Nacemos entre dolor y lágrimas, entre dolor y lágrimas transcurre nuestra vida y con dolor y lágrimas cerramos nuestro último día. Ovidio.

ANÁLISIS E INTERVENCIÓN PSICOSOCIAL ANTE EL DOLOR Gala FJ, Lupiani M, Bernalte A, Gómez A, López-López JA, Miret MT, Lupiani S y Barreto MC. Grupo de Investigación Psicología de la Salud, CTS- 386. Universidad de Cadiz Nacemos entre dolor y lágrimas, entre dolor y lágrimas transcurre nuestra vida y con dolor y lágrimas cerramos nuestro último día. Ovidio. RESUMEN: El dolor es una vivencia perceptiva, condicionada por diversos elementos que interactúan (biológicos, psicofisiológicos, psicológicos y socioculturales) lo que le otorga tal complejidad que hace difícil su definición, análisis y clasificación; máxime si nos referimos al dolor total del individuo e incluimos también sus conductas de dolor. En este escenario, esbozamos un análisis psicosocial del tema abordando y, también, el marco y las pautas genéricas de intervención psicosocial. Palabras clave: Dolor; Conducta de dolor; Psicología de la Salud y Dolor; Intervención Psicosocial ante el dolor. SUMMARY: Pain is a perceptual experience, conditioned by diverse elements that interact (biological, psychophysiological, psychological, and sociocultural) which gives it a complexity that makes its definition, analysis, and classification difficult; especially if we are referring to the total pain of the individual and we also include their pain conducts. In this scenario, we draw a psychosocial anlysis of the topic covering, also, the framework and generic steps of psychosocial intervention. Key words: Pain; Pain conduct; Health Psychology and Pain; Psychosocial Intervention of Pain. 1

INTRODUCCIÓN Cuatro cosas es necesario extinguir en su principio: las deudas, el fuego, los enemigos y el dolor. Confucio. El dolor constituye una de las VIVENCIAS MÁS COMUNES de la condición humana, pero se trata de una vivencia COMPLEJA pues es el resultado final de una experiencia perceptual, afectiva y cognitiva que está condicionada y determinada por tantos elementos independientes e interinfluyentes, biológicos, psíquicos y socioculturales, que si no es abordado desde una perspectiva multidisciplinaria e interdisciplinaria, su análisis no deja de ser una verdadera caricatura (1). Pero, además, el dolor es una vivencia aversiva, posiblemente la más usual de nuestra vida pues, como nos recuerda Ovidio, nacemos con dolor, el dolor suele ser nuestro compañero de viaje y, por desgracia, muchas veces morimos con dolor por más que esto último deba ser considerado como un fracaso sanitario, pues no lo es que el paciente muera sino que muera sufriendo, como bien saben en las Unidades de Cuidados Paliativos (2)- de modo que la experiencia del dolor a nadie le es ajena y a todos nos alcanza el dolor físico o el psíquico, cuando no ambos (3). Merced a lo dicho, como veremos en el punto alusivo a su clasificación, es miope y reductivo el intentar enmarcar al dolor como simple sensación, emoción o reacción, pues es algo que aglutina y supera todo lo anterior, preñado de subjetividad (4) dado que es una VIVENCIA SUBJETIVA; en este orden de cosas debemos aclarar desde ahora que (5): a) El dolor siempre es un síntoma y no un signo físico, remitiéndonos indefectiblemente a la información subjetiva del que lo sufre. b) No existe el dolor imaginado pues siempre es real aún siendo psicógeno-. c) No existe una relación directa cuantitativa entre la intensidad de la experiencia emocional dolorosa y la cantidad de lesión hística que supuestamente la produce, pues incluso puede que no exista tal lesión como evidenciaron en su clásica obra Turk y Nash (6). Pese a ello y sin olvidar el gran peso epidemiológico y socioeconómico que el dolor origina (4) tan solo recientemente ha surgido en las Ciencias de la Salud el interés de su estudio desde una perspectiva holística e integral de la mano de la ALGIOLOGÍA, disciplina de frontera encargada del estudio y control del dolor (7) y que lo considera, sobre todo al crónico, -con J. Bonica (8) uno de los pioneros de esta novedosa disciplina- más como una enfermedad en sí misma que como un síntoma de algún proceso patológico subyacente. A. DEFINICIÓN Todos los males son reales desde el momento en que se experimentan, por ello soñar o imaginar el dolor es un verdadero dolor. A. France. Como tantas otras experiencias humanas el dolor escapa de una definición que satisfaga a todos (4), a lo que debemos sumarle el que existan distintas formas de entender el dolor (sensación, sentimiento, percepción, emoción, reacción, vivencia...) y la diversidad de disciplinas científicas que analizan y usan el término (9), aunque es mayoritario el consenso en considerarlo algo COMPLEJO y MULTIDIMENSIONAL, determinado por factores BIOLÓGICOS, PSICOLÓGICOS y 2

SOCIOCULTURALES (10); en este marco interpretativo se acepta la definición que nos ofreció en 1979 la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) que ha pasado a ser paradigmática: (el dolor) es una experiencia sensorial y emocional desagradable, generalmente asociada a daño tisular presente o potencial, o descrita en términos de tal daño y cuya presencia es señalada por alguna forma de conducta observable, visible o audible (11). Añadiendo en 1986: Muchas personas informan de dolor en ausencia de daño tisular o de cualquier causa fisiopatológica probable, ocurriendo ésto generalmente por razones psicológicas, aunque si atendemos al informe verbal del sujeto no podemos distinguir esta experiencia de la debida a daño tisular (...) la actividad inducida en el receptor nociceptivo por un estímulo nocivo no es dolor. El dolor siempre es un estado psicológico, aunque frecuentemente se puede apreciar una causa física (12). Esta definición ha supuesto un importante avance en la concepción del dolor al superar las explicaciones y los modelos simplistas, pues como nos dijo Chapman miembro del Subcomité de Taxonomías del IASP (13): a) Considera el dolor como algo subjetivo. b) Invalida el concepto de dolor como modalidad sensorial, presentándolo como una experiencia compleja. c) Otorga gran importancia al informe verbal del sujeto sobre su dolor. d) Admite asociaciones, en el dolor, entre experiencias sensoriales y estados afectivos aversivos y, e) Considera que la interpretación psicológica del dolor (atribución de significado) es algo intrínseco a la experiencia del mismo. En suma, el dolor es, pues, una experiencia que suele iniciarse a partir de la información recogida a través de fenómenos sensoriales, determinados por procesos bioeléctricos y moleculares, que se integra en el sistema límbico en un marco emocional/afectivo- y es procesado por la corteza asociativa, donde se funde con la información cognitivo/simbólica (14). CLASIFICACIÓN DEL DOLOR No hay más que un dolor que sea fácil de soportar: el dolor de los demás. R. Leriche. Debido a su ya comentada complejidad, el dolor no suele manifestarse como algo unitario u homogéneo, merced a ello suele clasificarse en virtud de diversos criterios (4) temporales, localización, etiología, clínica, psicológicos, etc- manejándose diversas taxonomías como la de Penzo (15), la de Karoly y Jensen (16) o la del IASP (12); siguiendo a estos autores vamos a hacer una exposición sucinta de los taxones y tipos más destacables: a) La primera diferenciación y a su vez la más clásica es la que se establece entre dolor FÍSICO y MORAL, concepto que fueron unidos hasta finales del S.XIX, hasta que en 1884 el Dictionnaire des Sciences Medicales los diferenció aunque, en la actualidad, otra vez suelen analizarse en parte- juntos (3). b) Otra distinción establece diferencias entre dolor PRIMARIO y SECUNDARIO (17): El primario presenta una localización precisa, siendo una sensación aguda y bien definida, transportada por las fibras A-Delta, proporcionando información inmediata sobre la presencia del daño, su extensión y localización. 3

El secundario, por al contrario, tiene una deficiente localización, siendo difuso y persistente, es transportado por fibras C y suele aparecer temporalmente tras el primario. (Ambos tipos pueden presentarse en el dolor agudo y en el crónico). c) Si nos basamos en criterios temporales solemos diferenciar el dolor FÁSICO y, sobre todo, el AGUDO y el CRÓNICO (17-18): El fásico es de duración corta y suele aparecer al inicio de la lesión; el agudo está provocado por una lesión en los tejidos y abarca al fásico junto a un nivel tonal que perdura variablemente hasta que remite ésta; el crónico dura más de seis meses y no responde a ninguna terapéutica convencional. Por su importancia clínica vamos a analizar la diferencia agudo vs. crónico: El AGUDO es producto de un daño bien definido del que el dolor es un síntoma, tiene una aparición rápida (dolor fásico y primario) y un mantenimiento más o menos duradero, pero menor a los seis meses, ya con componentes fásicos y secundarios. Suele presentarse junto a una ansiedad elevada, respuestas motoras y vegetativas, generalmente proporcionales a la intensidad de la lesión (19). El CRÓNICO, por su parte, puede iniciarse a causa de una lesión, pero persiste tras haberse curado, dejando de ser síntoma de una patología orgánica; su duración es muy prolongada y se asocia con depresión cuyo patrón de respuesta es de signo vegetativo (alteraciones del sueño y del apetito, fatiga, etc) (9), describiéndose más en términos afectivos que sensoriales (4); como resultado de una interacción compleja de variables socioculturales, psicológicas, fisiológicas y bioquímicas plantea un verdadero desafío a las Ciencias de la salud, exigiendo una intervención interdisciplinaria. d) Según su localización podemos hablar de dolor torácico, lumbar, etc. Bajo este prisma hablamos de dolor CUTÁNEO/PERIFÉRICO de localización externa y generalmente bien delimitado y localizado-; SOMÁTICO en músculos y articulaciones, junto al vascular (20) aparece frecuentemente en la panoplia de los dolores funcionales o psicógenos- y VISCERAL poco localizado, protopático y generalmente referido a otras zonas-. e) En las Clínicas del Dolor y en Oncología suele hablarse de dolor MALIGNO (oncológico) y NO MALIGNO, ambos dentro del crónico (2). f) El IASP (12) recoge hasta diez tipos de factores clasificatorios (dos puramente psicológicos) pero pueden resumirse en tres (21): * El NOCICEPTIVO está provocado por el aumento de intensidad de la estimulación nociceptiva, como suele acaecer en los procesos inflamatorios. * El NEUROGÉNICO es secundario a una lesión de las fibras sensitivas de un nervio periférico o de estructuras del SNC. * El PSICÓGENO es de origen puramente psicológico aunque todo dolor es, en parte, psicógeno- lo cual no significa que no duela o que no sea un dolor real (4). Suele presentar otra comorbilidad, generalmente por Trastornos Somatoformes, según el DSM IV R (22); tales como la hipocondría, histeria conversiva, alucinaciones depresivas, etc. Cuando el dolor está básicamente originado y mantenido por una forma inadecuada de responder al medio, por un estilo inadaptativo de respuesta que implica un desajuste psicofisiológico (por un exceso de tensión muscular cefalea tensional, o dolor abdominal o lumbar- o por una vasoconstricción excesiva cefalea vascular-) hablamos según el IASP (12) de dolor FUNCIONAL. 4

g) También tendríamos los FENÓMENOS DOLOROSOS (dolor referido e hiperalgesia) y los DOLORES CLÍNICOS (causalgia, neuralgia y dolor del miembro fantasma) que precisarían un análisis más detenido y que escapa de los horizontes de este capítulo. Pero por encima de las clasificaciones debemos atender a lo que se conoce como DOLOR TOTAL (22-23) que atiende a todos los factores que intervienen y conforman la experiencia dolorosa del paciente, facilitando su comprensión y la programación de un abordaje TOTAL (integral) y eficaz. TEORÍAS ACERCA DEL DOLOR Tal es la condición de la miseria humana, que el dolor es su sentimiento más vivo. D`Àlembert. Las bases y mecanismos del dolor se han intentado explicar por MODELOS UNIFACTORIALES y MULTIFACTORIALES. * Los Unifactoriales o Unidimensionales acogen la teoría Sensorial o de la Especificidad; la de la Intensidad o de la Sumación y las de los Patrones; teorías todas que reducen el dolor a meros patrones sensoriales y fisiológicos, por lo que no consiguen explicarlo en su totalidad (sobre todo el crónico). * Los Multifactoriales o Multidimensionales añaden a los factores fisiológicos los psicológicos (cognitivos, motivacionales y comportamentales) y los socioculturales (9). Aquí destaca, sobre todo, el MODELO DE LA PUERTA (GATE-CONTROL THEORY), planteado por Melzack y Wall en 1965 (24) y por Melzack y Casey en 1968 (25) y, según el cual, el fenómeno del dolor está determinado por las interacciones en tres sistemas de la médula espinal: Las células de la sustancia gelatinosa del asta dorsal, las fibras nerviosas de la columna dorsal que se proyectan hacia el cerebro y las primeras células de transmisión central del asta dorsal; así la actividad neural aferente de los nociceptores periféricos está modulada en el ASTA DORSAL DE LA MÉDULA que actúa como una puerta que permite o no pasar a los impulsos nerviosos que proceden de los nociceptores o del córtex (modulación de la actividad de las fibras sensoriales aferentes y de las descendentes de las áreas centrales corticales). Y es que en la médula espinal las percepciones del tallo cerebral que inhiben el dolor tienen sus terminaciones en las células umbral ( gate cells ) que controlan la actividad de las fibras A y C entrantes que, cuando se excitan por encima de un umbral, hacen que el cerebro perciba dolor; pero éste, a su vez, tiene control sobre las células umbral pudiendo cerrar la puerta neurológica a los mensajes dolorosos entrantes (9). En suma, la percepción del dolor no está influida únicamente por los mensajes que llegan al cerebro desde los nociceptores, sino que también se ve modulada por los mensajes descendentes del cerebro que pueden atenuarlos, incrementarlos o bloquearlos (4), de modo que las cogniciones o emociones que suponen una cierta relajación para el sujeto aumentarían el umbral del dolor, por lo que éste percibiría menos dolor; en cambio, las cogniciones o emociones negativas se traducirían en tensión, ansiedad o miedo, que disminuirán el umbral del dolor (14). Así el dolor es una experiencia que resulta de la relación de los estímulos sensoriales que llegan al SNC corteza asociativa- donde se produce una calificación cognitiva y emocional de estos estímulos, por lo que en él intervienen TRES DIMENSIONES: - La sensorial-discriminativa: Procesos sensoriales que son conducidos a través de las vías espinotalámicas hasta el SNC. 5

- La motivacional-afectiva: que recoge los aspectos emocionales y motivacionales del dolor que resultan de la activación de los sistemas reticular y límbico y, - La cognitica-evaluativa: Atención, creencias, sugestión...procesos cognitivos, en suma, que se originan en el neocórtex. [A estas dimensiones se le añade, recientemente, la conductual que permite poner en acción los mecanismos motores necesarios y adaptativos o desadaptativos- que nos reducen el dolor y lo eliminan o lo mantienen y aumentan- (9) ]. A. LA CONDUCTA DE DOLOR El dolor silencioso es el más fuerte. Racine. Es sincero el dolor del que llora en secreto. Marcial. Pero el dolor no permanece estático en el sujeto, por ello se ha analizado también LO QUE HACEMOS ANTE EL DOLOR (quejas, gemidos, posturas y gestos, ingesta de fármacos, inhibición de actividad, etc) a lo que se suma la ATENCIÓN que el entorno presta a todo lo anterior, las GANANCIAS que se obtenga por todo ello y las ESTRATEGIAS COGNITIVAS del sujeto para afrontar, tolerar, superar o hundirse en el problema (4)... En este marco Fordyce en un estudio clásico (26) revisado posteriormente (27) aporta el concepto de CONDUCTA DE DOLOR, estableciendo que el dolor puede quedar bajo el control de las condiciones ambientales (entre las que destacan las mantenidas en el seno familiar y con el Personal Sanitario 28-) en virtud de los principios del aprendizaje clásico y operante (a lo que nosotros le añadiríamos, bajo una perspectiva cognitivo-conductual, las COGNICIONES del sujeto 4-), de modo que la conducta (lo que el sujeto piensa y hace ante su dolor) puede ser reforzada positivamente más atención, cuidados, bajas laborales- o negativamente si su manifestación le permite liberarse de situaciones desagradables-, pudiéndose establecer también un mecanismo de extinción asunción de un rol de invalidez que, con el tiempo, deviene en una verdadera invalidez funcional...-. EVALUACIÓN No hay dolor más fuerte ni mayor que el propio. Schopenhauer. Como ha quedado claro, el dolor es una vivencia compleja que se ha intentado explicar desde perspectivas diversas, por ello y como era de esperar no existen mecanismos para su evaluación que gocen de aceptación universal aunque se han desarrollado variados y sofisticados instrumentos de medida (a este respecto, cualquier Manual de Evaluación y/o de Intervención en Psicología Clínica y de la Salud puede ofrecer al lector interesado un repertorio al respecto 29, 7, 30, 31, 32, 33-). Ahora bien, la propia multidimensionalidad ya descrita- del dolor se traduce en una multiplicidad de factores que intervienen en la percepción individual del mismo, por ello Mc Guire (34) establece un repertorio de dimensiones o áreas que conviene evaluar, describiéndose a continuación las características más destacadas a evaluar en cada una: * Fisiológica: localización, inicio, duración del dolor, etc. * Sensitiva: intensidad, calidad del dolor, patrón de comportamiento. * Afectiva: variables relacionadas con el estado de ánimo que acompaña a la percepción del dolor (ansiedad, alteración del humor, depresión...). * Cognitiva: significado que el sujeto da a su dolor, experiencias previas y posibilidades de adaptación. 6

* Conductual: actividad física, comunicación, reposo o inactividad que produce y/o condiciona la presencia del dolor, y * Sociocultural: actitudes con el entorno social, posibilidades de afrontamiento y posibilidades de recibir cuidado. Sea como sea, es imprescindible una exhaustiva entrevista clínica. Pastor (35) nos indica que el contenido a valorar ha de centrarse en: a) Características del dolor (intensidad, frecuencia, localización y duración), b) Capacidad funcional (centrándonos -sensu contrario- en la discapacidad, pérdida o ausencia de capacidad para responder a las demandas personales, ocupacionales y sociales), y c) Aspectos psicosociales (respuestas cognitivas, emocionales y comportamentales del sujeto ante el dolor; impacto del dolor en su vida diaria; respuesta de su ambiente cercano a su conducta de dolor y estrategias de afrontamiento). TRATAMIENTO Frío e insípido es el consuelo ante el dolor cuando no va envuelto en algún remedio. Platon. Como ya hemos dicho, el control, sobre todo del dolor crónico, es uno de los retos más serios de las Ciencias de la Salud; ahora bien, cualquier programa de intervención que no sea INTEGRAL, HOLÍSTICO e INTERDISCIPLINARIO estará abocado al fracaso. Partiendo de esta premisa los objetivos de un programa de este tipo se estructurarán en torno a (36): - Intentar eliminar o reducir la medicación para el dolor, siendo precisa a veces la desintoxicación. - Aumentar la actividad física y funcional del paciente hasta los niveles normales según su edad y sexo. (Aquí juega un papel importante la normalización del sueño). - Actuar en las relaciones familiares y socioambientales cercanas al paciente para que este no utilice el dolor como medio de control o refuerzo (conducta de dolor); en este sentido también se deben eliminar o reducir las quejas verbales y/o conductuales. - Eliminar o reducir la dependencia de los hospitales y del Personal Sanitario. - Cambiar las actitudes, cogniciones y afrontamiento ante el dolor. En este marco interdisciplinario e integral descrito los tratamientos pueden ser según Starr (37)- INVASIVOS (fármacos y cirugía) y NO INVASIVOS (fisioterapia, ejercicio e intervenciones psicológicas) pudiendo ser la Estimulación Sensorial tanto invasiva como no invasiva; aunque otros autores, como Bishop (38) prefieren hablar de FISIOLÓGICOS y PSICOLÓGICOS... por razones obvias, nosotros nos centraremos en los tratamientos PSICOLÓGICOS que son un conjunto de técnicas y estrategias que persiguen modificar la conducta del paciente y su estado emocional; es decir, están dirigidos hacia los aspectos conductuales, cognitivos, emocionales y motivacionales del dolor. El carácter no invasivo de estos métodos los hacen ser muy receptivos por parte de los pacientes (9) pero no son soluciones mágicas (en última instancia el objetivo sería que el paciente pueda hacer una vida normal, PESE AL DOLOR 31-). Más en concreto, según Bishop (38) las metas serían: - Cambiar los refuerzos que el paciente recibe por sus conducta de dolor. - Manejar los aspectos emocionales y motivacionales del dolor, y - Ayudar al paciente a conseguir un adecuado control de su experiencia de dolor. Siguiendo a Jiménez (9) podemos clasificar las técnicas psicológicas de intervención ante el dolor en tres categorías: CONDUCTUALES, COGNITIVO-CONDUCTUALES y OTRAS. (Si se está interesado en 7

un programa piloto estandarizado y pormenorizado, se puede seguir el presentado por Comeche y Vallejo 31-). * Las CONDUCTUALES se fundamentan en el modelo de Conducta de dolor de Fordyce ya visto- e intentan reducir estas conductas de dolor. En estos programas es esencial la colaboración de los familiares del sujeto así como controlar al máximo las consecuencias de las conductas de dolor para evitar el dolor operante, de modo que las respuestas sociales reforzantes sean contingentes tan solo a las conductas adaptativas del sujeto. * Las COGNITIVO-CONDUCTUALES son también precisas puesto que el dolor está ligado también a las cogniciones (pensamientos y creencias) del sujeto. Bajo esta perspectiva, fundadas en los trabajos de Turk y Meichembaun (39), se pretende tanto identificar y cambiar las percepciones, actitudes y creencias del sujeto ante el dolor no adaptativas (aspecto cognitivo) cuanto modificar las respuestas (conducta) que contribuyen al mantenimiento o agravamiento del dolor. * Además existen técnicas complementarias que aglutinamos en el epígrafe de OTRAS que han demostrado una gran eficacia para aliviar y controlar el dolor, entre las que destacan: ( si el lector desea profundizar en alguna de estas técnicas puede consultar las obras de Bishop 38- y Starr 37-) - El Biofeedback, sobre todo en las cefaleas tensionales, migrañas, dolores temporomandibulares, lumbalgias, fibromialgias e, incluso, dolores de miembro fantasma (40). - Las Técnicas de Relajación, tanto en solitario como dentro de un programa más amplio, o unidas al biofeedback, se utilizan ante el dolor crónico y en la prevención del dolor agudo como reductoras de ansiedad- en situaciones tales como las preoperatorias o de preparación al parto (41). - Las técnicas de Hipnosis y Autohipnosis (42). - Las técnicas Cognitivas de Distracción y de Focalización atencional (43). - A todo ello le debemos añadir las evidencias experimentales y clínicas, cada vez más abrumadoras, que constatan la utilidad del DEPORTE MODERADO y la ACTIVIDAD FÍSICA para prevenir y combatir el dolor (44) y, sobre todo, el HUMOR y la RISA desde el clásico estudio de N. Cousins, quien en 1979 con su obra Anatomía de una enfermedad demostró que diez minutos de carcajadas le aliviaban sus tremendos dolores debido a una grave espondilitis anquilosante, fundando así la RISOTERAPIAexplicándose así, p. ej. por qué los niños hospitalizados en Oncología, consumen menos analgésicos cuando van payasos (45) y comprobándose cómo sujetos experimentales sometidos a dolor presor por frío aumentan su tolerancia al mismo si ven películas cómicas (46)... y es que, como dice la Asociación Americana para el Humor Terapéutico (AATH) EL HUMOR PUEDE SER PELIGROSO PARA SU DOLOR Y ENFERMEDAD (47). 8

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