Bruxismo del sueño: revisión actualizada de conceptos y utilidad de la toxina botulínica en su tratamiento

4 REVISIÓN Rev Soc Esp Dolor 2014; 21(Supl. II): 4-13 Bruxismo del sueño: revisión actualizada de conceptos y utilidad de la toxina botulínica en su tratamiento J. L. de la Hoz Aizpurua 1 y E. Winocur 2 1 Médico Estomatólogo, Co-Director y Profesor Máster en Disfunción Craneomandibular y Dolor Orofacial. Facultad de Medicina. Universidad San Pablo CEU. Madrid. 2 Doctor en Medicina Dental, Coordinador. Departamento de Rehabilitación Oral. Responsable de Clínica de ATM & Dolor Orofacial. Escuela Maurice y Gabriela Goldschleger de Medicina Dental. Universidad de Tel Aviv. Tel Aviv, Israel De la Hoz JL, Winocur E. Bruxismo del sueño: revisión actualizada de conceptos y utilidad de la toxina botulínica en su tratamiento. Rev Soc Esp Dolor 2014; 21(Supl. II): 4-13. ABSTRACT Sleep bruxism (SB) is a oromotor parafunctional habit that sometimes can be a threat to the integrity of the structures of the masticatory apparatus if the magnitude and direction of the forces involved exceed the adaptive capacity of the system. Over the years science has tried to give a scientific explanation of its pathogenesis and pathophysiology but for now, these pathophysiological mechanisms still remain partially unknown. At present, there is no specific and effective treatment to permanently eliminate bruxism. Only palliative treatment alternatives have intended to prevent the pathological effects on the stomatognathic system and alleviate its negative clinical consequences. Among the therapeutic modalities that have recently shown greater efficacy is botulinum toxin (BT) infiltrated in the masticatory musculature. BT seems to have beneficial effects on motor and sensory level although its clinical use for this indication is pending scientific validation and regulatory approval. The aim of this article is to review and update the fundamental scientific concepts of SB and to present an approach, based on the scientific literature, of the main therapeutic modalities used, with special emphasis on the usefulness of TB for the symptomatic relief of these patients. Key words: Bruxism. Sleep bruxism. Oral diskinesias. Oromotor disorders. Oral appliances. Occlusal splints. Botulinum toxin. RESUMEN El bruxismo del sueño (BS) es un hábito oromotor parafuncional que, en ocasiones, puede suponer una amenaza para la integridad de las estructuras del aparato masticatorio si la magnitud y la dirección de las fuerzas que se ejercen superan la capacidad adaptativa del mismo. A lo largo de los años la ciencia ha tratado de dar una explicación coherente de su etiopatogenia y fisiopatología aunque, de momento, dichos mecanismos fisiopatológicos siguen sin conocerse de forma completa. En la actualidad, no existe un tratamiento específico y eficaz que elimine de forma permanente el hábito bruxista. Únicamente contamos con alternativas terapéuticas paliativas orientadas a prevenir los efectos patológicos del BS sobre el aparato estomatognático y a aliviar las consecuencias clínicas negativas de dicho hábito. De entre las modalidades terapéuticas que recientemente han mostrado mayor eficacia está la toxina botulínica (TB) infiltrada en la musculatura masticatoria. La TB parece tener efectos beneficiosos a nivel motor y sensitivo aunque su utilización clínica para esta indicación aún está pendiente de validación científica y aprobación legal. El objetivo de este artículo es realizar una revisión y actualización de los conceptos científicos fundamentales del BS y una aproximación, basada en la literatura científica, de las principales modalidades terapéuticas empleadas, con especial énfasis en la utilidad de la TB para el alivio sintomático de estos pacientes. Palabras clave: Bruxismo. Bruxismo de sueño. Discinesias orales. Trastornos oromotores. Férula oclusal. Toxina botulínica. CONCEPTO El bruxismo del sueño (BS) es un hábito oromotor parafuncional que, en ocasiones, puede suponer una amenaza para la integridad de las estructuras del aparato estomatognático si la magnitud y la dirección de las fuerzas que se ejercen superan la capacidad adaptativa del mismo. En la 2.ª Clasificación Internacional de Alteraciones del Sueño (AASM 2005) se define el BS como una actividad oromotora caracterizada por el apretamiento o rechina-

BRUXISMO DEL SUEÑO: REVISIÓN ACTUALIZADA DE CONCEPTOS Y UTILIDAD DE LA TOXINA BOTULÍNICA EN SU TRATAMIENTO 5 miento dentario durante el sueño que habitualmente se asocia con microdespertares y suele ir acompañado de un sonido. Esta definición supone un cambio respecto a la primera edición en la que se clasificaba al BS dentro de las parasomnias (comportamientos anormales que se presentan durante el sueño, sin interrumpirlo). Kato y cols. afirman que el BS es una parasomnia y una actividad parafuncional durante el sueño que se caracteriza por el apretamiento (actividad tónica) y/o la repetición de fases de actividad muscular (actividad fásica) que producen rechinamiento dentario (1). La Academia Americana de Dolor Orofacial define, en 2008, el bruxismo como una actividad parafuncional diurna o nocturna que incluye apretamiento, rechinamiento o abrazamiento dentario de manera inconsciente. Se puede deducir que ha habido bruxismo por la clara presencia de facetas de desgaste que no se pueden interpretar como resultado de la función masticatoria. La presencia de BS se puede confirmar mediante registros en un laboratorio de sueño. Esta definición es algo menos precisa ya que utiliza los términos diurno y nocturno en lugar de sueño y vigilia, que están más de acuerdo con la dinámica de vida en la sociedad actual (no todas las personas duermen de noche y viven de día). Recientemente se ha presentado una nueva propuesta de definición por un grupo de consenso internacional que propone que el bruxismo es una actividad muscular masticatoria repetitiva caracterizada por el apretamiento o rechinamiento de las piezas dentarias y/o el abrazamiento forzado de la mandíbula sin contacto dentario. Tiene dos manifestaciones circadianas: puede suceder durante el sueño (indicado como bruxismo del sueño) o durante vigilia (indicado como bruxismo de vigilia) (2). EPIDEMIOLOGÍA El BS es un trastorno frecuente, estando presente, al menos de forma episódica, en un porcentaje significativo de la población. No obstante, la estimación de su prevalencia es difícil dado que en la mayoría de los casos no produce ninguna manifestación clínica. En aquellos casos en que lo hace, inicialmente el bruxismo se sospecha por la presencia de síntomas referidos en la anamnesis por el paciente o su compañero de cama o por la presencia de signos clínicos de sospecha. Únicamente la polisomnografía (PSG) en laboratorio de sueño puede dar un diagnóstico de certeza y esta es una prueba de un elevado coste, lo que dificulta la posibilidad de hacer estudios transversales en la población. Además, en la interpretación de la PSG, hay muchos registros de movimientos de la musculatura masticatoria y orofacial (deglución, tics, tos, etc.) que pueden llevar a confusión. Este aspecto será desarrollado con mayor detalle en el apartado de diagnóstico. Por otro lado debemos tener en cuenta que los estudios PSG suelen ser prescritos como prueba complementaria para el diagnóstico de entidades clínicas que pueden asociarse a BS y cuyos tratamientos también pueden alterar los resultados del estudio. Los dos estudios epidemiológicos a gran escala mediante encuestas telefónicas más representativos coinciden en estimar una prevalencia aproximada del BS del 8 % en la población general (3). En la infancia tiene una prevalencia entre el 14 y el 20 %, en los adolescentes entre 18 y 29 años del 13 %, en adultos jóvenes del 9 % y del 3 % en mayores de 65 años (4-6). ETIOPATOGENIA Su etiopatogenia sigue siendo motivo de debate científico, habiéndose sucedido a lo largo de los años distintas teorías. Aunque inicialmente se pensó que el BS se originaba como consecuencia de alteraciones en la oclusión dentaria, la literatura científica ha demostrado repetidamente que esta teoría carece de validez científica (7). En la actualidad los estudios parecen apoyar la hipótesis multifactorial de la génesis y patogenia del BS. Factores como la genética (4), la estructura del sueño (microdespertares) (8), el ambiente, el distrés emocional, la ansiedad y otros factores psicológicos (9), el equilibrio catecolaminérgico del sistema nervioso central (SNC) (10), el sistema nervioso vegetativo, así como algunas drogas (éxtasis, alcohol, cafeína, tabaco) y medicamentos (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, benzodiacepinas, fármacos dopaminérgicos, etc.) guardan relación con la etiopatogenia del BS. Las teorías que sustentan la posible predisposición genética del BS derivan en su mayoría de estudios basados en cuestionarios o de análisis de poblaciones de gemelos monocigóticos (4,5). Estos estudios revelan que entre un 20 % y un 50 % de los sujetos que son conscientes de padecer BS tienen un familiar directo que también lo padece. Esta relación es especialmente significativa en gemelos monocigóticos (5). Los futuros estudios de investigación están orientados a descubrir los genes y proteínas cuya expresión pudiera estar en relación con la génesis del BS. La ansiedad, el distrés emocional, su relación con el eje hipotálamo-hipofisario (liberación de catecolaminas como la norepinefrina, epinefrina y dopamina) y su posible implicación en la etiopatogenia del BS también han sido objeto de debate científico (9). Se han detectado altos niveles de catecolaminas en orina de niños y adultos con BS relacionándose con niveles de estrés. Así mismo los resultados de un estudio basado en cuestionario sugieren que los pacientes con BS tienen un déficit en su capacidad de adaptación y reacción ante situaciones de estrés (9).

6 J. L. DE LA HOZ AIZPURUA Y E. WINOCUR Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 21, Supl. II, Julio-Agosto 2014 Sin embargo, un estudio que utilizaba electromiografía (EMG) no fue capaz de demostrar una asociación significativa entre el estrés y el BS. Sólo un 8 % de los sujetos del estudio mostraron relación entre situaciones estresantes durante el día y presencia de BS. Otra hipótesis que trata de explicar la etiopatogenia del BS es la basada en los neurotransmisores cerebrales y su control sobre los ciclos de sueño-vigilia (8,10), la respuesta a estrés y la actividad vegetativa. Sustancias como la epinefrina, norepinefrina, dopamina, serotonina y ácido γ-aminobutírico (GABA) pudieran estar relacionados con la génesis de la actividad rítmica de la musculatura masticatoria (ARMM), aunque la evidencia científica es aún débil. Se ha sugerido la importancia de la dopamina a nivel de los ganglios basales, que controlan la movilidad oral y del sistema límbico, relacionada con el procesamiento de los afectos y las emociones en el origen del BS (11). La hipótesis es que existe una asimetría en el nivel de captación de dopamina a nivel de los receptores D2 situados en dichos núcleos. Esa asimetría podría favorecer la aparición de BS en situaciones estresantes que estimularán la producción y secreción de dopamina a nivel de la sustancia nigra del mesencéfalo (vías mesocorticolímbica y nigroestriada). Sin embargo, otros estudios no confirmaron esta hipótesis (12,13). De hecho, la L-Dopa, un precursor de la dopamina, tiene sólo un efecto modesto sobre la disminución del BS y la bromocriptina, un agonista de la dopamina, no tiene ninguno (14). Tampoco se ha obtenido ningún resultado que soporte científicamente la idea del papel de la serotonina en la etiopatogenia del BS. Su precursor, el triptófano y la utilización de fármacos antidepresivos tricíclicos que regulan sus niveles a nivel del SNC no afectan significativamente a la presencia de BS. Es conocida la importancia de la interacción entre las neuronas noradrenérgicas, colinérgicas y GABAérgicas en la regulación del tono muscular en las diferentes fases del sueño (15), así como el papel que la norepinefrina juega en el mantenimiento del estado de alerta y vigilia en situaciones de estrés. La influencia de la norepinefrina en la etiopatogenia del BS está apoyada por estudios que muestran la acción de la clonidina, un agonista α2-adrenérgico, en la disminución de la frecuencia de movimientos de ARMM, con el inconveniente de producir una severa hipotensión ortostática en un 20 % de los pacientes del estudio. Por último, el GABA es el principal neurotransmisor inhibidor del SNC. Aunque se ha formulado la hipótesis de su posible papel en el BS, esta parece ser una relación meramente indirecta ya que el GABA está implicado en casi todos los sistemas neuronales de control de la vigilia, el sueño y la actividad motora. Sus análogos farmacológicos más conocidos, el diazepam y el clonazepam producen una disminución del BS, pero también tienen severos efectos colaterales indeseables como la somnolencia, los mareos y el riesgo de adicción (16). De acuerdo con los conceptos explicados anteriormente, el BS se puede dividir en primario o idiopático, aquel que está presente sin causa aparente y secundario, bien a traumatismos, enfermedades o, en ocasiones, a tratamientos farmacológicos de otras enfermedades como el Parkinson (bruxismo iatrogénico). FISIOPATOLOGÍA El BS está en relación con la ARMM (12,13), un tipo específico de actividad muscular masticatoria que se caracteriza por movimientos mandibulares rítmicos, pseudomasticatorios, que se producen 1 o 2 veces por hora de sueño con una frecuencia de aproximadamente 1 Hz, sobre todo en las fases 1 y 2 del sueño no-rem. Esta actividad parafuncional masticatoria se observa en un 60 % de individuos no bruxistas y en un 80 % de pacientes con BS. Aunque se sospecha que la ARMM puede estar asociada a incrementos de salivación para lubricar las estructuras orofaríngeas o aumentar el espacio de las vías aéreas superiores, su relación fisiopatológica con el BS está aún por aclarar, ya que la ARMM también está presente en otras alteraciones del sueño como las parasomnias, el reflujo gastrointestinal durante el sueño, la apnea obstructiva del sueño o los ronquidos. Aunque en la actualidad no se conocen con exactitud los núcleos y mecanismos generadores de la ARMM, se piensa que, en cierta forma, pueden estar en relación con el generador de patrón central, complejo entramado de centros situados en la zona frontal del núcleo del trigémino que es responsable del control de los movimientos masticatorios rítmicos durante la vigilia junto con otras estructuras del tronco del encéfalo (núcleos motores de los nervios trigémino y facial, zona lateral de la formación reticular, núcleo póntico caudal, núcleo sensitivo principal) (15,17). La fisiopatología del BS parece estar en relación con una activación del sistema nervioso vegetativo, específicamente del sistema nervioso simpático. De hecho, tal y como se muestra en la figura 1, el episodio oromotor del BS es sólo el elemento final de una cadena de acontecimientos que comienzan con la activación autonómica simpática y disminución de la actividad parasimpática (entre 8 y 4 minutos antes del episodio bruxista), seguido por una activación cortical con presencia de ondas α en el electroencefalograma (EEG) (4 segundos antes), un aumento de la frecuencia respiratoria y cardiaca (1 segundo antes) y del tono de los músculos suprahioideos de apertura bucal (0,8 segundos antes) y finaliza con el episodio bruxista (1,12). Esto confirma la hipótesis etiopatogénica del origen central del BS, siendo la actividad muscular masticatoria y, por tanto, el contacto de apreta-

BRUXISMO DEL SUEÑO: REVISIÓN ACTUALIZADA DE CONCEPTOS Y UTILIDAD DE LA TOXINA BOTULÍNICA EN SU TRATAMIENTO 7 miento o rechinamiento dentario, sólo el reflejo periférico de esa activación central, invalidando las teorías oclusales de este hábito y cuestionando el abordaje terapéutico odontológico oclusal. Cerca del 80 % de los episodios de bruxismo se presentan en grupos o racimos ( clusters ) durante la transición entre la fase 3 a la fase 2 y de la fase 2 a la fase 1 del sueño no-rem, en el paso de sueño profundo a sueño superficial asociados con microdespertares (periodos de breve duración 3-15 segundos, en los cuales hay una activación cortical asociada con un aumento de la actividad del sistema nervioso simpático) (12,15). Estos microdespertares son episodios fisiológicos recurrentes durante el sueño, agrupados de forma cíclica en lo que se conoce como el patrón de alternancia cíclica. El BS se observa con mayor frecuencia durante el sueño REM en pacientes con trastornos psiquiátricos y/o neurológicos y en pacientes en tratamiento con fármacos que actúan a nivel del SNC (10,11,14). Hasta la fecha los estudios polisomnográficos han revelado la relación existente entre los microdespertares (activación cortical y autonómica que precede a la activación de la musculatura de cierre mandibular) y los episodios de bruxismo del sueño, sugiriendo que la activación del sistema nervioso central y autonómico son los factores responsables primarios para el inicio del BS (1,12,13). A pesar de ello debemos destacar el hecho de que la mayoría de los pacientes bruxistas no refieren mala calidad de sueño ni presentan alteraciones en el estudio polisomnográfico (8,12,13). Recientemente se ha visto que cerca del 60 % de los episodios de ARMM en pacientes con y sin BS ocurrió de manera concomitante con movimientos laríngeos relacionados con la deglución y además casi el 80 % de los episodios de BS están asociados con los movimientos de las piernas (1,3,13,18,19). CLASIFICACIÓN El bruxismo puede clasificarse según varios criterios (12): Según el momento en que se realice: Bruxismo de vigilia: se presenta cuando el sujeto está despierto. Bruxismo del sueño (BS): se presenta cuando el sujeto está dormido. Mixto: se presenta en ambas situaciones. Según su etiología: Bruxismo primario: esencial o idiopático: no se conoce causa aparente. Bruxismo secundario: a enfermedades (coma, ictus, parálisis cerebral), fármacos (antipsicóticos, cardioactivos, etc.), droga (anfetaminas, cocaína, éxtasis, etc.). Predominancia del SN simpático Y Predominancia del SN parasimpático Según el tipo de actividad motora: Tónico: contracción muscular sostenida durante más de 2 segundos. Fásico: contracciones breves y repetidas de la musculatura masticatoria con tres o más estallidos electromiográficos consecutivos que duran entre 0,25 y 2 segundos cada uno. Mixto: alternancia de ambos tipos de episodios. Aproximadamente el 90 % de los episodios de BS son de tipo fásico y mixto a diferencia del bruxismo de vigilia que es predominantemente tónico. Según su presencia actual o pasada: Bruxismo pasado. Bruxismo actual o presente. Con frecuencia son difíciles de diferenciar. CUADRO CLÍNICO -8 a -4 min Activación EEG córtex cerebral (Ondas α) -4 seg Frecuencia cardiaca y respiratoria Tono muscular suprahioideo -1 seg Dos respiraciones profundas AMMR-Episodio bruxista Fig. 1. Secuencia temporal de fenómenos fisiológicos de microdespertar con ARMM que preceden al episodio de BS. Aunque el BS es una actividad parafuncional oromotora en la que, en ocasiones, se desarrollan vectores de fuerza de gran intensidad, la mayoría de las personas bruxistas no presenta ningún síntoma ni signo clínico patológico (1). En aquellos casos en los que las fuerzas parafuncionales bruxistas superan el umbral de tolerancia del aparato

8 J. L. DE LA HOZ AIZPURUA Y E. WINOCUR Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 21, Supl. II, Julio-Agosto 2014 TABLA I. SÍNTOMAS Y SIGNOS MÁS FRECUEN- TES DE BS Síntomas Rechinamiento de los dientes, acompañado de un sonido característico que puede incluso llegar a despertar al compañero/a de cama Dolor en la ATM Dolor en la musculatura masticatoria y cervical Dolor de cabeza (sobre todo en la zona temporal cuando el paciente se despierta por la mañana) Hipersensibilidad dentaria Movilidad dentaria excesiva Mala calidad del sueño. Cansancio Signos Desgaste anormal de los dientes Festoneado lingual Línea alba yugal Recesiones gingivales Presencia de torus maxilares y/o mandibulares Aumento de la actividad muscular (aparece registrado en el polígrafo) Hipertrofia de los músculos maseteros Reducción del flujo salival Rotura de obturaciones y/o de piezas dentarias Limitación de apertura bucal masticatorio, puede alterarse el equilibrio funcional del sistema estomatognático, apareciendo sintomatología clínica y signos de limitación funcional, como se refleja en la tabla I, que pueden dar lugar a un cuadro de disfunción craneomandibular (20). DIAGNÓSTICO El diagnóstico clínico de sospecha del BS se realiza en pacientes que presentan síntomas como los descritos en la tabla I y en los que hallamos signos compatibles con dicho hábito. Este diagnóstico clínico de presunción debe ser confirmado mediante pruebas diagnósticas instrumentales (PSG, EMG, EEG). Hay que destacar el hecho de que, como muchos de los efectos deletéreos del BS (desgaste dentario, fracturas dentarias y de restauraciones, lesiones cervicales dentarias no cariosas, festoneado lingual, línea alba) son permanentes, clínicamente es difícil en ocasiones saber si el paciente tiene BS en la actualidad o son secuelas de BS pasado (17). Ante un paciente que consulta por un posible problema de BS, el diagnóstico debe comenzar por la cumplimentación por parte del paciente de un cuestionario que contenga una serie de preguntas que orienten al profesional en el diagnóstico (21). En la tabla II se muestran algunas TABLA II. EJEMPLOS DE PREGUNTAS QUE PUE- DEN SERVIR DE AYUDA EN EL DIAGNÓSTICO DEL BS Es Vd. consciente de apretar o rechinar los dientes durante el sueño frecuente u ocasionalmente? Le ha comentado alguien que rechina los dientes durante el sueño? Nota tensión o fatiga en los músculos de la cara, los dientes o las encías al despertarse? Se ha levantado alguna vez bloqueado sin poder abrir la boca? Se levanta con dolor de cabeza nuca o espalda? Nota que sus dientes se estén desgastando? que pueden servir de ejemplo. No obstante, hay que tener en cuenta que los cuestionarios tienen ciertas limitaciones dado el curso fluctuante del BS, lo que provoca errores de infra o sobreestimación en las respuestas (22), el hecho de que frecuentemente el que percibe el BS es el compañero de cama y también porque muchos episodios de bruxismo cursan sólo con apretamiento dentario, no con rechinamiento, por lo que no producen ningún ruido. Además de estos cuestionarios, la AASM propone una serie de criterios para el diagnóstico clínico del BS: El paciente refiere apretamiento o rechinamiento dentario durante el sueño. Se observa uno o más de los siguientes signos clínicos: Desgaste anormal de las piezas dentarias. Molestia, fatiga o dolor en la musculatura masticatoria y/o bloqueos mandibulares al despertar. Hipertrofia de los músculos maseteros en el apretamiento voluntario forzado. La actividad muscular masticatoria no puede ser explicada por ninguna otra alteración del sueño, proceso patológico médico o neurológico, ingestión de medicamentos o cualquier otro tipo de fármaco o droga. Clínicamente el desgaste dentario es el principal signo indicativo de la presencia de bruxismo, aunque no da información de si está presente en la actualidad o es un signo de lesiones anteriores. Por otro lado factores como la edad, el género, la oclusión, la dureza del esmalte, el tipo de dieta, la ingestión de bebidas ácidas, isotónicas o bicarbonatadas, el flujo salivar y la presencia de ciertas alteraciones digestivas (reflujo gastroesofágico, que muchas veces cursa de forma subclínica) influyen de forma muy importante en la variabilidad del desgaste dentario. Otros signos clínicos de BS vienen detallados en la tabla I. Los dispositivos diagnósticos con que contamos en la actualidad tienen más utilidad en los proyectos de investigación que en la clínica diaria. Independientemente de su

BRUXISMO DEL SUEÑO: REVISIÓN ACTUALIZADA DE CONCEPTOS Y UTILIDAD DE LA TOXINA BOTULÍNICA EN SU TRATAMIENTO 9 elevado coste, la variabilidad de presentación del BS (22), junto con los artefactos e incomodidades causadas por su aplicación (cables, sensores adheridos a la piel, dormir en un ambiente no familiar) hacen que estas pruebas no tengan en ocasiones la validez deseada, por lo que el diagnóstico sigue basándose fundamentalmente en el juicio clínico del profesional. El BS se ha analizado utilizando dispositivos intraorales que cuantifican, mediante sensores, la fuerza de apretamiento y sus momentos de presentación u observando la presencia, distribución y progresión de las facetas de desgaste en las ortosis. Otro tipo de dispositivos que pueden ayudar en el diagnóstico del BS son los EMG portátiles que tienen la ventaja de su moderado coste y la posibilidad de hacer múltiples registros en el ambiente habitual de sueño del paciente (23). No obstante, su validez aún no ha sido demostrada científicamente en grupos amplios de población. La ausencia de registro de audio y vídeo hacen que estos dispositivos tiendan a sobreestimar la presencia de BS, ya que hay muchas actividades motoras (suspiros, toses, chupeteos) que pueden confundirse con bruxismo en estos dispositivos ambulatorios (hasta un 30 % de la actividad muscular masticatoria durante el sueño no es BS). El único diagnóstico de certeza de la presencia de BS actual es mediante la realización de una PSG en laboratorio de sueño y la constatación de que el paciente cumple los requisitos descritos en la literatura y que se detallan en la tabla III. La PSG incluye registros EEG para medir la actividad cerebral, EMG para la actividad de la musculatura masticatoria (maseteros y temporales), electrocardiograma (ECG) para la actividad cardiaca, oximetría para medir los niveles sanguíneos de oxígeno, y medidores del volumen y frecuencia respiratoria, además de grabación audio-vídeo para descartar la actividad masticatoria no bruxista. Su mayor desventaja es su elevado coste y la modificación del entorno de sueño habitual del paciente que hace que, en ocasiones, no refleje su ciclo normal de actividad. Por todo ello, la PSG suele estar restringida al diagnóstico de casos complejos (epilepsia, alteraciones complejas del movimiento durante el sueño) y con objetivos de investigación. El grupo de consenso internacional (2) propone un sistema diagnóstico de graduación (Diagnostic Grading System) por el cual el bruxismo se categoriza en: Posible: si el paciente refiere padecerlo o si lo refleja en cuestionarios o durante la anamnesis de la historia clínica. Probable: si al bruxismo posible se añaden hallazgos indicativos de dicho hábito durante la exploración física. Confirmado: si el bruxismo probable es confirmado mediante polisomnografía, preferiblemente con registro de vídeo y audio. TABLA III. CRITERIOS PSG DE DIAGNÓSTICO DE BS Al menos 2 episodios de bruxismo con sonidos audibles Más de 4 episodios de bruxismo por hora de sueño y/o Más de 25 estallidos de bruxismo por hora de sueño y/o Más de 6 estallidos de actividad muscular masticatoria rítmica por episodio de bruxismo TRATAMIENTO En la actualidad no existe ningún tratamiento que consiga eliminar de forma eficaz y permanente el hábito bruxista (24). Es por ello que, de momento, el abordaje terapéutico del BS va orientado a paliar, aunque sea de forma parcial, su prevalencia, así como a prevenir y tratar los efectos patológicos sobre el aparato estomatognático (25). Una de las herramientas terapéuticas más importantes es la información y explicación detallada y sencilla del cuadro clínico al paciente. Aunque la etiopatogenia y la fisiopatología del BS parecen asentarse sobre mecanismos centrales (actividad de neurotransmisores, microdespertares) ajenos al control voluntario, la colaboración del paciente en la observación del hábito durante la vigilia y su implicación en el automanejo del mismo mediante medidas de autorrelajación, son elementos muy importantes para ayudar a disminuir la frecuencia e intensidad de la actividad muscular masticatoria durante la vigilia, lo cual favorece la relajación muscular y la disminución de los episodios bruxistas durante el sueño. Si este importante aspecto del automanejo no es aplicado por el paciente, asumiendo su responsabilidad en la terapia, el resto de las medidas tendrán una utilidad muy limitada. Existen algunos compuestos farmacológicos como toxina botulínica tipo A, benzodiacepinas y otros relajantes musculares, anticonvulsivantes (26), betabloqueantes (16), dopamina y otros fármacos dopaminérgicos (14), antidepresivos (27,28), clonidina (16), etc., que pueden ayudar a controlar el BS, aunque su uso debe restringirse a situaciones puntuales como el inicio del tratamiento o periodos de exacerbación por aumento de la tensión emocional y siempre dentro de un abordaje integral e interdisciplinario. Los dispositivos ortopédicos (ortosis orales) no han demostrado su utilidad en la disminución a medio y largo plazo de la actividad muscular masticatoria durante el sueño (29-32) por lo que, en la actualidad, su indicación se limita algunas situaciones clínicas en las que el BS cursa con sintomatología dolorosa muscular y para prevenir los efectos patológicos de las fuerzas oclusales parafuncionales sobre las piezas dentarias, el periodonto y las restauraciones odontológicas.

10 J. L. DE LA HOZ AIZPURUA Y E. WINOCUR Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 21, Supl. II, Julio-Agosto 2014 Estando sobradamente demostrada la falta de relación entre el esquema de relaciones estáticas y dinámicas oclusales y la etiopatogenia y fisiopatología del BS (7), la evidencia científica actual no apoya la utilización de tratamientos oclusales irreversibles (ajuste oclusal por tallado selectivo, rehabilitación oclusal, ortodoncia) para el tratamiento del BS. Las terapias psicológicas orientadas a controlar los factores psicoemocionales que pueden subyacer en el BS (ansiedad, distrés emocional) como la terapia cognitivo conductual, el EMG-biofeedback, las técnicas de relajación, el psicoanálisis, la hipnosis o la meditación (33-35), ofrecen algunos resultados favorables, aunque su eficacia está aún pendiente de validación mediante estudios con suficiente calidad científica. Un aspecto muy importante del manejo terapéutico del BS es el estudio y tratamiento de las alteraciones del sueño, ya que la mejora en la cantidad y calidad del mismo conlleva una importante disminución de los episodios bruxistas. También se emplean modalidades de fisioterapia (programas de tonificación cardiovascular, estimulación eléctrica transcutánea (TENS), acupuntura, terapia manual) (36-40) y de medicina alternativa/naturopatía (41). UTILIZACIÓN DE LA TOXINA BOTULÍNICA EN EL TRATAMIENTO DEL BRUXISMO El uso de TB no es nuevo para la comunidad médica. Desde su descubrimiento como un patógeno en el siglo xix y posteriormente como agente terapéutico, la TB se emplea actualmente en casi todos los campos de la medicina. La capacidad de la TB para bloquear la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular hace que sea útil en numerosos trastornos musculares. Otros mecanismos de acción, como la modulación del dolor, todavía están siendo investigados. En la última década han aparecido muchas nuevas indicaciones de la TB, aunque sólo algunas interesan al campo de la odontología, entre ellas su papel en el tratamiento del BS. A los pocos días de la inyección de la TB se produce una parálisis progresiva de la musculatura estriada (42-44). No obstante, al poco tiempo de producirse esta parálisis se observan mecanismos adaptativos de neuroplasticidad mediante la aparición de nuevos brotes germinales presinápticos que progresivamente van restableciendo la funcionalidad. Los brotes nuevos, que no están afectados por la TB, pueden secretar acetilcolina y crear una sinapsis funcional con la fibra muscular adyacente. No se ha observado atrofia de la terminación nerviosa asociada al uso de la TB y al bloqueo del neurotransmisor (44-46). Después de tres meses, el terminal original reanuda la exocitosis y se produce la regresión de los brotes germinales neoformados. Este proceso coincide con la finalización del efecto clínico de la TB y el retorno de músculo a su funcionalidad normal (42). Aunque la mayoría de estudios se concentran en el efecto inmediato de la TB sobre la actividad de la musculatura masticatoria, hay algunos indicios que indican que la TB puede tener efectos a nivel del sistema nervioso central (47). De los siete estudios revisados para este artículo, sólo uno de ellos es un ensayo clínico aleatorizado (ECA), mientras que los otros son informes de casos clínicos y un estudio de cohorte. Un total de 156 sujetos fueron evaluados en los siete estudios, seis de los cuales fueron incluidos en el grupo placebo y no recibieron tratamiento con TB sino con solución salina. Lee y cols. (48) en un ECA publicado en 2010, dividen a 12 sujetos diagnosticados con bruxismo del sueño en dos grupos iguales: un grupo de tratamiento, al que se inyectó 80 U de Dysport en cada músculo de masetero y un grupo control inyectado con un placebo (solución salina). El total de tiempo de seguimiento fue de 12 semanas, con dos citas de seguimiento y recopilación de datos en las semanas 4 y 8. En cada cita de seguimiento, incluyendo el tratamiento previo, todos los sujetos completaron un cuestionario subjetivo para investigar sus síntomas de bruxismo, se registraron señales de los sistemas de registro electromiográfico (EMG) de los músculos masetero y temporal y se calculó el número de episodios bruxistas. Los resultados del EMG mostraron una disminución significativa de los episodios bruxistas en el músculo masetero en el grupo de inyección de toxina botulínica a las 4, 8 y 12 semanas. En el músculo temporal, los episodios bruxistas no mostraron diferencias entre los grupos o los tiempos de grabación EMG. En el grupo control los valores EMG fueron más o menos los mismos antes de la inyección de solución salina. No se refiere ninguna complicación postinyección. El hecho de que el estudio fuera llevado a cabo únicamente con 12 sujetos, 6 de los cuales fueron los que recibieron el tratamiento real disminuye la validez estadística del resultado pero presenta una base sólida para investigaciones posteriores sobre el tema. Aunque no se elaboraron criterios diagnósticos para definir a los pacientes como bruxistas, los registros de EMG utilizados para el seguimiento confirmaron la presencia de bruxismo del sueño. El grupo utilizó los criterios definidos por Haketa y cols. (49) para el aislamiento de los episodios de bruxismo de otros movimientos que acontecen durante el sueño. Este protocolo utiliza fracciones de la máxima contracción voluntaria (MCV) para establecer el umbral para el episodio EMG de bruxismo; un nivel umbral más elevado ayuda a reducir los eventos EMG espurios resultantes de hablar, tragar, soplar aire u otras actividades orales motoras diferentes del apretamiento bruxista (se estableció un 20 % de la MCV para subestimar en vez de sobreestimar el número de episodios bruxistas EMG). Otros estudios (50-55) no utilizaron el EMG como herramienta de evaluación de los episodios bruxistas, creando un problema en el

BRUXISMO DEL SUEÑO: REVISIÓN ACTUALIZADA DE CONCEPTOS Y UTILIDAD DE LA TOXINA BOTULÍNICA EN SU TRATAMIENTO 11 análisis objetivo de los resultados y la comparación de los resultados entre los diferentes estudios. En su estudio abierto, Tan y cols. (52) trataron pacientes con diagnóstico de bruxismo severo con TB durante un periodo medio de 3,3 ± 2,8 años. La evaluación de resultados se realizó mediante una revisión del diario de los sujetos con autoevaluación diaria de los síntomas y la gravedad de la propia percepción de la respuesta, así como entrevistas a sus cónyuges y amigos. Durante el periodo de seguimiento no se realizó ninguna palpación muscular para detectar sensibilidad o dolor. Dieciséis sujetos del estudio (88,9 %) refirieron una mejoría en su bruxismo así como una significativa mejoría funcional para masticar, tragar o hablar. El efecto de cada inyección duró una media de hasta 19,1 semanas. Los autores concluyeron que los sujetos necesitan inyecciones de TB cada cinco meses, con una dosis media de alrededor de 62 unidades por músculo masetero. El bruxismo de vigilia no se puede evaluar con EMG o registros polisomnográficos. La evaluación se lleva a cabo mediante la observación visual directa y preguntas al paciente sobre su conducta (56). Esto da lugar a la existencia de dudas respecto a la validez de estas estimaciones (sesgo). Es difícil, si no imposible, separar el efecto real del tratamiento del efecto placebo o del efecto Hawthorne (57). La mayoría de los pacientes asignados a tratamiento con TB son casos de bruxismo severo o casos que no han respondido al tratamiento conservador convencional o bien este no era posible. Hay algunos informes de casos descritos con utilización de TB para el tratamiento del bruxismo en pacientes con numerosas condiciones asociadas: una mujer de 79 años con trastorno bipolar, historia de tratamiento con neurolépticos, así como la enfermedad de Parkinson en etapa temprana, una mujer de 19 años con parálisis cerebral y convulsiones y 7 años con bruxismo (52), un varón con bruxismo inducido por aumento agudo de la presión intracraneal secundaria a la disfunción de la shunt intraventricular (53), un varón de 37 años con bruxismo grave inducido por anfetaminas (54), un niño de 12 años con autismo y síndrome de Bannayan-Zonana (50). A pesar de que el uso de la TB en el tratamiento fue exitoso en todos esos casos, la variedad de síntomas y diagnósticos hace que sea problemático poder integrar estos resultados con el fin de crear un protocolo uniforme, o sacar conclusiones válidas de los resultados de los distintos investigadores. Redaelli (55) publica en 2011 un estudio con una muestra de mayor tamaño (120 sujetos). Desafortunadamente, este estudio presenta otros problemas metodológicos: los criterios de inclusión y exclusión no fueron validados, los autores mencionan que el diagnóstico de bruxismo fue realizado antes del estudio pero no especifican por quien ni bajo qué criterios, ni se realizó ninguna exploración adicional ni estudio EMG para el diagnóstico y el seguimiento. El único parámetro utilizado por los investigadores para diagnosticar el bruxismo de los pacientes fue un cuestionario autoadministrado. Además los pacientes fueron reclutados en una consulta dedicada al tratamiento estético de las arrugas del entrecejo. Tan y cols. (52) hacen un estudio sobre pacientes del Centro de la Enfermedad de Parkinson y la Clínica de Trastornos del Movimiento de la Facultad de Medicina de Baylor, ofreciendo por tanto un grupo más adecuado para seleccionar los pacientes del estudio. Todos los estudios expuestos muestran resultados prometedores con respecto al uso de la TB en el bruxismo, pero la variedad de las entidades clínicas, que afectan a los sujetos de los estudios, y la falta de información y de criterios validados para analizar los resultados resaltan la necesidad de continuar investigando de forma más precisa, especialmente con ensayos clínicos randomizados doble ciego sobre muestras más amplias de pacientes. CONCLUSIONES El BS es un hábito oromotor parafuncional con una elevada prevalencia en la población general. Sus implicaciones clínicas hacen que haya sido y siga siendo foco de atención preferente por parte de la odontología. A lo largo de la historia se han sucedido diferentes hipótesis para explicar su etiopatogenia y fisiopatología. En la actualidad se acepta un modelo etiológico multifactorial que incluye factores genéticos, neurofisiológicos (neurotransmisores centrales, estructura del sueño, sistema nervioso vegetativo), psicoemocionales y farmacológicos. Contrariamente a la creencia general, únicamente un pequeño porcentaje de personas bruxistas desarrollan un cuadro patológico como consecuencia de dicho hábito, en los casos en que este excede la capacidad adaptativa del organismo, pudiendo originar un cuadro de disfunción craneomandibular. En la actualidad no existe un tratamiento eficaz que elimine de forma permanente el BS, por lo que el abordaje terapéutico se orienta a intentar prevenir el daño y tratar los efectos patológicos que produce sobre las estructuras del aparato masticatorio Aunque la TB ha mostrado resultados prometedores en el manejo terapéutico de la hiperactividad muscular masticatoria y el dolor asociados al bruxismo con manifestaciones clínicas, los estudios publicados no ofrecen aún resultados concluyentes por lo que es necesario continuar investigando aumentando el tamaño muestral y la calidad metodológica. CORRESPONDENCIA: José Luis de la Hoz Aizpurua Universidad CEU San Pablo C/ Julián Romea, 18 28003 Madrid e-mail: jhoz@infomed.es

12 J. L. DE LA HOZ AIZPURUA Y E. WINOCUR Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 21, Supl. II, Julio-Agosto 2014 BIBLIOGRAFÍA 1. Kato T, Thie NM, Huynh N, Miyawaki S, Lavigne GJ. Topical review: Sleep bruxism and the role of peripheral sensory influences. J Orofac Pain 2003;17(3):191-213. 2. Lobbezoo F, Jari Ahlberg J, Glaros AG, Kato T, Koyano K, Lavigne GJ, et al. Bruxism defined and graded: An International Consensus. J Oral Rehabil 2012; doi: 10.1111/ joor.12011 (en prensa). 3. Lavigne GJ, Montplaisir JY. Restless legs syndrome and sleep bruxism: Prevalence and association among Canadians. Sleep 1994;17(8):739-43. 4. Abe K, Shimakawa M. Genetic and developmental aspects of sleeptalking and teeth-grinding. Acta Paedopsychiatr 1966;33(11):339-44. 5. Hublin C, Kaprio J, Partinen M, Koskenvuo M. Sleep bruxism based on self-report in a nationwide twin cohort. J Sleep Res 1998;7(1):61-7. 6. Okeson JP, Phillips BA, Berry DT, Cook Y, Paesani D, Galante J. Nocturnal bruxing events in healthy geriatric subjects. J Oral Rehabil 1990;17(5):411-8. 7. Vanderas AP, Manetas KJ. Relationship between malocclusion and bruxism in children and adolescents: A review. Pediatr Dent 1995;17(1):7-12. 8. Lavigne GJ, Rompre PH, Guitard F, Sessle BJ, Kato T, Montplaisir JY. Lower number of K-complexes and K- alphas in sleep bruxism: A controlled quantitative study. Clin Neurophysiol 2002;113(5):686-93. 9. Schneider C, Schaefer R, Ommerborn MA, Giraki M, Goertz A, Raab WH, et al. Maladaptive coping strategies in patients with bruxism compared to non-bruxing controls. Int J Behav Med 2007;14(4):257-61. 10. Lobbezoo F, Lavigne GJ, Tanguay R, Montplaisir JY. The effect of catecholamine precursor L-dopa on sleep bruxism: a controlled clinical trial. Mov Disord 1997;12(1):73-8. 11. Chen WH, Lu YC, Lui CC, Liu JS. A proposed mechanism for diurnal/nocturnal bruxism: hypersensitivity of presynaptic dopamine receptors in the frontal lobe. J Clin Neurosci 2005;12(2):161-3. 12. Lavigne GJ, Khoury S, Abe S, Yamaguchi T, Raphael K. Bruxism physiology and pathology: An overview for clinicians. J Oral Rehabil 2008;35(7):476-94. 13. Macaluso GM, Guerra P, Di Giovanni G, Boselli M, Parrino L, Terzano MG. Sleep bruxism is a disorder related to periodic arousals during sleep. J Dent Res 1998;77(4):565-73. 14. Lavigne GJ, Soucy JP, Lobbezoo F, Manzini C, Blanchet PJ, Montplaisir JY. Double-blind, crossover, placebo-controlled trial of bromocriptine in patients with sleep bruxism. Clin Neuropharmacol 2001;24(3):145-9. 15. Kato T, Rompre P, Montplaisir JY, Sessle BJ, Lavigne GJ. Sleep bruxism: An oromotor activity secondary to microarousal. J Dent Res 2001;80(10):1940-4. 16. Huynh N, Lavigne GJ, Lanfranchi PA, Montplaisir JY, de Champlain J. The effect of 2 sympatholytic medications -propranolol and clonidine- on sleep bruxism: Experimental randomized controlled studies. Sleep 2006;29(3):307-16. 17. Lavigne GJ, Rompre PH, Montplaisir JY. Sleep bruxism: Validity of clinical research diagnostic criteria in a controlled polysomnographic study. J Dent Res 1996;75(1):546-52. 18. Kato T, Thie NM, Montplaisir JY, Lavigne GJ. Bruxism and orofacial movements during sleep. Dent Clin North Am 2001;45(4):657-84. 19. De Laat A, Macaluso GM. Sleep bruxism as a motor disorder. Mov Disord 2002;17(Supl. 2):S67-9. 20. Lobbezoo F, Lavigne GJ. Do bruxism and temporomandibular disorders have a cause-and-effect relationship? J Orofac Pain 1997;11(1):15-23. 21. Carlsson GE, Egermark I, Magnusson T. Predictors of bruxism, other oral parafunctions, and tooth wear over a 20- year follow-up period. J Orofac Pain 2003;17(1):50-7. 22. Lavigne GJ, Guitard F, Rompre PH, Montplaisir JY. Variability in sleep bruxism activity over time. J Sleep Res 2001;10(3):237-44. 23. Harada T, Ichiki R, Tsukiyama Y, Koyano K. The effect of oral splint devices on sleep bruxism: A 6-week observation with an ambulatory electromyographic recording device. J Oral Rehabil 2006;33(7):482-8. 24. Huynh N, Manzini C, Rompre PH, Lavigne GJ. Weighing the potential effectiveness of various treatments for sleep bruxism. J Can Dent Assoc 2007;73(8):727-30. 25. Huynh NT, Rompre PH, Montplaisir JY, Manzini C, Okura K, Lavigne GJ. Comparison of various treatments for sleep bruxism using determinants of number needed to treat and effect size. Int J Prosthodont 2006;19(5):435-41. 26. Lobbezoo F, van der Zaag J, van Selms MK, Hamburger HL, Naeije M. Principles for the management of bruxism. J Oral Rehabil 2008;35(7):509-23. 27. Mohamed SE, Christensen LV, Penchas J. A randomized double-blind clinical trial of the effect of amitriptyline on nocturnal masseteric motor activity (sleep bruxism). Cranio 1997;15(4):326-32. 28. Raigrodski AJ, Mohamed SE, Gardiner DM. The effect of amitriptyline on pain intensity and perception of stress in bruxers. J Prosthodont 2001;10(2):73-7. 29. Macedo CR, Silva AB, Machado MA, Saconato H, Prado GF. Occlusal splints for treating sleep bruxism (tooth grinding). Cochrane Database Syst Rev 2007(4):CD005514. 30. Landry ML, Rompre PH, Manzini C, Guitard F, de Grandmont P, Lavigne GJ. Reduction of sleep bruxism using a mandibular advancement device: An experimental controlled study. Int J Prosthodont 2006;19(6):549-56. 31. van der Zaag J, Lobbezoo F, Wicks DJ, Visscher CM, Hamburger HL, Naeije M. Controlled assessment of the efficacy of occlusal stabilization splints on sleep bruxism. J Orofac Pain 2005;19(2):151-8. 32. Klasser GD, Greene CS. Oral appliances in the management of temporomandibular disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107(2):212-23. 33. Glaros AG, Burton E. Parafunctional clenching, pain, and effort in temporomandibular disorders. J Behav Med 2004;27(1):91-100. 34. Ommerborn MA, Schneider C, Giraki M, Schafer R, Handschel J, Franz M, et al. Effects of an occlusal splint compared with cognitive-behavioral treatment on sleep bruxism activity. Eur J Oral Sci 2007;115(1):7-14. 35. Winocur E, Gavish A, Emodi-Perlman A, Halachmi M, Eli I. Hypnorelaxation as treatment for myofascial pain disorder: A comparative study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;93(4):429-34. 36. Ackerman JB. A new approach to the treatment of bruxism and bruxomania. N Y State Dent J 1966;32(6):259-61. 37. Knutson GA. Vectored upper cervical manipulation for chronic sleep bruxism, headache, and cervical spine pain in a child. J Manipulative Physiol Ther 2003;26(6):E16. 38. Jardini RS, Ruiz LS, Moyses MA. Electromyographic analysis of the masseter and buccinator muscles with the pro-fono facial exerciser use in bruxers. Cranio 2006; 24(1):29-37.

BRUXISMO DEL SUEÑO: REVISIÓN ACTUALIZADA DE CONCEPTOS Y UTILIDAD DE LA TOXINA BOTULÍNICA EN SU TRATAMIENTO 13 39. Alvarez-Arenal A, Junquera LM, Fernandez JP, Gonzalez I, Olay S. Effect of occlusal splint and transcutaneous electric nerve stimulation on the signs and symptoms of temporomandibular disorders in patients with bruxism. J Oral Rehabil 2002;29(9):858-63. 40. Jadidi F, Castrillon E, Svensson P. Effect of conditioning electrical stimuli on temporalis electromyographic activity during sleep. J Oral Rehabil 2008;35(3):171-83. 41. Etzel KR, Stockstill JW, Rugh JD, Fisher JG. Tryptophan supplementation for nocturnal bruxism: Report of negative results. J Craniomandib Disord 1991;5(2):115-20. 42. Jankovic J. Botulinum toxin in clinical practice. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(7):951. 43. Dressler D, Adib Saberi F. Botulinum toxin: mechanisms of action. Eur Neurol 2005;53(1):3-9. 44. Dolly J, Aoki K. The structure and mode of action of different botulinum toxins. Eur J Neurol 2006;13:1-9. 45. Jankovic J, Brin M. Therapeutic uses of botulinum toxin. N Engl J Med 1991;324(17):1186-94. 46. Aoki KR. Pharmacology and immunology of botulinum toxin serotypes. J Neurol 2001;248(1):3. 47. von Lindern JJ, Niederhagen B, Bergé S, Appel T. Type A botulinum toxin in the treatment of chronic facial pain associated with masticatory hyperactivity. J Oral Maxillofac Surg 2003;61(7):774-8. 48. Lee SJ, McCall Jr WD, Kim YK, Chung SC, Chung JW. Effect of botulinum toxin injection on nocturnal bruxism: A randomized controlled trial. Am J Phys Med Rehabil 2010;89(1):16. 49. Haketa T, Baba K, Akishige S, Fueki K, Kino K, Ohyama T. Utility and validity of a new EMG-based bruxism detection system. Int J Prosthodont 2003;16(4):422. 50. Monroy PG, Fonseca MA. The use of botulinum toxin a in the treatment of severe bruxism in a patient with autism: A case report. Spec Care Dentist 2006;26(1):37-39. 51. El Maaytah M, Jerjes W, Upile T, Swinson B, Hopper C, Ayliffe P. Bruxism secondary to brain injury treated with botulinum toxin-a: A case report. Head Face Med 2006;2(1):41. 52. Tan EK, Jankovic J. Treating severe bruxism with botulinum toxin. J Am Dent Assoc 2000;131(2):211. 53. Pidcock FS, Wise JM, Christensen JR. Treatment of severe post-traumatic bruxism with botulinum toxin-a: Case report. J Oral Maxillofac Surg 2002;60(1):115-7. 54. See SJ, Tan EK. Severe amphethamine induced bruxism: Treatment with botulinum toxin. Acta Neurol Scand 2003;107(2):161-3. 55. Redaelli A. Botulinum toxin A in bruxers: One year experience. Saudi Medical Journal 2011;32(2):156-8. 56. Lavigne G, Khoury S, Abe S, Yamaguchi T, Raphael K. Bruxism physiology and pathology: An overview for clinicians. J Oral Rehabil 2008;35(7):476-94. 57. Greene G, Macaluso GM, Mauro G. Topical review: Placebo responses and therapeutic responses. How are they related? J Orofac Pain 2009;23(2):93-107.