FORMULARIO DE POSTULACIÓN FONDO CONCURSABLE PARA ORGANIZACIONES SOCIALES Estimado(a) Dirigente los invitamos a responder en forma completa, clara y precisa el siguiente formulario de postulación, de manera que nos permita realizar una adecuada evaluación de su iniciativa. Es importante revisar y considerar las bases de postulación al momento de formular su iniciativa. I.- Tipo de postulación Tipo de Organización u Agrupación (seleccione con una X el tipo de organización) Organización social individual con personalidad Jurídica Agrupación Social sin personalidad jurídica Varias Organizaciones en red* Organización social con personalidad jurídica Cantidad Agrupación social sin personalidad jurídica Cantidad *En caso de seleccionar la opción varias organizaciones en red, por favor señale la cantidad de organizaciones que participan Señale el tipo de proyecto (marque con una X) Capacitación Equipamiento Insumos infraestructura Nota: En caso de que sean varias organizaciones en red, por favor contestar área de identificación con los datos de cada una de las organizaciones integrantes del proyecto en red. 1
II.- Identificando tu organización En este ítem es importante identificar a tu organización, señalando antecedentes formales de presentación, como también de la misión, beneficiarios y servicios que entregan. Nombre de la organización o agrupación Quienes Somos Rut (si corresponde): Dirección (Avenida/calle) Número: Block: Depto: Comuna Teléfono de contacto Teléfono de contacto extra Correo electrónico Fecha de constitución Horario (Días y horas de funcionamiento) Lugar en que se desarrollará el proyecto 2
Misión Organizacional (responda a la pregunta para que existe la organización) Qué Hacemos como organización Beneficiarios de nuestra organización (Señale a quien va dirigida la acción de la organización, señalando claramente número de beneficiarios y las condiciones de vulnerabilidad social de ellos.) Servicios que entregan a sus beneficiarios (Señale los servicios que entregan y como éstos cumplen la misión de su organización) folklore 3
Quien nos representa Nombre completo del representante legal de la Organización o Agrupación Cédula de Identidad Dirección (Avenida/calle) Número: Block: Depto: Comuna Estado Civil Profesión u oficio Cargo Institucional Periodo de mandato Teléfono de contacto Teléfono de contacto extra Correo electrónico Quien estará a cargo de coordinar el proyecto (esta persona debe ser diferente del representante legal) Nombre completo del coordinador del proyecto Cédula de Identidad Dirección (Avenida/calle) Número: Block: Depto: Comuna Teléfono de contacto Teléfono de contacto extra Correo electrónico 4
III.- Conociendo nuestro proyecto En este ítem detalle los antecedentes del proyecto que se esta postulando: Nombre del proyecto (Establezca un nombre que identifique en forma clara y concisa su proyecto) Cuál es el problema (desafío) que motivó la presentación de este proyecto? (breve descripción de la necesidad o problema que busca solucionar con este proyecto) En qué consiste su proyecto? (detalle en forma clara como pretende resolver los problemas o necesidades planteadas en la pregunta anterior) 5
Objetivo General (señale que es lo que quiere lograr con su proyecto, este objetivo debe ser congruente con su misión, enfocado en resolver la problemática plateada y responder a las preguntas Qué?, Cómo? y Para qué?) Objetivos Especificos (señale los objetivos describiendo los resultados esperados del proyecto, la población a atender, defina el tiempo en que deben ser logrados y utilice en lo posible términos medibles) 1 2 3 4 Indique para cada objetivo específico, señalado en el recuadro anterior; una meta que se clara, medible y alcanzable e identifiquen los medios para medir las metas planteadas. Objetivo Específico 1 Meta (se debe señalar por ejemplo: Cantidad de jóvenes capacitados; % de asistencia, entre otros) Como medirá la meta ( por ejemplo: listas de asistencia,registro fotográficos, entre otros) 2 3 4 6
Alianzas (señale quienes los apoyarán para obtener mejores resultados en su proyecto) Nombre de la Organización con la Señale en que actividad los apoyará durante la generarán una alianza ejecución del proyecto 7
IV.- Nos organizaremos para cumplir con los objetivos del proyecto Indique las actividades de su proyecto, las que deben contribuir al logro de los objetivos específicos señalados anteriormente; identifique el responsable de cada una y clasifiquelas según mes. Considere como fecha de término para la ejecución de su proyecto el 15 de Enero de 2015. Obj. Específicos Actividades Firma de Convenio Cronograma de Actividades Meses Responsable SEP OCT NOV DIC ENE Presidente de la OS X 1 2 X 3 4 8
V.- Recursos necesitaremos En este ítem se deben detallar los costos del proyecto, los que deben ser respaldados con cotizaciones para obtener un presupuesto real: Especificaciones de costos monetarios Ítem y detalles Proveedor Costo (con impuesto) TOTAL Nota: Le recomendamos ingresar máximo 10 ítems, si tiene más le recomendamos agrupar los ítems por proveedor. Para Completar el desglose de los aportes, complete el archivo de aportes que se adjunta; en donde podrá establecer los montos exactos. 9
Desglose de Aportes Descripción del aporte Pesos % Aporte Monetario del Participante Aporte Fundación Minera Escondida Costo total del proyecto 100% Costo total en palabras: Cofinanciamiento La organización solicitante dispone del monto de cofinanciamiento? Marque con una X Si No Si su respuesta es sí, por favor indicar cómo obtuvo su cofinanciamiento y en caso que su respuesta haya sido no, comentar cómo obtendrá los recursos. Recursos No Monetarios (señale los recursos que dispone su organización o agrupación para la ejecución del proyecto, que no impliquen un desembolso económico, estos pueden ser materiales, infraestructura o recursos humanos) Item Explicación 10