Pruebas de laboratorio en Psiquiatría Legal (1) Sergio Ocio Importancia de pruebas diagnósticas y de laboratorio Descartar patología subyacentes Psiquiátrica Somática Tóxicos Monitorizar niveles sanguíneos de psicotropos 1
Descartar patología subyacentes Generalidades El Laboratorio puede ser de gran importancia para la Psiquiatría moderna, puede proporcionar información que hace algunos años solo se alcanzaba con las autopsias. Se dispone de una amplia batería de medidas de laboratorio para el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos psiquiátricos. 2
Generalidades No hay ninguna prueba sanguínea o biológica que certifique la presencia o ausencia de la enfermedad mental, como lo hay para la mayoría de las enfermedades del cuerpo. Nosotros no tenemos una prueba de laboratorio contundente para determinar un desequilibrio químico en el cerebro Generalidades La piedra angular de la evaluación y el tratamiento es la historia y entrevista clínica. Por otro lado, una historia médica minuciosa y la exploración de los diversos sistemas médicos pondrán sobre aviso en la búsqueda de causas médicas de los síntomas psiquiátricos. 3
Generalidades Se cuenta con métodos bioquímicos que permiten el dosaje en sangre, orina y LCR de Neurotransmisores, Neurohormonas y hormonas periféricas y Psicofármacos, obteniéndose valores que nos pueden dar una idea del metabolismo intermedio neuronal. Generalidades Determinación de las siguientes sustancias en orina: Adrenalina Noradrenalina Dopamina Serotonina Feniletilamina (FEA) Etc. 4
qué pruebas utilizar? El historial médico de cada paciente, el examen físico y los síntomas que se presentan son los que determinan las pruebas apropiadas. Comúnmente, podrán ayudar pruebas de uso frecuente, por ejemplo, niveles de glucosa en sangre si hay historial de diabetes, hipoglucemia, mareos o desorientación. 5
PRUEBAS BIOLÓGICAS Incluyen desde la simple observación y estudio de las características morfológicas del individuo a procedimientos tecnificados, exploración neurológica, pruebas de laboratorio, instrumentales, etc. PRUEBAS BIOLÓGICAS Si consideramos que no hay una sola enfermedad somática que no pueda producir alguna manifestación psicopatológica, todas las exploraciones que vienen empleándose en el campo de la medicina pueden tener alguna aplicación en psiquiatría. 6
PRUEBAS DE LABORATORIO De rutina: Hemograma, fórmula y recuento leucocitaria, glucosa, urea, creatinina, electrolitos, calcio, función hepática yrenal, análisis de orina, etanol en sangre, niveles de fármacos en sangre, drogas de abuso en orina. PRUEBAS DE LABORATORIO Según la historia y el examen clínico pueden ser necesarias otras pruebas de laboratorio (Perfil tiroideo, estudio básico de coagulación, gasometría arterial, serología luética, anticuerpos antivih, etc.) 7
PRUEBAS DE LABORATORIO Estudios hormonales Sustancias tóxicas Psicotropos Serología infecciosa Estudios hormonales 8
Estudios hormonales Las alteraciones de la función tiroidea cursan frecuentemente asociadas a sintomatología ansiosa o afectiva y más raramente, a características psicóticas La presentación clínica trastornos del ritmo cardíaco, intestinal, sueño, peso, no hacen sospechar y nos obligan a completar el estudio diagnóstico con la determinación de TSH (T3 y T4 libre). Estudios hormonales Aunque con una menor frecuencia en la clínica, en ocasiones la sintomatología psiquiátrica (desconfianza, tristeza, ansiedad) puede enmascarar alteraciones de otras glándulas endocrinas. 9
Estudios hormonales Síntomas como hiperexcitabilidad neuromuscular, fracturas patológicas o tetania, hacen pensar en hiper o hipoparatiroidismo. Un exceso de adiposidad o pérdida de peso excesiva junto a alteraciones en la pigmentación cutánea, orientan hacia trastorno adrenocortical (estudio completo de función corticoadrenal). Sustancias tóxicas 10
Sustancias tóxicas La exposición a tóxicos ambientales, en especial a metales pesados, (As, Hg, Pb) se ha asociado con la aparición de trastornos de conducta y síntomas asteniformes. Es importante en estas circunstancias, realizar una historia laboral detallada, (anterior, y actual), que permita valorar esta posibilidad. Sustancias tóxicas Aunque su uso en tentativas autolíticas ha disminuido en las últimas décadas, el fácil acceso a estas sustancias, debería despertar sospechas en determinados grupos de población. En ambas circunstancias, intoxicaciones agudas o crónicas, la combinación de síntomas neurológicos y cutáneos, facilitará el diagnóstico. 11
Sustancias tóxicas Además de los fármacos de indicación psiquiátrica, otros fármacos, pueden producir síntomas mentales como efecto indeseable (delirio, depresión secundaria, ansiedad). Esta situación es especialmente grave en pacientes psiquiátricos en tratamiento por otra circunstancia médica. Sustancias tóxicas La determinación de niveles plasmáticos de estas sustancias, se hace necesaria en sujetos con alteraciones del estado mental, de inicio agudo, fácilmente relacionable con la introducción de una nueva terapéutica (anestésicos, beta bloqueantes, teofilina y determinados antibióticos). 12
Psicotropos Psicotropos La elevada incidencia de abuso de sustancias psicotropas y la repercusión de su acción sobre el sistema nervioso central, a corto y largo plazo, hace que determinados cuadros clínicos, de presentación súbita y curso recortado, y otros cambios en la conducta caracterizados por lentitud y dificultades cognitivas, planteen el consumo como origen de la sintomatología psiquiátrica. 13
Psicotropos En la mayoría de los casos, la falsedad de la información aconseja ratificar la sospecha con la determinación de las mencionadas sustancias en orina. Serología infecciosa 14
Serología infecciosa Las infecciones que afectan al sistema nervioso central pueden presentar, con una alta frecuencia, clínica psiquiátrica, en algún momento de su evolución. De entre estas infecciones, la clásicamente relacionada con síntomas psiquiátricos ha sido la infección por treponema pallidum (PGP), actualmente poco frecuente en la práctica diaria. Serología infecciosa Es posible cualquier sintomatología psiquiátrica en la evolución de la sífilis del sistema nervioso central, pudiendo aparecer trastornos afectivos o clínica que sugiera esquizofrenia, e incluso se han descrito casos de aparición de síndrome catatónico. 15
Serología infecciosa Aunque en el curso de la enfermedad aparece evidencia clara de trastorno orgánico, debe sospecharse en grupos de riesgo, historia previa de ETS o promiscuidad, signos neurológicos en la exploración y enfermedad atípica que no responde al tratamiento. Para ratificar el diagnóstico clínico, está indicada la confirmación sérica. Serología infecciosa La tuberculosis en su forma de afectación del SNC, puede presentarse con sintomatología psiquiátrica de curso tórpido, asociada a signos neurológicos, y evidente deterioro del estado general. La posibilidad diagnóstica, hace necesaria la realización de un estudio general de infección (cultivo, test tuberculina, estudio radiológico, etc.) 16
Serología infecciosa (VIH) En la evolución de la enfermedad, una importante proporción de pacientes desarrollan demencia secundaria. La clínica es de deterioro progresivo tanto cognitivo como conductual, debiendo descartarse otras alteraciones médicas (metabólicos, infecciones). Determinar la presencia de anticuerpos anti VIH 1 y 2. Serología infecciosa (otras) Con mucha menor frecuencia, otras infecciones pueden dar lugar a diferentes síntomas psiquiátricos (cisticercosis, brucelosis, borreliosis, etc.), no obstante por la rareza de presentación en clínica, estas patologías sólo deberían tenerse presentes en circunstancias muy determinadas (inmigración, inmunodepresión, etc.). 17
Pruebas de laboratorio para el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos psiquiátricos Determinación química de neurotransmisores, precursores y metabolitos El estudio de este tipo de sustancias no puede considerarse por el momento como un examen de rutina, debido a su alto coste y todavía bajo beneficio, sin embargo el hecho de determinar la sustancia alterada resulta de gran interés. 18
Determinación química de neurotransmisores, precursores y metabolitos Determinación de metabolitos ácidos de la serotonina en líquido cefalorraquídeo (LCR), el ácido-5-hidroxi-indolacético (5-HIAA) y de la noradrenalina en orina 3-metoxi-4- hidroxifenilglicol (MHPG) ha permitido diferenciar, de manera todavía teórica, dos grupos de trastornos depresivos según su bioquímica. Determinación química de neurotransmisores, precursores y metabolitos La depresión serotoninérgica en la que se encontrarían cifras bajas de 5-HIAA en el LCR con una respuesta terapéutica a agonistas serotoninérgicos. Subtipo noradrenérgico en el que aparecen en orina niveles bajos del metabolito en orina de la noradrenalina que presentaría mejor respuesta a fármacos agonistas noradrenérgicos. 19
Determinación química de neurotransmisores, precursores y metabolitos Algunos estudios han encontrado niveles bajos de serotonina en pacientes con depresión melancólica, este hallazgo podría tratarse de un marcador de rasgo, ya que no se detectaron normalizaciones de los niveles tras la mejoría clínica. Determinación química de neurotransmisores, precursores y metabolitos También se han intentado determinaciones con diferentes metabolitos en esquizofrenia, pero por el momento los resultados son pocos y contradictorios. 20
Determinación bioquímica de enzimas Se han estudiado enzimas relacionadas con la síntesis y degradación de las monoaminas, MAO, COMT, de forma más secundaria la IOMT. Parece que estas enzimas podrían indicar marcadores pronósticos que harían esperar un resultado determinado ante un fármaco concreto, sin embargo los resultados no son concluyentes por el momento. Estudios con receptores No son de utilidad clínica en psiquiatría ya que su estudio precisa de tejido cerebral, sin embargo se ha utilizado la plaqueta como modelo periférico de neurona por poseer características de membrana y receptores similares a los de las células nerviosas. 21
Estudios con receptores Ha sido en las plaquetas donde se ha detectado una disminución de lugares de alta afinidad en la membrana celular de pacientes con depresión endógena frente a los que no presentaban esta endogeneicidad, así como una disminución en el transporte de serotonina a través de la membrana debido a una disminución en la captación. Pruebas neuroendocrinas Este tipo de pruebas se basa en la regulación suprahipofisaria de los neurotransmisores que se suponen implicados en la génesis de los trastornos afectivos. 22
Pruebas neuroendocrinas Incremento en la secreción de cortisol resistente a la frenación con dexametasona (test de supresión con dexametasona, TSD) y un aplanamiento en el ritmo circadiano de esta hormona, en pacientes deprimidos melancólicos, que se supone debido a una alteración a nivel supra-hipofisario del eje hipotálamo-hipofisario, con un déficit de control noradrenérgico. Pruebas neuroendocrinas Utilidad pronóstica del TSD, la normalización de la respuesta en esta prueba, podría indicar un pronóstico mejor a corto y medio plazo ante la eliminación del tratamiento farmacológico. El eje neuroendocrino de respuesta tiroidea ante la liberación de TRH, también parece estar alterado en los trastornos afectivos. 23
Enfermedades médicas y sintomatología psiquiátrica TRASTORNO CATATÓNICO DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA Enfermedades Neurológicas (neoplasias, traumatismo craneal, enfermedad cerebrovascular, encefalitis) Enfermedades metabólicas (hipercalcemia, encefalopatía hepática, homocistinuria, diabetes) 24
CAMBIO DE PERSONALIDAD DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA Neoplasias del sistema nervioso central Traumatismo craneal Enfermedad cerebrovascular Enfermedad de Huntington Epilepsia Enfermedades infecciosas con implicación del sistema nervioso central (V.I.H) CAMBIO DE PERSONALIDAD DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA Enfermedades endocrinas (hipotiroidismo, hipoadrenocorticalismo, hiperadrenocorticalismo) Enfermedades autoinmunes que afectan al sistema nervioso central (lupus eritematoso sistémico) 25
DELIRIUM DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA Infecciones sistématicas y alteraciones metabólicas (hipoxica, hipercapnia, hipoglucemia) Alteraciones del equilibrio hídrico o electrolítico Enfermedades hepáticas o renales Deficiencia de tiaminia Estados postoperatorios DELIRIUM DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA Encefalopatía hipertensiva Estados poscomiciales Traumatismos craneales Lesiones focales del lóbulo parietal derecho y de la superficie inferomedial del lóbulo occipital 26
DEMENCIA DEBIDA A ENFERMEDAD MÉDICA VIH, Parkinson, Huntington, Pick, Creutzfeldt-Jakob Traumatismo craneal Enfermedades metabólicas (hipotiroidismo, hipercalcemia, hipoglucemia) Enfermedades nutricionales (deficiencia de tiamina, niacina, vitamina B12) DEMENCIA DEBIDA A ENFERMEDAD MÉDICA Enfermedades infecciosas (neurosífilis, criptococosis) Trastornos de la función hepática y renal Enfermedades neurológicas (Esclerosis múltiple) Lesiones (tumores cerebrales, hidrocefalia) 27
TRASTORNO AMNÉSICO DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA Lesiones en la zona medial del lóbulo temporal y estructuras específicas diencefálicas (cuerpos mamilares, hipocampo, fornix), por traumatismo craneal cerrado, hipoxia, encefalitis por herpes simple, infarto de la arteria cerebral posterior, heridas penetrantes de bala y/o cirujía) TRASTORNO AMNÉSICO DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA La patología bilateral es más común, pero los déficits pueden provenir de lesiones unilaterales. El trastorno amnésico transitorio, cuando se acompaña de amnesia global transitoria, es típico de enfermedades cerebrovasculares y de patología vertebrobasilar. 28
TRASTORNO AMNÉSICO DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA También pueden manifestarse debido a enfermedades médicas como crisis comicales y enfermedades metabólicas. TRASTORNO PSICÓTICO DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA Hay diversidad de enfermedades médicas que pueden causar síntomas psicóticos. Las enfermedades neurológicas que más se asocian al surgimiento de ideas delirantes son las que afectan las estructuras subcorticales o del lóbulo temporal. 29
TRASTORNO PSICÓTICO DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA Los resultados que se han encontrado de la exposición física o las pruebas de laboratorio son reflejo de la enfermedad médica causante del trastorno. TRASTORNO PSICÓTICO DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA Algunas de las enfermedades son: Enfermedades neurológicas. Infecciones del sistema nervioso central. Enfermedades endocrinas (hipoparatiroidismo e hiperparatiroidismo, hipofunción suprarrenal que implica poca producción de esteroides en la glándula suprarrenal) Enfermedades metabólicas (hipoxia, hipercapnia) Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico Enfermedades hepáticas o renales Trastornos autoinmunes con afectación del sistema nervioso central 30
TRASTORNO DEL ESTADO DE ÁNIMO DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA Algunas enfermedades que pueden influenciar en los cambios de humor de las personas son: neurológicas degenerativas (enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington), patología vascular cerebral (accidente vascular cerebral), enfermedades metabólicas (deficiencia de vitamina B12), enfermedades endocrinas (hiper e hipotiroidismo, hiper e hipoparatiroidismo, hiper e hipofunción corticosuprarrenal), enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistémico), infecciones víricas o de otro tipo (hepatitis, mononucleosis, virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]) algunos tipos de cáncer ( carcinoma de páncreas). TRASTORNO DE ANSIEDAD DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA Algunas enfermedades que pueden ser asociadas con la ansiedad son: enfermedades endocrinas: hiper e hipotiroidismo, feocromocitoma, hipoglucemia, hiperadrenocorticismo), enfermedades cardiovasculares: Insuficiencia cardíaca congestiva, embolismo pulmonar, arritmias), enfermedades respiratorias: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neumonía, hiperventilación enfermedades metabólicas: déficit de vitamina B12, porfirias enfermedades neurológicas encefalitis 31
TRASTORNO DE SUENO DEBIDO A ENFERMEDAD MEDICA Debidos a alguna de las siguientes enfermedades: Enfermedades neurológicas de carácter degenerativo (enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington) Lesiones cerebrovasculares (aparición de insomnio después de una lesión vascular del tronco cerebral superior) Enfermedades endocrinas (hipo o hipertiroidismo, hipo o hiperadrenocorticismo ) Infecciones víricas o bacterianas Cuadros de enfermedades pulmonares distintas a los trastornos de sueño relacionados con respiración (bronquitis crónica,) Dolor de origen musculoesquelético (artritis reumatoide, fibromialgia) TRASTORNO SEXUAL DEBIDO A ENFERMEDAD MEDICA La experiencia clínica indica que el trastorno sexual debido a enfermedad médica es muy frecuente. Los hallazgos de la exploración física, de las pruebas de laboratorio, la prevalencia y el inicio de la enfermedad reflejan el papel etiológico de la enfermedad 32
TRASTORNO SEXUAL DEBIDO A ENFERMEDAD MEDICA Son numerosas las enfermedades médicas que pueden producir trastornos sexuales: enfermedades neurológicas enfermedades endocrinológicas (diabetes mellitus, hipotiroidismo, hiper-hipo adrenocortisolismo, hiperprolactinemia) estados hipogonodales alteraciones hipofiarias: síndromes de deficiencia endocrina por pérdida parcial o completa de la función adenohipofisaria. enfermedades vasculares y genitourinarias Infecciones vaginales y de los genitales externos Complicaciones postquirúrgicas como cicatrices de la episiotomía Cistitis, Endometriosis, Prolapso uterino, Infecciones pélvicas, Neoplasias EVALUACION DE LOS TRASTORNOS MENTALES ORGANICOS Historia clínica completa Exploración física (incluida exploración neurológica completa) Evaluación del estado mental. Estudios de laboratorio. 33
EVALUACION DE LOS TRASTORNOS MENTALES ORGANICOS Estudios de laboratorio Recuento y fórmula sanguínea, VSG. Electrolitos, glucemia, B.U.N,creatinina, amonio, lípidos. Pruebas de función hepática. Otras enzimas (.CPK, fosfatasa alcalina). Serología de lues y HIV. Pruba de la tuberculina. Autoanticuerpos. Función tiroidea (TSH, T3, T4). Vit. B12 y ácido fólico. EVALUACION DE LOS TRASTORNOS MENTALES ORGANICOS Determinación de metales (arsénico, mercurio, plomo). Ceruloplasmina. Gasometría. Analítica básica de orina. Screening de tóxicos en orina. Determinación de esteroides y catecolaminas en la orina. ECG. Rx de torax, T.A.C., R.N.M. Otras técnicas de neuroimagen. Punción lumbar. 34