TARJETA DE CONTROL DEL ESTADO DE NUTRICIÓN DEL NIÑO

TARJETA DE CONTROL DEL ESTADO DE NUTRICIÓN DEL NIÑO SIS-SS-18-P FECHA DE INGRESO _ CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN ENTIDAD CONTROL PERSONALIZADO DE LA DETECCIÓN DE ANEMIA NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS DATOS DE IDENTIFICACIÓN EXPEDIENTE SPSS: AFILIACIÓN SPSS Detección PROSPERA FOLIO PROSPERA DEL MENOR FECHA DE INGRESO_ FECHA DE NACIMIENTO ENTIDAD DE NACIMIENTO SEXO: MUJER HOMBRE 1 NOMBRE (S) APELLIDOS: PATERNO 2 MATERNO CURP 1 LA FAMILIA DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI NO 2 AL NACER: SEMANAS DE GESTACIÓN PESO g. TALLA cm. 1 NOMBRE DE LA MADRE: 2 DOMICILIO 1 TELEFONO: FIJO CELULAR 2 CORREO ELECTRÓNICO: 1 NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO 2 EDAD años/meses Fecha de Programación Fecha de Realización Resultado Referido Observaciones FECHA PESO gramos TALLA EDAD centímetros años/meses DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL Peso para la Talla* < 5 años Talla para la Edad** 5 a 9 años IMC* EN VÍAS DE RECUPERACIÓN < 5 años 5 a 9 años Peso para IMC* la Talla* CONTROL DE CITAS RECUPERADO < 5 años Peso para la Talla* 5 a 9 años IMC* REFERIDO VISITA DOMICI- LIARIA LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA Menores de 6 meses De 6 meses a menores de 3 años ORIENTACIÓN ALIMENTARIA *** AYUDA ALIMEN- TARIA < 5 años OBSERVACIONES ABREVIATURAS DEL DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL *Peso para la Talla (P/T) e Índice de Masa Corporal (IMC): OB.Obesidad, SBP.Sobrepeso, N.Normal, DL.Desnutrición leve (P/T), DM.Desnutrición moderada (P/T), DG.Desnutrición grave (P/T), BP.Bajo Peso (IMC). **Talla para la Edad: TA.Talla alta, TN.Talla normal, TB.Talla baja. *** 1.LACTANCIA MATERNA de 0 a 6 meses; 2.ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA de 6 meses a 1 año; 3.INTEGRACIÓN A LA DIETA FAMILIAR al primer año de edad; 4.ALIMENTACIÓN CORRECTA en mayores de un año de edad y hasta los 9. ANVERSO SIS-2016

TARJETA DE CONTROL DEL ESTADO DE NUTRICIÓN DEL NIÑO SIS-SS-18-P EXPEDIENTE NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO Nombre(s), apellido paterno, apellido materno FECHA CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN PESO gramos TALLA EDAD centímetros años/meses EN VÍAS DE DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL RECUPERACIÓN < 5 años 5 a 9 años < 5 años 5 a 9 años Peso para Talla para Peso para IMC* IMC* la Talla* la Edad** la Talla* CONTROL DE CITAS RECUPERADO < 5 años 5 a 9 años Peso para la Talla* IMC* REFERIDO VISITA DOMICI- LIARIA LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA Menores de 6 meses De 6 meses a menores de 3 años ORIENTACIÓN ALIMENTARIA *** AYUDA ALIMEN- TARIA < 5 años ENTIDAD OBSERVACIONES ABREVIATURAS DEL DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL *Peso para la Talla (P/T) e Índice de Masa Corporal (IMC): OB.Obesidad, SBP.Sobrepeso, N.Normal, DL.Desnutrición leve (P/T), DM.Desnutrición moderada (P/T), DG.Desnutrición grave (P/T), BP.Bajo Peso (IMC). **Talla para la Edad: TA.Talla alta, TN.Talla normal, TB.Talla baja. *** 1.- LACTANCIA MATERNA de 0 a 6 meses; 2.- ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA de 6 meses a 1 año; 3.- INTEGRACIÓN A LA DIETA FAMILIAR al primer año de edad; 4.- ALIMENTACIÓN CORRECTA en mayores de un año de edad y hasta los 9. BAJA: MOTIVO Y FECHA REVERSO NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO: SIS-2016

ORIENTACIÓN ALIMENTARIA TARJETA DE CONTROL DEL ESTADO DE NUTRICIÓN DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE SIS-SS-18-P CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN ENTIDAD DATOS DE IDENTIFICACIÓN EXPEDIENTE Abreviaturas del diagnóstico nutricional No. Tarjeta NOMBRE Peso para Edad, Peso para la Talla e Apellido paterno, apellido materno, nombre(s) Índice de Masa Corporal (IMC) CURP Obesidad OB FECHA DE INGRESO: Sobrepeso SBP FECHA DE NACIMIENTO: Normal N a ñ o m e s d í a Desnutrición (P/E) D a ñ o m e s d í a Desnutrición leve (P/T) DL LA FAMILIA DECLARA PERTENECER AL NACER: Peso: g. Talla cm. Desnutrición moderada (P/T) DM A UN PUEBLO INDÍGENA EDAD: semanas de gestación SEXO: M F Desnutrición grave (P/T) DG SI NO Bajo Peso (IMC) BP NOMBRE DE LA MADRE: DOMICILIO: Talla para la Edad Talla alta TA Talla normal TN FECHA DE INGRESO: Talla baja TB a ñ o m e s d í a NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO FECHA PESO gramos TALLA centímetros EDAD años/meses Peso para la Edad DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL < de 5 años Peso para la Talla TARJETA DE CONTROL DEL ESTADO DE NUTRICIÓN DEL NIÑO CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO Talla para la Edad De 5 a 19 años IMC C O N T R O L D E C I T A S EN VÍAS DE RECUPERACIÓN RECUPERADO < de 5 años De 5 a 9 años < de 5 años De 5 a 19 años Peso para la Peso para la IMC Peso para la Peso para la IMC Edad Talla Edad Talla REFERIDO VISITA DOMICI LIARIA LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA Menores de 6 meses De 6 meses a menores de 3 años INTEGRANTE DE FAMILIA PROSPERA * AYUDA ALIMEN TARIA < 5 años OBSERVACIONES SIS-SS-18-P FECHA DE INGRESO _ JURISDICCIÓN ENTIDAD

REFERIDO ORIENTACIÓN ALIMENTARIA * Tarjeta de Control del Estado de Nutrición del Niño SIS-SS-18-P EXPEDIENTE SPSS: AFILIACIÓN SPSS PROSPERA FOLIO PROSPERA DEL MENOR FECHA DE INGRESO_ FECHA DE NACIMIENTO ENTIDAD DE NACIMIENTO SEXO: MUJER HOMBRE NOMBRE (S) MATERNO APELLIDOS: PATERNO CURP LA FAMILIA DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI NO AL NACER: SEMANAS DE GESTACIÓN PESO g. TALLA cm. NOMBRE DE LA MADRE: DOMICILIO TELEFONO: FIJO CORREO ELECTRÓNICO: NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO TARJETA DE CONTROL DEL ESTADO DE NUTRICIÓN DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN ENTIDAD EXPEDIENTE NOMBRE Apellido paterno, apellido materno, nombre(s) CURP FECHA DE NACIMIENTO: AL NACER: Peso: g. a ñ o m e s d í a Talla cm. EDAD: semanas de gestación SEXO: M F DATOS DE IDENTIFICACIÓN NOMBRE DE LA MADRE: DOMICILIO: Talla para la Edad Talla alta TA Talla normal TN FECHA DE INGRESO: Talla baja TB a ñ o m e s d í a NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO FECHA PESO gramos TALLA centímetros EDAD años/meses Peso para la Edad Peso para la Talla C O N T R O L D E C I T A S DATOS DE IDENTIFICACIÓN DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL < de 5 años Talla para la Edad De 5 a 19 años IMC EN VÍAS DE RECUPERADO RECUPERACIÓN < de 5 años De 5 a 9 años < de 5 años De 5 a 19 años Peso para la Edad Peso para la Talla Abreviaturas del diagnóstico nutricional Peso para Edad, Peso para la Talla e Índice de Masa Corporal (IMC) Obesidad OB Sobrepeso SBP Normal N Desnutrición (P/E) D Desnutrición leve (P/T) DL Desnutrición moderada (P/T) DM Desnutrición grave (P/T) DG Bajo Peso (IMC) BP IMC Peso para la Edad CELULAR Peso para la Talla IMC VISITA DOMICI LIARIA LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA Menores de 6 meses De 6 meses a menores de 3 años SIS-SS-18-P INTEGRANTE DE FAMILIA PROSPERA No. Tarjeta FECHA DE INGRESO: a ñ o m e s d í a LA FAMILIA DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI NO AYUDA ALIMEN TARIA < 5 años OBSERVACIONES Se homologan datos de Identificación en todas las tarjetas SIS versión 2016 * 1.- LACTANCIA MATERNA de 0 a 6 meses; 2.- ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA de 6 meses a 1 año; 3.- INTEGRACIÓN A LA DIETA FAMILIAR al primer año de edad; 4.- ALIMENTACIÓN CORRECTA en mayores de un año de edad y hasta los 19. ANVERSO SIS-2015

TARJETA DE CONTROL PERSONALIZADO DE LA DETECCIÓN DE ANEMIA NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS SIS-SS-18Hb-P CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN ENTIDAD DATOS DE IDENTIFICACIÓN EXPEDIENTE NOMBRE Detección 1 a 2 a Edad años/meses Apellido paterno, apellido materno, nombre(s) Fecha de Programación Fecha de Realización Resultado FECHA DE NACIMIENTO: año mes día CONTROL DE EXAMEN DE HEMOGLOBINA Referido(a) SEXO: M F INTEGRANTE DE FAMILIA PROSPERA No. De Tarjeta Observaciones Se elimina la Tarjeta de Control Personalizado de la Detección de Anemia Niños Menores de 5 años SIS-SS-18Hb-P y se integra a la SIS-SS-18-P 1 a 2 a 1 a 2 a 1 a 2 a 1 a 2 a SIS-2015 CONTROL PERSONALIZADO DE LA DETECCIÓN DE ANEMIA NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS Detección 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 EDAD años/meses Fecha de Programación Fecha de Realización Resultado Referido Observaciones

REFERIDO ORIENTACIÓN ALIMENTARIA * REFERIDO ORIENTACIÓN ALIMENTARIA * CURP Sobrepeso SBP FECHA DE NACIMIENTO: Normal N a ñ o m e s d í a Desnutrición (P/E) D a ñ o m e s d í a Desnutrición leve (P/T) DL LA FAMILIA DECLARA PERTENECER AL NACER: Peso: g. Talla cm. Desnutrición moderada (P/T) DM A UN PUEBLO INDÍGENA EDAD: semanas de gestación SEXO: M F Desnutrición grave (P/T) DG SI NO Bajo Peso (IMC) BP NOMBRE DE LA MADRE: DOMICILIO: Talla para la Edad Talla alta TA Talla normal TN FECHA DE INGRESO: Talla baja TB a ñ o m e s d í a NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO FECHA FECHA FECHA PESO gramos PESO gramos PESO gramos TALLA centímetros TALLA centímetros DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL EDAD años/meses < de 5 años De 5 a 19 años Peso para Peso para Talla para la Edad la Talla la Edad IMC TALLA EDAD centímetros años/meses EDAD años/meses Peso para la Edad DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL < 5 años Peso para Talla para la Talla* la Edad** DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL < de 5 años Peso para la Talla Talla para la Edad 5 a 9 años IMC* De 5 a 19 años IMC C O N T R O L D E C I T A S EN VÍAS DE RECUPERACIÓN RECUPERADO < de 5 años De 5 a 9 años < de 5 años De 5 a 19 años Peso para la IMC Peso para la Peso para la IMC Talla Edad Talla Peso para la Edad EN VÍAS DE RECUPERACIÓN < 5 años 5 a 9 años Peso para IMC* la Talla* CONTROL DE CITAS RECUPERADO < 5 años Peso para la Talla* 5 a 9 años IMC* C O N T R O L D E C I T A S EN VÍAS DE RECUPERACIÓN RECUPERADO < de 5 años De 5 a 9 años < de 5 años De 5 a 19 años Peso para la Peso para la IMC Peso para la Peso para la IMC Edad Talla Edad Talla REFERIDO VISITA DOMICI LIARIA VISITA DOMICI- LIARIA VISITA DOMICI LIARIA LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA Menores de 6 meses LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA Menores de 6 meses De 6 meses a menores de 3 años LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA Menores de 6 meses De 6 meses a menores de 3 años De 6 meses a menores de 3 años AYUDA ALIMEN TARIA < 5 años ORIENTACIÓN ALIMENTARIA *** AYUDA ALIMEN TARIA < 5 años AYUDA ALIMEN- TARIA < 5 años OBSERVACIONES OBSERVACIONES OBSERVACIONES * 1.- LACTANCIA MATERNA de 0 a 6 meses; 2.- ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA de 6 meses a 1 año; 3.- INTEGRACIÓN A LA DIETA FAMILIAR al primer año de edad; 4.- ALIMENTACIÓN CORRECTA en mayores de un año de edad y hasta los 19. ANVERSO SIS-2015 FECHA PESO gramos TALLA EDAD centímetros años/meses DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL Peso para la Talla* < 5 años Talla para la Edad** 5 a 9 años IMC* EN VÍAS DE RECUPERACIÓN < 5 años 5 a 9 años Peso para IMC* la Talla* CONTROL DE CITAS RECUPERADO < 5 años Peso para la Talla* 5 a 9 años IMC* REFERIDO VISITA DOMICI- LIARIA LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA Menores de 6 meses De 6 meses a menores de 3 años ORIENTACIÓN ALIMENTARIA *** AYUDA ALIMEN- TARIA < 5 años OBSERVACIONES ABREVIATURAS DEL DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL *Peso para la Talla (P/T) e Índice de Masa Corporal (IMC): OB.Obesidad, SBP.Sobrepeso, N.Normal, DL.Desnutrición leve (P/T), DM.Desnutrición moderada (P/T), DG.Desnutrición grave (P/T), BP.Bajo Peso (IMC). **Talla para la Edad: TA.Talla alta, TN.Talla normal, TB.Talla baja. * 1.- LACTANCIA MATERNA de 0 a 6 meses; 2.- ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA de 6 meses a 1 año; 3.- INTEGRACIÓN A LA DIETA FAMILIAR al primer año de edad; 4.- ALIMENTACIÓN CORRECTA en mayores de un año de edad y hasta los 19. *** 1.LACTANCIA MATERNA de 0 a 6 meses; 2.ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA de 6 meses a 1 año; 3.INTEGRACIÓN A LA DIETA FAMILIAR al primer año de edad; 4.ALIMENTACIÓN CORRECTA en mayores de un año de edad y hasta los 9. ANVERSO ANVERSO SIS-2015 SIS-2016

Tarjeta de Registro y Control de Lepra SIS- SS-19-P DATOS DE IDENTIFICACIÓN EXPEDIENTE SPSS: AFILIACIÓN SPSS SEXO: MUJER HOMBRE FECHA DE NACIMIENTO EDAD ENTIDAD DE NACIMIENTO NOMBRE (S) MATERNO APELLIDOS: PATERNO CURP DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI NO DOMICILIO PRIMARIO OTRO DOMICILIO TELEFONO: FIJO CELULAR Se homologan datos de Identificación en todas las tarjetas SIS versión 2016 CORREO ELECTRÓNICO: OCUPACIÓN:

TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE LEPRA SIS-SS-19-P CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN ENTIDAD DATOS DE IDENTIFICACIÓN EXPEDIENTE SPSS: AFILIACIÓN SPSS SEXO: MUJER HOMBRE FORMA DE LEPRA: DATOS DEL DIAGNÓSTICO FECHA DIA MES AÑO FECHA DE NACIMIENTO EDAD ENTIDAD DE NACIMIENTO MULTIBACILAR PAUCIBACILAR LEPROMATOSA NOMBRE (S) APELLIDOS: PATERNO INDETERMINADO DIMORFA TUBERCULOIDE MATERNO CURP RESULTADO HISTOPATOLÓGICO: DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI NO DOMICILIO PRIMARIO RESULTADO BACILOSCÓPICO: IB: IM: OTRO DOMICILIO GRADO DE DISCAPACIDAD: 0 1 2 TELEFONO: FIJO CELULAR DETECCIÓN: CORREO ELECTRÓNICO: EXAMEN DE CONTACTOS EXAMEN EN POBLACIÓN OCUPACIÓN: CONSULTA Sin cambios en Datos del Diagnóstico y Control de Citas CONTROL DE CITAS FECHA REINGRESO TRATAMIENTO PRESCRITO EVOLUCIÓN CLÍNICA RESULTADO BACILOSCOPÍA D D S RIFAMPICINA CLOFAZIMINA A S A S S A VIGILANCIA POSTRA- TAMIENTO BAJA+ OBSERVACIONES S: Dosis mensual supervisada A: Dosis autoadministrada + BAJA: 1.- Defunción, 2.- Cambio de radicación definitiva, 3.- Perdido ANVERSO SIS-2016

T A R J E T A D E R E G I S T R O Y C O N T R O L D E L E P R A SIS-SS-19-P CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN CONTROL DE CONTACTOS ENTIDAD A) RELACIÓN No. NOMBRE EDAD SEXO No. NOMBRE EDAD SEXO Sin cambios en Control de Contactos B) CONTACTOS EXAMINADOS No. FECHA 1er. EXAMEN RESULTADO FECHA 2 EXAMEN RESULTADO 3er. EXAMEN FECHA RESULTADO 4 EXAMEN FECHA RESULTADO 5 EXAMEN FECHA RESULTADO FECHA 6 EXAMEN RESULTADO FECHA 7 EXAMEN RESULTADO BAJA + + BAJA: 1.- Defunción, 2.-Término de control, 3.- Abandono, 4.- Caso de lepra REVERSO SIS-2016

TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE TUBERCULOSIS SIS-SS-20-P EXPEDIENTE DETECTADO EN: CONSULTA EXTERNA PESQUISA CONTACTO SPSS: AFILIACIÓN SPSS CICATRIZ DE BCG: SI NO FECHA DE NACIMIENTO EDAD LOCALIZACIÓN: PULMONAR MENINGEA OTRA SEXO: MUJER HOMBRE ENTIDAD DE NACIMIENTO COMPROBACIÓN: BACILOSCOPÍA CULTIVO NOMBRE (S) BIOPSIA OTRO APELLIDOS: PATERNO TIPO PACIENTE: CASO NUEVO RECAÍDA REINGRESO MATERNO FRACASO REFERIDO CURP ENFERMEDADES ASOCIADAS *: DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI NO DOMICILIO PRIMARIO VIH: FECHA RESULTADO: OTRO DOMICILIO TELEFONO: FIJO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO: OCUPACIÓN: CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN ENTIDAD DATOS DE IDENTIFICACIÓN DIABETES MELLITUS: FECHA RESULTADO: FECHA DE INICIO ESQUEMA: PRIMARIO RETRATAMIENTO PRIMARIO FASE DURACIÓN PERIODO DOSIS INTENSIVA SOSTEN DATOS DEL DIAGNÓSTICO DETECCIONES TRATAMIENTO FECHA MES CONTROL DE CITAS DÍA Marque la fecha de cita con una X, al acudir el enfermo a la cita, el personal que administre los medicamentos deberá borrar la marca y anotar ahí las iniciales de su nombre 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 CITAS ASISTENCIAS BAAR EGRESO DE CONTROL Fecha CAUSA: Curación Término de tratamiento Fracaso Traslado Abandono Defunción por Tb Defunción por otra causa * 1.VIH/SIDA, 2.Alcoholismo, 3.Diabetes, 4.Desnutrición, 5.Cirrosis hepática, 6.Neoplasias, 7.Insuficiencia cardiaca, 8.EPOC, 9.Edema Agudo Pulmonar, 10.Otras ANVERSO SIS-2016

TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE TUBERCULOSIS SIS-SS-20-P EXAMEN DE CONTACTOS EXAMEN DE RESULTADOS DIAGNÓSTICO ACCIONES NOMBRE EDAD SEXO CICATRIZ BCG SÍNTOMA S BACTE- RIOLÓ- GICOS RAYOS X PPD FECHA FECHA DE APLICACIÓN LECTURA LECTURA mm ENFER- MEDADES ASOCIADAS* PRIMO- INFECCIÓN Tb NO Tb QUIMIO- PROFI- LAXIS TRATA- MIENTO VISITAS DOMICILIARIAS SOLICITUD REALIZACIÓN FECHA MOTIVO FECHA RESULTADO OBSERVACIONES * 1.VIH/SIDA, 2.Alcoholismo, 3.Diabetes, 4.Desnutrición, 5.Cirrosis hepática, 6.Neoplasias, 7.Insuficiencia cardiaca, 8.EPOC, 9.Edema Agudo Pulmonar, 10.Otras REVERSO SIS-2016

TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CA CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD Se homologan datos de Identificación en todas las tarjetas SIS versión 2016 NOMBRE (S) APELLIDOS: PATERNO MATERNO DOMICILIO PRIMARIO OTRO DOMICILIO EXPEDIENTE DETECTADO SPSS: AFILIACIÓN SPSS CICATRIZ D FECHA DE NACIMIENTO EDAD LOCALIZAC SEXO: MUJER HOMBRE ENTIDAD DE NACIMIENTO COMPROBA CURP DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI NO TELEFONO: FIJO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO: OCUPACIÓN: MES DATOS DE IDENTIFICACIÓN VIH: CONTROL DE CITAS TIPO PACIE ENFERMED DIABETES ME FECHA DE INIC DÍA Marque la fecha de cita con una X, al acudir el enfermo a la cita, el personal que adminis deberá borrar la marca y anotar ahí las iniciales de su nombre 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 FASE INTENSIVA SOSTEN

TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE TUBERCULOSIS SIS-SS-20-P NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN ENTIDAD DATOS DE IDENTIFICACIÓN DATOS DEL DIAGNÓSTICO FECHA EXPEDIENTE DETECTADO EN: CONSULTA EXTERNA PESQUISA CONTACTO S: AFILIACIÓN SPSS CICATRIZ DE BCG: SI NO CIMIENTO EDAD LOCALIZACIÓN: PULMONAR MENINGEA OTRA R HOMBRE ENTIDAD DE NACIMIENTO COMPROBACIÓN: BACILOSCOPÍA CULTIVO BIOPSIA OTRO TIPO PACIENTE: CASO NUEVO RECAÍDA REINGRESO FRACASO REFERIDO CURP ENFERMEDADES ASOCIADAS *: A PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI NO CELULAR VIH: DIABETES MELLITUS: FECHA RESULTADO: FECHA RESULTADO: FECHA DE INICIO ESQUEMA: PRIMARIO RETRATAMIENTO PRIMARIO FASE DURACIÓN PERIODO DOSIS INTENSIVA SOSTEN DETECCIONES TRATAMIENTO CONTROL DE CITAS Marque la fecha de cita con una X, al acudir el enfermo a la cita, el personal que administre los medicamentos deberá borrar la marca y anotar ahí las iniciales de su nombre 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 CITAS ASISTENCIAS BAAR

CONTROL DE CASO DE TUBERCULOSIS SIS-SS-20-P CALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN ENTIDAD DATOS DEL DIAGNÓSTICO FECHA DETECTADO EN: CONSULTA EXTERNA PESQUISA CONTACTO CICATRIZ DE BCG: SI NO LOCALIZACIÓN: PULMONAR MENINGEA OTRA COMPROBACIÓN: BACILOSCOPÍA CULTIVO BIOPSIA OTRO TIPO PACIENTE: CASO NUEVO RECAÍDA REINGRESO FRACASO REFERIDO VIH: ENFERMEDADES ASOCIADAS *: DIABETES MELLITUS: FECHA RESULTADO: FECHA RESULTADO: FECHA DE INICIO ESQUEMA: PRIMARIO RETRATAMIENTO PRIMARIO FASE DURACIÓN PERIODO DOSIS INTENSIVA SOSTEN DETECCIONES TRATAMIENTO ROL DE CITAS cita, el personal que administre los medicamentos las iniciales de su nombre 10 11 12 13 14 15 16 26 27 28 29 30 31 10 11 12 13 14 15 16 26 27 28 29 30 31 10 11 12 13 14 15 16 26 27 28 29 30 31 10 11 12 13 14 15 16 26 27 28 29 30 31 10 11 12 13 14 15 16 26 27 28 29 30 31 10 11 12 13 14 15 16 26 27 28 29 30 31 10 11 12 13 14 15 16 CITAS ASISTENCIAS BAAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 EGRESO DE CONTROL Fecha CAUSA: Curación Término de tratamiento Fracaso Traslado Abandono Defunción por Tb Defunción por otra causa * 1.VIH/SIDA, 2.Alcoholismo, 3.Diabetes, 4.Desnutrición, 5.Cirrosis hepática, 6.Neoplasias, 7.Insuficiencia cardiaca, 8.EPOC, 9.Edema Agudo Pulmonar, 10.Otras ANVERSO SIS-2016

OBSERVACIONES TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE TUBERCULOSIS SIS-SS-20-P EXAMEN DE CONTACTOS EXAMEN DE RESULTADOS DIAGNÓSTICO ACCIONES NOMBRE EDAD SEXO CICATRIZ BCG SÍNTOMA S BACTE- RIOLÓ- GICOS RAYOS X PPD FECHA FECHA DE APLICACIÓN LECTURA LECTURA mm ENFER- PRIMO- MEDADES INFECCIÓN ASOCIADAS* Tb NO Tb QUIMIO- PROFI- LAXIS TRATA- MIENTO * 1.VIH/SIDA, 2.Alcoholismo, 3.Diabetes, 4.Desnutrición, 5.Cirrosis hepática, 6.Neoplasias, 7.Insuficiencia cardiaca, 8.EPOC, 9.Edema Agudo Pulmonar, 10.Otras REVERSO

Captura en SIC FECHA PESO (KG) I M C SOBREPESO ** CC (cm) PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA DIASTÓLICA GLUCEMIA (mg/dl) EN AYUNO CASUAL HbA1c % REVISIÓN DE FONDO DE OJO ** REVISIÓN DE PIES j DATOS DE CONTROL COLESTEROL TRIGLICÉRIDOS MICROALBUMINURIA ** CREATININA PACIENTE CONTROLADO k NO FARMA- COLÓGICO l TRATAMIENTO PRESCRITO TOTAL LDL HDL FARMACOLÓGICO m u AC AF AC AF EHT EHA EHT EHA GRUPO AYUDA MUTUA-EC n RP PD AS COMPLICACIONES o ERC CAR NE CER OTRA RP ERC NE PD CAR CER AS OTRA AC EHT RP ERC NE AF EHA PD CAR CER AS OTRA AC EHT RP ERC NE AF EHA PD CAR CER AS OTRA AC EHT RP ERC NE AF EHA PD CAR CER AS OTRA AC EHT RP ERC NE AF EHA PD CAR CER AS OTRA AC EHT RP ERC NE AF EHA PD CAR CER AS OTRA AC EHT RP ERC NE AF EHA PD CAR CER AS OTRA AC EHT RP ERC NE AF EHA PD CAR CER AS OTRA AC EHT RP ERC NE AF EHA PD CAR CER AS OTRA AC EHT RP ERC NE AF EHA PD CAR CER AS OTRA AC EHT RP ERC NE AF EHA PD CAR CER AS OTRA AC EHT RP ERC NE AF EHA PD CAR CER AS OTRA GRADO DE ADICCIÓN AL TABACO p REFERENCIA q SIS-SS-EC-P ** Anote una X en la casilla según corresponda j Anote el número en la casilla correspondiente: 1.No realizada, 2.Sin hallazgos, 3.Micosis, 4.Agrietamiento, 5.Úlcera superficial. k Anote el número que corresponde al padecimiento de acuerdo a la consulta efectuada (1.Diabetes, 2.Hipertensión, 3.Obesidad, 4.Dislipidemia, 5.Síndrome metabólico), especificando con un Sí, si esta controlado, y con un No, si no está controlado; Ejemplo: Diabético controlado 1.Si l Anote una X en la(s) casilla(s) de acuerdo al(los) tratamiento(s) no farmacológico(s) prescrito(s): AC.Alimentación correcta, AF.Actividad Física, EHT.Eliminar hábito tabáquico, EHA.Eliminar hábito alcohólico. m Anote los números de los medicamentos prescritos: 1.Ácido acetil salicílico 300mg, 2.Metformina 850mg, 3.Glibenclamida 5mg, 4.Linagliptina 5mg, 5.Acarbosa 50mg, 6.Insulina rápida, 7.Insulina glargina, 8.Insulina NPH, 9.Insulina lispro protamina, 10.Complejo B, 11.Captopril 25mg, 12.Enalapril 10mg, 13.Nifedipino 30mg, 14.Hidroclorotiazida 25mg, 15.Clortalidona 50mg, 16.Metoprolol 100mg, 17.Propranolol 40mg, 18.Telmisartán 40mg, 19.Losartán 50mg, 20.Irbesartán 150mg, 21.Alopurinol 100mg, 22.Pravastatina 10mg, 23.Atorvastatina 20mg, 24.Bezafibrato 200mg, 25.Verapamil 80mg, 26.Furosemida 40mg, 27.Otro. n Anote una X en la casilla si aplica o Anote una X en la(s) casilla(s) de acuerdo a la(s) complicacion(es): RP.Retinopatía, ERC.Enfermedad Renal Crónica, NE.Neuropatía, PD.Pie Diabético, CAR.Enf. Cardiovascular, CER.Enf. Cerebrovascular, AS.Apnea del Sueño, Otra. p Anote el grado de adicción al tabaco con base en el test de Fagerström: I.No dependencia, II.Dependencia débil, III.Dependencia moderada, IV.Fuerte dependencia, V.Dependencia muy fuerte. q Si el paciente fue referido a otra unidad, anote el número que precede al nivel: 1.Unidad de consulta externa, 2.Hospital general, 3.Hospital de especialidad, 4.UNEME-EC. r En caso de Baja el paciente, anote el número que corresponde a la causa que la motivó: 1.Cambio de domicilio, 2.Rechazo al tratamiento, 3.Defunción, 4.Perdido, 5.Otro motivo, 6.Baja temporal por referencia a UNEME-EC. REVERSO SIS-2016 BAJA r VACUNA ANTIINFLUENZA **

TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE BRUCELOSIS SIS-SS-26-P EGRESO DE PACIENTE ALTA SANITARIA DEFUNCIÓN POR BRUCELOSIS REFERIDO A OTRA UNIDAD DEFUNCIÓN POR OTRA CAUSA ABANDONO FECHA: Día Mes Año OTRA: (Especifique) VARIABLES EPIDEMIOLÓGICAS QUE SE IDENTIFICAN EN EL PACIENTE FUENTE DE INFECCIÓN IDENTIFICADA: CONSUMO DE LECHE CRUDA O BRONCA Y/O CONSUMO DE LACTICINIOS (QUESO, CREMA, ETC.) CONTACTO Y CONVIVENCIA CON EL CUIDADO DE ANIMALES (VACAS, CABRAS, BORREGOS) OBSERVACIONES PERSONAS QUE CONVIVEN CON EL ENFERMO NOMBRE EDAD SEXO SÍNTOMAS SI NO RESULTADO Ag-RB POSITIVA NEGATIVA REVERSO SIS-2016

TARJETA DE REGISTRO Y CONT ES CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD DATOS DE IDENTIFICACIÓN EXPEDIENTE SPSS: AFILIACIÓN SPSS ID FECHA DE NACIMIENTO EDAD SEXO: MUJER HOMBRE ENTIDAD DE NACIMIENTO NOMBRE (S) ES APELLIDOS: PATERNO MATERNO S CURP DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI NO DOMICILIO PRIMARIO OTRO DOMICILIO TELEFONO: FIJO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO: OCUPACIÓN: FECHA DE ELABORACIÓN DE LA TARJETA: A MES DÍA CONTROL Marque a lápiz la fecha de cita con una X, al acudir el enfermo a la cita, el per deberá borrar la marca y anotar ahí las iniciales d 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE BRUCELOSIS SIS-SS-26-P NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN ENTIDAD DATOS DE IDENTIFICACIÓN DATOS DEL DIAGNÓSTICO SPSS: AFILIACIÓN SPSS IDENTIFICADO EN: CONSULTA EXTERNA CON AUXILIO DE ROSA HA DE NACIMIENTO EDAD DE BENGALA POSITIVO PRIMERA VEZ: FECHA: UJER HOMBRE ENTIDAD DE NACIMIENTO CONFIRMADO SAT y 2-ME SUBSECUENTE: FECHA: ESTUDIO DE LABORATORIO Y FECHA DE RESULTADO: Ag-RB FECHA: OTRO Ag FECHA: SAT y 2-ME FECHA: CULTIVO FECHA: CURP ECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI NO TRATAMIENTO FECHA DE INICIO: MINISTRACIÓN DE TRATAMIENTO FECHA: CELULAR ESQUEMA A) TETRACICLINA + ESTREPTOMICINA B) RIFAMPICINA + T M S X C) RIFAMPICINA + DOXICICLINA O: ALTERNATIVO 1) CIPROFLOXACINO + RIFAMPICINA Dosisxdía Días 21 21 42 45

Y CONTROL DE CASO DE BRUCELOSIS SIS-SS-26-P CALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN ENTIDAD DATOS DEL DIAGNÓSTICO IDENTIFICADO EN: CONSULTA EXTERNA CON AUXILIO DE ROSA DE BENGALA POSITIVO PRIMERA VEZ: FECHA: CONFIRMADO SAT y 2-ME SUBSECUENTE: FECHA: ESTUDIO DE LABORATORIO Y FECHA DE RESULTADO: Ag-RB FECHA: OTRO Ag FECHA: SAT y 2-ME FECHA: CULTIVO FECHA: TRATAMIENTO FECHA DE INICIO: MINISTRACIÓN DE TRATAMIENTO FECHA: ESQUEMA A) TETRACICLINA + ESTREPTOMICINA B) RIFAMPICINA + T M S X C) RIFAMPICINA + DOXICICLINA ALTERNATIVO 1) CIPROFLOXACINO + RIFAMPICINA 2) LEVOFLOXACINO + RIFAMPICINA Dosisxdía Días 21 21 42 45 45 ONTROL a la cita, el personal que administre los medicamentos í las iniciales de su nombre 10 11 12 13 14 15 16 OBSERVACIONES 26 27 28 29 30 31 10 11 12 13 14 15 16 26 27 28 29 30 31 VALUACIÓN e terminar el tratamiento) RESULTADOS 3a. EVALUACIÓN (180 días después de terminar el tratamiento) FECHA: RESULTADOS

TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE BRUCELOSIS SIS-SS-26-P CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN ENTIDAD DATOS DE IDENTIFICACIÓN DATOS DEL DIAGNÓSTICO EXPEDIENTE SPSS: AFILIACIÓN SPSS IDENTIFICADO EN: CONSULTA EXTERNA CON AUXILIO DE ROSA FECHA DE NACIMIENTO EDAD DE BENGALA POSITIVO PRIMERA VEZ: FECHA: SEXO: MUJER HOMBRE ENTIDAD DE NACIMIENTO CONFIRMADO SAT y 2-ME SUBSECUENTE: FECHA: NOMBRE (S) ESTUDIO DE LABORATORIO Y FECHA DE RESULTADO: APELLIDOS: PATERNO Ag-RB FECHA: OTRO Ag FECHA: MATERNO SAT y 2-ME FECHA: CULTIVO FECHA: CURP DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI NO TRATAMIENTO FECHA DE INICIO: MINISTRACIÓN DE TRATAMIENTO FECHA: DOMICILIO PRIMARIO ESQUEMA Dosisxdía Días OTRO DOMICILIO A) TETRACICLINA + ESTREPTOMICINA B) RIFAMPICINA + T M S X 21 21 TELEFONO: FIJO CELULAR C) RIFAMPICINA + DOXICICLINA 42 CORREO ELECTRÓNICO: ALTERNATIVO OCUPACIÓN: 1) CIPROFLOXACINO + RIFAMPICINA Control sin cambios 45 FECHA DE ELABORACIÓN DE LA TARJETA: 2) LEVOFLOXACINO + RIFAMPICINA 45 MES DÍA CONTROL Marque a lápiz la fecha de cita con una X, al acudir el enfermo a la cita, el personal que administre los medicamentos deberá borrar la marca y anotar ahí las iniciales de su nombre 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 OBSERVACIONES 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1a. EVALUACIÓN (30 días después de terminar el tratamiento) 2a. EVALUACIÓN (90 días después de terminar el tratamiento) FECHA: RESULTADOS FECHA: RESULTADOS FECHA: RESULTADOS DATOS CLÍNICOS REPORTE DE LABORATORIO (Anotar titulaciones) DATOS CLÍNICOS REPORTE DE LABORATORIO (Anotar titulaciones) 3a. EVALUACIÓN (180 días después de terminar el tratamiento) DATOS CLÍNICOS REPORTE DE LABORATORIO (Anotar titulaciones) SAT 2-ME SAT 2-ME SAT 2-ME ANVERSO SIS-2016 En reporte de laboratorio cambio de diluciones a titulaciones

TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE BRUCELOSIS SIS-SS-26-P EGRESO DE PACIENTE ALTA SANITARIA DEFUNCIÓN POR BRUCELOSIS REFERIDO A OTRA UNIDAD DEFUNCIÓN POR OTRA CAUSA ABANDONO FECHA: Día Mes Año OTRA: (Especifique) VARIABLES EPIDEMIOLÓGICAS QUE SE IDENTIFICAN EN EL PACIENTE FUENTE DE INFECCIÓN IDENTIFICADA: CONSUMO DE LECHE CRUDA O BRONCA Y/O CONSUMO DE LACTICINIOS (QUESO, CREMA, ETC.) CONTACTO Y CONVIVENCIA CON EL CUIDADO DE ANIMALES (VACAS, CABRAS, BORREGOS) OBSERVACIONES

TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE BRUCELOSIS SIS-SS-26-P EGRESO DE PACIENTE ALTA SANITARIA DEFUNCIÓN POR BRUCELOSIS REFERIDO A OTRA UNIDAD DEFUNCIÓN POR OTRA CAUSA ABANDONO FECHA: Día Mes Año OTRA: (Especifique) VARIABLES EPIDEMIOLÓGICAS QUE SE IDENTIFICAN EN EL PACIENTE FUENTE DE INFECCIÓN IDENTIFICADA: CONSUMO DE LECHE CRUDA O BRONCA Y/O CONSUMO DE LACTICINIOS (QUESO, CREMA, ETC.) CONTACTO Y CONVIVENCIA CON EL CUIDADO DE ANIMALES (VACAS, CABRAS, BORREGOS) OBSERVACIONES PERSONAS QUE CONVIVEN CON EL ENFERMO NOMBRE EDAD SEXO SÍNTOMAS SI NO RESULTADO Ag-RB POSITIVA NEGATIVA

TARJETA DE REGISTRO E IDENTIFICACIÓN DEL CASO DE TAENIOSIS / CISTICERCOSIS SIS-SS-37-P CLUES Nombre de la unidad médica Fecha de registro Localidad Municipio Jurisdicción Entidad Federativa Nombre y cargo de quien registra la información I. INFORMACIÓN DEL PACIENTE SOSPECHOSO DE TAENIOSIS / CISTICERCOSIS SPSS: AFILIACIÓN SPSS EXPEDIENTE FECHA DE NACIMIENTO EDAD SEXO: MUJER HOMBRE Día M es Año ENTIDAD DE NACIMIENTO DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI NO NOMBRE (S) APELLIDOS: PATERNO MATERNO CURP DOMICILIO PRIMARIO Calle Número exterior Número interior Barrio o colonia Código postal Localidad M unicipio Estado TELEFONO: FIJO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO: II. IDENTIFICACIÓN DE CASOS DE TAENIOSIS EXPULSIÓN DE PROGLÓTIDO: SI NO DESCRIPCIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS EN EL PACIENTE III. IDENTIFICACIÓN DE CASOS DE CISTICERCOSIS

TARJETA DE REGISTRO E IDENTIFICACIÓN DEL CASO DE TAENIOSIS / CISTICERCOSIS SIS-SS-37-P CLUES Nombre de la unidad médica Fecha de registro Localidad Municipio Jurisdicción Entidad Federativa Nombre y cargo de quien registra la información I. INFORMACIÓN DEL PACIENTE SOSPECHOSO DE TAENIOSIS / CISTICERCOSIS SPSS: AFILIACIÓN SPSS EXPEDIENTE FECHA DE NACIMIENTO EDAD SEXO: MUJER HOMBRE Día M es Año ENTIDAD DE NACIMIENTO DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI NO NOMBRE (S) APELLIDOS: PATERNO MATERNO CURP DOMICILIO PRIMARIO Calle Número exterior Número interior Barrio o colonia Código postal Localidad M unicipio Estado TELEFONO: FIJO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO: II. IDENTIFICACIÓN DE CASOS DE TAENIOSIS EXPULSIÓN DE PROGLÓTIDO: SI NO DESCRIPCIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS EN EL PACIENTE III. IDENTIFICACIÓN DE CASOS DE CISTICERCOSIS FECHA DE DIAGNÓSTICO POSITIVO POR LABORATORIO O GABINETE: DESCRIPCIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS EN EL PACIENTE Día M es Año EL PACIENTE SE REFIRIÓ A: SEGUNDO NIVEL TERCER NIVEL IV. TRATAMIENTO MINISTRADO ENFERMO DESPARASITADO CON ALBENDAZOL SUSPENSIÓN (FCO. 20 ml) TABLETAS (200 mg.) PRAZINQUANTEL TABLETAS (150 mg.) V. CONTROL EFECTO DEL ANTIPARASITARIO MINISTRADO (90 DÍAS POS-TRATAMIENTO) ENFERMO DESPARASITADO ALTA SANITARIA (AUSENCIA DEL PARÁSITO): EVIDENCIAS CLÍNICAS CONFIRMACIÓN DE LABORATORIO RECIBEN RETRATAMIENTO REACCIONA COMO PROBABLE CISTICERCOSIS FECHA: Día M es Año SIS-2016

Localidad Municipio Jurisdicción Entidad Federativa Nombre y cargo de quien registra la información I. INFORMACIÓN DEL PACIENTE SOSPECHOSO DE TAENIOSIS / CISTICERCOSIS SPSS: AFILIACIÓN SPSS EXPEDIENTE FECHA DE NACIMIENTO EDAD SEXO: MUJER HOMBRE Día M es Año ENTIDAD DE NACIMIENTO DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI NO NOMBRE (S) APELLIDOS: PATERNO MATERNO CURP DOMICILIO PRIMARIO Calle Número exterior Número interior Barrio o colonia Código postal Localidad M unicipio Estado TELEFONO: FIJO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO: II. IDENTIFICACIÓN DE CASOS DE TAENIOSIS EXPULSIÓN DE PROGLÓTIDO: SI NO DESCRIPCIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS EN EL PACIENTE III. IDENTIFICACIÓN DE CASOS DE CISTICERCOSIS FECHA DE DIAGNÓSTICO POSITIVO POR LABORATORIO O GABINETE: DESCRIPCIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS EN EL PACIENTE Día M es Año EL PACIENTE SE REFIRIÓ A: SEGUNDO NIVEL TERCER NIVEL IV. TRATAMIENTO MINISTRADO ENFERMO DESPARASITADO CON ALBENDAZOL SUSPENSIÓN (FCO. 20 ml) TABLETAS (200 mg.) PRAZINQUANTEL TABLETAS (150 mg.) V. CONTROL EFECTO DEL ANTIPARASITARIO MINISTRADO (90 DÍAS POS-TRATAMIENTO) ENFERMO DESPARASITADO ALTA SANITARIA (AUSENCIA DEL PARÁSITO): EVIDENCIAS CLÍNICAS CONFIRMACIÓN DE LABORATORIO RECIBEN RETRATAMIENTO REACCIONA COMO PROBABLE CISTICERCOSIS FECHA: Día M es Año SIS-2016

TARJETA DE CONTROL DE LA MUJER EMBARAZADA Y EN LACTANCIA SIS-SS-38-P CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN ENTIDAD DATOS DE IDENTIFICACIÓN ANTECEDENTES EXPEDIENTE SPSS: AFILIACIÓN SPSS GESTA PARA CESÁREAS ABORTOS PROSPERA FOLIO PROSPERA DE LA MUJER HIJOS NACIDOS: VIVOS MUERTOS FECHA DE NACIMIENTO EDAD ENTIDAD DE NACIMIENTO USO PREVIO DE ANTICONCEPTIVOS: TIPO TIEMPO DE USO NOMBRE (S) APELLIDOS: PATERNO HÁBITO TABÁQUICO SI NO MATERNO CURP FECHAS: ÚLTIMA MENSTRUACIÓN: PROBABLE DE PARTO: LA FAMILIA DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI NO FECHA DE APLICACIÓN TTD: PRIMERA TALLA (m). DOMICILIO TELEFONO: FIJO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO: INICIO DE CONTROL FECHA DE INICIO DE CONTROL SEMANAS DE GESTACIÓN: TRIMESTRE: SEGUNDA REFUERZO DETECCIÓN DE VIH EN LA EMBARAZADA TIPO FECHA DE TOMA TRIMESTRE FECHA DE RESULTADO RESULTADO 1A VEZ 1 2 3 SUBSECUENTE 1 2 3 SUBSECUENTE 1 2 3 FECHA SEMANAS DE GESTACIÓN PESO (Kg) PRESIÓN ARTERIAL FONDO UTERINO FRECUENCIA CARDIACA FETAL CONTROL DE CITAS PRENATALES SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA MEDICAMENTOS ANÁLISIS CLÍNICOS EXAMEN GENERAL DE ORINA MINISTRACIÓ N ÁCIDO FÓLICO AYUDA ALIMENTARIA OBSERVACIONES CONTROL PERSONALIZADO DE LA DETECCIÓN DE ANEMIA EN MUJERES EMBARAZADAS BENEFICIARIAS DE PROSPERA TRIMESTRE DE GESTACIÓN FECHA DE PROGRAMACIÓN FECHA DE REALIZACIÓN RESULTADO REFERIDA OBSERVACIONES PRIMERO SEGUNDO TERCERO ENFERMEDADES PRESENTES: BAJA: MOTIVO Y FECHA ANVERSO SIS-2016

TARJETA DE CONTROL DE LA MUJER EMBARAZADA Y EN LACTANCIA SIS-SS-38-P CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN DATOS DE LA ATENCIÓN OBSTÉTRICA Y DEL PRODUCTO DEL EMBARAZO QUE ESTUVO EN CONTROL PRENATAL (Datos que deben consignarse independientemente del lugar de la atención) ENTIDAD ABORTO FECHA DE NACIMIENTO (DÍA, MES Y AÑO): / / ATENCIÓN DE NACIMIENTO PRODUCTO: NACIDO VIVO MUERTE FETAL EUTÓCICO DISTÓCICO VAGINAL CESÁREA SEMANAS DE GESTACIÓN: ATENDIDO: PESO AL NACER: g. TALLA: cm. SEXO: MUJER HOMBRE INICIO ALIMENTACIÓN AL SENO MATERNO: SI NO COMPLICACIONES: FECHA DE OBTENCIÓN DE LOS DATOS DE LA ATENCIÓN OBSTÉTRICA ( DÍA / MES / AÑO): / / ATENCIÓN EN EL PERÍODO DE LACTANCIA FECHA DE INICIO DE CONTROL: OBSERVACIONES GENERALES FECHA PESO SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA MEDICAMENTOS AYUDA ALIMENTARIA OBSERVACIONES ENFERMEDADES PRESENTES: BAJA: MOTIVO Y FECHA REVERSO SIS-2016

TARJETA DE CONTROL DE LA MUJER EMBARAZADA Y EN LACTANCIA SIS-SS-38-P CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN ENTIDAD DATOS DE IDENTIFICACIÓN ANTECEDENTES EXPEDIENTE SPSS: AFILIACIÓN SPSS GESTA PARA CESÁREAS ABORTOS PROSPERA FOLIO PROSPERA DE LA MUJER HIJOS NACIDOS: VIVOS MUERTOS FECHA DE NACIMIENTO EDAD ENTIDAD DE NACIMIENTO USO PREVIO DE ANTICONCEPTIVOS: TIPO TIEMPO DE USO NOMBRE (S) APELLIDOS: PATERNO HÁBITO TABÁQUICO SI NO MATERNO CURP FECHAS: ÚLTIMA MENSTRUACIÓN: PROBABLE DE PARTO: LA FAMILIA DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI NO FECHA DE APLICACIÓN TTD: PRIMERA TALLA (m). DOMICILIO TELEFONO: FIJO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO: INICIO DE CONTROL FECHA DE INICIO DE CONTROL SEMANAS DE GESTACIÓN: TRIMESTRE: Se datos de Identificación en todas las tarjetas SIS versión 2016 SEGUNDA REFUERZO DETECCIÓN DE VIH EN LA EMBARAZADA TIPO FECHA DE TOMA TRIMESTRE 1A VEZ 1 2 3 SUBSECUENTE 1 2 3 FECHA DE RESULTADO SUBSECUENTE 1 2 3 RESULTADO FECHA SEMANAS DE GESTACIÓN PESO (Kg) PRESIÓN ARTERIAL FONDO UTERINO FRECUENCIA CARDIACA FETAL CONTROL DE CITAS PRENATALES SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA MEDICAMENTOS ANÁLISIS CLÍNICOS EXAMEN GENERAL DE ORINA MINISTRACIÓ N ÁCIDO FÓLICO AYUDA ALIMENTARIA OBSERVACIONES

E NACIMIENTO USO PREVIO DE ANTICONCEPTIVOS: TIPO TIEMPO DE USO HÁBITO TABÁQUICO SI NO FECHAS: ÚLTIMA MENSTRUACIÓN: PROBABLE DE PARTO: FECHA DE APLICACIÓN TTD: PRIMERA SEGUNDA TIPO 1A VEZ SUBSECUENTE REFUERZO DETECCIÓN DE VIH EN LA EMBARAZADA FECHA DE TOMA TRIMESTRE 1 2 3 1 2 3 FECHA DE RESULTADO RESULTADO TRE: SUBSECUENTE 1 2 3 ROL DE CITAS PRENATALES TOMAS DE ALARMA MEDICAMENTOS ANÁLISIS CLÍNICOS EXAMEN GENERAL DE ORINA MINISTRACIÓ N ÁCIDO FÓLICO AYUDA ALIMENTARIA OBSERVACIONES

FECHA DE NACIMIENTO EDAD ENTIDAD DE NACIMIENTO USO PREVIO DE ANTICONCEPTIVOS: TIPO TIEMPO DE USO EXPEDIENTE: NOMBRE: CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN ENTIDAD Apellido paterno, apellido materno, nombre(s) NOMBRE (S) APELLIDOS: PATERNO HÁBITO TABÁQUICO SI NO MATERNO CURP FECHAS: ÚLTIMA MENSTRUACIÓN: PROBABLE DE PARTO: LA FAMILIA DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI NO FECHA DE APLICACIÓN TTD: PRIMERA DOMICILIO TARJETA DE CONTROL PERSONALIZADO DE LA DETECCIÓN DE ANEMIA TELEFONO: FIJO MUJERES EMBARAZADAS PROSPERA Programa de Inclusión Social DATOS DE IDENTIFICACIÓN CONTROL DE EXAMEN DE HEMOGLOBINA EDAD: TALLA (m). SIS-SS-38-Hb-PROSPERA CELULAR CORREO ELECTRÓNICO: INICIO DE CONTROL FECHA DE INICIO DE CONTROL SEMANAS DE GESTACIÓN: TRIMESTRE: FECHA SEMANAS DE GESTACIÓN PESO (Kg) PRESIÓN ARTERIAL FONDO UTERINO FRECUENCIA CARDIACA FETAL CONTROL DE CITAS PRENATALES SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA MEDICAMENTOS TIPO 1A VEZ SUBSECUENTE SUBSECUENTE ANÁLISIS CLÍNICOS FECHA DE TOMA SEGUNDA REFUERZO DETECCIÓN DE VIH EN LA EMBARAZADA TRIMESTRE FECHA DE RESULTADO Se elimina la Tarjeta de Control Personalizado de EXAMEN MINISTRACIÓ la Detección AYUDA de Anemia N ALIMENTARIA ORINA Mujeres ÁCIDO FÓLICO Embarazadas SIS-SS-38-Hb-PROSPERA y se integra a la SIS-SS- 38-P GENERAL DE 1 2 3 1 2 3 1 2 3 OBSERVACIONES RESULTADO Trimestre de Gestación Fecha de Programación Fecha de Realización Resultado Referida Observaciones Primero Segundo Tercero SIS-2015 CONTROL PERSONALIZADO DE LA DETECCIÓN DE ANEMIA EN MUJERES EMBARAZADAS BENEFICIARIAS DE PROSPERA TRIMESTRE DE GESTACIÓN FECHA DE PROGRAMACIÓN FECHA DE REALIZACIÓN RESULTADO REFERIDA OBSERVACIONES PRIMERO SEGUNDO TERCERO ENFERMEDADES PRESENTES: BAJA: MOTIVO Y FECHA ANVERSO SIS-2016

TARJETA DE CONTROL DE LA MUJER EMBARAZADA Y EN LACTANCIA S CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN DATOS DE LA ATENCIÓN OBSTÉTRICA Y DEL PRODUCTO DEL EMBARAZO QUE ESTUVO EN CONTROL PRENATAL (Datos que deben consignarse independientemente del lugar de la atención) E ABORTO FECHA DE NACIMIENTO (DÍA, MES Y AÑO): / / ATENCIÓN DE NACIMIENTO PRODUCTO: NACIDO VIVO MUERTE FETAL EUTÓCICO DISTÓCICO VAGINAL CESÁREA SEMANAS DE GESTACIÓN: ATENDIDO: PESO AL NACER: g. TALLA: cm. SEXO: MUJER HOMBRE INICIO ALIMENTACIÓN AL SENO MATERNO: SI NO COMPLICACIONES: FECHA DE OBTENCIÓN DE LOS DATOS DE LA ATENCIÓN OBSTÉTRICA ( DÍA / MES / AÑO): / / ATENCIÓN EN EL PERÍODO DE LACTANCIA FECHA DE INICIO DE CONTROL: OBSERVACIONES GENERALES FECHA PESO SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA MEDICAMENTOS AYUDA ALIMENTARIA OBSERVACIONES

TARJETA PARA CONTROL DE USUARIAS(OS) DE ANTICONCEPTIVOS SIS-SS-PF-P NOMBRE DE LA UNIDAD CLUES JURISDICCION SANITARIA ENTIDAD FEDERATIVA I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN SPSS: AFILIACIÓN SPSS: ENTIDAD DE NACIMIENTO: FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: EXPEDIENTE: d d m m a a a a NOMBRE (S) APELLIDO PATERNO: APELLIDO MATERNO: SEXO: MUJER HOMBRE CURP DECLARA PERTENECE A ALGÚN PUEBLO INDÍGENA?SÍ NO ESCOLARIDAD: ESTADO CIVIL: OCUPACIÓN: DOMICILIO PRIMARIO OTRO DOMICILIO TELEFONO: FIJO CELULAR: CORREO ELECTRÓNICO: II. DATOS GINECOOBSTÉTRICOS ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: PARTOS CESÁREAS ABORTOS NINGUNO TOTAL DE HIJAS E HIJOS NACIDOS VIVOS: EDAD AL PRIMER EMBARAZO (AÑOS CUMPLIDOS): FECHA DEL ÚLTIMO EVENTO OBSTÉTRICO: d d m m a a a a DESEA TENER MÁS HIJOS?: SÍ NO NO SABE III. ENFERMEDADES DIAGNOSTICADAS DIABETES MELLITUS: HIPERTENSIÓN ARTERIAL: SOBREPESO/OBESIDAD: CARDIOPATÍA: NEFROPATÍA: NO SABE: NINGUNA CÁNCER DE MAMA: CÁNCER CERVICOUTERINO: OTRA: ESPECIFIQUE: ANVERSO SIS-2016

TARJETA PARA CONTROL DE USUARIAS(OS) DE ANTICONCEPTIVOS SIS-SS-PF-P IV. MÉTODO ANTICONCEPTIVO PRIMER MÉTODO: SEGUNDO MÉTODO: TERCER MÉTODO: FECHA DE INICIO: dd mm aaaa FECHA DE INICIO: dd mm aaaa FECHA DE INICIO: dd mm aaaa V. FECHA DE CONSULTA Y PRÓXIMA CITA VI. VISITAS DOMICILIARIAS FECHA DE CONSULTA CLAVE DEL MÉTODO ACEPTA VISITA DOMICILIARIASÍ NO CANTIDAD OTORGADA FECHA DE PRÓXIMA CITA OBSERVACIONES FECHA DE LA VISITA RESULTADO Catálogos de codigos de las variables a registrar según el campo de respuesta. Escolaridad: Estado civil: Método anticonceptivo: Resultado de la visita 0 Ninguno 0 Ninguno 9 Parche dérmico 1 Primaria incompleta 1 Soltera(o) 1 Hormonal oral 10 OTB 1 Deseo de embarazo 2 Primaria completa 2 Casada(o) 2 Inyectable mensual 11 Vasectomía 2 Acudirá al centro de salud 3 Secundaria incompleta 3 Unión libre 3 Inyectable bimestral 12 Otro 3 Cambio de domicilio 4 Secundaria completa 4 Separada(o) 4 Implante subdérmico 4 Fallecimiento 5 Bachillerato incompleto 5 Divorciada(o) 5 Dispositivo Intrauterino (DIU) Especifique: 5 Otro 6 Bachillerato completo 6 Viuda(o) 6 Preservativo femenino Especifique 7 Técnico 7 Preservativo masculino 8 Profesional o más 8 DIU medicado REVERSO SIS-2016

TARJETA PARA CONTROL DE USUARIAS(OS) DE ANTICONCEPTIVOS SIS-SS-PF-P NOMBRE DE LA UNIDAD CLUES JURISDICCION SANITARIA ENTIDAD FEDERATIVA I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN SPSS: AFILIACIÓN SPSS: ENTIDAD DE NACIMIENTO: FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: EXPEDIENTE: d d m m a a a a NOMBRE (S) APELLIDO PATERNO: APELLIDO MATERNO: SEXO: MUJER HOMBRE CURP DECLARA PERTENECE A ALGÚN PUEBLO INDÍGENA?SÍ NO ESCOLARIDAD: ESTADO CIVIL: OCUPACIÓN:

NOMBRE DE LA UNIDAD CLUES JURISDICCION SANITARIA ENTIDAD FEDERATIVA SPSS: AFILIACIÓN SPSS: ENTIDAD DE NACIMIENTO: FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: EXPEDIENTE: d d m m a a a a NOMBRE (S) APELLIDO PATERNO: APELLIDO MATERNO: SEXO: MUJER HOMBRE CURP DECLARA PERTENECE A ALGÚN PUEBLO INDÍGENA?SÍ NO ESCOLARIDAD: ESTADO CIVIL: OCUPACIÓN: DOMICILIO PRIMARIO OTRO DOMICILIO TELEFONO: FIJO CORREO ELECTRÓNICO: CELULAR: ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: PARTOS CESÁREAS ABORTOS NINGUNO TOTAL DE HIJAS E HIJOS NACIDOS VIVOS: EDAD AL PRIMER EMBARAZO (AÑOS CUMPLIDOS): FECHA DEL ÚLTIMO EVENTO OBSTÉTRICO: d d m m a a a a DESEA TENER MÁS HIJOS?: SÍ NO NO SABE DIABETES MELLITUS: HIPERTENSIÓN ARTERIAL: SOBREPESO/OBESIDAD: CARDIOPATÍA: NEFROPATÍA: NO SABE: NINGUNA CÁNCER DE MAMA: CÁNCER CERVICOUTERINO: OTRA: ESPECIFIQUE: ANVERSO I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN II. DATOS GINECOOBSTÉTRICOS III. ENFERMEDADES DIAGNOSTICADAS PRIMER MÉTODO: SIS-2016 SEGUN FECHA DE INICIO: dd mm aaaa FECHA FECHA DE CONSULTA Catálogos de codigos de las variables a registrar según el ca Escolaridad: CLAVE DEL MÉTODO V. FECHA DE CONSULTA Y PR CANTIDAD FECHA DE PRÓXIM OTORGADA Estado civil: 0 Ninguno 1 Primaria incompleta 1 Soltera(o) 2 Primaria completa 2 Casada(o) 3 Secundaria incompleta 3 Unión libre 4 Secundaria completa 4 Separada(o) 5 Bachillerato incompleto 5 Divorciada(o) 6 Bachillerato completo 6 Viuda(o) 7 Técnico 8 Profesional o más / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / REVERSO

DOMICILIO PRIMARIO OTRO DOMICILIO TELEFONO: FIJO CELULAR: CORREO ELECTRÓNICO: II. DATOS GINECOOBSTÉTRICOS ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: PARTOS CESÁREAS ABORTOS NINGUNO TOTAL DE HIJAS E HIJOS NACIDOS VIVOS: EDAD AL PRIMER EMBARAZO (AÑOS CUMPLIDOS): FECHA DEL ÚLTIMO EVENTO OBSTÉTRICO: d d m m a a a a DESEA TENER MÁS HIJOS?: SÍ NO NO SABE III. ENFERMEDADES DIAGNOSTICADAS DIABETES MELLITUS: HIPERTENSIÓN ARTERIAL: SOBREPESO/OBESIDAD: CARDIOPATÍA: NEFROPATÍA: NO SABE: NINGUNA CÁNCER DE MAMA: CÁNCER CERVICOUTERINO: OTRA: ESPECIFIQUE: ANVERSO SIS-2016

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: PARTOS CESÁREAS ABORTOS NINGUNO TOTAL DE HIJAS E HIJOS NACIDOS VIVOS: EDAD AL PRIMER EMBARAZO (AÑOS CUMPLIDOS): FECHA DEL ÚLTIMO EVENTO OBSTÉTRICO: d d m m a a a a DESEA TENER MÁS HIJOS?: SÍ NO NO SABE TARJETA PARA CONTROL DE USUARIAS(OS) DE ANTICONCEPTIVOS SIS-SS-PF-P DIABETES MELLITUS: HIPERTENSIÓN ARTERIAL: SOBREPESO/OBESIDAD: CARDIOPATÍA: NEFROPATÍA: NO SABE: NINGUNA CÁNCER DE MAMA: CÁNCER CERVICOUTERINO: OTRA: ESPECIFIQUE: ANVERSO III. ENFERMEDADES DIAGNOSTICADAS TARJETA PARA CONTROL DE USUARIAS(OS) DE ANTICONCEPTIVOS PRIMER MÉTODO: SEGUNDO MÉTODO: TERCER MÉTODO: FECHA DE INICIO: dd mm aaaa FECHA DE INICIO: dd mm aaaa FECHA DE INICIO: dd mm aaaa FECHA DE CONSULTA CLAVE DEL MÉTODO PRIMER MÉTODO: SEGUNDO MÉTODO: TERCER MÉTODO: FECHA DE INICIO: dd mm aaaa FECHA DE INICIO: dd mm aaaa FECHA DE INICIO: dd mm aaaa IV. MÉTODO ANTICONCEPTIVO Catálogos de codigos de las variables a registrar según el campo de respuesta. V. FECHA DE CONSULTA Y PRÓXIMA CITA VI. VISITAS DOMICILIARIAS ACEPTA VISITA DOMICILIARIA SÍ NO CANTIDAD OTORGADA FECHA DE PRÓXIMA CITA OBSERVACIONES FECHA DE LA VISITA RESULTADO SIS-2016 Escolaridad: Estado civil: Método anticonceptivo: Resultado de la visita 0 Ninguno 0 Ninguno 9 Parche dérmico 1 Primaria incompleta 1 Soltera(o) 1 Hormonal oral 10 OTB 1 Deseo de embarazo 2 Primaria completa 2 Casada(o) 2 Inyectable mensual 11 Vasectomía 2 Acudirá al centro de salud 3 Secundaria incompleta 3 Unión libre 3 Inyectable bimestral 12 Otro 3 Cambio de domicilio 4 Secundaria completa 4 Separada(o) 4 Implante subdérmico 4 Fallecimiento 5 Bachillerato incompleto 5 Divorciada(o) 5 Dispositivo Intrauterino (DIU) Especifique: 5 Otro 6 Bachillerato completo 6 Viuda(o) 6 Preservativo femenino Especifique 7 Técnico 7 Preservativo masculino 8 Profesional o más 8 DIU medicado REVERSO FECHA DE CONSULTA CLAVE DEL MÉTODO IV. MÉTODO ANTICONCEPTIVO V. FECHA DE CONSULTA Y PRÓXIMA CITA VI. VISITAS DOMICILIARIAS ACEPTA VISITA DOMICILIARIASÍ NO CANTIDAD OTORGADA FECHA DE PRÓXIMA CITA OBSERVACIONES FECHA DE LA VISITA RESULTADO SIS-SS-PF-P SIS-2016

USUARIAS(OS) DE ANTICONCEPTIVOS DO ANTICONCEPTIVO uesta. TERCER MÉTODO: SIS-SS-PF-P dd mm aaaa FECHA DE INICIO: dd mm aaaa OBSERVACIONES anticonceptivo: las variables a registrar según el campo de respuesta. VI. VISITAS DOMICILIARIAS ACEPTA VISITA DOMICILIARIA SÍ FECHA DE LA VISITA Resultado de la visita 9 Parche dérmico l oral 10 OTB 1 Deseo de embarazo e mensual 11 Vasectomía 2 Acudirá al centro de salud e bimestral 12 Otro 3 Cambio de domicilio subdérmico 4 Fallecimiento o Intrauterino (DIU) Especifique: 5 Otro ivo femenino Especifique ivo masculino cado NO RESULTADO Estado civil: Método anticonceptivo: Resultado de la visita 0 Ninguno 9 Parche dérmico 1 Soltera(o) 1 Hormonal oral 10 OTB 1 Deseo de embarazo 2 Casada(o) 2 Inyectable mensual 11 Vasectomía 2 Acudirá al centro de salud a 3 Unión libre 3 Inyectable bimestral 12 Otro 3 Cambio de domicilio 4 Separada(o) 4 Implante subdérmico 4 Fallecimiento to 5 Divorciada(o) 5 Dispositivo Intrauterino (DIU) Especifique: 5 Otro 6 Viuda(o) 6 Preservativo femenino Especifique 7 Preservativo masculino 8 DIU medicado SIS-2016

Dra. Lidia Gabriela Estrada Glz. : gabriela.estrada@salud.gob.mx