A s m a i n f a n t i l Ángela María Pedraza B., MD Neumóloga pediatra Universidad El Bosque Epidemióloga clínica Universidad El Bosque Docencia universitaria Universidad El Bosque Hospital Universitario Clínica San Rafael Clínica Jorge Piñeros Grupo Saludcoop Bogotá Iván Stand, MD Profesor posgrado Neumología Pediátrica Universidad Metropolitana Barranquilla Sandra Castaño A., MD Neumóloga pediatra Universidad El Bosque Docente de neumología pediátrica UPB y CES Clínica CES Medellín Juan Pablo Ruiz, MD Assistant professor pediatric pulmonology The University of Kansas - USA email: jruiz@kumc.edu Introducción El asma infantil es la enfermedad crónica más frecuente y de mayor impacto en la niñez y adolescencia. Constituye un problema de salud pública que afecta a todos los países del mundo; se calcula que hay alrededor de 300 millones de personas afectadas por ella. En Colombia, la prevalencia total del asma es del 18,8% en promedio en niños de 1-18 años, pero, si tomamos solo el rango de edad de 1 a 4 años, esta prevalencia sube al 29%. Al evaluar la prevalencia de asma por ciudades, Bucaramanga y Medellín son las ciudades que presentan las cifras más altas, con el 28,8 y 25,1% respectivamente. Esta afección repercute no solo en el mismo niño afectado, sino también en su familia y la sociedad, dada por las ausencias escolares y laborales, las limitaciones en las actividades diarias y el alto costo económico dado por las repetidas consultas a urgencias y frecuentes hospitalizaciones que se pueden presentar en un paciente con asma no controlada. Es así como se ha demostrado por estudios de farmacoeconomía que es más económico tener un cuadro de asma controlada, incluso mediante el uso de medicamentos no POS, que uno no controlado, ya que este último es el responsable del mayor número de consultas no programadas, urgencias y hospitalizaciones. Definición Es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas que produce episodios recurrentes de sibilancias, dificultad respiratoria y tos que se acentúa en la noche y la madrugada. La obstrucción de las vías aéreas es reversible espontáneamente o con tratamiento específico. 36 Precop SCP
Ángela María Pedraza B. - Iván Stand - Sandra Castaño A. - Juan Pablo Ruiz Fisiopatología En la inflamación de la vía aérea intervienen varias células y múltiples mediadores inflamatorios, entre los que se destacan: Mastocitos: liberan mediadores de broncoconstricción como histamina, cisteinil-leucotrienos y prostaglandina D2. Estas células se activan a través de receptores de alta afinidad para IgE o estímulos osmóticos. Eosinófilos: liberan proteínas básicas que lesionan las células epiteliales de la vía aérea. Pueden liberar también factores de crecimiento y tener algún papel en la remodelación de la vía aérea. Linfocitos T: liberan citoquinas, como IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, que estimulan los linfocitos B para que produzcan IgE específica. Células dendríticas: están localizadas en la superficie de la vía aérea en donde capturan los antígenos y migran a ganglios linfáticos a presentarlos al linfocito T virgen; de esta forma estimulan la producción de células Th2. Macrófagos: son activados por alérgenos a través de receptores de baja afinidad para IgE y así liberan mediadores inflamatorios y citoquinas que amplifican la respuesta inflamatoria. Neutrófilos: su rol en la fisiopatología no está bien claro, pero se ha visto aumento en el número de estos en pacientes con asma severa. Quemoquinas: reclutan células inflamatorias hacia las vías aéreas. Cisteinil-leucotrienos: son broncoconstrictores potentes y mediadores proinflamtorios derivados principalmente de los mastocitos y eosinófilos. Citoquinas: son las mayores responsables de la respuesta inflamatoria y determinan su severidad. Algunas de ellas son IL-1β, TNF-α, GM-CSF, IL-5, IL-4, IL-13. Histamina: es liberada por mastocitos y contribuye a la broncoconstricción y a la respuesta inflamatoria. Óxido nítrico: potente vasodilatador que se asocia con la inflamación presente en asma. Prostaglandina D2: es un broncoconstrictor derivado de los mastocitos implicado en el reclutamiento de células Th2 a la vía aérea. Todas las anteriores células y mediadores inflamatorios son responsables, finalmente, de la obstrucción de la vía aérea generada por cuatro componentes: contracción del músculo liso, edema de la vía aérea, hipersecreción de moco y engrosamiento de las paredes bronquiales. Diagnóstico El diagnóstico de asma es principalmente clínico, dado por los síntomas de tos, sibilancias, opresión torácica y dificultad respiratoria recurrentes. Los síntomas que aparecen después de la exposición a un alérgeno, la variabilidad estacional y una historia familiar positiva para asma y atopía ayudan al diagnóstico. Los síntomas son variables y precipitados por irritantes no específicos como humo de cigarrillo, olores fuertes o ejercicio; generalmente empeoran en la noche y responden a la terapia específica para asma. Hay algunas preguntas que, en la anamnesis, ayudan al diagnóstico de asma: El paciente ha tenido algún episodio o episodios recurrentes de sibilancias? El paciente ha tenido tos que lo despierta en la noche? El paciente ha tenido tos o sibilancias después del ejercicio? El paciente ha presentado sibilancias, opresión torácica o tos después de exponerse a alérgenos o contaminantes ambientales? El paciente presenta gripas que se le van al pecho o que se demoran más de 10 días en resolverse? Los síntomas mejoran con el tratamiento para asma? Otras herramientas útiles que pueden ayudar al diagnóstico de asma: Espirometría: debe pedirse en todo paciente mayor de seis años con sospecha de asma, y luego cada año, como parte del seguimiento y monitoreo de su enfermedad. Puede ser normal y no descarta asma. Debe pedirse como curva pre CCAP Volumen 10 Número 2 37
y post broncodilatador, ya que en ocasiones la curva pre broncodilatador puede ser normal, pero, si hay mejoría mayor del 12% en VEF1 post broncodilatador, indica que hay obstrucción de base y confirma el diagnóstico de asma. Test de broncomotricidad con ejercicio: útil en aquellos pacientes con sospecha de asma con espirometría normal. El objetivo de este examen es inducir broncoconstricción y después revertirla con un broncodilatador. Se hace inicialmente una curva flujo-volumen y luego se pone al paciente a correr en una banda sin fin a 6 millas/ hora durante 6 minutos. Al finalizar el ejercicio, se hace nuevamente la curva flujo-volumen a los 5, 10 y 15 minutos después de finalizado el ejercicio. Si el paciente presenta una caída en el VEF1 mayor del 12% en cualquiera de las curvas posejercicio, comparado con la curva inicial, se considera que el test es positivo y se procede entonces a inhalar al paciente con un broncodilatador, como salbutamol, y, posteriormente, se hace una nueva curva flujo-volumen y se ve si el VEF1 aumenta nuevamente más del 12%. De esta forma se induce broncoespasmo y se revierte, lo cual es diagnóstico de asma. Pruebas de alergia: ayudan a confirmar el estado alérgico del paciente y a dar un pronóstico, aunque no son necesarias para hacer diagnóstico de asma, puesto que hay pacientes asmáticos con pruebas de alergias negativas. Rx de tórax: útil para descartar otras patologías, pues puede ser normal en el paciente con asma. Tabla 1. Clasificación del asma en menores de cinco años Característica Síntomas diurnos Limitación de la actividad Síntomas nocturnos/ despertares Exacerbaciones/ requerimiento de rescate Controlada Ninguno (menos de 2 veces a la semana, uso de beta 2 en períodos cortos). Ninguna (activo sin limitación al ejercicio). Ninguno (no tos durante el sueño). Parcialmente controlada (cualquier ítem/semana) > 2 veces a la semana (uso de beta 2 en períodos cortos). Alguna (tos o sibilancias durante ejercicio vigoroso, o dificultad respiratoria). Alguna (tos durante el sueño, ejercicio vigoroso o llanto). No controlada (3 o más ítems de parcialmente controlada a la semana) > 2 veces a la semana (uso de beta 2 en períodos cortos). Alguna (tos o sibilancias durante ejercicio vigoroso, o dificultad respiratoria). Alguna (tos durante el sueño, ejercicio vigoroso o llanto). < 2 días por semana. > 2 días por semana. > 2 días por semana. Fuente: tomado de Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. Revised 2009. Disponible en: <www.ginasthma.com>. Característica Tabla 2. Clasificación del asma en mayores de cinco años Controlada (Todos los siguientes) Parcialmente controlada (Cualquiera de los siguientes) Síntomas diurnos Ninguno o mínimo Dos o más veces/semana Síntomas nocturnos/ despertares Ninguno Cualquier vez Tratamiento de rescate Ninguno o mínimo Dos o más veces/semana Limitación de la actividad Ninguna Cualquiera Función pulmonar (VEF1 o FEP) Normal o casi normal < 80% del predicho No controlada 3 o más de los de parcialmente controlada Exacerbaciones Ninguna 1 semana o más al año Una en cualquier semana Fuente: tomado de Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. Revised 2009. Disponible en: <www.ginasthma.com>. 38 Precop SCP
Ángela María Pedraza B. - Iván Stand - Sandra Castaño A. - Juan Pablo Ruiz Tratamiento de asma bronquial La meta en el cuidado del paciente asmático es lograr y mantener un adecuado control de las manifestaciones clínicas de la enfermedad por períodos prolongados. Cada nivel o paso representa opciones de tratamiento. El nivel 2 es el inicial para todos los pacientes que empiezan un tratamiento controlador; el nivel 1 es para los pacientes que únicamente necesitan tratamiento aliviador con beta 2 de acción corta. En todos los niveles, se deben usar beta 2 de acción corta ante exacerbaciones. Debe comenzarse con el controlador en nivel 2 e ir ascendiendo en dosis o adicionando medicamentos controladores si no se logra controlar al paciente. Cuando el paciente consiga estar controlado, debe continuar en el mismo nivel al menos por tres meses y después descender de nivel hasta lograr el mejor control con el mínimo de medicamentos y la menor dosis. Si observa que el paciente no se encuentra controlado o está parcialmente controlado, debe: 1. Verificar uso de inhaladores. 2. Confirmar adherencia al tratamiento en cuanto a frecuencia, dosis y dispositivos. 3. Revalorar presencia de comorbilidades, como reflujo gastroesofágico, rinitis alérgica no controlada, noxa ambiental, sinusitis, etc. 4. Replantear el diagnóstico de asma y descartar otras patologías, como fibrosis quística, inmunodeficiencias, cuerpo extraño, etc. Es importante tener en cuenta varios aspectos, como desarrollar una adecuada relación médico-paciente-familia; identificar y reducir la exposición a factores de riesgo; implantar un adecuado tratamiento y su adherencia; identificar, por parte del paciente y su acudiente, los distintos medicamentos inhalados (diferencia entre medicamentos aliviadores y controladores); lograr un monitoreo del control en el paciente asmático y el manejo de exacerbaciones, como la educación del paciente y su familia. Tabla 3. Enfoque de tratamiento según edad y clasificación clínica Guías Gina 2009 Educación Control ambiental Niveles de terapia farmacológica Reducir tratamiento Tratamiento Aumentar tratamiento Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5 B2 agonista de acción rápida a necesidad Terapia controladora Opciones preferidas Terapia controladora Otras opciones B2 agonista de acción rápida a necesidad Seleccione uno Seleccione uno Agregue uno o más Agregue uno o más Corticoide inh. dosis baja Modificador de leucotrienos Corticoide inh. dosis baja +B2 de acción larga Niños < 6 años corticoide inh. a dosis moderada Corticoide inh. dosis moderada CI dosis baja + modificador de leucotrienos CI dosis baja + teofilina de liberación lenta Corticoide inh. dosis moderada o alta Adicionar beta 2 de acción prolongada Adicionar modificador de leucotrienos Teofilina de liberación lenta Corticoide oral a bajas dosis Anticuerpos anti-ige Fuente: tomado de Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. Revised 2009. Disponible en: <www.ginasthma.com>. CCAP Volumen 10 Número 2 39
El tratamiento debe estar encaminado a la disminución de síntomas diurnos y nocturnos, a conseguir no tener síntomas con ejercicio y a no requerir de tratamiento de rescate. Tratamiento farmacológico Los medicamentos se dividen en: Aliviadores: para manejo de exacerbaciones; cumplen una función esencialmente broncodilatadora y se usan en cualquier grado de severidad. En este grupo, se encuentran los beta 2 de acción corta (ej.: salbutamol) y los corticoides orales o endovenosos, anticolinérgicos y teofilina. Controladores con efecto antiinflamatorio y que se emplean de manera prolongada para el control de los síntomas. En este grupo, tenemos los corticoides inhalados, antileucotrienos, los corticoides orales, los beta 2 de acción prolongada, las teofilinas, las cromonas y los anticuerpos monoclonales anti-ige. El tratamiento se debe realizar según la clasificación clínica de controlada, parcialmente controlada o no controlada: Nivel de control Controlada Parcialmente controlada No controlada Exacerbación Tabla 4. Ajuste de medicación Acción terapéutica Continúe el tratamiento en el nivel más bajo necesario para mantener el control. Considere incrementar el tratamiento para alcanzar el control. Incremente el tratamiento hasta alcanzar el control. Trate la exacerbación. Fuente: tomado de Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. Revised 2009. Disponible en: <www.ginasthma.com>. Si el paciente presenta exacerbaciones y/o es clasificado como no controlado o parcialmente controlado y no está recibiendo medicamento controlador, se debe iniciar por mínimo tres meses y hacer una evaluación al mes para ver su evolución. Si el paciente se encuentra controlado y no tiene medicamento controlador, se debe controlar periódicamente, y, si es mayor de seis años, realizar una curva flujo volumen pre y post broncodilatador, de forma anual. Si el paciente se encuentra controlado y tiene medicamento controlador, se debe disminuir la medicación hasta mantener su control. Salbutamol Es el broncodilatador por excelencia. Utilizado para el alivio rápido de los síntomas; sin embargo, no tiene efecto antiinflamatorio, por lo que su empleo debe ir acompañado en la mayoría de los casos de un medicamento controlador a largo plazo. Un uso exagerado de salbutamol indica que el paciente no está controlado, ya que el que lo está tiene cada vez menos síntomas y, por lo tanto, menos necesidad de medicamentos de rescate como este. Además, es importante que el paciente tenga un plan de manejo de crisis y lo empiece a usar en casa ante la aparición de los primeros síntomas de inicio de una crisis asmática. Solo en caso de que este plan de acción con salbutamol no funcione y el paciente no mejore, se debe acudir al servicio de urgencias. Por lo tanto, el paciente debe conocer también cuáles son los signos de alarma para consultar a urgencias. Corticoides inhalados Las siguientes son las dosis de corticoide inhalado según la edad: Tabla 5. Dosis de corticoide inhalado para manejo crónico en < 5 años Corticoide Beclometasona Budesonida Fluticasona Dosis bajas 100 mcg 200 mcg 100 mcg Fuente: tomado de GINA pocket guide para niños de cinco años o menores. 2009. 40 Precop SCP
Ángela María Pedraza B. - Iván Stand - Sandra Castaño A. - Juan Pablo Ruiz Tabla 6. Dosis de corticoide inhalado para manejo crónico > de 5 años Corticoide Dosis bajas Dosis moderada Dosis alta Beclometasona 100-200 mcg > 200-400 mcg > 400 mcg Budesonida 100-200 mcg > 400-800 mcg > 400 mcg Ciclesonide 80-160 mcg > 160-320 mcg > 320 mcg Fluticasona 100-200 mcg 200-500 mcg > 500 mcg Fuente: tomado de Gina at a Glance 2009. Se debe iniciar con dosis bajas de corticoide inhalado. Antileucotrienos Se pueden usar como monoterapia en las formas leves, o para tratamiento combinado con los corticoides inhalados. Los antileucotrienos que están en el mercado son de dos tipos: El montelukast sódico viene en forma granulada o tabletas masticables. El granulado no debe disolverse en agua, sino ser administrado en compota de pera o manzana, o directamente en la boca. Las tabletas masticables son fáciles de administrar y el medicamento no tiene interacción con las comidas. Las dosis varían según la edad: desde 6 meses a 6 años: 4 mg/día VO; desde 6 a 14 años: 5 mg/día VO; mayores de 14 años: 10 mg/día VO. El pranlukast se administra a dosis de 7 mg/kg/ día, dividido en dos dosis al día. La dosis según el peso entre 12 hasta < 18 kg es de 50 mg cada 12 horas; si es de 18 hasta < 25 kg de 70 mg dos veces al día; de 25 hasta < 35 kg de 100 mg dos veces al día, y > 35 kg de 140 mg dos veces al día. Es importante administrarlo luego de las comidas. Beta 2 de acción prolongada Estos medicamentos están indicados siempre asociados a corticoides. Se deben iniciar en pacientes mayores de cinco años e intentar retirarlos tan pronto el paciente se encuentre controlado. En este caso, se debe disminuir el corticoide a un 50% y posteriormente volver a monoterapia con corticoides. Los estudios plantean inquietudes sobre la seguridad de los agentes beta 2 de acción prolongada, en especial en personas de raza negra o con alteraciones del intervalo QT. Teofilinas Son medicamentos considerados de tercera línea y, en general, su uso ha disminuido en los últimos años. Presentan grandes inconvenientes, como son los efectos secundarios, reflujo y taquifilaxis, además de que sus niveles deben ser monitorizados a nivel sérico. Creemos que este tipo de medicamentos no están muy recomendados y que deben considerarse otras combinaciones. Anti-IgE Es un medicamento que se debe usar cuando el paciente continúa no controlado o parcialmente controlado, y se encuentra con un beta 2 de acción prolongada, corticoide a dosis altas y asociado a antileucotrieno, cuando hemos revalorado comorbilidades y estamos seguros de que el paciente presenta un cuadro de asma bronquial. Su empleo puede ser cada 15 días o mensualmente, según el nivel de IgE sérica, y se halla en el mercado aprobado a partir de los seis años de vida. Se debe considerar utilizarlo inicialmente por tres meses y observar respuesta clínica. Se espera que, con la adición de este medicamento, se pueda disminuir la dosis de corticoide inhalado y/o la suspensión del beta 2 de acción corta. CCAP Volumen 10 Número 2 41
Adherencia al tratamiento La adherencia al tratamiento farmacológico es quizás uno de los factores esenciales para el buen control de la enfermedad. Es relevante en todos los controles médicos reforzar la adherencia y la importancia de seguir con este. Las medidas de control sobre el ácaro se orientan a evitar su hábitat (humedad, oscuridad y calor). En forma muy sintetizada se pueden destacar: La suspensión del tratamiento ante la mejoría traerá retroceso en la recuperación y deterioro clínico. Los medicamentos controladores deben continuarse según indicación médica y suspenderse o modificarse de acuerdo con criterio médico, aunque el paciente refiera que ya no los desea usar por su evidente mejoría clínica. Es fundamental la educación a la familia y al paciente sobre su enfermedad, y la importancia de seguir las indicaciones sobre el tratamiento. Inhalocámaras y espaciadores Otro elemento fundamental en el control de la enfermedad son los dispositivos para la administración de medicamentos inhalados. En todos los niños, es indispensable el uso de espaciador con máscara en los pequeños y, en los mayores de seis años, podría utilizarse el espaciador con boquilla. Evitar habitaciones o dormitorios con alta humedad y calor. Procurar adecuada y máxima ventilación con sol en la habitación del paciente. Prescindir de alfombras, muñecos de felpa y cortinas pesadas en la habitación del paciente. Hacer limpieza diaria de habitación, ojalá con aspiradora o trapo húmedo. Forrar el colchón y la almohada con tela especial impermeable o con plástico, lo que se ha evidenciado como la única medida con una eficacia alta, asociada con las disposiciones generales de limpieza y control de humedad. Lavar la ropa de cama con agua caliente una o dos veces por semana. Evitar muebles, libros, zapateros y objetos innecesarios en la habitación que favorezcan oscuridad y humedad. Control ambiental El papel de la inflamación en la patogénesis del asma ha sido bien establecido y es claro que la exposición a alérgenozs y agentes irritantes es la causa más frecuentemente relacionada con la perennización y exacerbación de la enfermedad, lo que hace al menos razonable considerar que evitar o disminuir la exposición a dichos factores sea parte importante del tratamiento. Los cambios bruscos de tem peratura o el ejercicio también pueden desencadenar crisis asmáticas. Las siguientes son medidas que ayudan al control ambiental en el paciente con asma. Ácaros y polvo casero Los ácaros son el componente alergénico más importante inductor de asma y se encuentran como integrantes principales en el polvo de casa. Animales domésticos Gatos, perros y en general los animales domésticos con pelos, caspas y plumas han sido clásicamente referidos como causa de sensibilización y respuesta alérgica en pacientes con asma. Es importante: Evitar alfombras, muebles tapizados y cortinas, donde se acumula gran cantidad de alérgenos. Impedir el contacto estrecho y la entrada del animal a la habitación y a las áreas de mayor estancia del paciente. Lavar frecuentemente paredes y pisos de la casa del paciente. Bañar y aspirar al animal con frecuencia. 42 Precop SCP
Ángela María Pedraza B. - Iván Stand - Sandra Castaño A. - Juan Pablo Ruiz Cucarachas Sobre este insecto se plantean las siguientes recomendaciones: Los siguientes son los medicamentos usados para la crisis asmática: Beta 2-agonistas de acción corta: Evitar dejar alimentos en áreas expuestas, especialmente en habitaciones. Fumigar periódicamente intra y extradomiciliariamente con químico. Hongos Humedad, oscuridad y frío ofrecen condiciones para su crecimiento, tal como puede ocurrir en baños y sótanos, por lo que se recomienda evitar estancias en casas donde hay humedad y la desinfección de baños con antifúngicos, como hipoclorito de sodio. Tabaco El tabaco del ambiente o por efecto en el útero ha sido ampliamente implicado como factor de riesgo para asma. La exposición al humo de tabaco intra o extradomiciliariamente es un factor desencadenante de exacerbaciones y coadyuvante al no control de la enfermedad. Debe ser evitado a toda costa. Tratamiento de la crisis asmática Para el manejo de las crisis de asma, es necesario primero clasificar su severidad según el puntaje de esta (tabla 7). Las crisis leves de asma deben ser tratadas inicialmente en el hogar, iniciando beta 2-agonistas de acción corta con inhalocámara. Si con este esquema de manejo no se evidencia tendencia clara a la mejoría, el cuidador del niño debe agregar prednisolona oral a dosis de 1 mg/kg y debe buscar valoración médica. Las crisis leves que no responden al manejo en casa y las crisis moderadas y severas deben ser controladas en una institución médica. Por vía inhalada son la primera línea del tratamiento. El inhalador de dosis medida (IDM) es tan efectivo como los aparatos nebulizados y posiblemente mejor. El esquema de crisis de salbutamol en IDM es 2 a 4 puff cada 20 minutos por dos horas, y separando las dosis de acuerdo con la severidad y respuesta del paciente. El salbutamol nebulizado se administra 2,5 mg (0,5 ml) a menores de dos años y 5 mg (1ml) a mayores de dos años, cada 20 minutos por dos horas, y luego separando la dosis de igual forma que con el IDM. La nebulización continua de salbutamol 5-10 mg/h está indicada en pacientes severamente comprometidos. La dosis recomendada de salbutamol es de 0,5 mg/kg/h, dosis máxima de 15 mg/h, flujo ideal de 14 ml/h. Levosalbutamol Es un enantiómero (R)-salbutamol, al cual se le excluyó el (S)-salbutamol con el fin de minimizar los efectos adversos de este y potenciar su efecto broncodilatador. Bromuro de ipratropio Se ha demostrado su utilidad cuando se emplea asociado a beta 2-agonistas de acción corta, durante los episodios moderados a severos, aunque la evidencia en niños pequeños es contradictoria y limitada. La dosis para nebulizar es 250-500 mcg (20-40 gotas) o por IDM de 40-80 mcg (2-4 puff) cada 4-6 horas. No se recomienda como monoterapia. Glucocorticoides Han demostrado su eficacia usados en forma temprana especialmente por vía oral. No hay suficiente evidencia que soporte el empleo de corticoides inhalados en crisis asmáticas. CCAP Volumen 10 Número 2 43
La dosis recomendada de prednisolona es de 1-2 mg/kg/día; deflazacort, 0,22-1,65 mg/k/ día; metilprednisolona, 1-2 mg/kg/dosis cada 6 horas; hidrocortisona, 10 mg/kg/dosis inicial y continuar 5 mg/kg/dosis cada 4 ó 6 horas. a baja tasa de efectos colaterales, como la hemorragia gastrointestinal. En los pacientes que usan corticoides inhalados de mantenimiento, se debe continuar a la dosis que venían recibiendo previamente a la exacerbación. Si se piensa suspender antes del día 10, no es necesaria la disminución progresiva de la dosis. Los tratamientos menores de 10 días se asocian Todo paciente que consulta por crisis de asma se considera que tiene asma no controlada y debe iniciar un corticoide inhalado. Tabla 7. Puntaje de severidad de crisis asmática Síntomas Signos Función pulmonar Disnea Leve Moderada Severa Al caminar Al hablar Lactantes: llanto débil y corto, dificultad para alimentarse En reposo lactantes: suspensión de la alimentación Posición Puede acostarse Prefiere sentarse Siempre sentado Hablar Logra oraciones Logra frases Logra palabras Estado mental Frecuencia respiratoria Uso de músculos accesorios y tiraje Puede estar agitado Aumentada Usualmente agitado Aumentada Edad < 2 meses 2-12 meses 1-5 años 6-8 años Agitado Muy aumentada FR normal < 60/min. < 50/min. < 40/min. < 30/min. Usualmente no Común Usualmente sí Sibilancias Fin de espiración Toda la espiración Frecuencia cardíaca < 100 x min. Lactantes Preescolar Escolares 100-120 x min. 2-12 meses 1-2 años 2-8 años FEP % > 80% 60-80% PaO2 (aire ambiente) PaCo2 (aire ambiente) % SaO2 Normal (no necesario) < 45 mmhg (nivel del mar) < 30 mmhg (Bogotá) > 95% (nivel del mar) > 90% (Bogotá) Inspiración y espiración > 120 x min. < 160 < 120 x min. < 110 x min. < 60% o < 100 l/min. > 60 mmhg < 60 mmhg < 45 mmhg (nivel del mar) 30-35 mmhg (Bogotá) 90-95% (nivel del mar) 85-90% (Bogotá) > 45 mmhg (nivel del mar) > 35 mmhg (Bogotá) < 90% (nivel del mar) < 85% (Bogotá) Inminencia de falla respiratoria Confuso o somnoliento Movimiento paradójico toracoabdominal Ausentes Bradicardia Fuente: Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Guías de práctica clínica en el tratamiento del niño con asma. Guías de práctica clínica 2010. 2ª ed. Medellín; 2010. 44 Precop SCP
Ángela María Pedraza B. - Iván Stand - Sandra Castaño A. - Juan Pablo Ruiz Metilxantinas Sulfato de magnesio No hay evidencia que confirme un mejor beneficio de su uso, comparado con los beta 2 intravenosos; se ha demostrado una leve disminución en el requerimiento de oxígeno y en la estancia en Unidad de Cuidado Intensivo (UCI). En ataques severos, puede administrarse aminofilina intravenosa bolo de 5 mg/kg, seguido de infusión continua (0,9 mg/kg/hora) hasta alcanzar niveles séricos entre 5-15 mcg/ml. Algunos estudios le dan un papel que cumplir en niños con crisis asmática severa que requieren manejo en la UCI, quienes no han respondido al manejo con beta 2-agonista inhalado y corticosteroides sistémicos, encontrando que disminuye el porcentaje de casos que terminan requiriendo ventilación mecánica. Antibióticos Hay una limitada experiencia sobre la seguridad en el empleo del sulfato de magnesio en niños. Existe evidencia de que puede proveer broncodilatación adicional cuando se da en conjunto con broncodilatadores estándar y corticosteroides. Además, se sugiere que su uso temprano mejora la función pulmonar y las tasas de hospitalización; sin embargo, su empleo se restringe a la crisis asmática severa que no responde al tratamiento convencional (30-50 mg/kg/bolo). Algunos estudios sugieren que la utilización de sulfato de magnesio nebulizado pudiera mejorar la función pulmonar en asma severa, pero se requiere de muchos estudios posteriores para comprobar su eficacia. Hay que estar atentos a los efectos adversos que, en general, son náuseas durante la infusión, debilidad, arreflexia, depresión respiratoria y arritmias cardíacas. La administración de antibióticos es excepcional, ya que la mayoría de estos episodios son causados por infecciones virales. Sin embargo, algunas crisis de asma en niños mayores son desencadenadas por infecciones de gérmenes atípicos. Existen algunos estudios sobre el papel inmunomodulador de los macrólidos en asma, en pacientes corticodependientes. En pacientes desnutridos y de bajo nivel socioeconómico, hay que recordar la asociación de asma-neumonía. Adrenalina No existe evidencia que muestre beneficios de la epinefrina inhalada comparada con los beta 2 selectivos, y se asocia con mayores efectos adversos. Su uso por vía subcutánea es validado en reacciones anafilácticas, como una causa de crisis asmática severa. Antileucotrienos Salbutamol intravenoso Existe poca evidencia de respuesta clínica en pacientes que no hayan mejorado con micronebulización continua con betamimético; en pacientes con crisis severas, se ha propuesto la utilización del bolo endovenoso de salbutamol (15 mcg/kg por 5 min.), seguido por una infusión continua (1-5 mcg/kg/min.), con el fin de potenciar la micronebulización continua con beta 2. La hipocalemia es el principal efecto adverso de estos medicamentos, por lo que debe estar estrictamente monitorizada. La evidencia soporta el empleo de los antileucotrienos para el manejo del paciente crónico, con pocos estudios en el asma aguda y solo uno en la edad pediátrica. Heliox Una combinación de Helio y O 2 disminuye el esfuerzo respiratorio y mejora la ventilación por medio de la reducción de la turbulencia del flujo, debido a la disminución de la densidad del gas en la vía aérea. Sus efectos no son trascendentales, constituyendo solo una medida transitoria mientras las otras CCAP Volumen 10 Número 2 45
medicaciones actúan, sin evidencia que soporte su uso rutina en la urgencia. Su empleo se limita por no poderse usar con concentraciones de O 2 > 40%. Óxido nítrico inhalado Vasodilatador pulmonar selectivo que aumenta la perfusión de los pequeños vasos más próximos a los alvéolos ventilados. Mejora la relación ventilación-perfusión en las primeras 72 horas. No hay evidencia de disminución de la mortalidad, por lo que su uso no ha sido recomendado, aunque pueda reducir la necesidad de ECMO, en pacientes con hipoxemia grave. Todas las anteriores opciones terapéuticas pueden ser utilizadas según la magnitud de la crisis asmática en los servicios de urgencias, hospitalización, intermedios y UCI, a pesar de lo cual algunos pacientes pueden evolucionar a un estatus asmático con elevado riesgo de mortalidad (la mortalidad se encuentra entre el 8 y 24% de las crisis que ingresan a la UCI) y presentar falla respiratoria, lo que los llevaría a requerir soporte ventilatorio externo, a lo cual nos referiremos a continuación. Ventilación mecánica no invasiva El objetivo principal es dar soporte mientras la terapia broncodilatadora ejerce su efecto. Se observa mayor beneficio en pacientes con acidemia respiratoria con ph menor a 7,35 o hipercapnia con PaCO 2 mayor a 55 mmhg. Diversos estudios han demostrado disminución del riesgo relativo (RR) para intubación del 66%, con un número necesario por tratar (NNT) de 2,4. Con reducción del riesgo relativo de mortalidad en un 64%, con un NNT de 6,3 pacientes para evitar que alguno fallezca. Disminuye los días con intubación orotraqueal y los días en UCI pediátrico, reduce el riesgo de infecciones nosocomiales y requiere sedación superficial. Con todo esto, se rebajan los costos económicos para el paciente. Está contraindicado en falla respiratoria hipoxémica, inestable hemodinámicamente, paciente con obstrucción de vía aérea superior, compromiso neurológico severo (donde no se conserven los mecanismos de defensa protectores de la vía aérea). Se pueden utilizar ventiladores mecánicos convencionales con máscaras faciales adecuadas o ventiladores específicos para ventilación no invasiva (estos últimos y los ventiladores de últimas generaciones pueden censar el escape aéreo y compensarlo). Si se usan ventiladores convencionales, se recomiendan los modos controlados, en especial en volumen control, para lograr compensar el escape aéreo (que se da alrededor de la máscara utilizada), con volúmenes corriente de 15 a 20 cc/kg (para compensar la pérdida); si se emplean ventiladores que censen y compensen el escape aéreo, se prefieren volúmenes ventilatorios de 8-10 cc/kg; además, se recomienda el uso de frecuencias respiratorias bajas (lactantes: 18-20; niños mayores: 10-15), relación de tiempos inspiratorios y espiratorios prolongados (de 1:3-4), que logren tiempos inspiratorios adecuados, que garanticen un adecuado volumen corriente, con tiempos espiratorios prolongados que impidan el auto PEEP y el síndrome de hiperinsuflación alveolar, permitiendo un mejor intercambio gaseoso. Se sugiere un PEEP normal (2 a 4 cm de H 2 O por debajo del auto PEEP), que puede ayudar a mejorar la insuflación alveolar y la dinámica respiratoria al disminuir el trabajo y esfuerzo respiratorio. Ventilación mecánica El estado asmático se define como una condición clínica caracterizada por la progresión de los síntomas iniciales, aumento de la insuficiencia respiratoria y un estado refractario al uso 46 Precop SCP
Ángela María Pedraza B. - Iván Stand - Sandra Castaño A. - Juan Pablo Ruiz adecuado y oportuno de tratamiento estándar; no incluye un tiempo determinado. Indicaciones: la única indicación indiscutible es el paro cardiorrespiratorio y la hipoxemia severa. Sin embargo, existen otras indicaciones relativas, donde deben evaluarse las ventajas y desventajas de utilizar la modalidad invasiva o la no invasiva; estas son: fatiga progresiva a pesar de la terapia instaurada, alteración de los niveles de conciencia, aumento del trabajo respiratorio, hipoxemia (So 2 < 90% o PaO 2 < 60 mmhg) e hipercapnia progresiva (PaCO 2 > 60). El objetivo de la ventilación mecánica (VM) es permitir el intercambio gaseoso hasta que los broncodilatadores y esteroides reviertan la resistencia de la vía aérea y el paciente pueda recuperar su función respiratoria. Debe aplicarse una estrategia específica dirigida a reducir la hiperinsuflación dinámica, con volúmenes corrientes bajos y tiempos espiratorios prolongados, conseguidos disminuyendo la FR y aumentando el flujo inspiratorio. En cuanto a las modalidades ventilatorias, en la literatura se soportan varias opciones, realmente sin que la evidencia esté fundamentalmente a favor de ninguna y ninguna tiene una repercusión clínica más notable que otra. Inicialmente se recomendaba la presión controlada para permitir una mejor distribución de la presión en las vías aéreas distales, pero estudios recientes recomiendan la modalidad volumen control, que permite una modalidad de flujo constante (onda cuadrada), que puede distribuir este flujo en un menor tiempo inspiratorio, maximizando el tiempo espiratorio. Otras modalidades de ondas de flujo prolongan el tiempo inspiratorio y no se recomiendan; sin embargo, también existen estudios serios que sugieren que, en los ventiladores de nueva generación, se pueden usar nuevos métodos ventilatorios, como el controlado por volumen y regulado por presión, que mezclan los beneficios de ambas modalidades y ofrecen una mayor comodidad al paciente, lo que trae como beneficio menor requerimiento de sedación. Además, se recomienda: PIP 20-25 cm H 2 O, FR 18-20 en lactantes y 10-15 por minuto en niños mayores, FiO 2 100% y ajustar según la SO 2, VC 6-8 cc/kg, PEEP inicial de 2-3 cm H 2 O, evaluar auto PEEP y aumentar cuando el paciente esté respirando espontáneamente. Este patrón respiratorio conlleva a hipercapnia (hipercapnia permisiva) bien tolerada si la sedación es adecuada. Medicamentos usados para sedación y relajación: Sedación: Midazolam 0,1-0,3 mg/kg/h Evitar opiáceos, solo fentanilo (no libera histamina) 1-10 ugr/kg/h Ketamina, sedante y broncodilatador 0,5-2 mg/kg/h Relajación: no sedación adecuada con riesgo de extubación y generar altas presiones de la vía aérea. Vecuronio 0,1-0,2 mg/kg/h Es preferible solo usarla durante la intubación, ya que su utilización en infusión continua se asocia a miopatía (en especial por el uso concomitante de esteroides) y prolongación en el tiempo requerido de ventilación mecánica. CCAP Volumen 10 Número 2 47
Lecturas recomendadas 1. Antonicelli L, Bucca C, Neri M, De Benedetto F, Sabbatani P, Bonifazi F, et al. Asthma severity and medical resource utilisation. Eur Respir J 2004;23(5):723-9. 2. Babl FE, Sheriff N, Borland M, Acworth J, Neutze J, Krieser D, et al. Paediatric acute asthma management in Australia and New Zealand: practice patterns in the context of clinical practice guidelines. Arch Dis Child 2008;93(4):307-12. 3. Dennis R, Caraballo L, García E, Caballero A, Aristizabal G, Córdoba H, et al. Asthma and other allergic conditions in Colombia: a study in 6 cities. Ann Allergy Asthma Immunol 2004;93(6):568-74. 4. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. Revised 2009. Disponible en: <www.ginasthma.com>. 5. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Guías de práctica clínica en el tratamiento del niño con asma. Guías de práctica clínica 2010. 2ª ed. Medellín; 2010. 6. National Institutes of Health. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3. October 2007. 7. Parra W. Epidemiología y diagnóstico del asma bronquial. En: Correa JA, Gómez JF, Posada R. Fundamentos de pediatría. Infectología y neumología. 3ª ed. Medellín: Corporación para Investigaciones Biológicas; 2006, p. 397-411. 8. Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos. Manual de ventilación mecánica en pediatría. Publ.-Med. Madrid; 2003, p. 207-26. 48 Precop SCP