Diarrea en niños Dr. Rafael Flores Eyzaguirre Pediatra Cusco, Marzo 2007 1
DIARREA ACUOSA 80 % DE CASOS 50 % DE LAS MUERTES ETIOLOGIA : ROTAVIRUS E. COLI ENTEROTOXIGENICA VIBRIO CHOLERAE 2
DIARREA DISENTERICA 10 % DE CASOS 15 % DE LAS MUERTES ETIOLOGIA : SHIGELLA CAMPILOBACTER JEJUNI SALMONELLA E. COLI ENTEROINVASIVA E. COLI ENTEROHEMORRAGICA 3
SHIGELLA APROXIMADAMENTE LA MITAD DE LOS CASOS CASI TODOS LOS CASOS DE DIARREA DISENTERICA GRAVE COMPLICACIONES : SEPSIS CONVULSIONES MEGACOLON TOXICO PERFORACION INTESTINAL PROLAPSO RECTAL SINDROME UREMICO HEMOLITICO 4
DIARREA PERSISTENTE 10 % DE LOS CASOS 35 % DE LAS MUERTES INICIA CON DIARREA ACUOSA SUPERA LOS 14 DIAS DESNUTRE FACTORES DE RIESGO : < 1 AÑOA DESNUTRICION INTRODUCCION RECIENTE DE LECHE ANIMAL UN EPISODIO RECIENTE DE DIARREA AGUDA UN EPISODIO PREVIO DE DIARREA PERSISTENTE 5
FISIOPATOLOGIA 6
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Histología normal de intestino delgado Vellosidades recubiertas por enterocitos 8
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ROTAVIRUS: Es reovirus es la causa mas frecuente de la diarrea infantil de 6-246 m. Los serotipos A, es el mas comun. PATOGENIA: 1. Ingreso al enterocito por endocitosis o penetración n directa 2. Fusion endosoma-lisosoma 3. Replicación 4. lisis celular MECANISMOS DE PRODUCCIÓN N DE DIARREA: : No han sido totalmente dilucidados: Malaabsorcion secndaria a la destrucción n del enterocito Alteración n en el balance de fluidos trasepitelial Isquemia vellosa local Aparte se han propuesto: Efecto toxina viral-like like Enterotoxina viral Cambios en la microcirculacion en las vellosidades intestinales Secrecion de liquidos y electrolitos por activacion del sistema nervioso de la pared intestinal(sma nervioso enterico) Las vacunas no previenen la enfermedad solo disminuyen la severidad. (Vacuna cuadrivalente oral en 1999 la AAP suspendio su uso por riesgo incrementado de intususcepcion durante las 3 primeras sem postvacunacion. 10
Patogenia rotavirus NORMAL INFECCIÓN Virus en punta de vellosidades 11
LABORATORIO 12
TRATAMIENTO 13
La idea de rehidratar oralmente no es nueva. Sushuta Asmita,, padre de Ayurveda y profesor de Medicina, escribía 1500 años a AC que para la diarrea había a que dar una profusa cantidad de agua tibia en la que se disolverá sal gorda y melaza o agua clara combinada con gachas de arroz. Pero no es hasta 1971,, cuando Dilip Mahalanabir, de la Universidad John Hopkins de Calcuta, desarrolla una fórmula f de rehidratación oral para reducir el elevado número n de muertes por diarrea en campos de refugiados de la guerra indo-paquistan paquistaní. 14
SRO FUNDAMENTO Fundamentos de la terapia de rehidratación n oral: Absorción n intestinal de Na asociado a glucosa ( intacto durante diarrea). -SRO isotónicas con plasma, composición n equilibrada de solutos. -Glucosa: Facilita absorción Na intest del.. proporción equimolar: 1:1, 1:1.4. -Concentración n máxima m de gluc. absorbida:111 a 138mmol/lt. Provee calorías, as, ahorra desgaste de proteínas, evita cetosis 15
EVIDENCIAS 16
En niños menores de cinco años a con DA, cuáles son los signos clínicos que permiten evaluar con mayor validez la presencia y la severidad de la deshidratación? Recomendación: Para un adecuado diagnóstico del grado de deshidratación n se requiere no uno sino varios hallazgos clínicos, que en combinación n ofrecen mayor certeza diagnóstica. Dentro de estos se hará énfasis en el estado de conciencia, el llenado capilar, la presencia de lágrimas l y la hidratación n de las mucosas. Recomendación Grado C (basada en la opinión n de autoridades respetadas). 17
Tabla 1. Evaluación de la deshidratación en niños con diarrea Signo clínico No deshidratación Alguna deshidratación Si el paciente tiene dos o más signos, incluyendo un signo, tiene alguna deshidratación Deshidratación severa Si el paciente tiene dos o más signos, incluyendo un signo, tiene deshidratación severa Condición general Normal, alerta Agitado, irritable Letárgico o inconsciente Ojos 1 Normales Hundidos Muy hundidos y secos Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes Boca y lengua 2 Húmedas Secas Muy secas Ojos Normales Normal o hundidos Hundidos Sed No sed, bebe normalmente Sediento, bebe con avidez Bebe poco o no puede beber Pliegue cutáneo 3 Regresa rápido Regresa lentamente Regresa muy lentamente 1 En algunos niños normales los ojos pueden tener apariencia de hundidos. Es útil preguntarle a la madre si los ojos están más hundidos de lo usual 2 Se puede palpar la boca y la lengua con el dedo limpio para evaluar la sequedad. La boca estará seca en niños que respiren por la boca. La boca puede estar húmeda en pacientes deshidratados que han vomitado o bebido recientemente 3 El pliegue elástico es menos útil en niños con marasmo o kwashiorkor, o en niños obesos 18
La señal clínica más m útil es el tiempo del llenado capilar < de 2 segundos normal 2 a 2.9 segundos a pérdida p 50 a 90 ml/kg, 3.0 a 3.5 segundos a 90 a 110 ml/kg, 3.5 a 3.9 segundos a 110 a 120 ml/kg >4 segundos a 150 ml/kg. Aunque no predictive perfectamente ésta es la única señal cuantitativamente útil. Aun cuando el paciente esta febril, las estimaciones son fiables si la temperatura del cuarto no está excesivamente caliente. Disorders of Water Metabolism in Children Hyponatremia and Hypernatremia Pediatrics in Review Michael L. Moritz MD Juan Carlos Ayus MD Volume 23 Number 11 November 2002 19
En niños menores de cinco años a con DA, qué método debe emplearse para evaluar el estado nutricional? Recomendación: Se debe utilizar el punto de corte de - 2 DS en las tablas de peso / edad del Centro Nacional de Estadísticas sticas de Salud de los Estados Unidos (NCHS) para establecer cuáles pacientes están n bien o mal nutridos. Recomendación Grado C (basada en la opinión n de autoridades respetadas). 20
Cuáles pruebas paraclínicas deben utilizarse durante la evaluación n de niños menores de cinco años con DA? Recomendación. La mayor parte de los casos de DA con deshidratación n no requieren la determinación n de electrolitos séricos, s que está justificada únicamente cuando hay sospecha de alteraciones del sodio. No se recomienda en uso rutinario de pruebas diagnosticas complementarias de la materia fecal, tales como el recuento de leucocitos fecales, la búsqueda de sangre oculta o de lactoferrina,, o el coprocultivo. Recomendación Grado C (basado en series de casos y en la opinión n de autoridades respetadas). 21
En niños menores de cinco años a con DA, cuál l debe ser la ruta de administración n de líquidos y electrolitos para prevenir o corregir la deshidratación? Recomendación. La THO es el tratamiento preferido para prevenir o corregir las pérdidas de líquidos l y de electrolitos producidas por la diarrea aguda en niños sin deshidratación n o con alguna deshidratación. Recomendación Grado A (basada en meta- análisis de la literatura y en ECAs). 22
En niños menores de cinco años a con DA que van a ser hidratados con soluciones orales, cuál l debe ser la composición n de dichas soluciones? Recomendación. n. Se deben emplear soluciones que contengan entre 45 y 90 mmol/l de sodio y entre 2.0 y 2.5 g/dl de glucosa. Las soluciones con mayor contenido de sodio (70 a 90 mmol/l) son más m adecuadas para la rehidratación, mientras que aquellas con baja concentración n (45 a 60 mmol/l) pueden emplearse para el mantenimiento de la hidratación. No se recomienda el uso de bebidas gaseosas o de bebidas para la hidratación n de deportistas en el manejo del niño o con DA. Recomendación Grado A (basada en meta-an análisis de la literatura y en ECAs). 23
En niños menores de cinco años a con DA, qué papel tienen las soluciones de hidratación n oral con base en harina de arroz? Cuál l es la efectividad de las nuevas soluciones de baja osmolaridad? Recomendación. Las soluciones con base en harina de arroz reducen el volumen de las deposiciones en casos de diarrea por cólera c pero tienen un impacto clínico más m s limitado en casos de diarrea diferente al cólera. Esto más m s las dificultades para obtenerlas comercialmente hace que se recomiende su uso solo en casos de cólera c y en lugares donde estén disponibles. Las soluciones de baja osmolaridad parecen tener ventajas sobre la solución convencional; sin embargo, es necesario obtener información n de estudios en curso antes de recomendar su uso en lugar de las soluciones estándar. Recomendación grado A (basada en meta-an análisis de la literatura y en ECAs). 24
En niños menores de cinco años a con DA, en qué condiciones deben emplearse líquidos l parenterales? Recomendación. n. Existen ciertas condiciones en niños con deshidratación n por DA en las que se debe emplear hidratación parenteral en lugar de THO. Recomendación grado C (basada en series de casos y en la opinión n de autoridades respetadas). 25
Estas incluyen: Deshidratación n severa, en cuyo caso se prefiere la hidratación parenteral. Vómito persistente (más s de tres episodios en una hora) a pesar de emplear tomas pequeñas y frecuentes de acuerdos con las técnicas t que se describen más m adelante. Imposibilidad para aportar las pérdidas p rdidas secundarias a un alto volumen de las deposiciones (usualmente > 15 ml/kg kg/hora). Mala absorción n de glucosa, que se presenta con muy baja frecuencia pero que se puede ver en casos con desnutrición n severa y hace imposible la hidratación n oral. Presencia de estupor o coma. Distensión n abdominal por íleo paralítico u obstrucción intestinal. 26
En niños menores de cinco años a con DA, cuáles son los volúmenes de soluciones de hidratación n oral o parenteral que deben administrarse para prevenir o corregir la deshidratación? Recomendación. Un niño o con DA debe recibir líquidos l y electrolitos en cantidades suficientes para reponer las pérdidas p previas, reemplazar las pérdidas p actuales y aportar las necesidades basales. Recomendación grado A (basada en meta- análisis de la literatura y en ECAs). 27
No deshidratación n (<( < 5%). Se aconseja ofrecer al niño o entre 10 y 15 ml/kg de líquidos luego de cada deposición diarréica ica,, aumentando la cantidad ad libitum en niños que son capaces de indicar el deseo de más m s líquidos. l Aunque se pueden emplear soluciones de hidratación n oral con base en glucosa, es posible que estos niños las rechacen debido al sabor salado de las mismas. También n se pueden emplear otros líquidos l disponibles en el hogar y leche materna, evitando soluciones de alta osmolaridad o jugos de frutas concentrados, sin diluir (18,19,20,21).( Alguna deshidratación (6% a 9%). Se debe corregir la deshidratación n ofreciendo un volumen aproximado de 75 a 100 ml/kg más s el reemplazo de las pérdidas p actuales en un período de dos a cuatro horas; las soluciones óptimas para esta fase de rehidratación n son aquellas con mayor contenido de sodio, según n lo descrito en la Tabla 2. Es mejor conducir la fase de hidratación n bajo supervisión n en el consultorio médico o el servicio de urgencias, de modo que se pueda evaluar el progreso del caso luego de la primera hora. Una vez se corrija la deshidratación n se debe pasar a una fase de mantenimiento como se describió antes (18,19,20,21). Deshidratación n severa ( 10%). Los casos con deshidratación n severa pueden producir choque y deben considerarse como una urgencia médica. m La clave para la rehidratación n es la administración n de una carga de líquidos l por vía v a intravenosa con una solución n que tenga una osmolaridad cercana a la del plasma, tal como lactato de Ringer o solución n salina normal. Se aconseja suministrar bolos de 20 a 30 ml/kg en un plazo de 30 minutos; algunos casos con déficit d severo pueden requerir infusiones de más m s volumen o con intervalos de tiempo más m s cortos. Es necesario vigilar el pulso, la presión n arterial, el llenado capilar, el estado de conciencia y la diuresis. Si luego de las primeras cargas hay mejoría a se debe completar un total de 100 ml/kg de líquidos l parenterales en las primeras 4 horas, descontando lo suministrado o en los bolos rápidos. Usualmente es posible iniciar la administración n de THO dentro de las primeras dos a cuatro horas del tratamiento, procediendo de acuerdo con el estado de hidratación n de ese momento 28
En niños menores de cinco años a con DA, cuál l es la fórmula láctea l más m s adecuada? Cuáles son las recomendaciones para el manejo de la lactosa? Recomendación: Los niños con diarrea aguda (DA) sin deshidratación n deben recibir la misma fórmula f láctea que venían tomando antes del inicio de la enfermedad. En los casos en los que haya deshidratación n se debe introducir la fórmula f inmediatamente después s de la fase de hidratación. No se recomienda el cambio rutinario de la fórmula f a dietas libres de lactosa ni la dilución n de la fórmula f láctea agregando agua. Los niños que están recibiendo leche materna deben continuar recibiéndola durante toda la enfermedad, incluso durante la fase de rehidratación. Recomendación Grado B (basada en meta - análisis de la literatura Sin heterogeneidad y en ECAs). 29
En niños menores de cinco años a con DA, cuándo se deben introducir alimentos diferentes a la fórmula? Cuáles alimentos deben ofrecerse? Recomendación: n: En los niños sin deshidratación n de debe continuar la alimentación n adecuada para la edad. En los casos con deshidratación n se deben continuar los alimentos sólidos s tan pronto concluya la hidratación n del paciente (4 a 6 horas). Se recomiendan alimentos sólidos s ricos en carbohidratos complejos, carnes magras y frutas. Como ya se ha dicho, no se deben utilizar bebidas para deportistas, jugos concentrados o gaseosas. Recomendación Grado A Basada en Meta - análisis de la literatura y ECC 30
En niños menores de cinco años a con DA, deben emplearse sustancias que disminuyan la movilidad intestinal como los opiáceos y sus derivados o los anticolinérgicos rgicos? Recomendación. n. En pacientes menores de 5 años con DEA no se recomienda la administración n de sustancias que disminuyan la movilidad intestinal como los opiáceos y sus derivados o los anticolinérgicos rgicos. Recomendación Grado E (basada en ECAs y en la opinión n de autoridades respetadas) 31
En niños menores de cinco años a con DA, deben emplearse sustancias que disminuyan la secreción n intestinal como el bismuto? Recomendación. En niños menores de 5 años con DEA no se recomienda el uso de sustancias que alteren la secreción intestinal. Recomendación Grado E (basada en ECAs y en la opinión n de autoridades respetadas) 32
En niños menores de cinco años a con DA, deben emplearse sustancias absorbentes como el kaolin o la pectina? Recomendación.. En niños menores de 5 años a con DEA no se recomienda el uso de sustancias que absorban líquidos l y toxinas a nivel intestinal, tales como el kaolin,, la pectina o el carbón n activado. Recomendación Grado D (basada en ECAs de limitada calidad y en la opinión n e autoridades respetadas) 33
En niños menores de cinco años a con DA, deben emplearse preparados de gérmenes sacarolíticos para recuperar la flora intestinal? Recomendación. En niños menores de 5 años no se recomienda el uso de sustancias que restauren la flora intestinal. Recomendación Grado C (basada en limitada evidencia y en consenso de expertos) 34
En niños menores de cinco años a con DA, cuándo deben emplearse antibióticos ticos o antiparasitarios? Cuáles medicamentos son los más m s apropiados? Recomendación.. La mayor parte de los casos de diarrea no disentérica pueden manejarse sin el empleo de antibióticos. ticos. De hecho, el uso inadecuado de estos medicamentos es un factor de riesgo para prolongar la enfermedad. Solo se recomiendan antibióticos ticos o antiparasitarios para el tratamiento de la disentería. Recomendación grado D (basada en ECAs) 35
Tabla 3. Antimicrobianos recomendados para el tratamiento de algunos tipos específicos de diarrea aguda Condición Primera elección 1 Alternativas 1 Cólera 2,3 Shigellosis 2 Amibiasis Tetraciclina 12.5 mg/kg cuatro veces al día por tres días Trimetroprim sulfametoxasole TM 4 mg/kg dos veces al día por cinco días Metronidazol 10 mg/kg tres veces al día por cinco días (10 días en casos severos) Furazolidona 1.25 mg/kg cuatro veces al día por tres días Trimetroprim sulfametoxasole 4 TM 4 mg/kg dos veces al día por tres días Acido nalidíxico 15 mg/kg cuatro veces al día por cinco días Ampicilina 25 mg/kg cuatro veces al día por cinco días En casos muy severos Dehidroemetina 1-1.5 mg/kg al día en una inyección intramuscular profunda por cinco días Giardiasis Metronidazol 5 5 mg/kg tres veces al día por cinco días 36
GRACIAS 37