*DFRAAFS01009LBJ27* INSTRUCCIONES: Por favor complete su solicitud de la manera más detallada posible. Es importante que usted responda todas las preguntas. Sin embargo, la solicitud será válida si usted proporciona el(los) nombre (s), la dirección y la firma. Para ser considerado para el servicio acelerado de Cupones para alimentos deberá completar toda la Sección 8-Por favor no olvide firmar su solicitud en la página 1, Sección 3. 1. Si está completando esta solicitud en nombre de otra persona y usted no vive en su grupo familiar, por favor suministre su nombre abajo y su información de contacto en la Sección 7. Si usted está completando esta solicitud en nombre de otra persona y vive en su grupo familiar, por favor suministre su información en la Sección 10: Primer nombre 2. Información para la persona que necesita asistencia: (las personas adicionales pueden agregarse en la Sección 10) Marcar qué ayuda necesita esta persona: Si marca es optativo completar el número de Seguro Social y la información sobre ciudadanía de Estados Unidos de América. Primer nombre Sí Dirección de la casa: Número y calle Ciego? Apartamento/Número Ciudad Estado Código postal Condado: Teléfono: Cuánta gente vive en esta dirección incluyéndose usted mismo? USO OFICIAL SOLAMENTE 3. Firma y fecha requeridos: Lea detenidamente y firme y escriba la fecha abajo. Entiendo lo siguiente: LA INFORMACIÓN QUE SUMINISTRO ESTÁ SUJETA A LA VERIFICACIÓN DE LOS OFICIALES FEDERALES, ESTATALES O LOCALES PARA DETERMINAR SI ES FACTUAL. SI CUALQUIER INFORMACIÓN ES INCORRECTA SE PODRÍAN RECHAZAR LOS CUPONES PARA ALIMENTOS U OTROS BENEFICIOS Y EL SOLICITANTE PODRÍA ESTAR SUJETO A UN PROCESO PENAL POR SUMINISTRAR, CON CONOCIMIENTO, LA INFORMACIÓN INCORRECTA (7 CFR 273.2(b)(1)(i)). Una persona que esté huyendo de la ley para evitar ser procesada por un delito o evitar la reclusión después de haber sido condenada por un delito o se encuentra en violación de la libertad condicional/libertad bajo palabra como resultado de una condena por delito no es elegible para recibir los y/o Asistencia Temporaria para las Familias Necesitadas (TANF). Una persona que ha sido condenada bajo la ley federal o estatal por un delito que tiene como elemento de la ofensa la posesión, el uso o la distribución de una sustancia controlada no es elegible para recibir y/o TANF. Si solicita Asistencia Temporaria para Familias Necesitadas (TANF) mi firma asigna y transfiere a la División de Recursos para la familia todos los derechos de sustento para los niños (acumulados, pendientes y continuados) que poseo contra el(los)padres ausente(s). Esta asignación está sujeta a 42 USC SECCIÓN 602 (a)(26), tal como fue enmendada. Si solicito estoy registrando todas las personas que deben registrarse para trabajar y desempeñar un trabajo específico incluyendo la cooperación con el empleo y las actividades de capacitación. Si recibo servicios de cuidado a largo plazo (institución de Medicaid o servicios de renuncia) el Estado de Indiana se convertirá en el beneficiario restante de acuerdo con cualquier anualidad que yo o mi cónyuge compre el 1 de noviembre de 2009 o después de dicha fecha. He recibido una copia del Aviso Sobre Derechos y Responsabilidades y entiendo toda la información incluida en este formulario. Para ser considerado para el Servicio acelerado de Cupones para alimentos su grupo familiar debe tener menos de 150 de ingresos brutos mensuales y 100 o menos en efectivo; o ser un trabajador migratorio del campo/ por temporada con 100 o menos en efectivo disponible; o tener un ingreso bruto mensual y efectivo combinados menor que la renta mensual del grupo familiar /hipoteca y gastos de servicios. Certifico que bajo multa por perjuria, toda la información en esta solicitud, cualquier anexo e información suministrada durante el proceso de determinación de elegibilidad son completas y correctas a mi mejor saber y entender incluyendo el estatus de ciudadanía o inmigración de cada solicitante. Firma Fecha (mm-dd-aaaa) Pág. 1 de 6
*DFRAAFS02009LBJ26* 4. Dirección de correo (si es distinta a la de la casa): Ciudad Estado Código postal 5. Teléfono alternativo: Teléfono del trabajo: 6. Correo electrónico: 7. Si está completando esta solicitud en nombre de otra persona por favor suministre su información de contacto abajo: Dirección de la calle Ciudad Estado Código postal Teléfono: Vive con la(s) persona(s) que necesita(n) asistencia? Si no, cuál es su relación con la(s) persona(s) que necesita(n) asistencia? NOTA: Si usted es un representante de la(s) persona(s) que necesita(n) asistencia el solicitante deberá completar y firmar el formulario anexo de Representante autorizado. 8. Servicio acelerado de Cupones para alimentos: Si no está solicitando Cupones para alimentos, vaya a la sección 9. Si está solicitando Cupones para alimentos y desea ser considerado para el servicio acelerado de Cupones para alimentos por favor responda todas las preguntas en esta sección. Escriba todas las cantidades aún si son 0. Escriba cuál es el ingreso bruto total ganado (antes de los impuestos/deducciones) que su grupo familiar recibirá este mes: Escriba cuál es el ingreso no ganado u otro dinero que su grupo familiar recibirá este mes: (el ingreso no ganado incluye: Seguro social, sustento para el niño, desempleo, etc.) Escriba el total de dinero del grupo familiar en cash, cuentas de cheque, cuentas de ahorro, otros. Escriba la cantidad que se le cobra mensualmente para su renta o hipoteca: Paga para la calefacción o el aire acondicionado de su casa? Sí Si no, paga por algún otro servicio (electricidad, agua, cloacas, etc)? Alguien de su grupo familiar es trabajador migratorio o trabajador del campo por temporada? Sí Si es Sí, usted recibirá ingresos de su empleador anterior después de hoy? Usted recibirá más de 25 de ingresos de su nuevo empleador dentro de los 10 días? Cada miembro de su grupo familiar (incluyéndose usted) ha sido aprobado para recibir cupones para alimentos este mes? Pág. 2 de 6
*DFRAAFS03009LBJ25* 9. Selección del Plan de salud: (Por favor responda esta pregunta si alguien solicita cobertura de salud) Verificaremos su elegibilidad para todas nuestras categorías de cobertura médica. Los niños de menos de 19 años de edad, las familias de bajos recursos y las mujeres embarazadas que han sido aprobados para Hoosier Healthwise serán inscritos en uno de nuestros planes de salud. Si ha hecho la selección, marque la casilla al lado del nombre de su plan elegido. Anthem Blue Cross Blue Shield MHS MDwise Los listados de prestadores de Hoosier Healthwise están disponibles en los sitios web de los planes de salud. Si usted nos ha dado su dirección de correo electrónico le enviaremos una copia electrónica. En lugar de ello necesita una copia en papel? Si tiene preguntas sobre cómo elegir su plan de salud o le gustaría el listado de prestadores antes de que se le asigne un plan de salud, por favor llame a Hoosier Healthwise Helpline o Línea de Ayuda Hoosier Healthwise al 1-800-889-9949. Los solicitantes aprobados para Medicaid de acuerdo con las categorías de ancianos, ciegos o discapacitados no serán inscritos en uno de los planes de salud que aparecen arriba. Usted recibirá información sobre nuestro plan de salud tradicional con su Tarjeta de Hoosier Health. 10. Suministre la siguiente información para todas las personas que viven en la dirección familiar de la Sección 2: La persona listada en la Sección 2 no necesita ser listada nuevamente. Incluya a la(s) persona(s) en una institución que necesita(n) asistencia. Si se marca, es optativo completar el número de Seguro Social y la información sobre ciudadanía de EUA. Ciego? Pág. 3 de 6
*DFRAAFS04009LBJ24* Ciego? Ciego? Pág. 4 de 6
*DFRAAFS05009LBJ23* Ciego? Ciego? Si más de seis (6) personas viven en su dirección por favor suministre la información comenzando en la página 7. Pág. 5 de 6
*DFRAAFS06009LBJ22* 11. Por favor responda lo siguiente para la(s) persona(s) que necesitan asistencia en la Sección(s) 2 y 10: Alguien vive en una residencia para la salud? Alguien vive en una pensión? Alguien tiene pendiente o recibe una dispensa de Medicaid? Alguien trabaja? Alguien trabaja por su cuenta? Alguien recibe otro ingreso? (Seguro social, sustento del niño,, desempleo, otro) Alguien que necesita asistencia tiene?: Cash: Vehículos: Cuenta de ahorros: Bienes raíces: Cuenta de cheques: Seguro de vida: Cuenta de anualidad: Otro: 12. Cuál prefiere para su cita de entrevista para la solicitud? Por teléfono En una oficina Por favor indique si necesita los siguientes servicios de interpretación para su cita de entrevista para la solicitud: Intérprete de idiomas Idioma: Intérprete para sordomudos 13. Desea recibir llamadas automáticas de nuestra agencia? (Ejemplos de llamadas que usted puede recibir son recordatorios para las citas o fechas de vencimiento de los documentos solicitados.) 14. Desea registrarse para votar? Sí Su respuesta no afectará su elegibilidad para recibir beneficios. Pág. 6 de 6