PLAN DE DIABETES DE LA COMUNIDAD VALENCIANA INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES La Declaración de San Vicente (Italia) en octubre de 1989, emanada de la reunión de representantes de los departamentos de sanidad y organizaciones de pacientes diabéticos de todos los países de Europa, bajo la tutela de la Federación Internacional de Diabetes y la Oficina Regional para Europa de la Organización Mundial de la Salud, fue el punto de partida para aunar los intereses de todas las partes implicadas en el cuidado de la Diabetes: profesionales de la salud, pacientes, familiares, gobiernos, industria, etc. En ella se acordó por unanimidad una serie de recomendaciones sobre la asistencia al paciente diabético y su aplicación en todos los países de Europa. Reconociendo que la Diabetes Mellitus es un problema de salud de gran importancia, cuya prevalencia en Europa esta aumentando, que afecta a todas las edades y a todos los países, que es causa importante de deterioro de la salud y de muerte temprana. Desde esa fecha la Federación Internacional de Diabetes y la Oficina Regional para Europa de la Organización Mundial de la Salud han desarrollado un programa de acción conjunta para actuación sobre la Diabetes con dos objetivos básicos: conseguir una mayor calidad del cuidado de los sujetos diabéticos y reducir la enfermedad y las secuelas crónicas que ocasiona, proponiendo una serie de objetivos quinquenales. Se pide a las naciones y a los departamentos de salud la creación de las condiciones adecuadas para prevenir, diagnosticar y tratar la enfermedad, y en particular las complicaciones: ceguera, fallo renal, amputación y enfermedades coronarias e infarto de miocardio, etc; debiendo reconocer formalmente el problema de la diabetes y, en consecuencia, dedicar recursos y medios para su solución. En 1991 los estados miembros de la Región Europea de la OMS en el Comité Regional para Europa adoptaron resoluciones para la prevención y el cuidado de la diabetes mellitus. En España el Ministerio de Sanidad y Consumo publicó en 1991 un Documento del Grupo de Trabajo en Diabetes. Estas iniciativas van encaminadas a comprometer a los pacientes y su entorno en el cuidado y tratamiento de su enfermedad, apoyados por el equipo sanitario. Reconociendo que el aprovechamiento de recursos sanitarios y un programa educativo adecuado, mejora la calidad de vida del diabético y reduce significativamente el coste de la asistencia sanitaria, disminuyendo el gasto directo (diagnóstico, tratamiento, ingresos hospitalarios, etc) en un 70% y los costes indirectos (morbilidad elevada, pensiones por incapacidad laboral, disminución de la productividad, etc).
Por otro lado, 1a relación entre un mejor tratamiento y control metabólico de la enfermedad y la reducción de las complicaciones crónicas y la mortalidad precoz en la diabetes, ha sido demostrada inequívocamente en 1993 con el estudio americano "Control y complicaciones en la Diabetes (DCCT)" realizado en EE.UU. durante diez años, donde con tratamiento intensivo y buen control metabólico se redujeron significativamente el comienzo y la progresión de la retinopatía diabética, la nefropatía y la neuropatía en la diabetes mellitus insulinodependiente. La Consellería de Sanitat de la Generalitat Valenciana, preocupada por este tema, en el marco del Decreto 47/1988, de 12 de abril, del Consell de la Generalitat Valenciana creó un Grupo Asesor Técnico de Diabetes, con la participación de diferentes colectivos de profesionales de la sanidad, que han elaborado un Informe Técnico sobre la asistencia al paciente diabético en la Comunidad Valenciana publicado en 1994, donde se recogen las recomendaciones de la Declaración de San Vicente y las Directivas Europeas y finalmente la Generalitat Valenciana publico el Decreto 74/1995 de 2 de mayo donde se crea el "Plan para la asistencia Integral del Diabético en la Comunidad Valenciana". En 1996 la Consellería de Sanitat i Consum de la Generalitat Valenciana, considerando que la Diabetes Mellitus representa un importante problema socio-sanitario, recoge el reto de implantación del Plan de Diabetes de la Comunidad Valenciana. JUSTIFICACIÓN Conscientes de la necesidad de abordar con profundidad este tema, que afecta o puede afectar a un 6-10% de los ciudadanos de la Comunidad Valenciana y representa la quinta causa de muerte en nuestra Comunidad, se establece un Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana. Este Plan engloba varios Programas, que entendemos como la elaboración de actividades dirigidas a especificar las estrategias más eficaces y eficientes, que utilizando determinados recursos las orienta hacia el logro de objetivos. Los objetivos finales del Plan son reducir la incidencia y el impacto de la diabetes y sus complicaciones, disminuyendo la enfermedad, la incapacidad y la muerte prematura. OBJETIVOS El plan para la Asistencia integral de la Diabetes Mellitus en la Comunidad Valenciana se ajustará a los objetivos, procedimiento de elaboración y desarrollo que se contemplan en el presente Decreto. Los objetivos son:
GENERALES Mejorar y mantener la salud (considerada como un estado de bienestar físico, psíquico y social), conseguir una vida de expectativas normales tanto en calidad como en longevidad. La reducción de la morbilidad e incidencia de la diabetes y sus complicaciones. ESPECÍFICOS. La obtención de datos objetivos propios sobre la importancia del problema que representa la diabetes y sus complicaciones en la Comunidad Valenciana mediante la creación de un Sistema de información de diabetes. El diagnóstico correcto de la diabetes y sus diferentes tipos y el tratamiento adecuado para lograr un buen control metabólico a corto y largo plazo. Así como la prevención de las complicaciones agudas y crónicas (retinopatía, neuropatía, nefropatía, vasculopatía). Disponer de un sistema adecuado que garantice la educación diabetológica,! consustancial al tratamiento y buen control metabólico La asistencia integral del niño diabético, con programas de apoyo sanitario, social, y emocional al niño y su familia. Disponer de consultas interdisciplinarias que garanticen control de la diabética embarazada y el diagnóstico precoz y tratamiento de la diabetes gestacional, para evitar complicaciones en la madre o el niño. Lograr una calidad de vida para el diabético similar a la de las personas no diabéticas, consecuente a un mejor bienestar psíquico (mayor independencia y rapidez de adaptación al. cambio), físico, y plena integración sociolaboral; con mejor calidad asistencial, personalizada y humanizada asegurando programas de rehabilitación a los diabéticos con complicaciones graves y a los ya impedidos. Incidir en la Salud Publica, disminuyendo los costos: menos ingresos hospitalarios, menor estancia hospitalaria, disminución de amputaciones e infecciones, optimizar la dispensación de los medios diagnóstico-terapéuticos, etc, aumentando los beneficios a expensas de un menor coste socio-laboral (disminución de pensionistas, invalideces, absentismo). Promocionar la investigación diabetológica en nuestra Comunidad.
ORGANIZACIÓN DE LA ESTRUCTURA ASISTENCIAL AL PACIENTE DIABÉTICO Se creará en cada Área Sanitaria la estructura necesaria (formada por el personal sanitario de Atención especializada y Atención primaria), para la puesta en marcha de del Plan de asistencia integral en Diabetes. A) EN LOS CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA Se establecerán, junto a los programas de atención global a la salud, los pro- gramas de atención al paciente diabético, con funciones preventivas, diagnóstico-terapéuticas y de educación diabetológica. Tendrán un médico coordinador o responsable y estarán coordinados con la Unidad de Diabetes del Area. B) UNIDADES DE DIABETES DEL ÁREA SANITARIA. Se crearán las Unidades de Diabetes de Hospitales Generales con cobertura de Área: integradas funcionalmente en el Servicio/Sección/Unidad de Endocrinología y Nutrición El responsable y coordinador será un médico especialista en Endocrinología y Nutrición. Si los recursos del Área lo permiten se dividirá funcionalmente la Unidad en dos que abarquen coordinadamente la asistencia a los mayores y menores de 14 años, respectivamente. Funciones: Coordinación y realización del Sistema de información de Diabetes Tratamiento, control y seguimiento de los pados por vía programada o urgente (procedentes de la propia área o de otras áreas). Seguimiento en consulta externa de los diabéticos de su propia competencia asistencial. Educación diabetológica de pacientes y familiares; individual y/o en grupo.. Elaboración en consenso con otros especialistas y con la Atención Primaria de los programas de educación diabetológica adecuados al Área. Prevención, detección precoz y tratamiento de complicaciones diabéticas. Coordinación del Área y favorecer el trabajo multidisciplinario, implícito a este tipo de unidades, con plataformas de encuentro entre los distintos especialistas que participan en la atención al diabético. Medios. Las Unidades de diabetes dispondrán de espacio para su funcionamiento, consultas externas, hospitalización y educación diabetológica. Dispondrán del instrumental necesario para la asistencia y la educación. La Administración acreditará como UD a aquellas que reúnan las condiciones y desempeñen las funciones anteriormente descritas. Si en un Área no se dan las circunstancias que permitan el funcionamiento de una Unidad de Diabetes, los
pacientes deberán ser controlados en la Unidad de Referencia correspondiente al Hospital de Referencia. NECESIDADES MÍNIMAS DE ÁREA Aunque muy alejado de las recomendaciones Europeas y Americanas para la creación de Unidades de diabetes, consideramos que con los recursos existentes y con la colaboración del personal sanitario, en ocasiones representando un gran esfuerzo, podremos poner en marcha las Unidades de Diabetes Se considera absolutamente indispensables para prestar la cobertura asistencia! que la población diabética demanda actualmente, la existencia de Unidades de Diabetes en todos los hospitales generales con cobertura de área que dispongan como mínimo: 1 endocrinólogo con dedicación completa, excepto en los casos que la población asistida no lo justifique. 1 pediatra con dedicación parcial/completa en función del número de pacientes diabéticos inferior a 14 años controlados en la Unidad. 1 diplomado en enfermera formada en diabetes y educación diabetológica. 1 espacio físico con 2 despachos y un área de educación compartida. Otros especialistas que a tiempo parcial colaboren con la Unidad. C) UNIDADES DE REFERENCIA DE DIABETES. Unidades de Referencia para la Asistencia al paciente diabético de los Hospitales de Referencia (tercer nivel), dependerán funcionalmente del Servicio o Sección de Endocrinología y Nutrición. El personal mínimo recomendado para estas Unidades de Referencia, es el siguiente: Tres médicos de plantilla del Servicio/Sección de Endocrinología y Nutrición. Personal de enfermería con formación en diabetes (deseable un mínimo de tres). Consultores, a tiempo parcial: dietista, cirujano vascular, ortopeda, oftalmólogo, nefrólogo, obstetra, psicólogo, psiquiatra, pedagogo, etc. En periodos de formación y rotación: Especialistas en MFC, Residentes (Endocrinología, M. Interna y M. Familiar), Personal de enfermería, Personal Sanitario, Educadores, etc. Personal administrativo propio. Funciones: Además de los asignados a las Unidades de Diabetes de Atea Sanitaria.
Garantizar la asistencia continuada durante 12 horas. Con la creación en programas de tarde de consultas especializadas en complicaciones diabéticas y educación, así como la asistencia telefónica. Disponer de consultas interdisciplinarias de diabetes-gestación, entendiéndose por tal, la asistencia integrada y conjunta. Organización y ejecución de los programas de máxima complejidad asistencial (en colaboración con los especialistas correspondientes). Asistencia oftalmológica con fotocoagulación, etc. Tratamiento de la insuficiencia renal Tratamiento de la isquemia arterial y del pie diabético Asegurar programas de rehabilitación a los pacientes con complicaciones graves incapacitantes. Desarrollo de programas de investigación. Coordinación con otras Unidades de Diabetes y de Diabetes Pediátrica. Se deberá favorecer el trabajo multidisciplinario, implícito a este tipo de unidades, con plataformas de encuentro entre los distintos especialistas que participan en la atención al diabético. Formación de personal experto en diabetes y en educación diabetológica. Las Unidades de Referencia dispondrán de espacio para su funcionamiento, consultas y área de educación, línea telefónica directa, infraestructura administrativa y deberán ampliar los horarios asistenciales para garantizar una mejor cobertura, siendo la ideal, no siempre posible con los recursos actuales, al menos 12 horas diarias. La Administración acreditará como Unidad de Referencia a aquellas Unidades que reúnan las condiciones y desempeñen las funciones anteriormente descritas. Las Unidades de Referencia para la Asistencia Diabetológica dispondrán de una Unidad Pediátrica para la Asistencia a los pacientes diabéticos menores de 14 años y Unidad de diabetes y embarazo. Las Unidades pediátricas dependerán orgánicamente del Servicio de Pediatría y funcionalmente de la Unidad de Referencia correspondiente.
El personal mínimo recomendado para esta Unidad Pediátrica, es el siguiente: Dos Pediatras: Personal de enfermería con formación en diabetes (deseable un mínimo de dos). Consultores pediátricos a tiempo parcial: dietista, cirujano, ortopeda, oftalmólogo, nefrólogo, psicólogo, psiquiatra, pedagogo, etc. Resto de personal necesario, compartirá los recursos de la Unidad de' Referencia Funciones de las Unidades de Referencia para la asistencia del paciente dia bético: Además de los asignados a las Unidades de Diabetes de Área Sanitaria. Organización y ejecución de los programas de máxima complejidad asistencial (en colaboración con los especialistas correspondientes). Tratamiento de complicaciones graves. Establecer la coordinación con la asistencia especializada y la asistencia primaria de las áreas correspondientes. Coordinación con otras Unidades de Referencia de Diabetes y de Referencia Pediátricas Desarrollo de programas docentes. Formación de personal experto en diabetes y en educación diabetológica. Desarrollo de programas de investigación. Se deberá favorecer el trabajo multidisciplinario, implícito a este tipo de unidades, con plataformas de encuentro entre los distintos especialistas que participan en la atención al diabético. Las Unidades de Referencia dispondrán de espacio para su funcionamiento, consultas y área de educación, línea telefónica directa, infraestructura administrativa y deberían funcionar al menos 12 horas diarias. La Administración acreditará a aquellas Unidades que reúnan las condiciones y desempeñen las funciones anteriormente descritas. Se dotará de los medios necesarios y adecuados para el control y tratamiento de la enfermedad diabética. Se establecerán las líneas generales para la coordinación en las Unidades de Diabetes de las Áreas Sanitarias y las Unidades de Referencia para la asistencia con técnicas de alta tecnología o con técnicas que no se dispongan en el Área correspondiente.
COORDINACIÓN ENTRE DIFERENTES ESCALONES ASISTEN CIALES Se establece la coordinación entre los diferentes escalones asistenciales: a) Los diabéticos tipo 1 o insulinodependientes serán controlados, al menos, trimestralmente por los Médicos especialistas en Endocrinología en la Unidad de Diabetes, donde se establecerá el tratamiento adecuado y el control metabólico y prevención y tratamiento de las complicaciones crónicas en colaboración con otras especialidades. La consulta en Atención Primaria será a demanda, el paciente diabético deberá recibir los mismos cuidados que otro paciente, prestando especial atención a aquellas situaciones que puedan propiciar una descompensación aguda de su diabetes. Es también responsabilidad del médico de Atención Primaria la detección precoz de estas, el tratamiento inicial de las mismas y si es necesario remitirlo a la Unidad de Diabetes o al Servicio de Urgencias del Hospital. b) La diabetes tipo 11 es un proceso complejo cuyos pilares asistenciales : básicos son la Atención primaria con la colaboración, si fuera necesario, de la Atención especializada. Corresponde a la Atención primaria, la asistencia protocolizada, basada en un programa consensuado con la Unidad de Diabetes, su actuación se centrará en: Remisión de datos a la Central del Sistema de Información de Diabetes. Prevención y programas de detección Diagnóstico y clasificación del paciente Inicio del tratamiento dietético y farmacológico Seguimiento del paciente con revisión mínima anual. Educación diabetológica Remisión a la Atención especializada (U. de Diabetes) cuando el control es deficiente/malo o las complicaciones son graves o progresan rápidamente y en las descompensaciones metabólicas agudas. Así como aquellos casos que requieran métodos complejos para su diagnóstico y tipificación. c) La Diabetes gestacional y las pacientes diabéticas embarazadas serán controladas en la Unidad de Diabetes y Embarazo. d) Las Diabetes secundarias, que requieren tratamiento insulínico, se remitirán preferentemente a la Unidad de Diabetes. EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA El programa de educación diabetológica se desarrollará en cada Área Sanitaria de acuerdo con sus recursos, por un equipo multidisciplinario, coordinado por el
responsable de la Unidad de Diabetes, y será aplicado, con sus diferencias específicas, en la Unidad de Referencia, Unidad de Diabetes y Centros de Atención Primaria, con programas diferenciados, según el tipo de diabetes y edad 1 de los pacientes. COMISIÓN COORDINADORA DEL PLAN DE DIABETES DE LA COMUNIDAD VALENCIANA Estará nombrada por el Conseller de Sanitat y estará compuesta por: El Presidente. El Secretario General o persona en quien delegue. El Director del Plan, que actuará como Coordinador. El Jefe de Área de Planificación Sanitaria. El Director General del SVS Un representante de la Dirección General de Salud Pública Un representante de la Sociedad Valenciana de Endocrinología y Diabetes Funciones: Aprobar el contenido del Plan de acuerdo con lo establecido en el presente Decreto Control y seguimiento del desarrollo y aplicación del Plan. Determinar los diferentes niveles de coordinación entre las partes implica- das en la asistencia del paciente diabético. Establecer y mantener la necesaria coordinación con otras instituciones publicas o privadas y con otras Comunidades que tengan planes o programas análogos, incluido el Programa Nacional DIRECTOR DEL PLAN Nombrado por el Conseller de Sanitat tendrá los siguientes contenidos: Elaboración de propuestas a la Comisión de Coordinación para el desarrollo de los programas contenidos en el Plan, seguimiento y evaluación periódica de los mismos. Asesoramiento y recomendaciones sobre problemas relacionados con la diabetes que pudieran surgir en el desarrollo del Plan. Actividades de coordinación con diferentes grupos técnicos de trabajo dedicados al estudio e investigación de la diabetes, tanto en el área de la epidemiología, prevención, asistencia, información, formación, docencia y otros. Convocar las reuniones de la Comisión de Coordinación a instancias de cualquiera de sus miembros o por otra motivación.
Coordinación y seguimiento del Sistema de Información de Diabetes. La Comisión Coordinadora del Plan se reunirá como mínimo dos veces al año y siempre que sea convocada por su coordinador. DIABETES MELLITUS: CONCEPTO y CLASIFICACIÓN DEFINICION La DM tal como define la OMS en el informe de expertos de 1985 es una enfermedad crónica caracterizada por hiperglucemia clínica, que conduce en el estado no tratado a la aparición del síndrome hiperglucémico y tardíamente a complicaciones vasculares y nerviosas. CLASIFICACIÓN: La Diabetes mellitus (hiperglucemia crónica) abarca un importante número de entidades que podemos agrupar en: TIPO I Ó DM INSULINODEPENDIENTE (DMID) Caracterizada por: Destrucción de las células beta del islote pancreático productoras de insulina. Ausencia de insulina circulante. Dependencia de la insulina para mantener la vida (insulinodependiente) Mecanismo autoinmune con presencia de anticuerpos anti-islote, anti-insulina y otros No es una enfermedad hereditaria Susceptibilidad genética o mayor predisposición en sujetos con HLA DR3 Y DR4 Concordancia entre gemelos univitelinos <50% Aproximadamente un 5% de los familiares de primer grado desarrollan DM El proceso puede ser desencadenado por factores externos: virus,etc. TIPO II Ó DM NO INSULINODEPENDIENTE (DMNID) Se caracteriza por: Enfermedad genética (autosómica recesiva?) Concordancia en gemelos univitelinos 90-100%. Frecuente afectación de familiares de primer grado Falta de sensibilidad periférica a la acción de la insulina. Resistencia periférica (alteración de los receptores) Alteración de la secreción de insulina con diversas fases: o a) hiperinsulinismo tardío, o b) posteriormente, hiposecreción inicial y pico normal tardío, o c) finalmente: hipoinsulinismo (disminución de la secreción de insulina, no ausencia como ocurre en el tipo 1).
Expresión clínica dependiendo de factores exógenos (obesidad, dieta, fármacos,...). DM GESTACIONAL Se define así a toda hiperglucemia que aparece durante el embarazo, habitualmente durante el segundo trimestre y suele desaparecer una vez finalizada la gestación. Esta relacionada con el efecto hiperglucemiante de las hormonas placentarias. OTRAS DM relacionada con la malnutrición, rara en nuestro medio DM secundaria o asociada a otras enfermedades y síndromes. Pancreática, Hormonal, Fármacos, Asociada a síndromes genéticos raros. Diagnóstico Según la OMS el diagnóstico de la diabetes mellitus debe ser confirmado siempre con la cuantificación de la concentración plasmática de glucosa, el diagnóstico se establece por los niveles de glucosa plasmática basales o a las 2 horas de la sobrecarga oral de glucosa, como ha sido establecido por la OMS (tabla 1). DIAGNOSTICO DE DIABETES MELLITUS Glucemia plasmática Observaciones: basal l40 mg/dl. sin clínica inequívoca, repetir en dos ocasiones Ocasional en cualquier momento Confirmar del día > 200 mg/dl A las 2 horas de la sobrecarga oral Debe realizarse con las condiciones glucosa200 mg/dl y pautas establecidas Programas. Los programas desarrollados en este momento son los correspondientes a: DM tipo I o insulinodependiente DM tipo II o no insulinodependiente.
DM Y embarazo Educación diabetológica Complicaciones diabéticas El objetivo es su instauración progresiva según los recursos de cada Área Sanitaria, posteriormente se desarrollaran e implantarán otros programas relacionados con la diabetes (hospitalización domiciliaria, actuación específica sobre complicaciones crónicas, etc). PROGRAMA DE DIABETES MELLITUS TIPO 1 O "INSULINODEPENDIENTE" Introducción. Generalidades. Diabetes Mellitus tipo I o Insulinodependiente tiene una prevalencia aproximada del 0.2% y una incidencia 10-12/105. Es una enfermedad autoinmune en el que intervienen factores ambientales. El resultado final es la destrucción de la célula B y la ausencia de secreción de insulina, situación que determina la expresión clínica de la enfermedad y la aparición de complicaciones agudas y crónicas (microangiopatía, macroangiopatía, neuropatía y otras) que condicionan la alta morbilidad y mortalidad de la diabetes. Justificación del programa. La Conselleria de Sanidad tiene como objetivo específico de gestión, la mejora del estado de salud de la población mediante la áreas de acción recogidas en el Plan Integrado de Salud de la Comunidad Valenciana, que contempla dos aspectos fundamentales en la estrategia de salud: añadir años a la vida y añadir vida a los años, elementos a incorporar en la atención a la población diabética. La Diabetes Mellitus tipo I (DMID) conlleva importantes problemas médicos (complicaciones agudas y crónicas) y problemas sociales. Las características de los pacientes y de la enfermedad hace necesaria una asistencia específica a dicha población, reconociendo el importante papel que tiene la participación activa del paciente, con el objetivo de mejorar y mantener la salud logrando unas expectativas de vida normales, tanto en calidad como en longevidad. La forma planteada como idónea es el establecimiento de un sistema asistencial basado en la creación de la Unidades de Diabetes y la participación de la asistencia primaria.
Este programa pretende proporcionar una orientación global, con unos objetivos específicos y actividades a realizar que garanticen los cuidados requeridos para lograr el objetivo general planteado. Objetivos. Final: que los pacientes alcancen la máxima capacidad de desarrollo físico y psico-social facilitando su capacidad de autocuidado. Generales: prolongar los años de vida del paciente, mejorar la calidad de vida, garantizar el crecimiento y desarrollo de los niños, promover la integración completa del paciente en su medio social y la participación comunitaria. relacionado con la población diabética Específicos. los referidos con anterioridad, en el capítulo de introducción y podemos resumir en: Prevención de las complicaciones agudas y crónicas Favorecer la estabilidad en el control de su proceso que permita desarrollar cualquier tipo de actividad física, lúdica o social y la participación del paciente en el tratamiento de su propia enfermedad. Estableciendo programas de adherencia al tratamiento. Realización de recogida de información sobre diabéticos y de complicaciones crónicas. Los objetivos específicos serán revisados periódicamente por el organismo competente en función de la situación, proporcionada por el Sistema de información de diabetes de la Comunidad Valenciana, y de los progresos de la ciencia médica. DIAGNÓSTICO DE LA DMID (TIPO 1) Actualmente sólo es posible en la práctica asistencial, establecer el diagnóstico de la DMID (Tipo 1) durante la fase clínica de la misma. Sospecha diagnóstica: La responsabilidad de la sospecha diagnóstica debe recaer en la Atención Primaria y se basa en los síntomas clínicos de la enfermedad. Estos son variados y pueden diferir de un paciente a otro. La poliuria, polidipsia, pérdida de peso y la astenia suelen estar siempre presentes. Otros síntomas mas inespecíficos como cambios en el apetito (polifagia o pérdida de apetito), cefalea, disminución del rendimiento escolar o laboral, cambios de carácter, etc. Ante cualquiera de estas manifestaciones clínicas debe sospecharse y descartarse una DM. El método más sencillo de realizarlo consiste en la determinación de una glucemia capilar al azar: si ésta es 200 mg/dl el diagnóstico de diabetes es probable, si está entre 120 y 200 mg/dl el diagnóstico es incierto.
Confirmación diagnóstica: El diagnóstico de la DMID es competencia de las distintas Unidades de Diabetes. Cuando la DMID se presenta de forma típica (síntomas de inicio brusco y reciente, edad del paciente inferior a 30 años, glucemia inequívocamente elevada y presencia de cetonuria importante con o sin acidosis) el diagnóstico de DMID es sencillo. Por el contrario, cuando no se cumplen estas condiciones, la presencia de marcadores de enfermedad autoinmune: anticuerpos anti-islote pancreático, anticuerpo s antiinsulina y otros, o la asociación a determinados antígenos HLA, y la estimación de la reserva pancreática mediante la determinación de péptido C tras estímulo con glucagón ayudaran a establecer un diagnóstico fiable. TRATAMIENTO y SEGUIMIENTO DE LA DMID Objetivo: El tratamiento y seguimiento de la diabetes es necesario para salvaguardar la vida del diabético y permitir que alcance su máxima capacidad de desarrollo. Los recientes resultados del "Diabetes control and complications-trial" (DCCT), evidenciando una reducción de las complicaciones tardías al mejorar el control metabólico con tratamiento intensificado, obligan a plantear la normoglicemia como objetivo último del tratamiento de la diabetes. En la situación actual, este objetivo es inalcanzable pero debe intentarse acercarse lo máximo posible al mismo, con el convencimiento de que cualquier reducción de la hiperglucemia se asocia a beneficios a largo plazo. Para ello es necesario una atención integral e individual al paciente diabético con cobertura de todos los aspectos físicos y psíquicos que influyen en su enfermedad. Los objetivos del tratamiento vienen recogidos en la tabla 2, deben incluirse también otras variables con repercusiones sobre las complicaciones tardías. En los niños de menos de 6 años (en los cuales la hipoglucemias pueden ser neurológicamente peligrosas) se recomienda ser menos estricto en el control aceptándose como buenas glucemias preprandiales entre 100 y 180 mg/dl. CONTROL METABÓLICO EN LA DIABETES Parámetro valorado Optimo Aceptable Comprometido Glucemia basal mg/dl 70-120 121-179 _> 180 Glucemia postprandial 2 h mg/dl < 180 <200 _< 200 Hb A 1 C % <7 <8 _<8 Colesterol mg/dl <200 <250 <_250 LDL mg/dl <130 <160 <160_
Triglicéridos mg/dl <150 <200 _<200 Indice de masa corporal kg/m2 <25 <27 <_27 Tensión arterial mm Hg <135/85 <150/90 <_150/90 La glucemia nocturna debe ser > 65 mg/dl Ausencia de cetonuria Debido al importante incremento en el número y severidad de las hipoglucemias cuando se intenta alcanzar los objetivos recomendados, en pacientes con insuficiencia renal avanzada o con neuropatía autonómica grave con hipoglucemias graves, con cardiopatía isquémica o con enfermedad cerebrovascular la relación riesgo/beneficio del tratamiento intensivo de la diabetes mellitus puede no ser tan favorable. TRATAMIENTO DE LA DMID. El tratamiento de la Diabetes Mellitus Insulinodependiente se basa en: a) Dieta. El objetivo es proporcionar comidas nutricionalmente adecuadas y compatibles con el estilo de vida de cada paciente. Las recomendaciones actuales inclu- yen 0.8 g/kg de peso de proteínas en el adulto y entre 1-1,5.g/Kg de peso en el niño, el 30% del contenido calórico total en forma de grasa con no más de un 10% de grasas saturadas y el resto en forma de carbohidratos, preferentemente complejos y ricos en fibra. Es recomendable distribuir el contenido total de calo- rías en 6 tomas incluyendo un resopón nocturno. b) Ejercicio Es recomendable y preferiblemente debe ser aeróbico, realizado diariamente y en horario lo más fijo posible. No está exento de riesgos que deben ser conocidos perfectamente por los pacientes. Se permitirá siempre que el control metabólico sea aceptable. c) Insulina. Es el único tratamiento farmacológico posible hoy por hoy en la DMID (Tipo 1). Las pautas de administración deben ser individualizadas. No obstante, de acuerdo a los resultados del DCCT se debe recomendar insulinoterapia intensiva en la mayor parte de los diabéticos DMID (Tipo 1). En los pacientes menores de 13 años o en aquéllos con enfermedad coronaria o cerebrovascular es necesario valorar individualmente la relación riesgo/beneficio, así como en los mayores de 40 años. Las necesidades estimadas de insulina al día oscilan alrededor de 0'5-0'7 U/kg de peso. Estas necesidades pueden aumentar durante la pubertad y durante procesos infecciosos intercurrentes a 1-1.5 U/kg. de peso. Se recomienda utilizar
sistemáticamente 3 o más dosis de insulina, ya que con 2 dosis de insulina rara vez se consiguen hemoglobinas glicosiladas en rango adecuado. La utilización de dosis múltiples debe adecuarse a cada paciente, una pauta de aproximación es un m t 35-45% de la dosis total en forma de insulina de acción intermedia y un 65-55% en tres dosis de insulina de acción rápida. la d) Educación diabetológica: autocontrol. La educación diabetológica se considera imprescindible para el control y tratamiento de la DM tipo 1, se realizará por el médico y el equipo sanitario en sesiones individuales y colectivas (de acuerdo con el Programa de Educación diabetológica). Se considera autocontrol capacidad del diabético para modificar su trata- miento en función de las variaciones de su glucemia capilar, para actuar ante las complicaciones agudas y adoptar las medidas necesarias para prevenir las complicaciones tardías. El control de la glucemia capilar debe ser realizado por el propio paciente. El número de determinaciones a realizar será recomendado por el médico responsable y pautado con el paciente, según la situación clínico-social y el tipo de tratamiento recomendado. En cualquier caso se aconsejan un mínimo de 12 controles semanales incluyendo determinaciones preprandiales y postprandiales, y al menos 2 determinaciones nocturnas mensuales. El control de la glucosa en orina no es necesario. El control de acetona en orina debe realizarse siempre que la glucemia capilar sea superior a 250 mg/dl y siempre que existan procesos intercurrentes. SEGUIMIENTO MÉDICO DE LA DMID a) En la Unidad de Diabetes: Se recomienda al menos, el control trimestral con evaluación: anamnesis y exploración clínica completa, que incluya: peso, talla (hasta el final del crecimiento), TA, pulsos periféricos y oscilometría., reflejos osteotendinosos y sensibilidad, evaluación de la motilidad articular, fondo de ojo, cumplimiento y adecuación del tratamiento, conocimientos alcanzados y necesidad de "educación diabetológica", grado de control metabólico (registros de glucemia capilar, niveles de hemoglobina glicosilada, colesterol, triglicéridos y HDL-colesterol, complicaciones agudas (cetosis e hipoglucemias), complicaciones crónicas. En caso de que se detecten complicaciones, la periodicidad de las exploraciones físicas puede aumentar. Por el contrario, antes de la pubertad puede no ser necesaria la evaluación sistemática de fondo de ojo. Control anual. Control anual de glucosa, urea, creatinina, colesterol total, OR( HDL-colesterol, LDLcolesterol, triglicéridos, proteínas totales, ácido úrico, "a) GOT, GPT, Gamma-GT, FA,
calcio y fósforo en sangre. Microalbuminuria en orina 24 horas. Exploración neurológica completa con exploración del sistema, nervioso autónomo cardiovascular. A partir de los 5 años de evolución de la DM Tipo 1 o DMID y cuando se detecten complicaciones crónicas las determinaciones analíticas deberán realizarse tan frecuentemente como aconseje el estado del paciente. Interconsulta con otras especialidades: Oftalmología: se aconseja anualmente inter a partir del comienzo de la pubertad y siempre que el paciente tenga al menos 5 años de evolución de su diabetes mellitus. Nefrología: a partir del momento en y rol que comienza a detectarse albuminuria persistente. Estudio neurofisiológico y pruebas cardiovasculares de neuropatía autonómica cuando se consideren necesarios. La consulta a otras especialidades debe ser a demanda y en función de una determinada sintomatología clínica o de complicaciones concretas (neuropatía autonómica, etc). b) En Atención Primaria En consulta programada o a demanda, el paciente diabético deberá recibir los mismos cuidados asistenciales que otro paciente, prestando especial atención a todas aquellas situaciones que puedan propiciar una descompensación aguda de su diabetes. Es también responsabilidad del médico de Atención Primaria la detección precoz de estas, el tratamiento inicial de las mismas y de su derivación, si es necesario, a la Unidad de Diabetes o al Servicio de Urgencias del Hospital. ORGANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA A LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE (TIPO 1). Condiciones generales. Se creará en cada Área Sanitaria la estructura necesaria (formada por el personal sanitario de Atención especializada y Atención primaria), para la puesta en marcha de del Plan de asistencia integral en Diabetes, estableciéndose la organización y coordinación de las distintas unidades asistenciaies, así como los flujos de derivación de pacientes. a) En los Centros de Atención primaria Se establecerán, junto a los programas de atención global a la salud, los programas de atención al paciente diabético, con funciones preventivas, diagnóstico-terapéuticas y de educación diabetológica. Deberán tener un médico coordinador o responsable y estar coordinadas con la Unidad de Diabetes
b) Unidades de Diabetes. Las Unidades de Diabetes de Hospitales Generales con cobertura de Área: integradas en el Servicio/Sección/Unidad de Endocrinología y Nutrición, tendrán un responsable y coordinador que será un médico especialista en Endocrinología y Nutrición. UNIDAD DE REFERENCIA DE DIABETES. Necesidades mínimas de área - Se considera absolutamente indispensables para prestar la cobertura asistencial que la población diabética demanda actualmente, la existencia de Unidades de Diabetes en todos los hospitales generales con cobertura de área que dispongan como mínimo: 1 endocrinólogo con dedicación completa a la Unidad de Diabetes, excepto en los casos que la población asistida no lo justifique (que será a su vez el responsable y coordinador de la Unidad). 1 pediatra con dedicación parcial/completa en función del número de pacientes diabéticos inferior a 14 años controlados en la Unidad. Consultores a tiempo parcial de las especialidades relacionadas con la patología diabética. 1 enfermera formada en diabetes y educación diabetológica. 1 espacio físico con 2 despachos y un área de educación compartida. En este diseño, la Unidad Infantil y la Unidad de Adultos compartirían el mismo espacio físico y la misma enfermera especialista en educación. No obstante, dadas las peculiaridades que tiene la educación sanitaria en niños y respecto a la de los adultos, sería muy recomendable poder disponer de 2 enfermeras educadoras lo que, al margen de permitir una mayor especialización, facilitaría la continuidad en la educación en los periodos de vacaciones y ampliar el horario de actuación de la Unidad. Funciones: Recogida de datos para el Sistema de información de diabetes. Tratamiento, control y seguimiento de los pacientes ingresados por vía programada o urgente (procedentes de la propia área o de otras áreas). Seguimiento en consulta externa de los diabéticos de su propia competencia asistencial. Prevención y tratamiento de las complicaciones diabéticas. Educación diabetológica de pacientes y familiares; individual y/o en grupo. Elaboración en consenso con otros especialistas y con la Atención Primaria de los programas de educación diabetológica adecuados al Área.
Coordinación del Área y favorecer el trabajo multidisciplinario, implícito a este tipo de unidades, con plataformas de encuentro entre los distintos especialistas que participan en la atención al diabético. Medios: Las Unidades de diabetes dispondrán de espacio físico para su funcionamiento, consultas externas, hospitalización y educación diabetológica. La Administración acreditará como UD a aquellas que reúnan las condiciones y desempeñen las funciones anteriormente descritas. Si en un Área no se dan las circunstancias que permitan el funcionamiento de una Unidad de Diabetes, los pacientes deberán ser controlados en la Unidad de Referencia correspondiente al Hospital de Referencia. c) Unidades de Referencia de Diabetes Las Unidades de Referencia para la Asistencia al paciente diabético de los Hospitales de tercer nivel, dependerán orgánicamente del Servicio o Sección de Endocrinología y Nutrición. El personal mínimo recomendado para estas Unidades de Referencia, es el siguiente: Tres médicos de plantilla del Servicio/Sección de Endocrinología y Nutrición.. Dos pediatras con formación en diabetes Personal de enfermería con formación en diabetes (deseable un mínimo de tres). Consultores, a tiempo parcial: dietista, cirujano vascular, ortopeda, oftalmólogo, nefrólogo, obstetra, psicólogo, psiquiatra, pedagogo, etc. En periodos de formación y rotación: Especialistas en MFC, Residentes (Endocrinología, Medicina Interna y Medicina Familiar), Personal de enfermería, Personal Sanitario, Educadores, etc. Personal administrativo propio. Funciones: Además de los asignados a las Unidades de Diabetes de Área Sanitaria. Garantizar la asistencia continuada en jornada de tardes. Con la creación en programas de tarde de consultas especializadas en complicaciones diabéticas y educación, así como la asistencia telefónica. Disponer de consultas interdisciplinarias de diabetes-gestación, entendiéndose por tal, la asistencia integrada y conjunta. Organización y ejecución de los programas de máxima complejidad asistencial (en colaboración con los especialistas correspondientes). Asistencia oftalmológica con fotocoagulación, etc Tratamiento de la insuficiencia renal
Tratamiento de la isquemia arterial y del pie diabético Asegurar programas de rehabilitación a los pacientes con complicaciones graves incapacitantes. Desarrollo de programas de investigación: inmunología y diabetes, transplante, otros.. Coordinación con otras Unidades de Diabetes Se deberá favorecer el trabajo multidisciplinario, implícito a este tipo de unidades, con plataformas de encuentro entre los distintos especialistas que participan en la atención al diabético. Formación de personal experto en diabetes y en educación diabetológica. Las Unidades de Referencia dispondrán de espacio para su funcionamiento, consultas y área de educación, línea telefónica directa, infraestructura administrativa y deberán funcionar por las tardes, en horario a establecer según los recursos del Área.. La Administración acreditará como Unidades de referencia a aquellas Unidades que reúnan las condiciones y desempeñen las funciones anteriormente descritas. Las Unidades de Referencia para la Asistencia Diabetológica dispondrán de Unidades pediátricas para la Asistencia al paciente diabético menor de 14 años, integradas funcionalmente en la Unidad de Referencia y orgánicamente en el Servicio de Pediatría., deberá contar con Cuidados Intensivos Pediátricos y Unidades de diabetes y embarazo. NECESIDADES DEL PACIENTE DIABÉTICO A NIVEL DE COMUNIDAD VALENCIANA Se considera necesario a medio y largo plazo cubrir las necesidades asistenciales mas complejas, poniendo en marcha programas asistenciales y de investigación en áreas claves y de futuro como la inmunología, la prevención de la diabetes insulinodependiente y su tratamiento inmunológico, el transplante pancreático, etc, así como, asegurar las técnicas quirúrgicas complejas a todos los pacientes. PROGRAMA DE SEGUIMIENTO DE DIABETES TIPO I El objetivo es la cobertura al 100% de los Diabéticos Tipo I diagnosticados. A) ACTIVIDADES CLAVE EN ATENCIÓN PRIMARIA Captación del paciente. Ante la sospecha diagnóstica de DMID (Tipo 1) por el médico de Atención Primaria, el paciente será remitido a la Unidad de Diabetes de Atención Especializada.