallazgos anatómicos en fetos con obstrucción del tracto urinario inferior en la primera mitad del embarazo. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25:478. Sidhu, G, Beyene, J, Rosenblum, Key. Resultado de la hidronefrosis prenatal aisladas: una revisión sistemática y meta-análisis. Pediatr Nephrol 2006; 21:218. Woodward, M, Frank, la gestión de D. posnatal de la hidronefrosis prenatal. BJU Int 2002; 89:149. Chitty, LS, Altman DG. Listas de tamaño fetal: riñón y pelvis renal y de las mediciones. Prenat Diagn 2003; 23:891. Scott, JE, Wright, B, Wilson, G, et al. La medición del riñón fetal con ecografía. Br J Urol 1995; 76:769. Odibo, AO, Marchiano, D, Quiñones, JN, et al. Pyelectasis leve: la evaluación de la relación entre la edad gestacional y por delante la pelvis renal de diámetro posterior. Prenat Diagn 2003; 23:824. Fernbach, SK, Maizels, M, Conway, JJ. Ultrasonido de clasificación de la hidronefrosis: introducción al sistema utilizado por la Sociedad de Urología Fetal. Pediatr Radiol 1993; 23:478. Blachar, A, Blachar, Y, Livne, PM, et al. Los resultados clínicos y el seguimiento de la hidronefrosis prenatal. Pediatr Nephrol 1994; 8:30. Patés, JA, Dashe, JS. El diagnóstico prenatal y el manejo de la hidronefrosis. Early Hum Dev 2006; 82:3. Ismaelitas, K, Hall M, Donner, C, Thomas, D. Resultados de la detección sistemática de grados menores de dilatación de la pelvis renal fetal en una población no seleccionada. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:242. Lee, RS, Cendron, M, Kinnamon, DD, Nguyen, HT. Hidronefrosis prenatal como factor predictivo de los resultados después del parto: un meta-análisis. Pediatrics 2006; 118:586. Grignon, A, Filion, R, Filiatrault, D, et al. La dilatación del tracto urinario en el útero: clasificación y
aplicaciones clínicas. Radiology 1986; 160:645. Corteville, JE, Gray DL, Crane, JP. Hidronefrosis congénitas: correlación de los hallazgos ecográficos fetales con el resultado de infantil. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:384. González, R, Schimke, CM. Obstrucción de la UUP en lactantes y niños. Pediatr Clin North Am 2001; 48:1505. Dudley, JA, Haworth JM, McGraw ME, Frank JD. Relevancia clínica y las implicaciones de la hidronefrosis prenatal. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1997; 76: F31. Livera, LN, Brookfield, DS, Egginton, JA et al. La ecografía prenatal para detectar anomalías fetales renal: un programa de cribado potenciales. BMJ 1989; 298:1421. Persutte, WH, Koyle, M, Lenke, RR, et al. Pyelectasis leve comprobado con ecografía prenatal es pediatrically significativo. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 10:12. Havutcu, AE, Nikolopoulos, G, Adinkra, P, Lamont, RF. La asociación entre pyelectasis fetal en la ecografía en el segundo trimestre de exploración y aneuploidía entre 25 586 mujeres de bajo riesgo no seleccionados. Prenat Diagn 2002; 22:1201. van Eerde, AM, Meutgeert, MH, de Jong, TP, Giltay, JC. Reflujo vesico-ureteral en niños con hidronefrosis prenatal detecta: una revisión sistemática. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29:463. Coco, C, Jeanty, P. pyelectasis aislados del feto y anomalías cromosómicas. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:732. Corteville, JE, Dicke, JM, Crane, JP. Pielectasia fetal y síndrome de Down: es la amniocentesis genética justificado?. Obstet Gynecol 1992; 79:770. Bromley, B, Lieberman, E, Shipp TD, Benacerraf, BR. La ecografía genéticos: un método de evaluación del riesgo de síndrome de Down en el segundo trimestre. J Ultrasound Med 2002; 21:1087. Snijders, RJ, Sébire, NJ, Faria, M, et al. Discreta hidronefrosis fetal y defectos cromosómicos: relación con la edad materna y la gestación. Fetal Diagn Ther 1995; 10:349. Duncan, KA. Prenatal dilatación pélvica renal, y las perspectivas a largo plazo. Clin Radiol 2007; 62:134. Mallik, M, y Watson, AR. Antes del parto detectado anomalías del tracto urinario: la detección de más, pero menos de acción. Pediatr Nephrol 2008; 28:897. Signorelli, M, Cerri, V, Taddei, F, et al. El diagnóstico prenatal y la gestión de leve pyelectasis fetal: implicaciones para el resultado neonatal y seguimiento. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005; 118:154. Sairam, S, Al-Habib, A, Sasson, S, Thilaganathan, B. Historia natural de la hidronefrosis fetal en la ecografía diagnostica mediados de trimestre. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 17:191. Anderson, N, Clautice-Engle, T, Allan, R, et al. Detección de la uropatía obstructiva en el feto: valor predictivo de las mediciones ecográficas de un diámetro de la pelvis renal en diferentes edades gestacionales. AJR Am J Roentgenol 1995; 164:719. Fugelseth, D, Lindemann, R, Sande, HA, et al. El diagnóstico prenatal de anomalías del tracto urinario. El valor de los dos exámenes de ultrasonido. Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73:290. Aviram, R, Pomeranz, A, Sharony, R, et al. El aumento de la dilatación de la pelvis renal en el feto y su significado. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16:60. Siemens, DR, Prouse, KA, MacNeily, AE, Sauerbrei, EE. Hidronefrosis prenatal: los umbrales de un diámetro de la pelvis renal para predecir insignificante pelviectasis postnatal. Tech Urol 1998; 4:198. Cohen-Overbeek, TE, Wijngaard-Boom, P, Ursem, NT, et al. Leve pyelectasis renal en el segundo trimestre: la determinación de los niveles límite para la remisión después del parto. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25:378. Adra AM, AA Mejides, Dennaoui MS, Beydoun SN. Pielectasia fetal: es siempre "fisiológica"? Am J Obstet Gynecol 1995; 173:1263. Morin L, Cendron M, Crombleholme TM, Garmel SH, Klauber GT, D'Alton ME. Minimal hidronefrosis en el feto: la importancia clínica y las implicaciones para la gestión. J Urol 1996; 155:2047. Kent, A, Cox, D, Downey, P, James, SL. Un estudio de pyelectasia fetal leve - resultados y la estrategia de gestión propuesto. Prenat Diagn 2000; 20:206. Persutte, WH, Hussey, M, Chyu, J, Hobbins, JC. Conclusiones, sobresalen las relativas a la variabilidad en la medición del sistema colector renal del feto. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 15:186. Robinson, JN, Tice, K, Kolm, P, Abuhamad, AZ. Efecto de la hidratación materna en el feto pyelectasis renal. Obstet Gynecol 1998; 92:137. Gramellini, D, Fieni, S, Caforio, E, et al. La precisión diagnóstica de la pelvis renal fetal diámetro anteroposterior como un predictor de nephrouropathy posnatal significativo: en el
segundo trimestre frente al tercer trimestre del embarazo. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:167. Limwongse, C, Cassidy SB. Síndromes y malformaciones del tracto urinario. En: Pediatric Neprhology, 5th ed, Avner, ED, Harmon, WE, Niaudet, P (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004. p.93. Damen-Elias, HA, De Jong, TP, Stigter, RH, et al. Anomalías congénitas del tracto renal: resultados y seguimiento de 402 casos detectados antes del parto, entre 1986 y 2001. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25:134. Harrison, RM, Golbus, MS, Filly, RA, et al. Hidronefrosis fetal: la selección y la reparación quirúrgica. J Pediatr Surg 1987; 22:556. Crombleholme, TM, Harrison, RM, Golbus, MS, et al. La intervención del feto en la uropatía obstructiva: los indicadores de pronóstico y la eficacia de la intervención. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:1239. Holmes, N, Harrison, RM, Baskin LS. La cirugía fetal para las válvulas uretrales posteriores: resultados a largo plazo después del parto. Pediatrics 2001; 108: E7. Coplen, DE. De intervención prenatal de hidronefrosis. J Urol 1997; 157:2270. Kilby, M, Khan, K, Morris K, et al. Protocolo de ensayo Plutón: derivación percutánea de obstrucción del tracto urinario inferior ensayo controlado aleatorio. BJOG 2007; 114:904. 2009 UpToDate, Inc. Todos los derechos reservados. Suscripción y Contrato de licencia Licensed to: James Brown