RESOLUCIÓN NÚMERO 00315 DEL 25 DE ABRIL DE 2006 HOJA 7 de 38 Continuación de la Resolución Por la cual se definen las Condiciones de Habilitación para los Centros de Atención en Drogadicción y servicios de Fármacodependencia, y se dictan otras disposiciones ANEXO 1 INSTRUCCIONES PARA REALIZAR LA AUTOEVALUACIÓN Y LA VERIFICACIÓN DE LAS CONDICIONES TECNOLÓGICAS Y CIENTÍFICAS PARA LA HABILITACIÓN DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO DE ATENCIÓN EN DROGADICCIÓN (CAD) El documento técnico denominado Instrumento de Verificación del Cumplimiento de las Condiciones de Capacidad Tecnológica y Científica para la Habilitación de Prestadores de Servicios de Salud Centros de Atención en Drogadicción le permite tanto al CAD como a la Entidad Territorial de Salud realizar una evaluación en forma ordenada, sistemática y exhaustiva, y determinar exactamente el incumplimiento de las condiciones establecidas en el presente anexo técnico. Se trata de un instrumento amigable, diseñado para que el evaluador tenga una orientación acerca de cada uno de los requisitos exigidos. Los Estándares que establecen las Condiciones de Capacidad Tecnológica y Científica para la Habilitación de los CAD, están conformados por: la definición del estándar, los criterios que orientan la verificación del estándar y el modo de verificar su cumplimiento. Las fichas de verificación contienen los nombres de los estándares con su respectiva definición al igual que los criterios de evaluación, las casillas de calificación y el modo de verificación. Estas fichas cuentan con 7 columnas, así: La primera columna describe los criterios que permiten orientar la verificación del estándar. La segunda columna, encabezada por la letra C, se utiliza cuando el criterio se cumple en su totalidad. La tercera columna, encabezada por las letras NC se utiliza cuando todo el criterio o parte de él se incumple. La cuarta columna, encabezada por las letras NA se utiliza cuando el criterio establecido no es aplicable a ese CAD en particular. La quinta columna, corresponde a las Observaciones que es utilizada por el CAD cuando este realiza su autoevaluación y por la Entidad Territorial de Salud al momento de realizar la visita de verificación, y siempre se debe diligenciar cuando se ha marcado la columna NC, NA. La última columna, corresponde al Modo de Verificación el cual orienta al evaluador de la Entidad Territorial de Salud al momento de la verificación Las casillas que aparecen al frente de cada criterio y que corresponden a las columnas C, NC, NA y se deben diligenciar marcando una X según el caso. 7
RESOLUCIÓN NÚMERO 00315 DEL 25 DE ABRIL DE 2006 HOJA 8 de 38 CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNOLÓGICAS Y CIENTÍFICAS PARA LA HABILITACIÓN DE LOS CENTROS DE ATENCIÓN EN DROGADICCIÓN (CAD) MODALIDAD DE TRATAMIENTO RESIDENCIAL O AMBULATORIA 1. RECURSO HUMANO ESTÁNDAR: El CAD garantiza que el personal que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesión u oficio y que cuenta con las condiciones establecidas en este manual. CONDICIONES GENERALES PARA BAJA Y MEDIANA COMPLEJIDAD MODALIDAD RESIDENCIAL O AMBULATORIA MODO DE VERIFICACIÓN 1.1 La institución garantiza que los especialistas, profesionales y técnicos, tecnólogos y auxiliares que participan en el proceso de atención, independiente de la modalidad de vinculación, cuentan con el título formal expedido por una institución educativa debidamente reconocida por el Estado. En caso de estudios en el exterior, cuentan con la respectiva convalidación por el Ministerio de Educación Indague por el funcionamiento del proceso de selección de personal y por los mecanismos que aplica el CAD para evitar la incorporación de personal que no cumple con los requisitos de formación y entrenamiento exigidos por el Estado o por la presente norma Solicite la relación de todo el recurso humano que participa del proceso de atención a los usuarios y verifique en las hojas de vida del personal 8
RESOLUCIÓN NÚMERO 00315 DEL 25 DE ABRIL DE 2006 HOJA 9 de 38 1.2 La institución cuenta con un proceso de selección del personal, el cual debe incluir la verificación de títulos y los certificados de aptitud ocupacional, como también su entrenamiento, previo a su vinculación. 1.3 Si existe personal en entrenamiento, este se encuentra bajo la supervisión de profesionales debidamente autorizados para prestar servicios de salud 1.4 Los Especialistas, profesionales, técnicos, tecnólogos o auxiliares que prestan directamente la atención a los usuarios deben contar con entrenamiento específico en el manejo de personas con adicción a Sustancias Psicoactivas, de acuerdo con lo establecido en el Decreto 1011 de 2006 y las normas que lo reglamenten, modifiquen, adicionen o sustituyan. Lo anterior también incluye a los exconsumidores rehabilitados o voluntarios sin formación en salud relacionado, el cumplimiento de las condiciones exigidas (existencia de diplomas, certificados de aptitud ocupacional o documentos que demuestren que el personal que atiende a los usuarios esta capacitado para hacerlo, de acuerdo con lo establecido en los criterios del estándar). En caso de detectar incumplimientos, registre con precisión en la casilla de observaciones, el nombre y cargo de la persona que no cumple con el criterio, y si su ausencia condiciona el funcionamiento de un área o servicio en particular, e identifíquela. Indague si la institución realiza actividades de docencia asistencia, en caso afirmativo, identifique las profesiones u oficios para las cuales se realizan prácticas de pregrado o postgrado que impliquen relación directa del personal en entrenamiento con los usuarios del CAD y determine si cuenta con un convenio docente asistencial suscrito por las partes Indague por los mecanismos de supervisión que utiliza la institución, tanto en horario diurno como nocturno, para evitar que el personal en entrenamiento adopte decisiones o realice procedimientos potencialmente riesgosos para los usuarios. Identifique los posibles riesgos Si el personal no cuenta con certificación expedida por una entidad autorizada, indague por el programa de capacitación continuada desarrollado por la institución y el mecanismo de certificación del entrenamiento adoptado por la misma, de acuerdo con lo establecido en el Decreto 1011 de 2006 y las normas que lo reglamenten, modifiquen, adicionen o sustituyan del MPS Tenga presente que aunque algunos CAD son apoyados por Exconsumidores rehabilitados o por voluntarios, estos no son oficios reglamentados en salud y por lo tanto no cuentan con títulos; en tal sentido el CAD debe garantizar que estas personas cuenten con un entrenamiento certificado por la institución, en los términos del punto anterior, como 9
RESOLUCIÓN NÚMERO 00315 DEL 25 DE ABRIL DE 2006 HOJA 10 de 38 también deben demostrar los mecanismos para ejercer el control y la supervisión de estas personas por parte de los profesionales autorizados y responsables de la atención a los usuarios. El CAD deberá contar con las hojas de vida de los exconsumidores rehabilitados o los voluntarios sin formación en salud, en las cuales deberán reposar las certificaciones expedidas por la institución (CAD) de los entrenamientos exigidos por esta norma para este tipo de personas CONDICIONES ESPECÍFICAS PARA BAJA COMPLEJIDAD. MODALIDAD RESIDENCIAL O AMBULATORIA MODO DE VERIFICACIÓN 1.5 Disponibilidad de Psicólogo como responsable de la atención integral de los usuarios del CAD; en una relación que garantice que a todo usuario del CAD se le realiza, por lo menos, una psicoterapia individual a la semana, con una duración de mínimo 45 minutos, independiente del enfoque o modelo adoptado por el CAD Determine el número promedio de usuarios en el CAD, multiplíquelo por 45 y divídalo entre 60 para obtener el número de horas de Psicólogo, con que debe contar el CAD para la semana. Verifique el tipo de vinculación y constate que el número de horas contratadas corresponda como mínimo con las necesarias para el CAD 1.6 Se realiza valoración a todos los usuarios, antes de su ingreso al CAD, la cual es realizada por Psicólogo, con el propósito de descartar un doble diagnóstico y determinar su admisión a la institución o su remisión a otro CAD o servicio Verifique en el historial del usuario que se cuente con un formato o con u registro donde se haya dejado constancia de la valoración de ingreso del usuario al CAD, que esta corresponda con su fecha de ingreso y que haya sido realizada por Psicólogo 10
RESOLUCIÓN NÚMERO 00315 DEL 25 DE ABRIL DE 2006 HOJA 11 de 38 MODO DE VERIFICACIÓN 1.7 En caso que el CAD utilice el apoyo de Exconsumidores rehabilitados o de voluntarios, en la atención a los usuarios, estos deberán contar con capacitación y entrenamiento específico en el manejo de personas con adicción a Sustancias Psicoactivas y con supervisión y coordinación por parte de Psicólogo, para garantizar la continuidad, idoneidad e integralidad en el proceso de atención. Proceda como en el modo de verificación del punto 1.4 1.8 En caso que el CAD utilice Exconsumidores rehabilitados en el proceso de atención a los usuarios se garantiza la supervisión y el apoyo permanente por parte de Psicológico Proceda como en el modo de verificación del punto 1.4 1.9 Disponibilidad de Terapeuta Ocupacional, Licenciados en Artes Vocacionales o persona encargada de orientar las actividades vocacionales u ocupacionales, de tipo individual o grupal, para los usuarios del centro Determine si el CAD dispone de un recurso humano destinado a orientar las actividades lúdicas de la institución 1.10 El CAD garantiza la capacitación y el entrenamiento en primeros auxilios a las personas a cargo de la supervisión de los usuarios del centro Proceda como en el modo de verificación del punto 1.4, en especial para este tipo de entrenamiento 11
RESOLUCIÓN NÚMERO 00315 DEL 25 DE ABRIL DE 2006 HOJA 12 de 38 MODO DE VERIFICACIÓN 1.11 El CAD garantiza personal competente para realizar la supervisión de los usuarios, tanto en la jornada diurna y como en la jornada nocturna, fin de semana y festivos, en especial en los dormitorios durante la jornada nocturna, con el fin de evitar y prevenir abusos y situaciones que pongan en riesgo la dignidad y la seguridad de los usuarios. La supervisión nocturna, de fin de semana y festivos solo aplica para la modalidad residencial Identifique el tipo de personas que realizan la supervisión y determine que cuenten con las condiciones de entrenamiento y supervisión necesarias para realizar esta labor, de acuerdo con el modo de verificación del punto 1.4 CONDICIONES ESPECÍFICAS PARA MEDIANA COMPLEJIDAD. MODALIDAD RESIDENCIAL O AMBULATORIA MODO DE VERIFICACIÓN además de las condiciones exigidas para la baja complejidad, el CAD cumple adicionalmente con: 12
RESOLUCIÓN NÚMERO 00315 DEL 25 DE ABRIL DE 2006 HOJA 13 de 38 MODO DE VERIFICACIÓN 1.12 Disponibilidad de Psiquiatra o de Psicólogo con estudios de postgrado en el área de adicciones, como responsable de la atención integral de los usuarios del CAD; en una relación que garantice que a todo usuario del CAD se le realiza, por lo menos, una psicoterapia individual a la semana, de mínimo 45 minutos, independiente del enfoque o modelo adoptado por el CAD Determine el número promedio de usuarios en el CAD, multiplíquelo por 45 y divídalo entre 60 para obtener el número de horas de Psiquiatra o Psicólogo con estudios de postgrado en el área de adicciones, con que debe contar el CAD para la semana. Verifique el tipo de vinculación y constate que el número de horas contratadas corresponda como mínimo con las necesarias para el CAD 1.13 La valoración de los usuarios antes de su ingreso al CAD debe ser realizada por Psiquiatra o Psicólogo con estudios de postgrado en el área de adicciones. Verifique en el historial del usuario que se cuente con un formato o con u registro donde se haya dejado constancia de la valoración de ingreso del usuario al CAD, que esta corresponda con su fecha de ingreso y que haya sido realizada por Psiquiatra o Psicólogo con estudios de postgrado en el área de adicciones 13
RESOLUCIÓN NÚMERO 00315 DEL 25 DE ABRIL DE 2006 HOJA 14 de 38 2. INFRAESTRUCTURA E INSTALACIONES FÍSICAS ESTÁNDAR: El CAD cuenta con las condiciones de infraestructura e instalaciones física exigidas para la prestación del servicio CONDICIONES GENERALES PARA BAJA Y MEDIANA COMPLEJIDAD MODALIDAD RESIDENCIAL O AMBULATORIA MODO DE VERIFICACIÓN 2.1 La institución cuenta con instalaciones físicas de uso exclusivo para la atención de los usuarios del CAD 2.2 La institución garantiza el suministro permanente de agua, energía eléctrica, como también de sistemas de comunicaciones según disponibilidad tecnológica 2.3 El CAD deberá estar localizado en terrenos que permitan el drenaje de las aguas lluvias, en forma natural o mediante sistemas de desagüe. En caso de recibir aguas drenadas de terrenos más altos se deberán levantar las defensas necesarias para evitar inundaciones Determine si las instalaciones donde funciona el CAD son de uso exclusivo o si por el contrario se comparten ambientes con otras instituciones o actividades diferentes a su objeto social, o que sus áreas son utilizadas como zonas tránsito para el ingreso a otros ambientes que no corresponden al CAD. Observe si durante la visita están funcionando normalmente los servicios de energía, comunicaciones, acueducto y alcantarillado Durante el recorrido por las instalaciones evalúe los pisos, paredes, muros y cielos rasos de los ambientes o áreas citados en los criterios, determine si el tipo de materiales o su estado de conservación impiden o dificultan los procesos de limpieza y asepsia. Identifique posibles riesgos de salubridad Determine el cumplimento de las condiciones establecidas por los criterios del estándar 2.4 El centro deberá estar localizado en lugares alejados de acequias, barrancos, de terrenos pantanosos, o que se inunden por el agua de mar o de río. 14
RESOLUCIÓN NÚMERO 00315 DEL 25 DE ABRIL DE 2006 HOJA 15 de 38 2.5 La institución no podrá estar construida en terrenos rellenados con basuras, que puedan ocasionar problemas higiénico sanitarios, a menos que estos terrenos se hayan preparado adecuadamente CONDICIONES ESPECÍFICAS PARA BAJA O MEDIANA COMPLEJIDAD MODALIDAD AMBULATORIA El CAD contará con los siguientes ambientes: 2.6 Si ofrece algún tipo de servicio de consulta, deberá cumplir con las condiciones de un consultorio, de acuerdo con lo establecido en las condiciones tecnológicas y científicas para la habilitación, según el servicio ofrecido. Anexo técnico 1 Manual de Estándares y Verificación establecido en las normas reglamentarias del Decreto 1011 de 2006 y las demás que lo reglamenten, modifiquen, adicionen o sustituyan. 2.7 Áreas para ocupación del tiempo libre, de acuerdo con el tipo de terapia o plan de estructuración del tiempo de los usuarios del CAD 2.8 Disponibilidad de Áreas para recreación, que podrán estar dentro o fuera de la institución 2.9 Área para la realización de terapia individual que garantice condiciones de privacidad, la cual podrá ser la misma área de consultorio 2.10 Sala para Uso Múltiple (SUM) con un área mínima que permita albergar a todos los usuarios participantes, el desarrollo de las terapias grupales o familiares, o los talleres de arte, o cualquier otra actividad que requiera de un espacio amplio. 15
RESOLUCIÓN NÚMERO 00315 DEL 25 DE ABRIL DE 2006 HOJA 16 de 38 2.11 Área para el archivo de Historiales de los Usuarios del CAD, el cual deberá estar provisto de mecanismos de seguridad que impidan el acceso de personas no autorizadas 2.12 Si en el CAD se preparan alimentos, se contará con un ambiente para cocina 2.13 Área para lavandería. si aplica Condiciones adicionales a las anteriores para un CAD de baja o mediana complejidad Modalidad Ambulatoria 2.14 Los cielos rasos, techos y paredes o muros del CAD deberán ser impermeables, sólidos y resistentes a factores ambientales como humedad y temperatura 2.15 En los baños (inodoro y lavamanos), cuartos de aseo y área de cocina (si aplica) del CAD, los pisos, paredes o muros deberán estar cubiertos con materiales lavables y de fácil limpieza tales como baldosín de cerámica esmaltada u otros materiales similares 2.16 Todo inodoro debe cumplir con las siguientes características: estar dotado de trampa con sello hidráulico; estar recubierto con material impermeable, liso y de fácil lavado; funcionar de tal manera que asegure su permanente limpieza en cada descarga y contar con sistemas de ventilación adecuados. 2.17 Los ambientes para ocupación del tiempo libre, así como para actividades vocacionales y/o ocupacionales, deberán estar provistos de mecanismos de seguridad para evitar la ocurrencia de hechos que pongan en peligro la integridad física de los usuarios del centro 16
RESOLUCIÓN NÚMERO 00315 DEL 25 DE ABRIL DE 2006 HOJA 17 de 38 2.18 Si la edificación es de más de un piso deberá estar provista de protecciones físicas que minimicen el riesgo de accidentes o suicidios, tales como escaleras con barandas, ventanas con rejas y otros mecanismos de protección Además de las condiciones exigidas anteriormente para un CAD Modalidad Ambulatoria de Baja o Mediana Complejidad, el centro cuenta con los siguientes ambientes: Sala para dormitorio con acceso a baño (inodoro, lavamanos y ducha) con área mínima de 2 a 3m 2 por cada usuario en el dormitorio, con ventilación natural o mecánica. La relación camas Vs. espacio deberá permitir la fácil circulación de los usuarios, su evacuación en casos de emergencia y las labores de aseo. 2.19 Área para almacenamiento de basuras que impidan el acceso y la proliferación de insectos, roedores y otras plagas CONDICIONES ESPECÍFICAS PARA BAJA O MEDIANA COMPLEJIDAD MODALIDAD RESIDENCIAL Condiciones adicionales a las anteriores para un CAD de baja o mediana complejidad Modalidad Residencial 2.20 Se cuenta con tanque de almacenamiento para agua que garantice que en caso de suspensión del servicio hay suministro para mínimo 24 horas, en especial para los ambientes de dormitorio. 2.21 El CAD garantizará que la cantidad y tipo de baños deberán estar de acuerdo con el número y requerimientos de las personas que lo habitan, para lo cual se garantizará mínimo un (1) baño por cada 10 usuarios residentes en el CAD. ANOTACIÓN: No se requiere que el lavamanos, inodoro y la ducha necesariamente se encuentren en la misma área. 17
RESOLUCIÓN NÚMERO 00315 DEL 25 DE ABRIL DE 2006 HOJA 18 de 38 2.22 Las duchas y las unidades sanitarias deberán contar con divisiones físicas que garanticen la privacidad de los usuarios del centro 2.23 Si el CAD es mixto se garantizará la separación física de dormitorios y baños para hombres y mujeres 3. DOTACIÓN E INSUMOS ESTÁNDAR: El CAD cuenta con la dotación y los insumos necesarios para garantizar su funcionamiento CONDICIONES GENERALES PARA BAJA Y MEDIANA COMPLEJIDAD MODALIDAD RESIDENCIAL O AMBULATORIA El CAD deberá contar con los siguientes elementos: 3.1 Extintores, con fecha de vencimiento vigente 3.2 Si ofrece alimentación debe contar con muebles de comedor en número suficiente de acuerdo con la los usuarios atendidos 3.3 Si en el CAD se prepara alimentos, se contará con los utensilios de cocina necesarios para su elaboración, como también con la dotación mínima para la preparación y conservación de los alimentos 3.4 Se contará con los elementos necesarios para la utilización del tiempo libre, así como para actividades vocacionales y/o ocupacionales, de acuerdo con el tipo de terapia o plan de estructuración del tiempo de los usuarios del CAD 3.5 Se contará con un botiquín de primeros auxilios que contenga los elementos mínimos para atender una emergencia. 18
RESOLUCIÓN NÚMERO 00315 DEL 25 DE ABRIL DE 2006 HOJA 19 de 38 3.6 Si la institución prepara alimentos para los usuarios del CAD, se garantiza los insumos mínimos para la preparación de una dieta balanceada, los cuales deben estar en buen estado de almacenamiento y conservación y en ningún caso podrán ser un riesgo para la salud o la vida de los usuarios del CAD. Además de las condiciones exigidas anteriormente para un CAD Modalidad Ambulatoria de Baja o Mediana Complejidad, el centro cuenta con los siguientes elementos: 3.7 Cama con su dotación 3.8 El CAD cuenta con closet, armarios, casilleros, lockers u otros, previstos de mecanismos de seguridad que le permita a los usuarios guardar sus pertenencias. CONDICIONES ESPECÍFICAS PARA BAJA O MEDIANA COMPLEJIDAD MODALIDAD RESIDENCIAL 4. PROCESOS PRIORITARIOS ESTÁNDAR: El CAD cuenta con la documentación de su Modelo o Enfoque de Atención y de sus procedimientos más frecuentes CONDICIONES GENERALES PARA BAJA Y MEDIANA COMPLEJIDAD MODALIDAD RESIDENCIAL O AMBULATORIA 19
RESOLUCIÓN NÚMERO 00315 DEL 25 DE ABRIL DE 2006 HOJA 20 de 38 MODO DE VERIFICACIÓN 4.1 El CAD cuenta con un Modelo o Enfoque de Atención, el cual se encuentra documentado y esta basado en evidencia 4.2 La institución ha identificado, definido y documentado los procedimientos más frecuentes en el CAD. 4.3 La institución cuenta con los mecanismos para garantizar la divulgación e implantación del Modelo o Enfoque de Atención, de los procedimientos y normas de conducta del CAD o reglas, para que estos sean conocidos por el personal encargado y responsable de su aplicación, incluyendo el personal en entrenamiento, si lo hubiere. Solicite el documento que contiene el modelo o enfoque de atención y los manuales o procedimientos adoptados por el CAD Indague sobre los mecanismos utilizados por la institución para divulgar la documentación entre los responsables de su aplicación Indague sobre los mecanismos utilizados por la institución para controlar su aplicación Durante el recorrido por la institución entreviste a algunos empleados para corroborar la aplicación de la documentación presentada Indague por los mecanismos utilizados por el CAD para controlar la aplicación del modelo, normas, manuales etc. Identifique posibles riesgos 4.4 La institución realiza actividades dirigidas a verificar el cumplimiento de la aplicación del Modelo o Enfoque de Atención y de los procedimientos. CONDICIONES ESPECÍFICAS PARA BAJA O MEDIANA COMPLEJIDAD MODALIDAD AMBULATORIA 20
RESOLUCIÓN NÚMERO 00315 DEL 25 DE ABRIL DE 2006 HOJA 21 de 38 La institución tiene además, establecido y documentado, guías o procedimientos o manuales o normas para: 4.5 Admisión y egreso de usuarios del CAD; manejo del consentimiento informado; control de ingreso de sustancias psicoactivas (SPA) al centro; realización o desarrollo de terapias, tanto grupales como individuales; estructuración del tiempo libre de los usuarios 4.6 Entrega de información a los potenciales usuarios y/o sus familias sobre los servicios que ofrece; el tipo de tratamiento, duración, costo, eficacia, porcentajes de éxito y de fracaso; y el reglamento interno de la institución 4.7 Aplicación de mecanismos de evaluación o auditoria para determinar el impacto de las intervenciones realizadas, y el progreso de los usuarios en tratamiento y por fuera de tratamiento, durante un período de tiempo de mínimo de un año; y calcular como mínimo los siguientes indicadores: proporción de tratamientos eficaces; tasas de deserción; tasa de recaída y tasa de readmisión. CONDICIONES ESPECÍFICAS PARA BAJA O MEDIANA COMPLEJIDAD MODALIDAD RESIDENCIAL Además de las condiciones exigidas anteriormente para un CAD Modalidad Ambulatoria de Baja o Mediana Complejidad, el centro cuenta con los siguientes procedimientos: 21
RESOLUCIÓN NÚMERO 00315 DEL 25 DE ABRIL DE 2006 HOJA 22 de 38 4.8 Manejo de suicidio o intento de suicidio; manejo de deserciones o desórdenes internos; manejo de disparadores de una crisis; manejo de abusos, de cualquier índole, tanto entre usuarios del CAD como de un miembro del equipo de tratamiento del CAD hacía un usuario o viceversa; supervisión de relaciones entre usuarios; manejo y atención de usuarios con VIH/SIDA dentro del CAD; manejo de usuarios con doble diagnóstico, manejo de primeros auxilios y remisión urgente hacía otros prestadores cuando las condiciones de salud del usuario así lo exijan. 4.9 Supervisión nocturna y de fin de semana 22
RESOLUCIÓN NÚMERO 00315 DEL 25 DE ABRIL DE 2006 HOJA 23 de 38 5. REGISTROS ESTÁNDAR: El CAD garantiza la documentación del proceso de atención a los usuarios y de los incidentes presentados MODO DE VERIFICACIÓN 5.1 Todos los usuarios atendidos en el CAD cuentan con un historial en el cual se ha documentado el proceso de atención desde su valoración de ingreso hasta su egreso del CAD y sus posteriores controles 5.2 Se tiene definido y documentado un procedimiento para el diligenciamiento y manejo del historial de cada usuario 5.3 Se tienen definidos los procedimientos que garanticen la custodia, confidencialidad y conservación integral de los historiales en un archivo único. Constate que se disponen de procedimientos para la apertura y el archivo de los historiales de los usuarios Indague sobre los mecanismos utilizados por la institución para garantizar la confidencialidad, reserva, custodia y conservación de los historiales y demás registros Escoja al azar algunos usuarios del CAD y corrobore que estos cuentan con historiales Revise los registros diarios y verifique el cumplimiento de lo exigido en el criterio 23
RESOLUCIÓN NÚMERO 00315 DEL 25 DE ABRIL DE 2006 HOJA 24 de 38 5.4 En caso de utilizar medios físicos o técnicos como computadoras y medios magneto - ópticos, se tienen definidos los procedimientos para que los programas automatizados que se diseñen y utilicen para el manejo de los Historiales, así como sus equipos y soportes documentales, estén provistos de mecanismos de seguridad 5.5 El CAD deberá contar con un Registro Diario de Comportamiento e Incidentes, con el fin de prevenir las crisis de los usuarios, y que las personas que intervienen en la atención, estén al tanto de lo que está ocurriendo en el centro, y al mismo tiempo se cuente con un medio de notificación de los incidentes presentados tales como: abusos, consumo y tráfico de sustancias psicoactivas, agresiones, etc. Todas las anotaciones deben ir avaladas con la firma de quien hace el reporte o la anotación, quien es el responsable de la misma, y debe estar delegado por el centro 5.6 La institución deberá contar con un mecanismo para captar, registrar, analizar y resolver los reclamos o sugerencias presentados por los usuarios y sus familiares o las instituciones con las cuales tienen contratos. 24
RESOLUCIÓN NÚMERO 00315 DEL 25 DE ABRIL DE 2006 HOJA 25 de 38 6. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS ESTÁNDAR: El CAD garantiza la continuidad en el proceso de atención de los usuarios MODO DE VERIFICACIÓN 6.1 Si la institución maneja menores abusados o explotados sexualmente, así como grupos de población con conductas de alto riesgo; inyectores de sustancias, trabajadores(as) sexuales y habitantes de la calle, se deberá garantizar la disponibilidad de un Laboratorio Clínico para la realización de exámenes paraclínicos Verifique que el CAD cuenta o dispone de los servicio de apoyo, de acuerdo con lo exigido en el criterio 25
RESOLUCIÓN NÚMERO 00315 DEL 25 DE ABRIL DE 2006 HOJA 26 de 38 7. SEGUIMIENTO A RIESGOS ESTÁNDAR: El CAD cuenta con un mecanismo e instancia, que le permite evaluar y corregir los eventos adversos presentados en la institución, en el marco de un enfoque de riesgo MODO DE VERIFICACIÓN 7.1 Se tienen definidos procesos de evaluación y seguimiento de los riesgos propios de los usuarios en el CAD, los cuales han sido definidos como prioritarios, y están soportados mediante el cálculo de indicadores de calidad Solicite el listado de los eventos adversos sometidos a seguimiento y control en la institución, y sus correspondientes protocolos. Evalúe los protocolos de control y seguimiento y verifique la inclusión de los procedimientos e instrumentos de reporte, de las políticas institucionales que consagran la obligación de reportar, y de las instancias establecidas para analizar e intervenir la problemática detectada (comités, círculos de calidad u otros) Indague sobre los mecanismos utilizados por la institución para implantar los procedimientos e instrumentos de reporte de los eventos adversos, para evitar el sub registro de los mismos, y para garantizar el cabal funcionamiento de las instancias de decisión establecidas. Solicite y evalúe las actas y demás soportes de los comités o demás instancias idóneas de decisión establecidas por la entidad. Solicite y evalúe los soportes (gráficos, tablas, resultados de indicadores u otros) con los cuales cuenta la institución para demostrar la reducción en los eventos adversos 26
RESOLUCIÓN NÚMERO 00315 DEL 25 DE ABRIL DE 2006 HOJA 27 de 38 CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNOLÓGICAS Y CIENTÍFICAS PARA LA HABILITACIÓN DE LOS SERVICIO DE FARMACODEPENDENCIA MODALIDAD HOSPITALARIA MEDIANA COMPLEJIDAD 1. RECURSO HUMANO MODO DE VERIFICACIÓN 1.1 Disponibilidad de Especialista en psiquiatría como responsable de la atención integral de los pacientes, en una relación que garantice que a todo paciente se le realiza, por lo menos, una psicoterapia individual a la semana, con una duración de mínimo 45 minutos. El control hospitalario puede ser realizado por médico general, con asignación que garantice un cubrimiento presencial las 24 horas Determine el número promedio de usuarios en el servicio, multiplíquelo por 45 y divídalo entre 60 para obtener el número de horas de Psiquiatra, con que debe contar el servicio para la semana. Verifique el tipo de vinculación y constate que el número de horas contratadas corresponda como mínimo con las necesarias para la institución. En caso que el servicio sea apoyado por médico general, verifique en los cuadros de turno, que se haya asignado este recurso para un cubrimiento las 24 horas, es decir con estancia constante en el servicio de fármacodependencia 1.2 La institución cuenta con la disponibilidad de Psiquiatra para realizar la valoración a todos los usuarios del servicio, antes de su ingreso, lo anterior con el propósito de determinar su admisión y tratamiento, o su remisión a otra institución o servicio Verifique en la historia clínica del paciente que se cuente con un formato o con u registro donde se haya dejado constancia de la valoración de ingreso al servicio, que esta corresponda con su fecha de ingreso y que haya sido realizada por Psiquiatra 1.3 Disponibilidad de Enfermera, la cual puede se compartida con otro servicio Verifique en los cuadros de turno que se haya asignado una enfermera con este perfil para cubrir el servicio de fármacodependencia 27
RESOLUCIÓN NÚMERO 00315 DEL 25 DE ABRIL DE 2006 HOJA 28 de 38 MODO DE VERIFICACIÓN 1.4 Auxiliares de enfermería, presenciales asignadas de manera que haya cubrimiento las 24 horas. 1.5 Los Especialistas o profesionales o auxiliares que prestan directamente la atención a los usuarios deben contar con entrenamiento específico en el manejo de personas con adicción a sustancias psicoactivas (SPA) Verifique en los cuadros de turno que se haya asignado auxiliares de enfermería para un cubrimiento las 24 horas, es decir con estancia constante el servicio de fármacodependencia Si el personal no cuenta con certificación expedida por una entidad autorizada, indague por el programa de capacitación continuada desarrollado por la institución y el mecanismo de certificación del entrenamiento adoptado por la misma, de acuerdo con lo establecido en de acuerdo con lo establecido en el Decreto 1011 de 2006 y las normas que lo reglamenten, modifiquen, adicionen o sustituyan 28
RESOLUCIÓN NÚMERO 00315 DEL 25 DE ABRIL DE 2006 HOJA 29 de 38 2. INFRAESTRUCTURA E INSTALACIONES FÍSICAS El CAD contará con los siguientes ambientes: 2.1 Sala para dormitorio con acceso a baño (inodoro, lavamanos y ducha) con área mínima de 2 a 3M 2 por cada paciente en el dormitorio, con ventilación natural o mecánica. La relación camas Vs. espacio deberá permitir la fácil circulación de los pacientes, su evacuación en casos de emergencia y las labores de aseo del servicio 2.2 Área control de médico y enfermera 2.3 Disponibilidad de Áreas para recreación, que podrán estar dentro o fuera de la institución 2.4 Área para la realización de terapia individual que garantice condiciones de privacidad, la cual podrá ser la misma área de consultorio 2.5 Sala para Uso Múltiple (SUM) con un área mínima que permita albergar a todos los usuarios participantes, en el desarrollo de las terapias grupales o familiares, o los talleres de arte, o cualquier otra actividad que requiera de un espacio amplio Condiciones específicas: 2.6 Disponibilidad de habitación individual con baño para manejo de pacientes agudos o que requieran ser aislados 2.7 Se garantiza un área para ubicación de armarios, casilleros, lockers u otros en la sala de dormitorios o espacio para closet 29
RESOLUCIÓN NÚMERO 00315 DEL 25 DE ABRIL DE 2006 HOJA 30 de 38 2.8 Los ambientes para ocupación del tiempo libre, así como para actividades vocacionales y/o ocupacionales, deberán estar provistos de mecanismos de seguridad para evitar la ocurrencia de hechos que pongan en peligro la integridad física de los pacientes 2.9 Si el servicio esta ubicado en un segundo, tercer piso o más, deberá estar provista de protecciones físicas que minimicen el riesgo de accidentes o suicidios, tales como escaleras con barandas, ventanas con rejas y otros mecanismos de protección 2.10 Se garantizará que la cantidad y tipo de baños en el servicio están de acuerdo con el número y requerimientos de los pacientes que lo habitan, para lo cual se garantizará mínimo un (1) baño por cada 10 pacientes en el servicio ANOTACIÓN: No se requiere que el lavamanos, inodoro y la ducha necesariamente se encuentren en la misma área. 2.11 Las duchas y las unidades sanitarias deberán contar con divisiones físicas que garanticen la privacidad de los pacientes del servicio de fármacodependencia 2.12 Si cuenta con espejos, éstos deben estar diseñados de manera que el paciente no pueda autoagredirse. 2.13 El servicio cuenta con un sistema de monitoreo visual o vigilancia permanente. 2.14 Las conexiones eléctricas impiden que los pacientes puedan lesionarse o lesionar a otros 2.15 Si el servicio es mixto se garantizará la separación física de dormitorios y baños para hombres y mujeres 30
RESOLUCIÓN NÚMERO 00315 DEL 25 DE ABRIL DE 2006 HOJA 31 de 38 3. DOTACIÓN El servicio cuenta con los siguientes elementos: 3.1 Camas hospitalarias de acuerdo con el tipo de pacientes 3.2 Disponibilidad de equipo básico de reanimación (Laringoscopio con hojas, Ambú y Guía de intubación) NOTA: El equipo de reanimación será complementado con los medicamentos, soluciones, elementos medicoquirúrgicos que el servicio tenga definidos 3.3 En caso de manejo de pacientes agudos contar con elementos para inmovilización y sujeción mecánica. 3.4 El servicio contará con los elementos necesarios para la utilización del tiempo libre, así como para actividades vocacionales y/o ocupacionales, de acuerdo con el tipo de terapia o plan de estructuración del tiempo libre de los pacientes 4. INSUMOS 4.1 Se aplicarán los criterios establecidos por el Estándar de MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS Y SU GESTIÓN adoptados en el anexo técnico 1 Manual de Estándares y Verificación establecido en las normas reglamentarias del Decreto 1011 de 2006 y las demás que lo reglamenten, modifiquen, adicionen o sustituyan. 31
RESOLUCIÓN NÚMERO 00315 DEL 25 DE ABRIL DE 2006 HOJA 32 de 38 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES 5.1 Se aplicarán los criterios establecidos por el Estándar de PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES adoptados en el anexo técnico 1 Manual de Estándares y Verificación establecido en las normas reglamentarias del Decreto 1011 de 2006 y las demás que lo reglamenten, modifiquen, adicionen o sustituyan. La institución tiene además, establecido y documentado, guías o procedimientos o manuales o normas para: 5.2 Admisión y egreso de pacientes del servicio; manejo del consentimiento informado; control de ingreso de sustancias psicoactivas (SPA) al servicio; realización o desarrollo de terapias, tanto grupales como individuales; estructuración del tiempo libre de los pacientes 5.3 Entrega de información a los potenciales pacientes y sus familias sobre los servicios que ofrece; el tipo de tratamiento, duración, costo, eficacia, porcentajes de éxito y de fracaso; y el reglamento interno del servicio 5.4 Aplicación de mecanismos de evaluación o auditoria para determinar el impacto de las intervenciones realizadas, y el progreso de los pacientes durante el tratamiento; y calcular como mínimo los siguientes indicadores: proporción de tratamientos eficaces; tasas de deserción; tasa de recaída y tasa de readmisión. 32
RESOLUCIÓN NÚMERO 00315 DEL 25 DE ABRIL DE 2006 HOJA 33 de 38 5.5 Manejo de suicidio o intento de suicidio; manejo de deserciones o desórdenes internos; manejo de disparadores de una crisis; manejo de abusos, de cualquier índole, tanto entre pacientes como de un miembro del equipo de tratamiento hacía un paciente o viceversa; supervisión de relaciones entre usuarios; manejo y atención de usuarios con VIH/SIDA dentro del servicio y manejo de usuarios con doble diagnóstico 6. HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES 6.1 Se aplicarán los criterios establecidos por el Estándar de HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES adoptados en el anexo técnico 1 Manual de Estándares y Verificación establecido en las normas reglamentarias del Decreto 1011 de 2006 y las demás que lo reglamenten, modifiquen, adicionen o sustituyan. Además del cumplimiento de los anteriores criterios, el servicio contará con: 6.2 Registro Diario de Comportamiento e Incidentes, con el fin de prevenir las crisis de los pacientes y que los profesionales que intervienen en la atención estén al tanto de lo que está ocurriendo en el centro, y al mismo tiempo se cuente con un medio de notificación de los incidentes presentados tales como: abusos, consumo y tráfico de sustancias psicoactivas, agresiones, etc. Todas las anotaciones deben ir avaladas con la firma de quien hace el reporte o la anotación, quien es el responsable de la misma, y debe estar delegado por el servicio 33
RESOLUCIÓN NÚMERO 00315 DEL 25 DE ABRIL DE 2006 HOJA 34 de 38 6.3 El servicio deberá contar con un mecanismo para captar, registrar, analizar y resolver los reclamos o sugerencias presentados por los usuarios y sus familiares o las instituciones con las cuales tienen contratos. 7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS 7.1 Se aplicarán los criterios establecidos por el Estándar de INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS adoptados en el anexo técnico 1 Manual de Estándares y Verificación establecido en las normas reglamentarias del Decreto 1011 de 2006 y las demás que lo reglamenten, modifiquen, adicionen o sustituyan. 8. REFERENCIA DE PACIENTES 8.1 Se aplicarán los criterios establecidos por el Estándar de REFERENCIA DE PACIENTES adoptados en el anexo técnico 1 Manual de Estándares y Verificación establecido en las normas reglamentarias del Decreto 1011 de 2006 y las demás que lo reglamenten, modifiquen, adicionen o sustituyan. 34
RESOLUCIÓN NÚMERO 00315 DEL 25 DE ABRIL DE 2006 HOJA 35 de 38 9. SEGUIMIENTO A RIESGOS 9.1 Se aplicarán los criterios establecidos por el Estándar de SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS adoptados en el anexo técnico 1 Manual de Estándares y Verificación establecido en las normas reglamentarias del Decreto 1011 de 2006 y las demás que lo reglamenten, modifiquen, adicionen o sustituyan. 35