Planes de salud y beneficios de calidad Vida más saludable Bienestar económico Soluciones inteligentes Información importante sobre sus beneficios médicos Plan de indemnización Traditional Choice www.aetna.com 04.28.303.2 A (10/13)
Entender su plan de beneficios Los planes de beneficios médicos de Aetna* cubren la mayoría de tipos de atención médica proporcionada por un médico u hospital. Pero no cubren todo. El plan cubre la atención médica preventiva recomendada y la que necesita por motivos médicos. No cubre los servicios que le gustaría tener, como la cirugía plástica. Tampoco cubre los tratamientos que aún no son ampliamente aceptados. También debe tener en cuenta que algunos servicios pueden tener límites. Por ejemplo, un plan podría solo permitir un examen de la vista al año. Advertencia: Si usted o sus familiares están cubiertos por más de un plan médico, posiblemente no pueda obtener beneficios de ambos planes. Cada plan puede requerir que siga sus normas o que utilice médicos y hospitales específicos y podría ser imposible cumplir con ambos planes a la vez. Antes de inscribirse en este plan, lea todas las normas detenidamente y compárelos con las normas de cualquier otro plan que lo cubra a usted o a su familia. No toda la información de este folleto aplica a su plan específico La mayoría de información de este folleto aplica a todos los planes. Pero parte de ella no. Por ejemplo, no todos los planes tienen deducibles. La información específica del Estado que aparece en este folleto no aplica a todos los planes. Para asegurarse, revise los documentos de su plan, pregúntele a su administrador de beneficios o llame a Servicios al Miembro de Aetna. Dónde encontrar información sobre su plan específico? Los documentos de su plan detallan el plan que seleccionó. Por ejemplo, lo que cubre, lo que no cubre y los montos específicos que pagará por los servicios. Los nombres de los documentos del plan varían. Pueden incluir un Folleto certificado, Acuerdo de grupo y Certificado de seguro de grupo, Póliza de grupo y/o cualquier cláusula y actualización que venga con ellos. Si no puede encontrar sus documentos del plan, llame a Servicios al Miembro y pida una copia. Use el número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Índice Entender su plan de beneficios...2 Cómo obtener ayuda...3 Comuníquese con Servicios al Miembro si tiene preguntas...3 Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para personas con impedimentos auditivos...3 Costos y normas para utilizar su plan...3 Precertificación: Cómo obtener aprobaciones por servicios...3 Presentación de reclamos...3 Lo que usted paga...4 Información sobre beneficios específicos...4 Atención médica de emergencia y urgencia, y atención médica después de horas laborables...4 Beneficio de farmacia...4 Beneficios de la salud mental y la adicción...5 Trasplantes y otras condiciones complejas...6 Beneficios de reconstrucción de seno...6 Otros beneficios obligatorios de acuerdo al Estado...7 Qué está cubierto?...7 Verificamos si es médicamente necesario...7 Estudiamos la tecnología médica más reciente...7 Publicamos nuestros hallazgos en www.aetna.com...8 Podemos ayudarle cuando se necesita un mayor cuidado...8 Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros...8 Quejas, apelaciones y revisión externa...8 Derechos y responsabilidades del miembro...9 Conozca sus derechos como miembro...9 Tome decisiones médicas antes de su procedimiento...9 Infórmese sobre nuestros programas de administración de la calidad...9 Protegemos su privacidad...9 Todos pueden recibir atención médica...10 Cómo utilizamos la información sobre su raza, origen étnico y el idioma que habla...10 Sus derechos de inscribirse en el futuro si no desea inscribirse ahora...10 No discriminación para las pruebas genéticas...10 Consentimiento informado de Hawaii...10 Hay más información disponible...10 * Aetna es la marca utilizada para los productos y servicios proporcionados por una o más de las compañías subsidiarias del grupo Aetna. Los beneficios médicos y planes de seguro médico están suscritos y/o administrados por Aetna Life Insurance Company. 2
Cómo obtener ayuda Comuníquese con Servicios al Miembro si tiene preguntas Puede llamar al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. O llame al 1-800-US-Aetna (1-800-872-3862) de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m., hora del Este. También puede enviar un email a Servicios al Miembro. Simplemente visite el sitio de Internet seguro del miembro Aetna Navigator en www.aetna.com. Haga clic sobre Contact Us (comuníquese con nosotros) después de entrar al sitio de Internet. Servicios al Miembro puede ayudarle a: Entender cómo funciona su plan y lo que usted va a pagar Obtener información sobre cómo presentar un reclamo Presentar una queja o apelación Obtener copias de los documentos de su plan Comunicarlo con servicios de la salud del comportamiento (si está incluido en su plan) Buscar información médica específica Informarse más sobre nuestro programa de Administración de Calidad Costos y normas para utilizar su plan Su plan paga su atención médica de acuerdo con la tarifa razonable o prevalente obtenida de una base de datos de la industria. Su médico u hospital define la tarifa que le va a cobrar. Puede ser más alta y a veces mucho más alta de lo que su plan de Aetna reconoce o permite de acuerdo con la tarifa razonable o prevalente. Su médico puede facturarle el monto en dólares que Aetna no reconoce. Usted también debe hacer cualquier copago, coseguro y deducible que disponga su plan. Ningún monto en dólares por encima del cargo reconocido cuenta hacia su deducible o límite de gastos de bolsillo. Esto significa que usted será completamente responsable por el pago de todo monto por encima de la tarifa que Aetna permite para un servicio o procedimiento. Vea Atención médica de emergencia y urgencia, y atención médica después del horario laborable para obtener más información. Precertificación: Cómo obtener aprobaciones por servicios A veces pagaremos la atención médica solo si recibimos una aprobación antes de que usted reciba dicha atención. A esto lo llamamos precertificación. La precertificación normalmente se limita a la atención médica más grave, como la cirugía o la hospitalización en un hospital. Cuando usted recibe atención médica de un médico que pertenece a la red de Aetna, su médico se ocupa de la precertificación. Pero si usted recibe atención médica fuera de la red, tendrá que llamarnos para obtener cualquier precertificación que se requiera. Los documentos de su plan incluyen una lista de todos los servicios que requieren precertificación. Si no la obtiene, tendrá que pagar todos los costos o una parte mayor de los costos del servicio. Llame al número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para iniciar el proceso. Usted tiene que obtener la precertificación antes de recibir los servicios. La precertificación no es necesaria para recibir servicios de emergencia. Qué buscamos al revisar una solicitud Primero, verificamos que usted siga siendo un miembro. Luego nos aseguramos de que el servicio sea médicamente necesario para su condición. También verificamos que el servicio y centro en el que se realizaría el servicio sean rentables. Puede que sugiramos un tratamiento o lugar de atención diferente que sea igual de efectivo y a menor costo. También veremos si usted califica para uno de nuestros programas de administración de casos. De ser así, una de nuestras enfermeras se pondrá en contacto con usted. Durante la precertificación no se verifica que usted haya llegado a algún límite en dólares o máximo de visitas para el servicio solicitado. Esto significa que aunque reciba la aprobación, puede que el servicio no le sea cubierto. Presentación de reclamos Usted puede descargar e imprimir un formulario de reclamo en www.aetna.com/individuals-families-health-insurance/ document-library/find-document-form.html. También puede llamar a Servicios al Miembro al número que aparece en su tarjeta de identificación para pedir un formulario. El formulario de reclamo incluye instrucciones completas así como la documentación que debe enviar con él. Nosotros determinamos cómo o si un reclamo se pagará de acuerdo con los términos y condiciones del plan de cobertura médica y de nuestras políticas internas de cobertura. Vea la sección Qué está cubierto en la página 7 para informarse más sobre las políticas de cobertura. Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para personas con impedimentos auditivos Necesita ayuda en otro idioma? Los representantes de Servicios al Miembro le pueden conectar a una línea especial donde puede hablar con alguien en su propio idioma. También puede obtener asistencia de un intérprete para presentar una queja o apelación. Línea directa 1-888-982-3862 (Tenemos 140 idiomas disponibles. Debe pedir un intérprete.) TDD 1-800-628-3323 (sólo para personas con impedimentos auditivos) 3
Lo que usted paga Usted compartirá el costo de atención médica. Estos costos se conocen como gastos de bolsillo. Los documentos de su plan muestran los montos que aplican a su plan específico. Estos costos pueden incluir: Copago Coseguro Deducible Un monto fijo (por ejemplo, $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos. Usted normalmente paga esto al momento de recibir el servicio. El monto puede variar dependiendo del tipo de servicio. Por ejemplo, usted paga un monto diferente para ver a un especialista que pagaría si ve a su médico de familia. Su parte del costo de un servicio cubierto. El coseguro se calcula como porcentaje (por ejemplo, 20%) del monto permitido del servicio. Por ejemplo, si el monto permitido del plan médico para una visita al consultorio médico es $100 y usted ha llegado a su deducible, el pago del coseguro de 20% sería $20. El plan médico paga el resto del monto permitido. Este es el monto que usted debe pagar por los servicios médicos antes de que su plan médico comience a pagar. Por ejemplo, si su deducible es $1,000, su plan no pagará nada hasta que usted haya pagado $1,000 por servicios cubiertos. Puede que usted no tenga que pagar por ciertos servicios. Puede que se apliquen varios deducibles al mismo tiempo: Deducible de hospitalización Deducible de sala de emergencia Este deducible aplica cuando usted es paciente en un hospital. Este es el monto que usted paga cuando va a la sala de emergencia. Si se le hospitaliza dentro de un plazo de 24 horas, no tendrá que pagarlo. Nota: Los deducibles por hospitalización y sala de emergencia son independientes de su deducible general. Por ejemplo, su plan puede tener un deducible general de $1,000 y también un deducible por sala de emergencia de $250. Esto significa que usted pagará $1,000 antes de que el plan comience a pagar cualquier gasto. Una vez que el plan comience a pagar, si va a la sala de emergencia, usted pagará los primeros $250 de esa factura. Información sobre beneficios específicos Atención médica de emergencia y urgencia, y atención médica después del horario laborable Una condición médica de emergencia significa que sus síntomas son repentinos y graves. Una persona promedio con un conocimiento médico promedio consideraría que podría morir o arriesgar su salud de no obtener ayuda de inmediato. En el caso de una mujer embarazada, eso incluye su bebé que está por nacer. La atención médica de emergencia se cubre en cualquier momento y en cualquier lugar del mundo. Si necesita atención médica de emergencia, siga estas pautas: Llame al 911 o diríjase a la sala de emergencia más cercana. Los servicios de atención médica de emergencia no requieren precertificación. En Kentucky, la definición de Condición médica de emergencia es Una condición médica que se manifiesta con síntomas agudos de suficiente gravedad, incluyendo dolor severo, que haría pensar a una persona con conocimiento promedio que se trata de una condición que, sin atención médica inmediata, podría razonablemente poner la salud de la persona, en relación a una mujer embarazada, la salud de la mujer y de su bebé que está por nacer, en grave peligro, grave deterioro de las funciones corporales o grave disfunción de cualquier órgano o parte corporal; o en relación a una mujer embarazada con contracciones, se trata de una situación en la que no hay tiempo suficiente para realizar un traslado seguro a otro hospital antes del parto, o de una situación en la que el traslado podría significar un gran riesgo para la salud o seguridad de la mujer o del bebé que está por nacer. Atención después de horas laborables, disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana Comuníquese con su médico en cualquier momento si tiene preguntas médicas o dudas. Su médico debe tener un servicio de contestador de llamadas si llama después de que cierre el consultorio médico. También puede ir al centro de atención de urgencias, que puede tener un horario limitado. Para encontrar un centro cercano a usted, ingrese a www.aetna.com y busque nuestra lista de médicos y otros proveedores médicos. Consulte los documentos de su plan para ver cuánto debe pagar por los servicios médicos de urgencia. Cómo cubrimos la atención médica de emergencia Cuando usted recibe atención médica de emergencia de un médico u hospital, usted paga su costo compartido de acuerdo al plan. Si su médico le factura por más, posiblemente no tenga que pagarlo. Envíe la factura a la dirección que aparece en su tarjeta de identificación del miembro. Nosotros resolveremos cualquier disputa de pago con el proveedor. Beneficio de farmacia Consulte los documentos de su plan para ver si su plan incluye beneficios de farmacia. Algunos planes fomentan el que se utilicen medicamentos genéricos en lugar de los de marca Un medicamento genérico tiene la misma dosis, uso y formulación que el medicamento de marca. Son aprobados por el FDA y su utilización es segura. Los medicamentos genéricos normalmente se venden por menos dinero, así que muchos planes le ofrecen incentivos para que utilice los medicamentos genéricos. Esto no significa que no puede utilizar un medicamento de marca, pero sí que pagará más por ellos. No solo pagará su parte normal del costo sino que pagará la diferencia entre los dos precios. 4
También podemos animarlo para que utilice ciertos medicamentos Algunos planes le animan a comprar ciertos medicamentos bajo receta en lugar de otros. El plan incluso puede pagar una mayor parte para esos medicamentos. Incluimos esos medicamentos en la guía de medicamentos preferidos de Aetna (también conocida como el listado de medicamentos ). Esta lista muestra los medicamentos bajo receta que están cubiertos como medicamentos preferidos. También explica cómo seleccionamos los medicamentos que incluimos en el listado. Cuando compra un medicamento que no está en el listado de medicamentos preferidos, su parte del costo es normalmente será mayor. Revise los documentos de su plan para ver cuánto tendrá que pagar. Si su plan tiene un listado abierto eso significa que usted puede utilizar esos medicamentos, pero tendrá que pagar el mayor copago bajo ese plan. Si su plan tiene un listado cerrado esos medicamentos no serán cubiertos. Descuentos de los fabricantes de medicamentos Los fabricantes de medicamentos nos pueden ofrecer descuentos cuando nuestros miembros compran ciertos medicamentos. Podemos compartir dichos descuentos con su empleador. Estos descuentos se aplican mayormente a los medicamentos del listado preferido. Puede que también se apliquen a medicamentos que no están en el listado de medicamentos preferidos. En los planes en los cuales usted paga un porcentaje del costo, su parte del costo a pagar se basa en el precio del medicamento antes de que Aetna reciba el descuento. En los planes en los cuales usted paga un porcentaje del costo en lugar de un monto fijo en dólares, usted puede pagar más por un medicamento del listado de medicamentos preferidos que por un medicamento que no esté en el listado. Los servicios de entrega a domicilio y medicamentos especializados de las farmacias que pertenecen a Aetna Los servicios de entrega a domicilio y de medicamentos especializados se hacen desde las farmacias que le pertenecen a Aetna. Estas farmacias son Aetna Rx Home Delivery y Aetna Specialty Pharmacy, las cuales son farmacias con fines de lucro. Posiblemente usted no tenga que ceñirse al listado Algunas veces su médico le recetará medicamentos que no estén en el listado de medicamentos preferidos. Si es médicamente necesario que usted utilice ese medicamento, usted, algún asistente suyo o su médico pueden solicitarnos el hacer una excepción. Su farmaceuta puede también solicitar una excepción para antibióticos o para los analgésicos. Consulte los documentos de su plan para obtener más detalles. Tiene preguntas? Reciba respuestas. Pregúntele a su médico sobre medicamentos específicos. Llame al número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para saber cómo los paga su plan. Los documentos de su plan también indican lo que está cubierto y lo que no está cubierto. Posiblemente tenga que probar un medicamento antes de poder probar otro La terapia escalonada significa que posiblemente tenga que probar uno o más medicamentos antes de que se cubra un medicamento de terapia escalonada. El listado de medicamentos preferidos incluye los medicamentos de terapia escalonada. Posiblemente su médico prefiera que evite tomar uno de estos medicamentos por razones médicas. De ser así, usted, algún ayudante suyo, o su médico pueden solicitar una excepción médica. Su farmaceuta también puede solicitar una excepción en el caso de antibióticos y analgésicos. Algunos medicamentos no están cubiertos del todo Los planes de farmacia no cubren los medicamentos que no necesitan una receta médica. Los documentos de su plan también pueden incluir medicamentos específicos que no estén cubiertos. Usted no puede obtener una excepción médica para estos medicamentos. Puede que los medicamentos nuevos no estén cubiertos Posiblemente su plan no cubra medicamentos que aún no hemos revisado. Es probable que usted, algún asistente suyo o su médico necesiten nuestra aprobación para utilizar uno de esos medicamentos nuevos. Obtenga una copia del listado de medicamentos preferidos La guía de medicamentos preferidos de Aetna aparece publicada en nuestro sitio de Internet www.aetna.com/formulary/. También puede solicitar una copia impresa llamando al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Constantemente agregamos medicamentos nuevos al listado. Busque en Internet o llame a Servicios al Miembro para obtener la información más actualizada. Beneficios de la salud mental y la adicción Aquí le informamos cómo hacer para obtener los servicios para la salud mental: Servicios de atención médica de emergencia, llame al 911. Llame al número sin cargo de la Salud del comportamiento que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Si no aparece ningún otro número, llame a Servicios al Miembro. Los profesionales del Programa de Asistencia al Empleado (EAP) lo pueden ayudar a encontrar un especialista de la salud mental. Programas de la salud mental que ayudan a prevenir la depresión El Programa de la Salud del comportamiento de Aetna les ofrece a nuestros miembros dos programas de prevención: Programa de Depresión Beginning Right (buen inicio): Educación para la depresión perinatal, referencia médica para la prueba de detección y tratamiento, y SASDA: Identificación y referencia médica para evaluar a los adolescentes con depresión o para la Prevención de la ansiedad debido al abuso de sustancias tóxicas. Para obtener más información sobre cualquiera de estos programas de prevención, comuníquese con Servicios al Miembro. Solicite el número de teléfono de su Centro de Administración de Salud local. 5
Trasplantes y otras condiciones complejas Nuestro programa de Excelencia Médica Nacional (NME) es para los miembros que necesitan un trasplante o tienen una condición que sólo puede tratarse en un hospital determinado. Puede visitar un hospital de los denominados como Institutes of Excellence de Aetna para obtener la cobertura del tratamiento. Algunos planes no cubren los servicios si usted no lo hace. Nosotros seleccionamos hospitales para el programa NME por su pericia y experiencia con esos servicios. También seguimos las normas estatales al seleccionar estos hospitales. Beneficios de reconstrucción de seno Aviso sobre la Ley de 1998 acerca de los Derechos de la Mujer Relativos a la Salud y al Cáncer La cobertura se proporcionará a una persona que reciba beneficios en relación a una mastectomía y que opta por la reconstrucción del seno en relación a la mastectomía para: Todas las etapas de reconstrucción del seno en relación a la mastectomía Cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una apariencia simétrica Prótesis Tratamiento de complicaciones físicas de todas las etapas de la mastectomía, incluyendo los linfoedemas Conversaremos con usted y con su médico sobre estas normas cuando le proporcionemos la cobertura. Le daremos seguimiento al diseño de su plan. Por ejemplo, puede que lo siguiente aplique a los beneficios de reconstrucción del seno de acuerdo a lo estipulado en el diseño de su plan: Limitaciones Copagos Deducibles Requisitos de referencia médica Si tiene alguna pregunta sobre nuestra cobertura, por favor comuníquese con Servicios al Miembro al número que aparece en su tarjeta de identificación. Además, para obtener más información, puede visitar los siguientes sitios de Internet: Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. http://cciio.cms.gov/programs/protections/whcra/ whcra_factsheet.html Departamento de Trabajo de los EE.UU. www.dol.gov/ebsa/ consumer_info_health.html Ley de Oklahoma de Protección del Paciente con Cáncer de Seno La Ley de Oklahoma de Protección del Paciente con Cáncer de Seno requiere que los planes de salud proporcionen los siguientes beneficios: Los miembros que reciben los beneficios de una mastectomía médicamente necesaria recibirán cobertura durante no menos de 48 horas de atención médica con hospitalización después de la mastectomía a menos que el médico tratante, en consulta con el miembro, determine que una hospitalización más corta es apropiada. Los miembros que reciben los beneficios de una disección de ganglios linfáticos recibirán cobertura durante no menos 24 horas de atención médica con hospitalización después de la disección de ganglios linfáticos a menos que el médico tratante, en consulta con el miembro, determine que una hospitalización más corta es apropiada. Los miembros que reciben los beneficios de una mastectomía total o parcial que sea médicamente necesaria, recibirán cobertura para cirugía de reconstrucción del seno que se realizará como resultado de la mastectomía, excepto según lo prohíban las leyes federales o regulaciones relativas a Medicaid. Cuando se realiza una cirugía de reconstrucción en un seno enfermo, el plan proporcionará cobertura para todas las etapas de la cirugía reconstructiva realizada en el seno no enfermo para establecer simetría con el seno enfermo. Los ajustes que se hagan al seno no enfermo deben realizarse dentro de un plazo de 24 meses a partir de la reconstrucción del seno enfermo. 6
Otros beneficios obligatorios de acuerdo al Estado La legislación de West Virginia dispone que las pólizas de seguro de grupo y los contratos que proporcionan cobertura de medicamentos bajo receta deban incluir una cláusula que proporcione la cobertura de medicamentos y dispositivos contraceptivos aprobados por el FDA o medicamentos genéricos substitutos aprobados por el FDA. Sin embargo los empleadores religiosos según la definición de la ley, puede optar por no incluir esta cobertura bajo su póliza o contrato. Si un empleador religioso opta por no proporcionar la cobertura de contraceptivos, cada miembro/afiliado cubierto por el contrato tiene derecho de obtener una cláusula de cobertura de contraceptivos directamente de Aetna. Consulte con el administrador de su plan para obtener información específica sobre sus beneficios. Qué está cubierto? Estas son algunas de las maneras en que determinamos lo que está cubierto: Verificamos si es médicamente necesario La necesidad médica es más que simplemente una indicación del médico. Médicamente necesario significa que su médico recetó un producto o servicio por una razón médica importante. Puede ser para prevenir una enfermedad o condición. O para revisar si tiene una. O puede ser para tratar una lesión o enfermedad. El producto o servicio: Debe cumplir con el estándar habitual de los médicos. Debe ser del tipo apropiado, en la medida apropiada, por el tiempo apropiado y para la parte apropiada del cuerpo. Debe ser reconocido por ser de beneficio para el síntoma particular. No puede recetarse para la comodidad del miembro o del médico. No puede ser más costoso que otro servicio o producto que sea igualmente eficaz. Solamente los profesionales de la medicina pueden decidir si un tratamiento o servicio no es médicamente necesario. No otorgamos recompensa a los trabajadores de Aetna por negar una cobertura. En ocasiones la necesidad médica la determinará un grupo de médicos. Esos grupos pueden utilizar recursos diferentes de los que nosotros utilizamos. Si denegamos una cobertura le enviaremos a usted y a su médico una carta. La carta explicará cómo apelar esta negación. Usted tiene el mismo derecho a apelar si es un grupo de médicos el que deniega la cobertura por necesidad médica. Usted puede llamar a Servicios al Miembro para pedir una copia gratis de los criterios que utilizamos para tomar decisiones de cobertura. También puede visitar www.aetna.com/about/cov_det_policies.html para leer nuestras políticas. Los médicos pueden escribir o llamar a nuestro Departamento de Administración de Pacientes si tienen alguna pregunta. Comuníquese con Servicios al Miembro por Internet o al número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para obtener la dirección y números de teléfono apropiados. Estudiamos la tecnología médica más reciente Para ayudarnos a decidir lo que es médicamente necesario, revisamos la evidencia científica publicada en las revistas médicas. Esta es la misma información que utilizan los médicos. También nos aseguramos de que el producto o servicio esté alineado con la forma en que los médicos, que normalmente tratan la enfermedad o lesión, la utilizan. Nuestros médicos pueden utilizar recursos reconocidos nacionalmente como el MCG (anteriormente conocidos como Milliman Care Guidelines). También revisamos la tecnología médica más reciente, incluyendo medicamentos, equipo y tratamientos de la salud mental. Además, vemos formas nuevas de utilizar las tecnologías anteriores. Para tomar decisiones, podemos: Leer revistas médicas para informarnos acerca de la investigación. Queremos saber cuan seguro y efectivo es. Ver lo qué otros grupos médicos y gubernamentales dicen al respecto. Esto incluye la Agencia federal para la Investigación y la Calidad del Cuidado de la Salud. Preguntarle a los expertos. Averiguar cuan a menudo y qué tan exitoso han sido los resultados. Publicamos nuestras decisiones en nuestros Boletines de Política Clínica. Usted puede evitar las facturas inesperadas con una simple llamada a Servicios al Miembro. Llame al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación para saber qué está cubierto antes de recibir la atención médica. 7
Publicamos nuestros hallazgos en www.aetna.com Después de decidir si un producto o servicio es médicamente necesario, redactamos un informe al respecto. El informe se llama Boletín de Política Clínica (CPB). Los CPB nos ayudan a decidir si aprobamos o no una solicitud de cobertura. Puede que su plan no cubra todo lo que nuestro CPB considera médicamente necesario. Cada plan es diferente, así que revise los documentos de su plan. Los CPB no tienen la intensión de aconsejarlo a usted o a su médico en lo que se refiere a su atención médica. Solo su médico puede aconsejarlo y tratarlo. Converse con su médico sobre cualquier CPB relacionado con su cobertura o condición. Tanto usted como su médico pueden leer nuestros CPB en nuestro sitio de Internet www.aetna.com bajo Individuals & Families (personas y familias). No tiene Internet? Llame a Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. Solicite una copia de un CPB para un producto o servicio en particular. Podemos ayudarle cuando se necesita un mayor cuidado En ciertos casos, revisamos una solicitud de cobertura para asegurarnos de que el servicio cumpla con las directrices establecidas. Luego damos seguimiento. Esto se conoce como revisión administrativa de la utilización. Es un proceso de tres pasos: Primero, iniciamos este proceso si su hospitalización se prolonga más allá de lo aprobado. Verificamos que sea necesario que permanezca en el hospital. Vemos el nivel y la calidad de atención médica que está recibiendo. (En South Dakota la revisión concurrente se define como una revisión de la utilización que se lleva a cabo durante la hospitalización o tratamiento de un paciente en un centro u otro local de atención médica con hospitalización o de forma ambulatoria.) Segundo, comenzamos a planear su salida. Este proceso puede comenzar en cualquier momento. Nos concentramos en determinar si usted se podría beneficiar de cualquiera de nuestros programas. Posiblemente le pidamos a un enfermero o administrador de caso que le dé seguimiento a su progreso. O posiblemente recomendemos que pruebe un programa de bienestar después de que regrese a casa. Tercero, posiblemente revisemos su caso después de que usted ya esté en casa. Podemos revisar la historia médica y reclamos que tienen sus médicos y el hospital. Revisamos para asegurarnos de que haya recibido la atención médica apropiada. También revisamos por si se encuentran desperdicios o costos innecesarios. Seguimos normas específicas con el fin de darle prioridad a su salud: No le ofrecemos recompensa a los trabajadores de Aetna por negar coberturas. No fomentamos los rechazos de cobertura. De hecho, capacitamos a nuestro personal para que se concentre en los riesgos que pueden tener los miembros que no reciben el cuidado apropiado. Nuestro personal utiliza las directrices y recursos reconocidos nacionalmente como las directrices MCG (conocidas anteriormente como Milliman Care Guidelines) para revisar los reclamos cuando es apropiado. Los grupos de proveedores, tales como las asociaciones de práctica independientes, puede que utilicen otros criterios que consideren apropiados. Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros Quejas, apelaciones y revisión externa Por favor infórmenos si no está satisfecho con alguna respuesta que haya recibido de nosotros o con la forma en que manejamos nuestro negocio. Llame a Servicios al Miembro para presentar una queja verbal o pedir la dirección apropiada para enviar una queja por escrito. El número de teléfono aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. También puede enviar un email a Servicios al Miembro a través del sitio de Internet seguro del miembro. Si no está satisfecho después de hablar con un representante de Servicios al Miembro, puede pedirnos enviar su problema al departamento apropiado. Si no está de acuerdo con un reclamo denegado, puede presentar una apelación. Para presentar una apelación, siga las instrucciones de la carta o del documento en el cual se explican los beneficios en los cuales se informa que su reclamo fue denegado. La carta también le indica lo que necesitamos de usted y el plazo dentro del cual le responderemos. Obtenga una revisión de alguien fuera de Aetna Si la denegación se basa en un criterio médico, usted puede pedir una revisión externa si no está satisfecho con su apelación. Siga las instrucciones que aparecen en nuestra respuesta a su apelación. Llame a Servicios al Miembro para solicitar un formulario de Revisión Externa o ingrese al sitio de Internet www.aetna.com. Digite revisión externa en la barra de búsqueda. Usted puede obtener una revisión externa para la mayoría de los reclamos. Si la razón del rechazo de la cobertura es que usted ya no es elegible para el plan, puede que no logre obtener una revisión externa. Algunos Estados tienen un proceso separado de revisión externa. Los procesos de estos Estados varían de Estado en Estado. Puede que tenga que realizar un pago por la solicitud como parte del programa de mandato estatal. Si su estado no tiene un proceso separado de revisión externa, deberá usted seguir los pasos del proceso federal de revisión externa. La mayoría de los reclamos pueden ir a revisión externa. La excepción se daría si la razón del rechazo de la cobertura es que usted ya no es elegible para el plan. Una Organización de Revisión Independiente (IRO) asignará su caso a un experto externo. El experto será un médico u otro profesional que se especialice en el área o tipo de apelación. 8
Usted deberá recibir una decisión en un término de 45 días calendarios a partir de la fecha de su solicitud. La decisión del revisor externo es definitiva y vinculante; la decisión del revisor externo es final y vinculante; nosotros acataremos la decisión del revisor externo. También pagaremos el costo de la revisión. Puede solicitar una revisión acelerada Si su médico opina que usted no puede esperar 45 días, solicite una revisión acelerada. Eso significa que tomaremos una decisión lo más pronto posible. Derechos y responsabilidades del miembro Conozca sus derechos como miembro Usted tiene muchos derechos legales como miembro de un plan médico. También tiene muchas responsabilidades. Usted tiene el derecho de sugerir cambios en nuestras políticas y procedimientos, incluyendo nuestros Derechos y Responsabilidades del Miembro. Alguno de sus derechos se lista a continuación. También publicamos una lista de derechos y responsabilidades en nuestro sitio de Internet. Visite www.aetna.com. Haga clic en Derechos y Recursos en la página principal para ver la lista. También puede llamar a Servicios al Miembro al número que aparece en su tarjeta de identificación para pedir una copia impresa. Tome decisiones médicas antes de su procedimiento Una última voluntad médica indica a sus familiares y médicos qué hacer cuando usted mismo no se los puede decir. No necesita tener una última voluntad médica para recibir atención médica. Pero si tiene el derecho a redactar una. Los hospitales pueden preguntarle si tiene una última voluntad médica al hospitalizarlo. Estos son tres ejemplos de última voluntad médica: Poder duradero: Nombra a la persona que usted quiere que tome decisiones médicas por usted. Testamento en vida: Indica el tipo y la cantidad de atención médica que desea recibir. Orden de no resucitar: Indica que no desea recibir resucitación cardiopulmonar (RCP) si su corazón deja de latir ni ser intubado si deja de respirar. Usted puede crear una última voluntad médica de varias formas: Pídale al médico un formulario para redactar su última voluntad médica. Obtenga un formulario en las oficinas estatales o legales del envejecimiento, colegios de abogados, programas de servicios legales o en el departamento de salud local. Coordine con un abogado para desarrollar su última voluntad médica. Cree una última voluntad médica utilizando programas de computadora diseñados para este propósito. Fuente: American Academy of Family Physicians. Advanced Directives and Do Not Resuscitate Orders. Enero de 2012. Disponible en http:// familydoctor.org/familydoctor/en/healthcare-management/ end-of-life-issues/advance-directives-and-do-not-resuscitateorders.html. Revisada el 2 de abril de 2013. 9 Infórmese sobre nuestros programas de administración de la calidad Nos aseguramos de que su médico le proporcione atención médica de calidad a usted y a su familia. Para informarse más sobre estos programas visite el sitio de Internet www.aetna.com. Digite compromiso con la calidad en la barra de búsqueda. También puede llamar a Servicios al Miembro para solicitar una copia impresa. Vea Comuníquese con Servicios al Miembro si tiene preguntas en la página 3. Protegemos su privacidad Consideramos que la información personal es privada. Nuestras políticas protegen su privacidad de la divulgación ilegal de la misma. Cuando decimos Información personal nos referimos a: Información acerca de su condición física y mental Información acerca de la atención médica que recibe Información acerca del costo de su atención médica La información personal no incluye la información que está disponible al público. Por ejemplo, cualquiera puede averiguar lo que cubre su plan de salud. Tampoco incluye informes que no lo identifican a usted. Resumen de la política de privacidad de Aetna Cuando sea necesario para su cuidado o tratamiento, la operación de nuestros planes médicos u otras actividades pertinentes, utilizamos la información personal dentro de nuestra empresa, la compartimos con nuestras afiliadas y podemos compartirla con: Sus médicos, dentistas, farmacias, hospitales u otras personas encargadas de su cuidado Quienes pagan por sus servicios médicos. Puede incluir organizaciones de proveedores médicos y empleadores que financian sus propios planes de salud o que comparten los costos Otras aseguradoras Vendedores Autoridades del gobierno Administradores externos Estas partes están en el deber de mantener la privacidad de su información tal y como lo exige la ley. Algunas formas en las que usamos su información personal son: Pago de reclamos Tomar decisiones sobre qué cubre el plan Coordinar los pagos con otros aseguradores Evaluación de la calidad Actividades que mejoran nuestros planes Auditorías Consideramos que estas actividades son claves para la operación de nuestros planes de salud. Normalmente no preguntamos si está de acuerdo en compartir su información a menos que la ley nos lo exija. Sin embargo, pediremos su autorización para divulgar su información personal si lo hacemos para fines de mercadeo. Nuestras políticas incluyen el cómo manejar solicitudes de información si usted no puede dar su consentimiento. Estamos obligados a proporcionarle el acceso a su información. Usted además puede solicitar que se hagan correcciones a su
información personal. Nosotros deberemos cumplir con su solicitud dentro de un periodo de tiempo razonable. Si necesita una copia de nuestra política de privacidad, llame al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación o visítenos en www.aetna.com. Todos pueden recibir atención médica Nosotros no tomamos en consideración su raza, discapacidad, religión, sexo, orientación sexual, salud, origen étnico, credo, edad ni origen nacional al darle acceso a la atención médica. Los proveedores que pertenecen a la red tienen la obligación contractual de hacer lo mismo. Tenemos la obligación de cumplir estas leyes: Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964 Ley de Discriminación por Edad de 1975 Ley de Americanos con Discapacidades Leyes aplicables a las personas que reciben fondos federales Todas las demás leyes que protegen sus derechos de recibir a atención médica Cómo utilizamos la información sobre su raza, origen étnico y el idioma que habla Usted decide si desea decirnos su raza, origen étnico e idioma preferido. Mantendremos la privacidad de esa información. La utilizaremos para mejorar su acceso a la atención médica. También la utilizaremos para servirle mejor. Vea Nosotros protegemos su privacidad para obtener mayor información acerca de cómo utilizamos y protegemos su información privada. También vea Todos pueden recibir atención médica. Sus derechos de inscribirse en el futuro si no desea inscribirse ahora Cuando usted pierde su otra cobertura Usted puede optar por no inscribirse ahora porque ya tiene un seguro médico. Posiblemente pueda inscribirse en el futuro si pierde la otra cobertura o si su empleador deja de contribuir al costo. Esto incluye inscribir a su cónyuge o hijos y otros dependientes. Si eso ocurre, deberá solicitar cobertura en el plazo de 31 a partir de la fecha de conclusión de su cobertura (o después de que el empleador deje de contribuir a la otra cobertura). Prueba de que tuvo una cobertura previa Es posible que le pidamos una prueba de que usted estuvo cubierto previamente cuando solicite cobertura médica. Otras aseguradoras pueden hacer lo mismo. Esto ayuda a determinar si es elegible para el plan. El patrocinador de su plan puede habernos contratado para emitir un certificado. Solicítenos un Certificado de Cobertura Médica Previa en cualquier momento si desea verificar el estado de su cobertura. Si perdiese su cobertura, tendrá 24 meses para hacer esta solicitud. Simplemente llame a Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. Cuando tiene un nuevo dependiente Se va a casar? Va a tener un bebé? Un nuevo dependiente cambia todo. Y usted puede cambiar de parecer. Si optó por no inscribirse durante el período habitual de inscripción abierta, puede inscribirse en un plazo de 31 días a partir de la ocurrencia de un evento de vida. Esto incluye: Matrimonio Nacimiento Adopción Colocación para adopción. Hable con su administrador de beneficios para obtener más información o para solicitar una inscripción especial. No discriminación para las pruebas genéticas Aetna no utilizará los resultados de las pruebas genéticas para discriminar a los solicitantes o inscritos. Consentimiento informado de Hawaii Usted tiene el derecho de estar completamente informado antes de tomar cualquier decisión sobre cualquier tratamiento, beneficio o ausencia de tratamiento. Su proveedor: Discutirá todas las opciones de tratamiento, incluyendo la opción de no recibir ningún tratamiento. Se asegurará de que las personas discapacitadas tengan un medio eficaz de comunicación con el proveedor y otros miembros del pan de atención médica administrada. Discutirá todos los riesgos, beneficios y consecuencias del tratamiento o la ausencia de tratamiento. Su proveedor también discutirá con usted y con sus familiares inmediatos acerca de los testamentos en vida y los poderes duraderos relacionados con el tratamiento médico. Hay más información disponible La ley de Illinois dispone que los planes médicos proporcionen cada año la siguiente información a los afiliados y afiliados potenciales si la solicitan: Una lista completa de los proveedores médicos que pertenecen a la red en el área de servicio del plan de salud Una descripción de los siguientes términos de cobertura: 1. Área de servicio 2. Beneficios y servicios cubiertos con todas las exclusiones, excepciones y limitaciones 3. Procedimientos y requisitos de precertificación y de otras revisiones de utilización 4. Una descripción del proceso de selección de un PCP, cualquier limitación del acceso a especialistas y la póliza de referencias médicas del plan 5. Cobertura y beneficios de emergencia, incluyendo cualquier restricción de los servicios de atención médica de emergencia 6. Cobertura y beneficios proporcionados fuera del área, de haberlos 10
7. Responsabilidad financiera del afiliado en relación a copagos, deducibles, primas y cualquier otro gasto de bolsillo 8. Disposiciones de continuidad del tratamiento en caso de que el proveedor médico deje de pertenecer a la red durante el curso de tratamiento que el afiliado recibe del proveedor 9. Proceso de apelaciones, formularios y plazos de las apelaciones de los servicios de atención médica, quejas y revisiones independientes externas, quejas administrativas y quejas de revisión de utilización, incluyendo un número de teléfono al cual llamar para obtener más información del plan de salud en relación al proceso de apelaciones 10. Una declaración de los servicios médicos básicos y todos los beneficios y servicios específicos que se proporcionará a los afiliados de conformidad con la ley estatal o norma administrativa Una descripción de la relación financiera entre el plan de salud y cualquier proveedor médico, incluyendo, si se solicita, el porcentaje de copagos, deducibles y primas totales que se dedican a los gastos de atención médica y el porcentaje de copagos, deducibles y primas totales que se dedican a otros gastos, incluyendo los gastos administrativos. Kansas La ley de Kansas le permite recibir la siguiente información si la solicita: (1). una descripción completa de los servicios médicos, artículos y otros beneficios a los que tiene derecho en el plan médico particular que lo cubre o se le ofrece; (2) una descripción de cualquier limitación, excepción o exclusiones de cobertura del plan de beneficios médicos, incluyendo políticas de autorización previa, listados de medicamentos restringidos u otras disposiciones que limitan su acceso a los servicios o artículos cubiertos por el asegurador; (3) una lista de los proveedores participantes del plan, sus direcciones comerciales y números de teléfono, su disponibilidad y cualquier limitación sobre su opción de proveedor; (4) notificación por adelantado de cualquier cambio en el plan de beneficio médico que reduzca la cobertura o los beneficios o le aumente su costo; (5) una descripción de los procedimientos de quejas formales y apelaciones disponibles bajo su plan de beneficios médicos y sus derechos en relación a la terminación, desafiliación, suspensión o cancelación de cobertura. Si usted es miembro, comuníquese con Servicios al Miembro llamando al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación para pedir más información. Si aún no es miembro de Aetna, comuníquese con su administrador del plan. North Carolina Los procedimientos y criterios médicos para determinar si un procedimiento, prueba o tratamiento específico es experimental están a disposición si se solicitan. 11
Aetna se compromete a la acreditación por el National Committee for Quality Assurance, NCQA (Comité Nacional para el Control de Calidad) para demostrar su compromiso con la mejora continua de la calidad y cumplimiento de las expectativas del cliente. Encontrará un listado completo de los planes médicos y su estatus NCQA en el sitio de Internet del NCQA en reportcard.ncqa.org. Para refinar su búsqueda, sugerimos que busque en estas áreas: Managed Behavioral Healthcare Organizations (organizaciones administradas de servicios médicos para la salud del comportamiento), para la acreditación en la salud del comportamiento; Credentials Verification Organizations (organizaciones de verificación de credenciales), para la certificación de credenciales; Health Insurance Plans (planes de seguro médico), para los planes médicos HMO y PPO; Physician and Physician Practices (médicos y prácticas de los médicos), para los médicos reconocidos por el NCQA en las áreas de cuidado cardíaco/infartos, diabetes, dolor de espalda y servicios médicos en el hogar. Los proveedores que han sido debidamente reconocidos por los Programas de reconocimiento de NCQA, han sido destacados en la sección del listado de proveedores de este directorio. Los proveedores de todos los entornos logran este reconocimiento a través del envío de datos que demuestran que están proporcionando atención médica de calidad. El programa constantemente evalúa las medidas clave que fueron definidas y probadas detenidamente en relación con una atención mejorada, por lo tanto, el reconocimiento de los proveedores por NCQA está sujeto a cambios. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. Los proveedores que pertenecen a la red pueden cambiar sin aviso. Aetna no proporciona atención médica ni garantiza el acceso a servicios médicos. Para obtener información actualizada, visite nuestro directorio DocFind en www.aetna.com o, si corresponde, visite el listado de nuevos de primer nivel de NCQA en el sitio de Internet recognition.ncqa.org. If you need this material translated into another language, please call Member Services at 1-800-323-9930. Si usted necesita este material en otro lenguaje, por favor llame a Servicios al Miembro al 1-800-323-9930. www.aetna.com 2013 Aetna Inc. 04.28.303.2 A (10/13) 12