Ortodoncia y Periodoncia

Periodoncia Clínica Lorena Ponce 28-09-09 Segunda Parte Ortodoncia y Periodoncia Qué secuelas de la enfermedad periodontal podemos resolver con los movimientos ortodóncicos? Qué pacientes periodontales pueden ser sometidos a tratamientos ortodóncicos? Qué condicines debe tener el periodonto para realizar un tratamiento exitoso? Cuál es el fundamento de una terapia ortodóncica? Los principales problemas que podemos resolver con los movimientos ortodóncicos son las secuelas de la E.P., dentro de las cuelas, las principales son: Estético- Funcional Migración Patológica Protrusiones Diastemas Extrusiones Triángulos negros Defectos óseos verticales Estos últimos se dan en pacientes principalmente con periodontitis agresiva o asociados a restauraciones defectuosas. Apiñamientos Piezas Rotadas Piezas incluidas Piezas intruidas Esto también se soluciona con la ortodoncia, pero no tienen relación con las secuenlas de la EP, aunque si afectan el acúmlo de PB Qué pacientes periodontales pueden recibir ortodoncia? Cualquier paciente en terapia de soporte periodontal La edad no es relevante El diagnóstico en la terapia periodontal tampoco es relevante Lo importante es que el paciente tenga un buen control de placa bacteriana, y que el tratamiento se realice siempre después de la terapia activa. Aunque la edad del paciente no influye a la hora de realizar movimientos ortodóncicos, nos encontramos con diferencias fisiológicas como: Disminución de la actividad celular en relación con la edad del paciente Aumento de la concentración del colágeno que permitiría la reparación de los tejidos en un corto plazo, en personas jóvenes. Generalmente los pacientes ortodóncicos tienen entre 12 y 14 años, por lo que el crecimiento fisiológico ayudaría en el desarrollo de la terapia ortodóncica. Lang, 2000 Las condiciones que debe presentar el periodonto para realizar un tratamiento de ortodoncia: PS <4 mm en la mayoría de los sitios SS < 10% Ausencia de depósitos visibles Ausencia de dolor Remanente óseo superior al 30%

Esto último se determinó a partir de estudios que han demostrado que menor al 30% se produce una perdida mayor de soporte al someter a estas piezas a una terapia ortodoncica. Fundamentos de la Terapia Ortodóncica Aplicación de una fuerza sobre una pieza dentaria Movimiento en dirección de la fuerza Estrechamiento del Ligamento Periodontal donde se ejerce presión Movimiento Ortodóncico Se produce la liberación de factores inflamatorios como: IL-α, IL-β, PGE2 Se detiene la circulación sanguínea provocando una degradación de las células de la MEC Por fuerzas excesivas se puede llegar a una necrosis pulpar aséptica por presión, y/o reabsorciones radiculares Lo ideal es realizar movimientos lentos, de baja intensidad pero mayor duración, lo que genera una mayor reabsorción ósea directa, la hialinización 1 (fenómeno que se produce por fuerzas excesivas) produce una reabsorción ósea indirecta de los tejidos Trauma Oclusal Injuria del aparato de inserción como resultado de fuerzas oclusales excesivas (AAP 1986) Lindhe Demostró que el trauma es un cofactor de la destrucción periodontal en presencia de inflamación, por lo tanto cobra gran importancia cuando vamos a someter un diente a fuerzas el control de la PB. Movimientos Ortodóncicos Generalmente los movimientos son combinados, pero el más simple de todos es el de inclinación (Tipping), en el cual la pieza rota en torno a un eje. Los movimientos deben ser suaves, ya que, se producen zonas de alta presión como es la cresta ósea a nivel del margen de la encía. Según los estudios de Ericson y col en 1977, demostraron que la PB supragingival se desplazaba hacia apical provocando defectos óseos verticales en este sector (de presión). Otro movimiento que se usa en Ortodoncia son las extrusiones dentarias, y según trabajos desde 1974 hasta 1991: Menos riesgoso Más predecible Aumenta el ancho de la encía adherida 1 Hialinización, que es una necrosis estéril del ligamento periodontal (eso encontré en google)

Se conserva el AB Margen periodontal migra con el diente La línea mucogingival permanece estable En pacientes con EP podemos utilizarlo para alargar las coronas clínicas, o reducir defectos óseo intraóseos y en fracturas dentarias Movimiento es la intrusión dentaria Es un movimiento más bien riesgoso, porque la fuerzas se concentran en el ápice de la pieza dentaria, existiendo la posibilidad de presentar necrosis por ese tipo de trauma La encía libre también se intruye La encía adherida también se desplaza con el diente En estudios en animales se ha visto que también se formaría una nueva inserción en la zona. La fuerza utilizada en este movimiento es de 15 a 25 gramos como máximo por pieza, mientras que en los otros movimientos se aplican entre 50 a 100 gr por pieza. Movimiento hacia los defectos óseos, con el objetivo de cerrar este defecto. Se elimina el defecto óseo angular pero no se observa regeneración Se forma un epitelio de unión largo, un relleno óseo radiográfico y una ganancia de inserción clínica. No hay perdida adicional de inserción Movimiento en bloque hacia las corticales El problema es que no existe una formación frontal de hueso en estas piezas dentarias formándose fenestraciones 2 y dehiscencias 3 cuando no existe una cantidad de tejido esponjoso. Se ocupa en expaciones frontales de incisivos mandibulares antero inferiores, en movimientos laterales y mordidas cruzadas, y en movimientos palatinos asociados a pacientes con grandes overjet. Una acotación importante de los movimientos en bloque es que los pacientes con tratamientos de ortodoncia son controlados generalmente cada 3 semanas, mientras que nosotros vemos a los pacientes máximo de 4 a 5 veces al año, entonces las fenestraciones y dehiscencias son bien controladas por los ortodoncistas. Inflamación por PB Fuerzas Ortodóncicas Trauma Oclusal Destrucción Rápido de Tejidos Periodontales 2 Regiones aisladas donde una raíz carece de hueso y la superficie radicular está cubierta sólo con periostio y encía de recubrimiento reciben el nombre de FENESTRACIONES 3 Las áreas desnudas se extienden a través del hueso marginal, el defecto se llama DEHISCENCIA (http://www.rodriguezrecio.com/documentos_tecnicos_odontologia_cirugia_maxilofacial_detalle-- Cirugia_Periodontal_y_Mucogingival.htm?id=40&cat=documento)

Secuelas del tratamiento Ortodóncico Recesiones Rebasorciones radiculares ya sea a nivel cervical o apical Pérdida de soporte Gingivitis por placa Agrandamientos gingivales Las recesiones tienen una prevalencia muy baja, aproximadamente de un 5% y se produce por estos desplazamientos en bloque, pero se pueden disimular con un aumento de encía adherida, cuando nosotros podemos pensar que se pueden llegar a provocar una dehiscencia por un problema en las corticales de las piezas dentarias que van a ser movilizadas. Se ha visto en algunos estudios que una pequeña banda de encía queratinizada sería suficiente para poder controlar o mantener los tejidos periodontales en buenas condiciones Wennstrom 1987 Estudió animales sometidos a fuerzas ortodóncicas y demostró que la inflamación producida por PB, el grosor y el ancho de la encía pueden proteger a los tejidos periodontales de la recesión Giannopoulo, 2008 Casi todos los dientes sometidos a movimientos ortodóncicos muestran reabsorción radicular, pero no asociado a parámetros periodontales como la PS o la Pérdida de inserción, sino que provocado por las fuerzas Baer, 1994 Observó en clínica la presencia de braquets cementados con resina y su relación con grandes agrandamientos gingivales. Se cree que la irritación provocada por los adhesivos y por el metal. Cuando se retiran los aparatos, desaparece la condición de agrandamiento. Aparatos de Ortodoncia Deben tener: Buen anclaje Estética aceptable Idealmente fijos, ya que los removibles causan movimientos de inclinación, retienen más PB, además, a veces las fuerzas no son continuas dificultando la traslación de los dientes No irrita los tejidos Evitar las bandas metálicas (son las que rodean los dientes), lo ideal es usan bandas adheridas con resina. Gastel, 2007 Demuestra que el diseño de los braquet puede tener impacto sobre la concentración de las bacterias y los parámetros periodontales No hay muchos estudios disponibles sobre tratamientos ortodóncicos, y nos encontramos con algunos que presentan gran cantidad de pacientes y son estudios clínicos controlados: 1. Re Stefain 2000 Son 276 pacientes sometidos a tratamientos de ortodoncia. 2. Boyd 1989 Estudio radiográfico 3. Artun

Resumen de estos trabajos: La destrucción previa de los tejidos periodontales no es una contraindicación de la terapia ortodóncica El tratamiento Ortodóncico mejora el pronóstico, favoreciendo la posilidad de mantener y rehabilitar las denticiones deterioradas La mayoría de los sitios no muestra pérdida ósea, y en los que se produjo fue mínima la destrucción En la mayoría de los casos el riegos de recurrencia de la enfermedad periodontal no aumenta durante la aplicación de la terapia En las piezas sanas con periodonto reducido, la fuerzas ortodóncicas controladas y movimientos dentarios no causan destrucción. En resumen: El tratamiento periodontal controlado (con un buen control de PB) y sometido a fuerzas no debería provocar problemas de pérdida de inserción. Por lo tanto, lo importante es que nuestro paciente sea motivado y coperador, ya que se ha visto, sobre todo en adolescentes, que en los tratamientos ortodóncicos con mal control de PB se generan defectos óseos verticales Se deben realizar exámenes de rutina (el tto esta contraindicado en pacientes con EP activa) Monitoreo Periodontal de rigor, en intervalos no mayores a 3 meses, considerándolo como un paciente de alto riesgo periodontal mientras dura su terapia. Secuencia del Tratamiento Ortodóncico Periodontal La principal diferencia con el convencional radica en que hay que realizarlo después de 6 meses de la fase activa del tratamiento periodontal, luego: Revaluación Periodontal Contención Ortodóncica Estabilización Oclusal, que es fundamentan después de la terapia ortodóncica Seguir con las terapias de soporte Contención Ortodóncica Evitar recidiva Periodo de contención mínimo de 6 meses, pero se recomienda mantener de por vida en pacientes periodontales Contraindicaciones Biotipo demasiado Fino Mal control de PB Paciente con EP activa Pérdida severa de inserción Raíces cortas Paciente no cooperador Después de la terapia ortodóncica en pacientes periodontalmente disminuidos, lo importante es estabilizar permanentemente el soporte por medio de una contención de por vida, ya que, los pacientes sin EP después de un tto Ortodóncico deben estar como mínimo 6 meses debido al crecimiento basal esqueletal residual, lo tejidos blandos y la actividad metabólica del periodonto, pero el paciente con EP periodontal, generalmente es adulto, por lo tanto, no existe un crecimiento basal residual y el periodonto está disminuido.

Para tratar a un paciente fumador, es recomendable realizar después de 6 meses el tratamiento Ortodóncico. El profe mostró el caso de una niña de 7 años que llego al post grado con malposición dentaria, múltiples diastemas y EP, y dijo que eso es compatible con el Papillon Lefevre 4, pero a la niña no se le hicieron los estudios correspondientes 4 El síndrome de Papillon Léfèvre es una enfermedad hereditaria extremadamente rara caracterizada por hiperqueratosis de las palmas y las plantas, acompañada de enfermedad periodontal, hiperhidrosis (sudoración excesiva) y caries dental.