Palpitaciones, síncopes y dolor torácico: cómo valorarlos y cuándo derivar

Viernes 1 de febrero de 2013 Seminario: Palpitaciones, síncopes y dolor torácico: cómo valorarlos y cuándo derivar Ponente/monitor: n Javier Pérez-Lescure Picarzo Cardiología Infantil. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid. Textos disponibles en www.aepap.org Cómo citar este artículo? Pérez-Lescure Picarzo J. Palpitaciones, síncopes y dolor torácico: cómo valorarlos y cuándo derivar. En AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2013. Madrid: Exlibris Ediciones; 2013. p. 117-29. RESUMEN Palpitaciones, síncopes y dolor torácico: cómo valorarlos y cuándo derivar Javier Pérez-Lescure Picarzo Cardiología Infantil. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid. jplescure@yahoo.es Dolor torácico y síncope: buscando la aguja en el pajar El dolor torácico y el síncope son motivos ocasionales de consulta en Atención Primaria y en los Servicios de urgencia hospitalarios. En la inmensa mayoría de los casos son cuadros benignos, pero dentro de este grupo hay pacientes con patología cardiaca grave cuya identificación y diagnóstico precoz son de vital importancia. La identificación de estos niños encontrar la aguja en el pajar es un reto para pediatra. Arritmias en Pediatría La escasa frecuencia de las arritmias cardiacas en Atención Primaria condiciona la prevención que siente el pediatra cuando detecta una arritmia a la auscultación o en un electrocardiograma (ECG). Es necesario poder identificar las arritmias más frecuentes y conocer la necesidad de tratamiento y grado de urgencia para derivar a un hospital. Objetivos del taller Mediante las tres herramientas que disponemos en Atención Primaria (historia clínica, exploración física y ECG) reconocer 117

118 Actualización en Pediatría los signos y síntomas en relación al posible origen cardiaco de pacientes con dolor torácico y/o síncope, establecer los criterios de derivación y definir el grado de urgencia. Reconocer las arritmias más habituales en pediatría, establecer los criterios de derivación y definir el grado de urgencia. Metodología del taller Discusión de casos clínicos y lectura de electrocardiogramas. SÍNCOPE El síncope es la perdida transitoria y reversible de la actividad cerebral global que provoca pérdida de conocimiento y del tono postural. El inicio del síncope es relativamente rápido y la posterior recuperación es, por definición, espontánea, completa y habitualmente rápida. El presíncope es la sensación de desfallecimiento inminente, aunque sin llegar a pérdida de conciencia, produciéndose solo una hipotonía postural transitoria. El síncope es un cuadro relativamente frecuente; alrededor del 1% de los niños puede tener alguna forma de síncope 1. El síncope reflejo es, con diferencia, la causa más común. El síncope de origen cardiovascular es muy poco frecuente pero debe siempre tenerse en cuenta por su potencial gravedad. Etiología del síncope cardiaco Cardiopatía estructural Obstrucción en tractos de salida ventriculares: estenosis aórtica, miocardiopatía obstructiva, estenosis pulmonar, hipertensión pulmonar. Obstrucción al llenado ventricular: estenosis mitral, taponamiento pericárdico, pericarditis constrictiva, mixoma auricular. Disfunción miocárdica Anomalías de la arterias coronarias: congénita, enfermedad de Kawasaki. Miocarditis, miocardiopatía dilatada. Arritmias Taquicardia: taquicardia supraventricular y ventricular, incluidas las producidas por cardiopatías congénitas operadas, síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) y otros tipos de preexcitación, síndrome de QT largo, síndrome de QT corto, síndrome de Brugada, displasia arritmogénica del ventrículo derecho y taquicardia ventricular polimórfica 2. Bradicardia: bradicardia sinusal severa, cardiopatías congénitas operadas, asistolia, bloqueo cardiaco completo, disfunción de marcapasos. Hay datos de la historia clínica, la exploración y el ECG que pueden orientar hacia un síncope de origen cardiovascular. Sospecha de síncope cardiovascular 1. Por la historia Historia familiar de muerte súbita de causa desconocida. Antecedentes familiares de miocardiopatía hipertrófica, síndrome de QT largo, síndrome de Brugada y displasia arritmogénica del ventrículo derecho. Presencia de cardiopatía conocida. Síncope durante el esfuerzo.

Palpitaciones, síncopes y dolor torácico: cómo valorarlos y cuándo derivar 119 Síncope estando en posición supina. Síncope provocado por situaciones de estrés o peligro. Síncopes asociados a la natación o al despertarse por la mañana. Síncope precedido de palpitaciones. Síncope precedido de dolor torácico. 2. Por la exploración física Signos de cardiopatía en la exploración. Soplo patológico. 3. Por el ECG Hallazgos que sugieren síncope arrítmico 3 : Bloqueo auriculoventricular de segundo grado. Bradicardia sinusal inadecuada asintomática (<50 lpm), bloqueo sinoauricular o pausa sinusal 3 s. Complejos QRS preexcitados. Intervalos QT largos o cortos. Patrón de bloqueo de rama derecha con elevación ST en las derivaciones V1-V3 (síndrome de Brugada). Ondas T negativas en derivaciones precordiales derechas, ondas épsilon y potenciales tardíos ventriculares compatibles con displasia arritmogénica ventricular derecha. Hallazgos que sugieren cardiopatía: Ondas Q compatibles con infarto de miocardio. Hipertrofia ventricular. Casos clínicos de síncope 1. Niña de 11 años que consulta por un episodio sincopal el día previo. Estando jugando al fútbol sin esfuerzo importante (jugaba de portera), y cuando llevaba unos 20 minutos de pie en ambiente caluroso, notó que el corazón se le aceleraba y dificultad para respirar presentado caída al suelo con palidez y recuperación espontánea en uno o dos minutos. Posteriormente asintomática. No hay antecedentes familiares de muerte súbita ni cardiopatía. La exploración física es normal; se realiza un ECG que se muestra en la figura 1. 2. Niña de 14 años que consulta por episodio sincopal el día previo. Mientras entrena baloncesto, haciendo flexiones abdominales tumbada en una colchoneta, al terminar el ejercicio y levantarse presenta episodio de inestabilidad con caída al suelo y pérdida de conciencia. Posteriormente está asintomática. No hay antecedentes familiares de muerte súbita ni cardiopatía. La exploración física es normal salvo un soplo sistólico rudo en borde esternal izquierdo; se realiza un ECG que se muestra en la figura 2. 3. Niña de 15 años traída por el 112. Hace 2 horas mientras juega al balonmano en ambiente caluroso comenzó a sentirse mal, con episodio de caída al suelo y palidez; la enfermera del polideportivo no le notó pulso e inició maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) básica. Inició la respiración en unos 30 segundos y recuperó la conciencia. Cuando llega el 112 la niña está consciente pero muy cansada con ECG a ritmo sinusal a 65 lpm. Antecedentes personales: 2 crisis convulsivas a los 4 años con EEG normal; recibió antiepilépticos durante un año. Antecedentes familiares: hermano de 6 meses fallecido de muerte súbita. La exploración física es normal; se realiza un ECG que se muestra en la figura 3. 4. Niño de 10 años que consulta por episodio sincopal el día previo. Mientras esta en clase de matemáticas sentado presenta episodio de desvanecimiento con pérdida de conciencia y palidez que se recupera espontáneamente al tumbarle en la clase. Posteriormen-

120 Actualización en Pediatría Figura 1. te está asintomático. No hay antecedentes familiares de muerte súbita ni cardiopatía. La exploración física es normal salvo tonos arrítmicos; se realiza un ECG que se muestra en la figura 4. 5. Niño de 14 años que consulta por episodio sincopal el día previo. Mientras estaba tumbado viendo una película de miedo en la televisión, notó sensación de palpitaciones con episodio de pérdida de conciencia y palidez breve que se recupera espontáneamente. Posteriormente asintomático. El tío materno falleció a los 24 años de forma súbita. La exploración física es normal salvo tonos arrítmicos; se realiza un ECG que se muestra en la figura 5. Figura 2.

Palpitaciones, síncopes y dolor torácico: cómo valorarlos y cuándo derivar 121 Figura 3. DOLOR TORÁCICO Aunque la etiología del dolor torácico es benigna en la inmensa mayoría de los casos, es un cuadro que ocasiona gran ansiedad en los padres y el niño. La historia clínica, la exploración física y, cuando es necesario, la realización de un electrocardiograma determinan habitualmente la causa permitiendo identificar a los pacientes que requieren intervención inmediata. Las causas cardiacas representan el 1-4% 4 de todas las causas de dolor torácico. Etiología del dolor torácico de origen cardiaco Alteraciones cardiacas estructurales Estenosis aórtica. Prolapso de la válvula mitral. Alteraciones coronarias congénitas. Miocardiopatía hipertrófica. Figura 4.

122 Actualización en Pediatría Figura 5. Cardiopatías intervenidas. Alteraciones cardiacas adquiridas Pericarditis. Trastornos del tejido conectivo: síndromes de Marfan o de Ehlers-Danlos. Enfermedad de Kawasaki. Consumo de cocaína. Arritmias. Sospecha de dolor torácico de origen cardiaco 1. Por la historia Dolor tipo angina: Dolor intenso y opresivo retroesternal irradiado a cuello y brazo izquierdo. Provocado por ejercicio. Acompañado de cortejo vegetativo. Instauración brusca. No se modifica con los movimientos respiratorios. Alivio con el reposo. Desencadenado o que aumenta con el ejercicio. Acompañado de palpitaciones o síncope. Antecedentes de cardiopatía. Antecedentes familiares de muerte súbita, síndrome del QT largo, miocardiopatía hipertrófica. 2. Por la exploración física Signos de cardiopatía en la exploración. Soplo patológico, roce pericárdico. 3. Por el ECG Hallazgos sugestivos de pericarditis aguda (cambiantes según su estadio evolutivo):

Palpitaciones, síncopes y dolor torácico: cómo valorarlos y cuándo derivar 123 Estadio I: elevación del segmento ST. Estadio II (2º-3er día): normalización del ST y aplanamiento de la onda T. Estadio III (2-4 semanas): inversión de la onda T en las derivaciones donde se había elevado el ST. Estadio IV: normalización alrededor de los 2-4 meses. QRS de bajo voltaje en derrame pericárdico. Hipertrofia ventricular izquierda o derecha. Alteración segmento ST e inversión de onda T en AVF en el prolapso mitral. Ondas Q en la enfermedad de Kawasaki. Onda Q patológica con elevación del ST e inversión de la onda T por afectación coronaria. Arritmias: constatación de taquicardia en el momento del ECG. En ritmo sinusal y con frecuencia normal, puede haber datos sugerentes de crisis de taquicardia, como la presencia de ondas delta, diagnósticas de síndrome de Wolff-Parkinson-White. Casos clínicos de dolor torácico 1. Niño de 13 años con antecedentes de asma bronquial y dolor retroesternal de 48 horas de evolución, continuo, no irradiado, acompañado de febrícula y síntomas catarrales leves. El dolor aumenta con los movimientos respiratorios y empeora cuando esta tumbado, le ha despertado por la noche. No refiere palpitaciones, tos ni dificultad respiratoria. La exploración física es normal salvo afectación leve del estado general y taquicardia. Peso 48 kg, temperatura 37,5 C, FC 112 lpm, TA 120/60 mmhg. Se realiza el ECG que se muestra en la figura 6. 2. Niño de 9 años sin antecedentes de interés. Refiere dolor torácico tipo pinchazo en hemitórax izquierdo de 2 meses de evolución, en ocasiones cuando juega el fútbol, pero también estando en clase sentado, no altera la actividad que esta realizando. El dolor no se irradia ni se acompaña de palidez, sudoración, palpita- Figura 6.

124 Actualización en Pediatría ciones ni disnea. No hay antecedentes familiares de muerte súbita ni cardiopatía. La exploración física es normal. Se realiza el ECG que se muestra en la figura 7. ARRITMIAS Arritmia sinusal respiratoria: variación de la frecuencia cardiaca con la inspiración (aumenta) y la espiración (disminuye). Extrasístole auricular: latido adelantado respecto al sinusal que se produce en una zona distinta del nodo sinusal. Criterios diagnósticos: Latido adelantado. Latido precedido por P distinta a la sinusal. QRS normal. Pausa compensadora incompleta (la duración de dos ciclos, incluida la extrasístole es menor que la duración de dos ciclos normales). Taquicardia supraventricular paroxística: aparición súbita de un ritmo >180 lpm en niños, >220 lpm en lactantes con QRS estrecho. Extrasístole ventricular: latido adelantado respecto al sinusal que se produce en una zona del ventrículo originando un QRS ancho, ya que los ventrículos se activan por tejido que no es de conducción. La activación anormal produce una repolarización anormal. Criterios diagnósticos: Latido adelantado. Latido no precedido de onda P. Complejo QRS ancho. Pausa compensadora habitualmente completa (la duración de dos ciclos, incluida la extrasístole es igual que la duración de dos ciclos normales). Bloqueo auriculoventricular: Bloqueo AV de primer grado: el estímulo se conduce con retraso pero se trasmite. El PR es mayor del Figura 7.

Palpitaciones, síncopes y dolor torácico: cómo valorarlos y cuándo derivar 125 límite superior de la normalidad y todas las ondas P se siguen de un complejo QRS. Bloqueo AV de 2º grado: unas ondas P se conducen y otras se bloquean: Mobitz I o fenómeno de Wenckebach: el PR se alarga de forma progresiva hasta que una onda P no se conduce. Mobitz II: hay una onda P que se bloquea sin alargarse previamente el PR. Bloqueo AV de 3º grado: ningún estímulo auricular conduce a los ventrículos. Se produce disociación auriculoventricular, en la que las aurículas tienen su ritmo y los ventrículos se estimulan por un foco ventricular (daría un QRS ancho) o del haz de His (QRS estrecho). Casos clínicos de arritmias Figura 8. 1. Durante la revisión programada de un niño sano de 6 años se detecta arritmia a la auscultación. No hay antecedentes de muerte súbita ni enfermedades cardiovasculares en la familia. Se realiza el ECG que se muestra en la figura 8. Preguntas (comunes a todos los casos de arritmias): a) Cuál es el diagnóstico? b) Se debe tratar al paciente en este momento? c) Hay que derivar el niño a especializada? d) Si es así: a urgencias o a consultas? e) La madre pregunta si es grave; qué responderíamos? 2. Un niño de 13 años es traído a la consulta porque necesita un certificado de aptitud deportiva para jugar en el equipo de fútbol del polideportivo municipal. La exploración física es normal salvo tonos arrítmicos ocasionales, la TA es de 115/75. Se realiza el ECG que se muestra en la figura 9. 3. Durante la exploración de un niño de 4 años que consulta por dolor abdominal de dos días de evolución

126 Actualización en Pediatría Figura 9. Figura 10.

Palpitaciones, síncopes y dolor torácico: cómo valorarlos y cuándo derivar 127 Figura 11. Figura 12.

128 Actualización en Pediatría Figura 13. se detecta auscultación arrítmica. El resto de la exploración es normal. El padre tuvo una tetralogía de Fallot intervenida en el periodo neonatal. Se realiza el ECG que se muestra en la figura 10. 4. Una niña de 13 años consulta de urgencias en el centro de salud porque mientras esta en casa estudiando nota que el corazón se acelera bruscamente continuado en la actualidad. Refiere además dificultad respiratoria. A la exploración la niña tiene buen estado general, no tiene signos de dificultad respiratoria la TA es de 118/69 y la FC de 220 lpm. Se realiza el ECG que se muestra en la figura 11. Se realizan maniobras vagales (figuras 12 y 13). BIBLIOGRAFÍA 1. Wieling W, Ganzeboom KS, Saul JP. Reflex syncope in children and adolescents. Heart. 2004;90:1094-100. 2. Campo Sanpedro F, Navarro Dourdil A. Capítulo 28: Síncope en pediatría. Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica, 1.ª ed.; 2005 [en línea] [consultado el 10/01/2012]. Disponible en http://www.aeped.es/sites/default/files/documen tos/28_sincope.pdf 3. Grupo de Trabajo para el Diagnóstico y Manejo del Síncope de la Sociedad Europea de Cardiología. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope (versión 2009). Rev Esp Cardiol. 2009; 62(12):1466.e1-e52. 4. García Angleu F, González Vila L, Herrera del Rey C. Dolor torácico en el niño. En: Protocolos Sociedad Española Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas [en línea] [consultado el 10/01/2012]. Disponible en http://www.secardioped.org/pyb_protoco los.asp 5. Pérez-Lescure J, Crespo D, Bezanilla C, Rupérez M, Ayala L, Bueno M. Guía rápida de urgencias en Pediatría. Madrid: Exlibris Ediciones; 2011.

Palpitaciones, síncopes y dolor torácico: cómo valorarlos y cuándo derivar 129 ANEXO TAQUICARDIA CON QRS ESTRECHO (< 0,08 s) PROBABLEMENTE SUPRAVENTRICULAR Evaluar el ritmo con ECG de 12 derivaciones o en monitor Probable taquicardia sinusal n Historia compatible. n Ondas P presentes/normales. Eje P = 0-90. n Frecuencia cardiaca variable. n Intervalo RR variable con PR constantes. n Frecuencia: Lactantes < 220 lpm. Niños < 180 lpm. n No se suele producir repercusión hemodinámica. Probable taquicardia supraventricular n Historia compatible (inespecífica). n Ondas P ausentes o anormales. Eje P 0-90. n FC constante en el tiempo. n Frecuencia: Lactantes 220 lpm. Niños 180 lpm. n Puede producir repercusión hemodinámica. Buscar y tratar causa n Analgesia si dolor. n Antitérmicos si fiebre. n Sedación si agitación. n Corrección hipovolemia. Valoración repercusión hemodinámica Leve Grave Pulso periférico Débil/Ausente Ausente Pulso central Presente Débil/Ausente Tiempo relleno capilar > 2 s >> 2 s Perfusión Mala Muy mala TA Normal Hipotensión Nivel de conciencia Obnubilado Coma Con repercusión hemodinámica leve (estable) Maniobras vagales Valsalva, hielo en la cara, náusea Adenosina 0,1 mg/kg (máx 6 mg) en bolo rápido Adenosina 0,2 mg/kg (máx 12 mg) en bolo rápido Adenosina 0,2 mg/kg (máx 12 mg) en bolo rápido Amiodarona 5 mg/kg en 20-30 minutos Cardioversión sincronizada con sedación 0,5-1 J/kg Con repercusión hemodinámica grave (inestable) Cardioversión sincronizada con sedación 0,5-1 J/kg Cardioversión sincronizada con sedación 2 J/kg Adenosina 0,1-0,2 mg/kg Adenosina 5 mg/kg en 10-20 minutos Adenosina Adenocor amp. 2 ml/6 mg Amiodarona Trangorex amp. 3 ml/150 mg